Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
антитела, увеличение уровня IgG. В части случаев состав
цереброспинальной жидкости остается в пределах нор-
мы.
Большое диагностическое значение имеет определение
анти-Hu-антител в крови и цереброспинальной жидкости
(Левин О.С., 2005).
F. Graus и соавт. (2004) предложили следующие критерии
диагностики подострой сенсорной нейронопатии:
> подострое начало — с развитием в течение 12 недель
от дебюта болезни как минимум умеренного нарушения
функции (при котором необходима помощь в выполнении
повседневных действий);
> начало заболевания с онемения, часто в сочетании с
болью;
> выраженная асимметрия симптомов в дебюте заболе-
вания;
> вовлечение верхних конечностей;
> нарушение глубокой чувствительности в пораженной
зоне;
> данные ЭНМГ, указывающие на выраженное (но не
обязательно изолированное) вовлечение сенсорных волокон
(с отсутствием сенсорных потенциалов действия) по крайней
мере в одном из исследованных нервов.
Развитие подострой сенсорной нейронопатии — повод
для скрупулезного поиска опухоли. Необходим тщательный
общий осмотр с обязательным обследованием молочных же-
лез и периферических лимфатических узлов, проведение КТ
(МРТ) грудной клетки и брюшной полости, маммографии.
Тем не менее опухоль при первоначальном исследовании
удается выявить только в 50% случаев. Если при первона-
чальном осмотре новообразование или иная причина развив-
шейся патологии не была обнаружена, необходимо повторить
обследование через 6 месяцев.
92
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Подострая моторная нейронопатия
Подострая моторная нейронопатия характеризуется деге-
нерацией моторных нейронов передних рогов спинного мозга.
Патоморфологически иногда также выявляется демиелини-
зация передних корешков и нейрогенная атрофия мышц.
Синдром обычно возникает при лимфомах и миелопро-
лиферативных заболеваниях, но возможно его развитие и
при других злокачествен ных новообразованиях.
Клиническая картина. Нарастает вялый тетрапарез. От-
дельные группы мышц вовлечены в процесс в различной сте-
пени. Иногда преобладает поражение нижних конечностей,
иногда нарушение функции рук. Слабость сопровождается
быстрым прогрессированием амиотрофий, однако фасцику-
ляции выражены минимально. На бульбарную мускулатуру
процесс не распространяется. Чувствительные нарушения
отсутствуют.
Течение часто доброкачественное: фаза прогрессиро-
вания через несколько месяцев сменяется относительной
стабилизацией. Возможно и спонтанное улучшение. Хотя
клинически синдром напоминает боковой амиотрофичес-
кий склероз, но, в отличие от него, редко приводит к грубой
инвалидизации.
Описан также синдром с более тяжелым течением, раз-
вивающийся на фоне аденокарциномы молочной железы и
связанный с антителами к β IV-спектрину, локализующемуся
в области начального сегмента аксона и перехватов Ранвье
(Левин О.С., 2005).
Диагностика. Скорость проведения по нервам сущест-
венно не изменяется. ЭНМГ устанавливает признаки денер-
вации, исследование цереброспинальной жидкости — легкое
увеличение содержания белка. МРТ пато логии не обнару-
живает.
93
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Сенсорная полиневропатия
Паранеопластическая сенсорная полиневропатия более
чем в 90% случаев наблюдается при определенном типе опу-
холи — мелкоклеточной карциноме легкого; среди пациентов
преобладают женщины. Это заболевание описано также у
больных раком молочной железы, матки, яичников, лимфо-
мами и саркомами.
В развитии синдрома предполагается участие специфи-
ческих антинейрональных (анти-Hu) антител. Это компле-
мент-связывающие поликлональные IgG-антитела, реаги-
рующие с ядрами нейронов центральной нервной системы,
клетками спинальных ганглиев и нейронами ганглия трой-
ничного нерва.
Антигены, распознаваемые анти-Нu-антителами, ха-
рактеризуются как протеины с молекулярной массой 35—
40 кДа. Они присутствуют в подавляющем большинстве
случаев при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) и не
обнаруживаются при других опухолях или в нормальной
ткани. Анти-Нu-антитела служат высокоспецифичным
маркером МРЛ с сопутствующими неврологическими на-
рушениями. Отмечено, что у некоторых больных мелкокле-
точным раком легкого без паранеопластических наруше-
ний с низким титром анти-Нu-антител опухоль имеет
тенденцию к относительному ограничению. Возможно,
защитную функцию в этих случаях выполняет противо-
опухолевая иммунная реакция, противодействующая рас-
пространению болезни.
Клиническая картина. У большинства пациентов па-
ранеопластическая сенсорная полиневропатия сочетает-
ся с клинической картиной опухоли, диагностированной
в период от нескольких месяцев до двух лет и более до
появления полиневропатии. Нередко возникновение ПН
94
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
опережает развитие симптомов онкологического заболе-
вания, а в некоторых случаях рак диагностируется только
при аутопсии.
Первыми признаками ПН бывают подостро развиваю-
щиеся онемение и парестезии, обычно пятнами или пона-
чалу асимметричные, но в конечном счете вовлекающие и
нижние, и верхние конечности. Нередко наблюдаются жгу-
чие парестезии и сильные ноющие или стреляющие боли,
которые могут быть ведущими в клинической картине. На
ранних стадиях болезни часто отмечаются чувствительные
расстройства на лице и туловище.
При обследовании выявляются выраженная сенситив-
ная атаксия и преимущественные нарушения вибрационной
и проприоцептивной чувствительности, хотя страдают все
виды чувствительности. Обычно имеет место псевдоатетоз.
Сухожильные реф лексы диффузно снижены или отсутс-
твуют. Уменьшение мышечной силы наблюдается редко,
однако выраженное снижение проприоцепции существен-
но затрудняет движения. Большинство пациентов не могут
ходить без посторонней помощи из-за болей или сенситивной
атаксии.
У многих больных с паранеопластической полиневро-
патией выявляются дополнительные симптомы, которые
свидетельствуют в пользу многоочаговой энцефаломиело-
невропатии. Это различные сочетания расстройств чувс-
твительности, спутанности, нарушений памяти, изменений
личности, глазодвигательных, бульбарных, мозжечковых и
пирамидных симптомов, асимметричных периферических
парезов и системной вегетативной недостаточности. Вместе
с тем у пациентов с другими неврологическими паранеоплас-
тическими синдромами (преимущественно с лимбической
или моз жечковой симптоматикой) часто обнаруживаются
признаки полиневропатии.
95
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Течение синдрома вариабельно и обычно не зависит от
основного процесса. Состояние большинства больных па-
ранеопластической сенсорной полиневропатией или энце-
фаломиелоневропатией ухудшается на протяжении недель
или месяцев, а затем стабилизируется на уровне тяжелых
расстройств. Реже отмечается ступенчатое или медленное
ухудшение состояния, ведущее к развитию комы и смерти.
Однако у отдельных пациентов с умеренно выраженными
признаками ПН паранеопластический процесс не приводит
к развитию грубого неврологического дефекта даже через
несколько лет.
Диагностика. В цереброспинальной жидкости у час-
ти больных с паранеопластической полиневропатией об-
наруживаются умеренное увеличение содержания белка
и небольшой плеоцитоз. При электрофизиологи ческом
исследовании устанавливается выраженное снижение или
отсутствие амплитудных значений потенциалов чувстви-
тельных нервов при нормальной или слегка сниженной ско-
рости проведения импульса, что типично для аксонопатии.
Электрофизиологические изменения двигательных волокон
практически отсутствуют. ЭНМГ выявляет нарушение про-
ведения по чувствительным нервам. Волокна задних стол-
бов, как и сенсорные аксоны, претерпевают валлеровскую
дегенерацию. Приблизительно в 50% случаев встречаются
воспалительные изменения в клетках спинного и головного
мозга (Жулев Н.М., 2005).
Дифференциальная диагностика выполняется с раз-
личными подострыми сенсорными полиневропатиями. Она
представляет особые трудности в тех случаях, когда опухоль
в силу каких-либо причин не диагностирована.
Подострые сенсорные полиневропатии, очень напоми-
нающие по симптоматике и развитию паранеопластичес-
кие, наблюдаются у больных синдромом Шегрена, поликло-
96
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
нальными гипергаммаглобулинемиями или при наличии
сывороточного IgM-парапротеина. Некоторые токсические
полиневропатии, связанные, например, с приемом избы-
точных доз пиридоксина, также относятся к сенсорным, с
преимущественными нарушениями вибрационной и про-
приоцептивной чувствительности. Необходимо учитывать,
что полиневропатия, обусловленная токсическим действи-
ем противоопухолевых препаратов, и паранеопластическая
полиневропатия могут развиваться в одно и то же время.
Следует иметь в виду и достаточно часто встречающиеся
идиопатические сенсорные полиневропатии, значительная
часть которых имеет аутоиммунную природу.
Дистальная сенсорная полиневропатия
со жгучими парестезиями
Наличие анти-Нu-антител в высоком титре при дисталь-
ной сенсорной полиневропатии со жгучими парестезиями
достаточно убедительно свидетельствует о паранеопласти-
ческой природе этой патологии, хотя такие же титры анти-
Нu-антител изредка обнаруживаются у пациентов с энцефа-
ломиелополиневропатией, не имеющих опухолей. Вместе с
тем у 20—50% больных мелкоклеточной карциномой легкого
выявляются низкие титры анти-Нu-антител при отсутствии
неврологической симп томатики.
Прогноз данного ПС обычно плохой. Возможны немного-
численные случаи стабилизации неврологического дефекта и
даже некоторого его уменьшения после адекватного лечения
опухоли с помощью различных методов иммуносупрессив-
ной терапии. При достоверном диагнозе паранеопластичес-
кой дистальной сенсорной полиневропатии обычно приме-
няется симптоматическая терапия.
97
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
Подострая хроническая сенсомоторная
полиневропатия
Хроническая сенсомоторная полиневропатия часто обна-
руживается у пациентов с онкологическими заболеваниями и
считается наиболее распространенным видом паранеопласти-
ческого поражения периферической нервной системы. Уста-
новить ее происхождение бывает довольно трудно: она может
быть обусловлена метаболическими нарушениями, дефицитом
питания, гиперпродукцией опухолью или иммунной системой
цитокинов, нейротоксическим действием противоопухолевых
средств либо комбинацией всех указанных факторов.
Аутоиммунный вариант сенсомоторной полиневропатии
связан с анти-СV2-антителами и чаще всего наблюдается при
мелкоклеточном раке легкого, иногда опережая его клини-
ческие проявления на несколько месяцев или лет. По данным
литературы, частота синдрома варьирует в зависимости от
характера и цели исследования. Так, I. Walsh (1971) устано-
вил клинически очевидную полиневропатию у 8% больных
лимфомами, но этот показатель увеличивался до 35% при
учете результатов исследования скорости проведения по не-
рву. Н. Teravainen и A. Larson (1977), обследовав 33 больных
раком легкого, обнаружили полиневропатию в 48% случаев.
R. Hawley и соавт. (1980) пришли к выводу, что у больных
раком частота возникновения невропатии не увеличивается
в тех случаях, когда нет существенной потери массы тела.
Авторы заметили, что при снижении этого показателя бо-
лее чем на 15% умеренная ПН становится очевидной, а при
похудении на 40% у всех пациентов отмечается умеренно
выраженная симметричная полиневропатия.
Для понимания генеза полиневропатий, связанных с опу-
холью, целесообразно рассмотреть отдельно каждый компо-
нент периферической нервной системы, который может быть
98
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
мишенью: шванновскую клетку и миелиновую оболочку, а
также аксон. Нарушения в первом случае приводят к демиели-
низирующей полиневропатии, во втором — к аксональной.
Клиническая картина. Клинически синдром проявля-
ется симметричной слабостью дистальных мышц, особенно
нижних конечностей, нарушением чувствительности по типу
«носков» и «перчаток», выпадением сухожильных рефлек-
сов. Бульбарные мышцы в большинстве случаев в процесс не
вовлекаются. Тяжесть симптомов варьирует, и хотя обычно
полиневропатия бывает легкой, иногда она может приводить
к быстрой инвалидизации больного.
Демиелинизирующие невропатии. Выделяют две формы:
1) острые, быстро прогрессирующие нарушения — син-
дром Гийена—Барре;
2) хронические воспалительные демиелинизирующие
полиневропатии.
Первая в качестве паранеопластического синдрома была
описана у больных лимфомой Ходжкина. Вторая сопутству-
ет IgM-моноклональной гаммапатии, остеосклеротической
миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, в
единичных случаях — гепатоцеллюлярному раку. Обычно это
симметричная, пре имущественно моторная невропатия, по-
ражающая дистальные и проксимальные мышечные группы,
с гипорефлексией и умеренной потерей чувствительности.
Течение хронических нарушений может быть прогрессиру-
ющим или ре цидивирующим и ремиттирующим. Характер-
ны ликворная белково-клеточная диссоциация и изменения
ЭНМГ. При IgM-моноклональной гаммапатии преобладают
сенсорные нарушения. В некоторых случаях макроглобули-
немии Вальденстрема признаки невропатии уменьшаются
после иммунодепрессивной терапии.
Аксональные невропатии. Встречаются при многих видах
опухолей, среди которых доминирует мелкоклеточный рак
99
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
легкого. Обычно это дистальная, симметричная сенсомотор-
ная полиневропатия, описаны также множественные моно-
невропатии. Поражаются и моторные, и сенсорные аксоны.
Развиваются слабость, потеря чувствительности, снижение
или отсутствие рефлексов. В первую очередь страдают дис-
тальные отделы конечностей, затем нарушения распростра-
няются проксимально. В большинстве случаев паранеоплас-
тических аксональных невропатий в процесс вовлекаются
толстые волокна, обеспечивающие тактильную, вибрацион-
ную чувствительность и суставно-мышечное чувство. Боле-
вой и температурный виды чувствительности относительно
сохранны. Характерны сопутствующие острые и жгучие боли
и вегета тивные нарушения. В отличие от демиелинизирую-
щих невропатий, скорость проведения по нерву нормальная
или слегка снижена.
Диагностика. Исследование цереброспинальной жид-
кости обнаруживает нормальный состав или легкое увели-
чение содержания белка. ЭНМГ обычно выявляет призна-
ки аксональной дегенерации, но возможна и сегментарная
демиелинизация с выраженным замедлением проведения
импульса. Нередко отмечается сочетание признаков аксо-
нопатии и демиелинизирующей полиневропатии.
Поскольку сенсомоторная полиневропатия часто вы-
звана сахарным диабетом, алкоголизмом, интоксикациями,
дефицитом витамина В
12
, диагноз паранеопластического син-
дрома следует ставить с большой осторожностью — после ис-
ключения других возможных причин. Иногда сенсомоторная
полиневропатия обусловлена микроваскулитом (особенно
при В-клеточных лимфомах). На это могут указывать по-
дострое развитие или быстрое прогрессирование ПН, вы-
раженный болевой синдром, асимметричность симптомов в
дебюте заболевания, аксональный тип поражения, повыше-
ние СОЭ, кожные высыпания, увеличение уровня белка в
100
Глава 4. Расстройства периферической нервной системы. Полиневропатии
цереброспинальной жидкости, воспалительные изменения
при биопсии нерва.
Вегетативная полиневропатия
Паранеопластическая вегетативная полиневропатия
возникает изолированно либо в сочетании с сенсорной ней-
ронопатией, сенсомоторной полиневропатией, нарушением
нервно-мышечной передачи (при синдроме Ламберта—Ито-
на). Она может быть острой (соответствуя клинике острой
пандизавтономии) или хронической.
Интестинальную псевдообструкцию, связанную с ма-
лигнизацией, впервые описал Н. Ogilivie в 1948 г. Клини-
ческая картина ложной кишечной непроходимости, обус-
ловленная расстройствами симпатической иннервации,
наиболее часто встречается при мелкоклеточном раке лег-
кого, может сопутствовать тимоме, возможна и при других
онкологических заболеваниях. В основе синдрома лежит
патология вегетативных нейронов и волокон мышечной и
субмукозной оболочек кишечника, обычно обнаруживаемая
при вскрытии.
Вегетативная полиневропатия может быть связана с раз-
личными антителами — анти-Hu, анти-CV2, а также к α
3
-
субъединице Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев.
Клиническая картина. Вегетативная полиневропатия
может манифестировать широким спектром вегетативных
нарушений: ортостатической гипотонией, нарушением мото-
рики желудка и кишечника, мочевого пузыря, зрачковой ин-
нервации. Нередки случаи селективного нарушения иннерва-
ции желудочно-кишечного тракта с развитием гастропареза и
псевдообструкции кишечника (псевдоилеуса). Именно этот
вариант вегетативной полиневропатии принадлежит к числу
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана