Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
6.6. Болезни обмена веществ и эндокринной системы
6.6.4. Авитаминозы и гиповитаминозы
Авитаминозы и гиповитаминозы — это состояния, связанные с недоста-
точным содержанием витаминов в организме. Различают первичные (экзо-
генные) и вторичные (эндогенные, связанные с нарушением всасывания,
усвоения и с избыточной потребностью в витаминах) гипо- и авитаминозы.
В течении болезни выделяют три стадии витаминной недостаточности:
I стадия — прегиповитаминоз;
II стадия — гиповитаминоз;
III стадия — авитаминоз.
Клиника
Гипо- и авитаминоз А. Ранним симптомом является гемеролопия — нару-
шение сумеречного зрения, ксерофтальмия, кератомаляция, гиперкератоз,
ахлоргидрия, диарея. Понижается стойкость к инфекциям, особенно дыха-
тельных путей, мочевыводящих путей. Cуточная потребность в витамине А
составляет 1,5 мг (5000 ME).
Гипо- и авитаминоз В
1
. Различают три формы болезни бери-бери: сухая
(или паралитическая), отечная, острая (или сердечная). Дефицит витами-
на B
1
наблюдается при длительном преимущественно углеводном питании,
при хронических поражениях кишечника.
Клиническими симптомами являются: усталость, головная боль, сла-
бость, одышка, сердцебиение при нагрузке, неуверенность и неприятные
ощущения в ногах. При длительном гиповитаминозе В
1
развиваются поли-
неврит с парестезиями и гипостезиями в конечностях, чаще нижних, пара-
личи и атрофия мышц, отеки, асцит, сердечная недостаточность. Cуточная
потребность в витамине В
1
составляет 2–3 мг.
Гипо- и авитаминоз В
2
. Острый авитаминоз проявляется нарушением
сердечной деятельности, ослаблением дыхания, снижением уровня сахара
в крови и резким снижением температуры тела. Хронический авитаминоз
характеризуется поражением губ — хейлитом, ангулярным стоматитом,
глосситом, дисфагией, конъюнктивитом, себорейным дерматитом, дерма-
тозом мошонки, сопровождающимся мучительным зудом, трещинами во-
круг ануса. Наступает обесцвечивание волос. Со стороны крови отмечается
микроцитарная гипохромная анемия. Cуточная профилактическая доза для
взрослого человека витамина В
2
составляет 200 мг.
Гипо- и авитаминоз PP. Болезнь, обусловленную выраженным дефици-
том никотиновой кислоты, называют пеллагрой.
В клинической картине различают затяжную и острую формы пеллаг-
ры. Ее основные клинические проявления — дерматит, диарея, демен-
ция, анемия. Cуточная потребность в никотиновой кислоте составляет
15 мг.
Гипо- и авитаминоз С (цинга, скорбут). Болезнь развивается вследствие
длительного недостатка витамина С в пище. Предрасполагающие факторы:
углеводное питание, острые и хронические инфекции, интоксикации, по-
вышенная физическая нагрузка, нервно-психическое перенапряжение.
282
6. Висцеральная патология военного времени
В клинической картине доминирует геморрагический диатез. Кровоиз-
лияния раньше всего появляются на коже в окружности волосяных фолли-
кулов. Десны разрыхляются, кровоточат и изъязвляются. Расшатываются
и выпадают зубы. Характерны кровоизлияния в икроножные мышцы, су-
ставы, нередко развиваются геморрагический плеврит и перикардит, гипо-
хромная анемия. Cуточная потребность в витамине С составляет 70–120 мг.
Гипо- и авитаминоз В
6
. Клиническая картина характеризуется потерей
аппетита, сонливостью, тошнотой, себорейным дерматитом, хейлитом,
конъюнктивитом и глосситом. Иногда возникают судороги. Возможно раз-
витие жировой инфильтрации печени. Cуточная потребность в витамине В
6
составляет 1,6 мг.
Гипо- и авитаминоз В
12
. В клинической картине доминирует В
12
-дефи-
цитная анемия с ее многообразными клиническими проявлениями.
Гипо- и авитаминоз D. В группу витамина D входят родственные
соединения, обладающие антирахитическим действием. Ведущими
признаками являются: снижение кальция и фосфора в плазме крови в
результате нарушения всасывания в кишечнике, уменьшение реабсорбции не-
органического происхождения фосфора и аминокислот в почечных канальцах.
У взрослых недостаток этого витамина в совокупности с другими небла-
гоприятными факторами может привести к остеомаляции и остеопорозу.
С целью профилактики проводят ультрафиолетовое облучение личного
состава. Суточная потребность витамина D для лиц в возрасте 18–50 лет со-
ставляет 600–800 ME.
Гипо- и авитаминоз К. Витамин К участвует в процессе свертывания кро-
ви, является стимулятором мышечной деятельности, способствует усиле-
нию регенерации тканей и ускоряет заживление ран, обладает болеутоляю-
щим действием и повышает сопротивляемость организма к инфекциям.
При его дефиците наблюдаются геморрагии, слабость, наклонность к
инфекционным осложнениям. Cуточная потребность в витамине К состав-
ляет 15 мг.
Лечение
Первая врачебная помощь. Рациональное питание, поливитамины. При
моно- и полиавитаминозах — эвакуация в госпиталь.
Квалифицированная и специализированная терапевтическая помощь. Ле-
чебное питание, симптоматическая и патогенетическая терапия: вита-
мин А — 25 000ME в сутки, при тяжелом дефиците — 25 000–100 000 ME
в сутки, поддерживающая доза — 3000–5000 ME в сутки; нативный вита-
мин D — 600–800 МЕ в сутки, в дальнейшем дозы корректируют в зависимо-
сти от уровня кальция в сыворотке крови; витамин К: витамин K (смешива-
ется с водой) по 10 г внутрь (или внутримышечно 1 раз в сутки) или витамин
К
з
— 10 мг внутрь в сутки; витамин В
12
— насыщающая доза 100–1000 мкг
в сутки внутримышечно в течение 2 нед, поддерживающая доза — 1000 мкг
в месяц; витамины группы В — любой препарат поливитаминов, содер-
жащий суточную дозу (тиамин — 1,6 мг, рибофлавин — 1,8 мг, пиридок-
283
6.7. Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата
син — 2–4 мг) 2 раза в сутки; витамин РР: никотиновая кислота — до 500 мг
внутривенно в сутки; витамин С: аскорбиновая кислота 300–600 мг в сутки
внутривенно с раствором глюкозы и одновременно внутрь 300–600 мг, рутин.
6.7.
6.7.1. Реактивный артрит
Реактивный артрит — хроническое иммуновоспалительное заболевание
суставов, которое возникает одновременно с инфекционным процессом
или вскоре после него и является системным клиническим проявлением
инфекции.
Реактивный артрит (РеА) — негнойные стерильные воспалительные за-
болевания опорно-двигательного аппарата, индуцированные инфекцией,
которую не удается выявить обычными микробиологическими методами,
при этом очаг инфекции располагается вне сустава, прежде всего в урогени-
тальной или кишечной сфере. Около 50% всех реактивных артритов инду-
цированы мочеполовой инфекцией. Достаточно высокий уровень заболева-
емости РеА в войсках, трудности диагностики и неоднозначность в выборе
тактики лечения, а также нередко встречающиеся вспышки заболевания в
групповых коллективах обусловливают актуальность данной патологии для
военно-медицинской службы.
Этиология
К определенным триггерным факторам развития РеА относятся та-
кие возбудители, как Chlamidia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella
enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella fl exneri; к возможным — Clostridium
diffi cile, Chlamidia pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis.
Однако в ряде случаев связь с определенной инфекцией установить доста-
точно трудно. В широком понимании РеА могут наблюдаться как реакция
на многие инфекционные агенты, в частности вирусные, бактериальные,
спирохетозные. К примеру, у 20–25% больных вирусным гепатитом в пери-
од с 1-й по 12-ю нед заболевания могут развиваться клинические проявле-
ния реактивного артрита с наличием циркулирующих иммунных комплек-
сов (ЦИК), содержащих вирусный антиген.
Патогенез
В основе возникновения реактивного артрита лежат нарушения клеточ-
ного и гуморального звеньев иммунитета с развитием гипериммунного от-
вета организма на внесуставную инфекцию, ее диссеминацию из очагов ин-
фицирования в суставы или другие органы. При этом иммунные комплексы
или антитела фиксируются в суставных тканях и вызывают развитие воспа-
лительного процесса.
284
6. Висцеральная патология военного времени
Классификация
По этиологии выделяют спорадический вариант РеА при урогениталь-
ной форме (Chlamidia trachomatis) и эпидемический — при постэнтероколи-
тической или энтерогенной форме заболевания (Yersenia, Salmonella enter-
itidis, Shigella fl exnery). По характеру течения заболевания выделяют: острое
(длительность до 6 мес), подострое или затяжное (от 6 до 12 мес) и хрони-
ческое (свыше 12 мес). В зависимости от выявления маркера наследственной
предрасположенности HLA-B27-антигена: HLA-B27 позитивный и HLA-B27
негативный варианты РеА.
Клиника
Клинические проявления развиваются наиболее часто у молодых мужчин
после кишечной или урогенитальной инфекции, а период от ее начала до появ-
ления первых симптомов артрита составляет от 3 дней до 1,5–2 мес. Заболева-
ние чаще всего начинается остро с развитием суставного синдрома в варианте
моно- или олигоартрита суставов нижних конечностей, дактилита преимуще-
ственно стоп (артрит межфаланговых суставов с воспалением мягких тканей,
включая связки и суставную капсулу), реже полиартрита. Больные жалуются
на боли в суставах, повышение температуры тела, общую слабость и быструю
утомляемость. Боли в суставах беспокоят в покое, усиливаясь при движениях,
сопровождаются утренней скованностью. При объективном обследовании уда-
ется выявить наличие выпота в суставе (к примеру, баллотирование надколен-
ника), ограничение подвижности, а также отечность околосуставных тканей
и тендовагиниты, энтезиты. Стойкие синовиты и/или энтезиты существенно
чаще наблюдаются у больных с урогенитальным РеА, чем энтерогенным.
Общие признаки реактивных артритов:
– развитие заболевания у лиц молодого возраста (до 30–40 лет) преиму-
щественно мужского пола;
– хронологическая связь развития артрита с предшествующей диареей,
конъюнктивитом, уретритом;
– чаще моно- или олигоартрит;
– ассиметричность поражения суставов (преимущественно нижних ко-
нечностей) и осевого скелета (односторонний сакроилиит);
– вовлечение сухожильно-связочных структур (подошвенный энтези-
ты, ахиллобурсит);
– признаки системного воспалительного процесса с поражением кожи
(кератодермия, ладонно-подошвенный гиперкератоз, псориазопо-
добные высыпания, ониходистрофия), слизистых, глаз (стерильный
конъюнктивит, ирит, эписклерит, кератит), внутренних органов (аор-
тит, кардит, нефрит);
– серонегативность по ревматоидному фактору;
– бактериологическое или серологическое доказательство инфекции;
– HLA-B27 или наследственная предрасположенность;
– относительно доброкачественное течение, но возможны рецидивы и
хронизация;
285
6.7. Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата
Из лабораторных показателей характерными для больных реактивным
артритом являются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до палоч-
коядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ, повышение концентрации сиа-
ловых кислот, С-реактивного белка и фибриногена (так называемые остро-
фазовые реакции).
Диагностика реактивного артрита основана на тщательном изучении
клинических симптомов и синдромов, а также исследовании перифериче-
ской крови, суставной жидкости, соскобов из уретры, цервикального ка-
нала, конъюнктив и слизистых, копрокультур и выделений из носоглотки,
в целях идентификации этиологического фактора или его антигена. Ис-
пользуются серологические и иммуноферментные методы, микроскопия,
посевы на микрофлору, рентгенография измененных суставов и крестцово-
подвздошных сочленений, УЗИ суставов для выявления признаков синови-
та и энтезита.
Лечение
Больной реактивным артритом эвакуируется в ВПТГ.
Основными направлениями лечения являются санация очага инфекции
(урогенитальной и кишечной), подавление воспалительного процесса в су-
ставах и других органах, проведение реабилитационного лечения.
Первая помощь. Прием таблетированных форм нестероидных противо-
воспалительных препаратов НПВП.
Доврачебная помощь и первая врачебная помощь. Назначение НПВП
в инъекционных формах в максимально допустимых дозах, как обязатель-
ного и эффективного компонента противовоспалительной терапии до купи-
рования острого суставного синдрома.
Квалифицированная медицинская помощь. Антибиотики назначаются
только по показаниям после выявления возбудителя и определения чувст-
вительности к ним. Наиболее часто для лечения РеА урогенитальной эти-
ологии используются препараты из группы тетрациклинов (доксициклин),
макролидинов (азитромицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин) длитель-
ностью до 3–4 нед, что определяется сменой эпителия в уретре и цервикаль-
ном канале.
Длительность назначения НПВП определяется выраженностью артрита,
спондилита. Энтезиты обычно торпидны к НПВП. При недостаточном эф-
фекте НПВП возможно применение преднизолона в дозе 10–15 мг в сутки,
однако более целесообразно проведение локальной терапии стероидными
гормонами (дипроспан) внутрисуставно или периартикулярно.
Локальная терапия помимо эвакуации синовиальной жидкости, введе-
ния глюкокортикоидов включает аппликации НПВП (в виде мазей, кремов
и гелей), диметилсульфоксида (ДМСО) в виде 50% раствора на дистилли-
рованной воде или вазелиновом масле изолированно или вместе с анальги-
ном (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по
20–40 мин (на курс 5–7 процедур).
286
6. Висцеральная патология военного времени
Назначаются физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокор-
тизона, УВЧ, синусоидально-модулирующие токи, криотерапия), лечебная
гимнастика.
Специализированная медицинская помощь в ревматологическом отделе-
нии оказывается при затяжном или хроническом течении, необходимо на-
значать базисную противовоспалительную терапию сульфасалазином в дозе
2–3 г в сутки. Возможно применение метотрексата 10–15 мг в неделю.
Ранние диагностика и адекватное лечение уменьшают риск хронизации
РеА, что особенно характерно в случае урогенитальной этиологии заболева-
ния и ассоциированности с HLA-B27.
6.8.
6.8.1. Анафилактический шок
Анафилактический шок (АШ) — острая системная аллергическая ре-
акция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллерге-
ном, развивающаяся по I типу аллергических реакций (немедленного типа),
угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженным нарушением гемо-
динамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии,
а также системному нарушению функций органов и систем. Реакция связа-
на с массивным освобождением медиаторов из тучных клеток и базофилов
и характеризуется развитием одного или нескольких симптомов спустя не-
сколько минут или часов после экспозиции провоцирующего агента.
Анафилаксию следует заподозрить в каждом случае, когда состояние па-
циента существенно меняется после поступления в его организм каких-ли-
бо веществ с антигенными свойствами (пищевых продуктов, лекарственных
средств, препаратов крови и др.).
Клиническая картина
Выраженность реакции прямо пропорциональна скорости возникнове-
ния. При парентеральном введении препарата реакция обычно начинается
немедленно, но в ряде случаев она может начинаться через несколько минут
и даже часов после воздействия агента. Скорость развития анафилаксии не-
предсказуема.
В тяжелых случаях первым проявлением аллергической реакции может
быть потеря сознания, перед которой пациенты часто описывают «чувство
смерти». Однако первоначально могут появиться симптомы, более харак-
терные для легких реакций (покалывание и ощущение тепла в конечностях
в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа, зудом, слезотечени-
ем, чиханием), однако затем, в течение 3–30 мин, развиваются выраженный
бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистя-
щим дыханием, выраженной одышкой, цианозом. Вследствие отека слизи-
стой и спазма гладких мышц желудочно-кишечного тракта возникают боли
287
6.8. Аллергические заболевания
в животе, дисфагия, понос, рвота. Расширение сосудов и повышение их
проницаемости приводят к снижению АД, нарушениям сердечного ритма,
шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность мо-
гут быть первыми проявлениями анафилактической реакции.
После первой волны симптомов через 1–8 ч может развиться вторая
(«поздняя») фаза аллергической реакции, что объясняет необходимость на-
блюдения за пациентом в течение не менее 24 ч.
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют
следующие варианты течения АШ:
1. Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются
с поражением кожи и слизистых (крапивница и ангиоотек), а также
с бронхоспазмом.
2. Гемодинамический вариант — преобладают гемодинамические нару-
шения.
3. Асфиксический вариант — преобладают симптомы бронхоспазма и
острой дыхательной недостаточности.
4. Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения орга-
нов брюшной полости.
5. Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения цент-
ральной нервной системы.
Диагностика
Диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины реак-
ции и обстоятельств, при которых она возникла: введение лекарственного
средства, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, физиче-
ская нагрузка и др. Ведущими симптомами являются гемодинамические на-
рушения (резкое снижение АД, аритмия). В случае типичного течения АШ
гемодинамические нарушения сочетаются с острой крапивницей, ангиоо-
теком и/или кожным зудом. Степень тяжести АШ определяется выраженно-
стью гемодинамических нарушений (табл. 6.10).
Лечение
Первая врачебная помощь. Тактика лечения определяется конкретной
клинической симптоматикой, но при этом следует придерживаться следую-
щих рекомендаций:
1. Прежде всего необходимо прекратить поступление аллергена в орга-
низм (после предварительной стабилизации состояния больного).
2. Если причина реакции — введение препарата или укус насекомого —
выше места попадания аллергена накладывается жгут (на 25–30 мин). Ка-
ждые 10 мин жгут ослабляют на 1–2 мин.
3. К месту инъекции желательно приложить лед или грелку с холодной
водой.
4. Если реакция произошла при внутривенном введении препарата, то
выходить из вены нельзя во избежание потери венозного доступа! Нужно
только отсоединить шприц или систему, содержащие аллерген.
288
6. Висцеральная патология военного времени
Таблица 6.10
Степени тяжести анафилактического шока
Степень
тяжести
АД Клинические проявления
1 Снижено на
30–40ммрт.ст.
от исходных
величин
Может сопровождаться появлением предвестников (зуд
кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в со-
знании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство,
страх смерти и др. Чувство жара, шум в ушах, головная боль,
сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гипереми-
рованы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы рино-
конъюнктивита, бронхоспазм и др.
2 Ниже
90–60/40 мм рт. ст.
Возможна потеря сознания. Может быть чувство беспокой-
ства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивни-
ца, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осип-
лость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в
ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице,
в области сердца. При осмотре— кожа бледная, иногда ци-
аноз, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны
сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация
3 АД 60–40/0 мм рт.
ст.
Потеря сознания. Нередко судороги, холодный липкий пот,
цианоз губ, расширение зрачков. Пульс нитевидный, арит-
мия. Тоны сердца глухие
4 АД не определяется Тоны сердца и дыхание не прослушиваются
5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конеч-
ности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для
предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации
рвотными массами.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так
как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
6. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.
В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в
результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Са-
фара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шей-
но-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, при-
открывают рот), при возможности вводят воздуховод или интубационную
трубку.
У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие
отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать тра-
хею.
В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо
выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щито-
видным и перстневидным хрящами).
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо
проведение оксигенотерапии с умеренной или высокой скоростью подачи
кислорода (5–10 л в минуту) с помощью маски или носового катетера.
289
6.8. Аллергические заболевания
7. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан
при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания,
стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, некупирую-
щемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.
8. Последовательность назначения лекарственных препаратов и при ле-
чении анафилаксии: адреналин антигистаминные препараты глюко-
кортикостероиды.
9. Адреналин (эпинефрин) 0,1% раствор вводят как можно быстрее в дозе
0,3–0,5 мл подкожно или внутримышечно в плечо или в середину передне-
латеральной поверхности бедра. При необходимости введение эпинефрина
(адреналина) можно повторить через 5–15 мин. Большинство пациентов от-
вечают на первую или вторую дозу адреналина.
Если препарат, вызвавший анафилаксию, вводился, например, в правую
руку, то введение адреналина осуществляется в левое плечо.
В случае развития анафилаксии в результате парентерального введения
лекарственного препарата или укуса насекомого место инъекции («ужале-
ния») необходимо обколоть «крестообразно» 0,1% раствором адреналина.
Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится 1 : 5 раствором 0,9%
натрия хлорида.
При артериальной гипотонии, возникшей в результате аллергической
реакции, 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 10 мл физиологическо-
го раствора (в 1 мл полученного раствора = 0,1 мг адреналина). Получен-
ный раствор (1 : 10 000) вводят внутривенно дробно или очень медленно
(в течение 5–10 мин) при постоянном контроле пульса и артериального
давления (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше
100 мм рт. ст.). При необходимости повторить с интервалом в несколько ми-
нут. Доза устанавливается в зависимости от клинической ситуации.
При отсутствии внутривенного доступа препарат можно ввести в корень
языка (снизу в мышцы дна рта) или эндотрахеально (прокол трахеи произ-
водится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку).
При необходимости внутривенной инфузии адреналина 1 мл 0,1% рас-
твора препарата разводят в 100 мл физиологического раствора. Рекомен-
дуемая начальная скорость введения составляет 30–100 мл в час (5–15 мкг
в минуту).
10. После введения адреналина должны быть применены антигистамин-
ные препараты.
Дифенгидрамин (димедрол) назначается в дозе 25–50 мг внутривенно
(в течение 5–10 мин), внутримышечно или внутрь (путь введения зависит от
тяжести анафилактической реакции). Затем препарат вводят в дозе 25–50 мг
внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут.
При необходимости димедрол может быть заменен на клемастин (таве-
гил) 0,1% 2,0 мл или хлоропирамин (супрастин) 0,2% 1,0–2,0 мл.
Не рекомендуется введение пипольфена и дипразина в связи с возмож-
ностью развития гипотонии.
290
6. Висцеральная патология военного времени
11. Системные глюкокортикостероиды (ГКС) являются третьей обязатель-
ной составляющей медикаментозной терапии анафилактической реакции:
– преднизолон в дозе 90–120 мг каждые 6–8 ч в течение 1-х сут с момен-
та развития анафилаксии (внутримышечно или внутривенно);
– дексаметазон 8–32 мг в/в капельно;
– метилпреднизолон 50–120 мг в/в струйно.
12. Топические ГКС. При аллергическом стенозе гортани и бронхоспаз-
ме рекомендуется проведение ингаляции через небулайзер компрессорного
типа:
– будесонид (пульмикорт) 1000 мкг;
– беклометазон (кленил УДВ) 800 мкг.
Препарат ингалируют в неразбавленном виде в течение 5–10 мин.
13. Ингаляционные β
2
-адреностимуляторы должны быть назначены при
бронхоспазме, сохраняющемся после введения адреналина.
Сальбутамол — ингаляция через небулайзер 1–2 небулы (2,5–5,0 мг)
в неразбавленном виде.
При отсутствии улучшения проводят повторные ингаляции по 2,5 мг ка-
ждые 20 мин в течение часа.
Для купирования бронхоспазма может быть использовано также внутри-
венное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (развести в 20 мл физиологи-
ческого раствора) — вводить медленно в течение 15–20 мин. Далее, в зависи-
мости от тяжести бронхоспазма, эуфиллин вводят со скоростью 0,2–1,2 мг/кг
в час в/в или 4–5 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин каждые 6 ч.
14. Инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы): декс-
тран, 0,9% раствор натрия хлорида и другие 1000–2000 мл быстро, при этом
500 мл — в течение первого часа. Скорость введения растворов должна быть
достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст.
15. Норэпинефрин (норадреналин). Если, несмотря на перечисленные
выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется — назначают
норадреналин внутривенно. Для этого 0,2–2 мл норадреналина растворя-
ют в 500 мл физиологического раствора и вводят со скоростью, необхо-
димой для поддержания АД выше 100 мм рт. ст. Максимальная скорость
инфузии не должна превышать 2 мл в минуту. Необходимо учитывать,
что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной
клетчатки.
С этой же целью может быть использован допамин: 400 мг препарата
растворяют в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы и
вводят со скоростью 2–20 мкг/кг в минуту внутривенно. При тяжелом тече-
нии анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг в минуту и более.
Суточная доза 400–800 мг (максимальная доза 1500 мг).
16. Атропин. При брадикардии возможно введение атропина в дозе
0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости повторяют каждые 10 мин). Мак-
симальная доза для взрослых — 2 мг.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана