Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
391
10.1. Черепно-мозговая травма
рефлексов, их быструю истощаемость, умеренно выраженные или непостоян-
ные пирамидные патологические кистевые знаки (симптомы Россолимо). За-
частую отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышеч-
ная гипотония, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью
сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики. В боль-
шинстве случаев все органические знаки регрессируют в течение 3–7 сут.
Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой сте-
пени оказываются различные вегетативные нарушения: колебания артери-
ального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий
дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин, наруше-
ния терморегуляции.
При краниографии и нейровизуализации (компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография) патологические изменения отсутст-
вуют. При электроэнцефалографии выявляются ирритативные изменения
(неравномерность амплитуды и снижение частоты α-ритма). Эти изменения
могут регистрироваться в течение 1–1,5 мес после травмы.
При спинномозговой пункции давление ликвора в 60% случаев не изме-
нено. В 20–25% случаев оно повышено, а в 15–20% понижено. В ликворе
возможно незначительное повышение белка.
Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми повреждениями моз-
гового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также суб-
арахноидальными кровоизлияниями. При ушибе головного мозга развива-
ются отек и набухание головного мозга.
Выделяют три степени тяжести ушиба головного мозга.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением со-
знания после травмы от нескольких минут до десятков минут. После его восста-
новления типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Как
правило, отмечаются кон- и ретроградная амнезия рвота, иногда повторная.
Жизненно важные функции без выраженных нарушений. Могут быть вегета-
тивные расстройства в виде умеренной брадикардии или тахикардии, артери-
альной гипо- или гипертензии. Дыхание и температура тела без существенных
отклонений. Определяется очаговая неврологическая симптоматика (нистагм,
легкая анизокория, признаки пирамидной симптоматики, менингеальные сим-
птомы и др.), подвергающаяся обратному развитию на 2–3-й нед после травмы.
Часто выявляется повышение ликворного давления на 20–50 мм вод.
ст. выше нормы, примесь крови в спинномозговой жидкости. Обычно при
ушибах головного мозга отмечается незначительное повышение белка лик-
вора до 0,5–0,7 г/л при возрастании уровня альфа- и гамма-глобулинов.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется выклю-
чением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков
минут до нескольких часов с ретро- и антероградной амнезией (выпадение
памяти на период кажущегося ясного сознания после выхода из бессозна-
тельного состояния). Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться
многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходя-
392
10. Нервные и психические заболевания
щие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия,
повышение артериального давления; тахипноэ без нарушений ритма дыхания
и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены
менингеальные симптомы, реже — стволовые: нистагм, нарушение мышечно-
го тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические
знаки. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локали-
зацией головного ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения,
парезы конечностей, расстройства чувствительности, которые сохраняются в
течение 2–4 нед, но могут держаться и длительнее. Нередко наблюдаются пе-
реломы костей черепа и как следствие — субарахноидальное кровоизлияние.
В ликворе — примесь крови, ликворное давление часто повышено.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключени-
ем сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до
нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюда-
ются угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической
картине тяжелых ушибов головного мозга часто доминирует стволовая не-
врологическая симптоматика (глазодвигательные нарушения, мидриаз или
миоз, нарушения глотания, меняющийся мышечный тонус, горметония,
двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы
или сутки после травмы перекрывает очаговые симптомы. Могут выявлять-
ся парезы конечностей (вплоть до параличей), нарушения мышечного то-
нуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерали-
зованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы
регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего
со стороны двигательной и психической сфер. Ушибы головного мозга тя-
желой степени часто сочетаются с переломами свода и основания черепа,
а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс
в полости черепа, возникающий вследствие травмы, вызывающий дисло-
кацию и ущемление ствола головного мозга с развитием угрожающего для
жизни состояния. При ЗЧТМ сдавление головного мозга встречается в
3–5% случаев. Причиной сдавления чаще всего являются внутричерепные
гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелу-
дочковые. Клиника сдавления головного мозга характеризуется опасным
нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый
светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее обще-
мозговых и очаговых симптомов: появлением (прогрессированием) наруше-
ния сознания, односторонним мидриазом, парезом взора, парциальными и
генерализованными эпилептическими припадками, а также появлением
(нарастанием) стволовых симптомов (повышение артериального давления,
брадикардия, гипертермия и др.). По мере формирования внутричерепной
гематомы и развития декомпенсации эти проявления нарастают. На глаз-
ном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов,
более выраженные на стороне компрессии. Отчетливо определяются ме-
393
10.2. Болезни периферической нервной системы
нингеальные знаки. При несвоевременном оказании нейрохирургической
помощи развивается терминальное состояние.
Лечение
Первая и доврачебная помощь. Раненые эвакуируются лежа на боку во из-
бежание аспирации рвотных масс. Введение наркотических анальгетиков
противопоказано.
Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь оказывается по
неотложным показаниям. При нарушении сердечной деятельности и дыха-
ния вводятся кофеина 10% раствор 2 мл. При рвоте удаляют рвотные массы,
вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл
2,5% раствора хлорпромазина. При психомоторном возбуждении внутримы-
шечно вводится литическая смесь (2 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 2 мл
1% раствора дифенгидрамина). При судорожных приступах внутримышечно
или внутривенно вводится 2–4 мл 0,5% раствора диазепама. При признаках
сдавления головного мозга — внутримышечно 2 мл 1% раствор фуросемида.
Пострадавшие с сотрясением головного мозга эвакуируются лежа, сани-
тарным транспортом в госпиталь.
Раненые с признаками ушиба или сдавления головного мозга эвакуиру-
ются после осуществления лечебных мероприятий по неотложным показа-
ниям в нейрохирургическое отделение госпиталя санитарным, желательно
авиационным, транспортом.
Раненые с сохраняющимся глубоким коматозным состоянием, выра-
женными нарушениями функции сердечно-сосудистой и дыхательной си-
стем центрального генеза не подлежат эвакуации. Им проводится симпто-
матическое лечение.
Специализированная медицинская помощь. Срок лечения определяется ди-
намикой регресса патологической симптоматики.
Необходимо создать условия, способствующие восстановлению функ-
ций головного мозга, исключающие риск получения повторной травмы
головы, перенапряжения сенсорных систем (покой, исключение приема
стимуляторов, отстранение от выполнения боевых задач, сложного опера-
торского труда, суточных нарядов, физической и строевой подготовки) на
срок до 10 сут. Длительность пребывания в стационаре определяется клини-
ческими проявлениями и в среднем составляет при сотрясениях головного
мозга 7–10 сут, а при ушибах легкой степени — 2–4 нед.
Пострадавшим, имеющим показания к хирургическому лечению, ока-
зывается специализированная нейрохирургическая помощь.
10.2.
Болезни периферической нервной системы включают радикулопатии
(радикулиты), плексопатии, невропатии (невриты и невралгии), полиневро-
патии и инфекционно-аллергические полирадикулоневриты.
394
10. Нервные и психические заболевания
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез болезней периферической нервной системы
разнообразны: остеохондроз, интоксикации, инфекции, инфекционно-
аллергические процессы, нарушения метаболизма (алкогольные, диабетиче-
ские), злокачественные новообразования, опухоли нервов, вазоневральный
конфликт.
Клиника
Невропатия (невралгия) тройничного нерва проявляется приступами
резких болей в области лица, щеки или нижней челюсти различной про-
должительности. Имеются ограниченные области на коже лица («курковые
зоны» или «триггерные точки»), раздражение которых (прикосновением,
дуновением ветра и др.) вызывает болевой приступ. Пароксизм боли сопро-
вождается характерной болевой гримасой (болезненный тик), а также веге-
тативными нарушениями (покраснением лица, слезотечением и др.).
Невропатия (неврит) лицевого нерва, как правило, начинается болью в об-
ласти сосцевидного отростка с последующим (через 1–2 дня) параличом ми-
мических мышц на стороне боли (лицо перекашивает), лагофтоальмом (веки
на стороне поражения не смыкаются), утратой или ослаблением надбровного
рефлекса, слезотечением и иногда утратой вкуса на передних 2/3 языка.
Опоясывающий лишай (герпетический радикулоганглионеврит) возни-
кает при реактивации латентной герпетической инфекции, нередко на фоне
сниженного иммунитета. Заболевание начинается с легкой боли, вслед за
которой появляются везикулезные высыпания в зоне пораженного дермато-
ма по ходу нерва. Высыпания продолжаются в течение 3–4 дней, старые пу-
зырьки превращаются в пустулы, затем покрываются корочкой и шелушат-
ся. Постгерпетическая невралгия обычно сохраняется длительное время.
Вертеброгенные шейно-грудные и пояснично-крестцовые радикулопа-
тии проявляются резкими болями (в шее, пояснице, крестце) с проекци-
ей по ходу крупных нервных стволов, сопровождающимися ограничением
подвижности позвоночника и вынужденным положением тела. При про-
грессировании заболевания (как правило, в случае дискогенных поражений
корешков) наблюдаются выраженное нарушение статической и динамиче-
ской функций позвоночника, снижение рефлексов, гипотония и слабость
мышц в соответствующих сегментах конечностей, гипестезия (снижение
всех видов чувствительности) в зоне иннервации пострадавших корешков,
болезненность при пальпации паравертебральных точек, симптомы натяже-
ния нервных стволов нижних конечностей (Ласега, Вассермана).
Лечение
Первая помощь. В целях купирования сильного болевого синдрома ис-
пользовать препарат из аптечки первой помощи индивидуальной (АППИ) —
бупренорфин 0,03% внутримышечно однократно.
Доврачебная помощь. Препарат из сумки фельдшера войсковой (СФВ) —
метамизол натрия 50% 2 мл внутримышечно однократно.
395
10.3. Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре)
Первая врачебная помощь. При сохраняющемся болевом синдроме про-
должить обезболивающую терапию, проводниковые новокаиновые и ана-
логовые блокады. Эвакуация при поражении нижних конечностей осу-
ществляется лежа.
Квалифицированная медицинская помощь. Лечение проводится в услови-
ях, препятствующих развития переохлаждения и физической нагрузки. На-
чинать лечение необходимо с гормональных препаратов, при невропатии
лицевого нерва и герпетическом радикулоганглионеврите сочетая с про-
тивовирусными препаратами. По показаниям используются нестероидные
противовоспалительные (метамизол натрия), инъекционные формы вита-
минов (В
1
, В
6
, В
12
), противоотечные (диуретики; кортикостероиды) и сосу-
дорасширяющие средства (аминофиллин), локальная инъекционная тера-
пия (подкожные, паравертебральные блокады), а также ФТЛ.
Специализированная медицинская помощь. При стойком болевом синдро-
ме, ухудшении состояния на фоне проводимой терапии, прогрессировании
двигательных и чувствительных расстройств проводят компьютерную или
магнитно-резонансную томографию (КТ или МРТ) для решения вопроса о
необходимости оперативного лечения (резекция выпавшего диска, вазонев-
ральный конфликт). Для лечения больных используются обезболивающие,
противовоспалительные, противовирусные препараты.
10.3.
Этиология и патогенез
Синдром Гийена–Барре (СГБ) – острая воспалительная полирадикуло-
невропатия аутоимунного генеза, характеризующаяся развитием перифери-
ческих параличей и, в большинстве случаев, белково-клеточной диссоциа-
цией в ликворе.
В 80–85% случаев развитию СГБ предшествуют различные заболевания
и состояния, возникающие за 1–3 нед до развития СГБ. К ним относятся
инфекции ЖКТ, верхних дыхательных путей или другой локализации. На-
иболее часто выявляют ассоциацию с кишечной инфекцией, вызываемой
Campylobacter jejuni. Также СГБ может развиваться после инфекций, связан-
ных с вирусами группы герпесов (цитомегаловирус, Эпштейн–Барра, Вари-
целла–Зостер) и другими инфекциями. Другими факторами могут служить
вакцианция, оперативные вмешательства (включая аборты) и травмы раз-
личной локализации, фоновые аутоимунные или онкологические заболева-
ния (СКВ, лимфромы), контакт с различными токсическими субстанция-
ми, прием препаратов (тромболитики, изотретиноин).
Клиника
Клиническое течение острой демиелинизирующей полирадикуло-
невропатии вариабельно. К обязательным клиническим проявлениям
396
10. Нервные и психические заболевания
относятся: прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной ко-
нечности (от минимальной слабости до тетрапаралича, поражения ствола,
паралич бульбарной группы и лицевой мускулатуры, наружная офтальмоп-
легия) и снижение глубоких сухожильных рефлексов, вплоть до их полной
утраты. Возможно развитие нарушений чувствительности.
Заболевание прогрессирует на протяжении 2–4 нед, затем наступает
относительно стационарный период, за которым начинается улучшение,
регресс неврологического дефицита. Прежде всего восстанавливается чув-
ствительность, позднее — двигательные функции, еще позднее исчезают
рефлекторные расстройства. При легкой форме полное выздоровление мо-
жет наступить через 2–3 мес. Хотя большинство случаев заболевания имеет
благоприятное течение с обратным развитием симптомов и восстановлени-
ем функций, у некоторых больных могут оставаться выраженные стойкие
дефекты моторики. Известны случаи рецидивного течения синдрома Гий-
ена–Барре: особенно неблагоприятное течение имеют клинические фор-
мы болезни, которые протекают по типу восходящего паралича Ландри со
стремительным распространением вялых параличей на мышцы туловища,
конечностей, бульбарную группу мышц. Даже в условиях применения сов-
ременных реанимационных мероприятий самые тяжелые формы заболева-
ния могут заканчиваться летально.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, резуль-
татов электрофизиологического исследования (электронейромиография),
изменений в ликворе — белково-клеточная диссоциация при цитозе не
превышающем 50 × 10
6
/л. По результатам ЭНМГ в первые дни болезни от-
клонения могут не выявляться. Резкое снижение скорости проведения по
нервам обнаруживается на 7–14 сут. от начала заболевания.
Лечение
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Скорейшая доставка в
ближайшую медицинскую организацию, имеющую блок интенсивной те-
рапии или хотя бы специализированное неврологическое отделение, при
невозможности — эвакуация в госпиталь в горизонтальном положении са-
нитарным транспортом в сопровождении врача, продолжение проведения
мероприятий неотложной помощи (при острой дыхательной недостаточно-
сти проводят интубацию трахеи и переводят пациента на ИВЛ).
Квалифицированная медицинская помощь. При острой недостаточности
дыхания проводят интубацию трахеи и переводят пациента на ИВЛ. На дан-
ном этапе возможно использование внутривенного введения препаратов
иммуноглобулина G (в дозе 400 мг/кг в сутки в течение 5 дней или по 1 г/кг
в сутки в течение двух дней). В среднем клинический эффект наступает на
4-й день от начала лечения и продолжается в течение 50–100 дней после
окончания курса. Применяют также антигистаминные средства (дифенгидра-
мин), витамины группы В (В
1
, В
6
, В
12
), ингибиторы холинэстеразы (неостигми-
на метилсульфат). Профилактические мероприятия по снижению вероятности
397
10.4. Острое нарушение мозгового кровообращения
тромбообразования в сосудах нижних конечностей, препаратов для улучшение
реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота, гепарин).
Специализированная помощь. Оказывается в условиях ОРИТ. Основными
специфическими методами лечения считается программный плазмаферез
либо высокообъемный плазмообмен и внутривенная терапия иммуноглобу-
линами класса G (400 мг/кг в день в течение 5 дней — 2 г/кг на курс). Сов-
местное их проведение нецелесообразно. Неоднозначно мнение о роли моно-
терапии гормональными препаратами. Однако при отсутствии возможности
проведения плазмафереза, других методов эфферентной терапии или инфу-
зии иммуноглобулинов допускается применение внутривенной пульс-тера-
пии синтетическими аналогами кортикостероидов (солу-медрол, метипред)
в течение 3–5 дней, используя нисходящую схему использования дозировок
начиная с 1500–2000 мг. В восстановительный период назначают ФТЛ, ЛФК.
Как только уменьшается боль в конечностях, разрешаются пассивные движения.
10.4.
Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) характеризуется
внезапным (в течение минут или часов), не связанным с черепно-мозговой
травмой, появлением очаговой неврологической и/или общемозговой сим-
птоматики, сохраняющейся более 24 ч или выявлением очаговых изменений
на МРТ (КТ). Клинически выявляются симптомов поражения центральной
нервной системы, к которым наиболее часто относятся нарушение речи,
асимметрия лица, слабость в конечностях — в большинстве случаев рука (рука
и нога) с одной стороны. Мозговой инсульт может проявляться общемозго-
выми симптомами (нарушение сознания, головная боль, тошнота, рвота),
очаговыми симптомами (нарушение речи, нарушение глотания, отклонение
языка в сторону, асимметрия лица, асимметрия поверхностных брюшных
рефлексов, патологический пирамидный стопный знак Бабинского, слабость
в конечностях по моно- или гемитипу, нарушение чувствительности по моно-
или гемитипу, асимметричное нарушение координаторных функций, нару-
шение контроля за функциями тазовых органов), менингеальными знаками
(ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига).
При выявлении вышеперечисленных симптомов (за исключением на-
рушения сознания, оболочечных знаков) следует уточнить давность их по-
явления, так как они могут быть проявлением дисциркуляторной энцефа-
лопатии, последствий ранее перенесенного инсульта, последствий других
заболеваний и травм ЦНС.
К острым нарушениям мозгового кровообращения относят ишеми-
ческий инсульт — ишемию головного мозга, геморрагический инсульт —
спонтанное (нетравматическое) внутричерепное кровоизлияние, а также
преходящее нарушение мозгового кровообращения — транзиторную ише-
мическую атаку или церебральный гипертонический криз. К преходящим
нарушениям мозгового кровообращения относят только те случаи заболева-
ния, при которых клинические проявления сохраняются не более 24 ч.
398
10. Нервные и психические заболевания
Объективный осмотр позволяет установить предварительный диагноз
инсульт, что является основанием для начала недифференцированного ле-
чения. Однако результаты осмотра не всегда позволяют определить его тип
(ишемический, геморрагический, транзиторная ишемическая атака). Осно-
ванием для постановки окончательного диагноза инсульт является под-
тверждение факта нарушения мозгового кровообращения по данным ней-
ровизуализации — компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Необходима скорейшая доставка пациента на этап специализированной ме-
дицинской помощи. Никакие обстоятельства, кроме нарушения витальных
функций, не могут являться основанием для задержки эвакуации пациента.
Возможность транспортировки определяется уровнем подготовки транс-
портной бригады и ее оснащением. Противопоказания к транспортировке
на всех этапах эвакуации: относительные — критические нарушения дыха-
ния, кровообращения и психомоторное возбуждение до их купирования;
абсолютные — кома с нарушением дыхания и кровообращения.
Лечение
Первая помощь. Обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой во-
ротник, исключить чрезмерное сгибание или переразгибание головы).
Эвакуация в ближайшее медицинское учреждение на носилках с при-
поднятым на 30° головным концом (в случае угнетения сознания до уровня
сопора или комы, тошноты, рвоты — положение на боку для предотвраще-
ния аспирации и асфиксии).
Доврачебная помощь. Горизонтальное положение с приподнятым на 30° го-
ловным концом (в случае угнетения сознания до уровня сопора или комы, тош-
ноты, рвоты — положение на боку для предотвращения аспирации и асфиксии).
Контроль витальных функций (АД, ЧСС, ЧДД). Регистрация ЭКГ.
Пункция (катетеризация) периферической вены, в/в капельная инфузия
натрия хлорида 0,9% 200–400 мл. Поддержание витальных функций (дыхания,
кровообращения). Мероприятия, направленные на нормализацию функции
внешнего дыхания и оксигенации: обеспечение свободного дыхания, санация
дыхательных путей, при необходимости — установка воздуховода.
Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь. Горизонталь-
ное положение, при возможности — на кровати (кушетке) с приподнятым
на 30° головным концом (в случае угнетения сознания до уровня сопора или
комы, тошноты, рвоты — положение на боку для предотвращения аспира-
ции и асфиксии). Продолжение мероприятий предыдущего этапа. Контроль
витальных функций (АД, ЧСС, ЧДД). Регистрация ЭКГ.
Недифференцированное лечение (до подтверждения инсульта и определе-
ния его типа): поддержание витальных функций (дыхания, кровообращения),
контроль и коррекция метаболических нарушений, коррекция гипергликемии
более 10 ммоль/л, контроль температуры тела с коррекцией гипертермии более
37,5 °С, профилактика и лечение соматических осложнений, купирование эпи-
лептических приступов и психомоторного возбуждения, мероприятия ухода.
Пункция (катетеризация) периферической вены, в/в капельная инфузия
натрия хлорида 0,9% 200–400 мл. Мероприятия, направленные на норма-
399
10.4. Острое нарушение мозгового кровообращения
лизацию функции внешнего дыхания и оксигенации: обеспечение свобод-
ного дыхания, санация дыхательных путей, при необходимости — установ-
ка воздуховода, проведение ИВЛ, интубация трахеи у пациентов в коме, с
выраженными нарушениями дыхания, угрозой аспирации и асфиксии. При
систолическом АД более 200 мм рт. ст. и/или диастолическом АД более
120 мм рт. ст. — снижение артериального давления (эналаприл 5–10 мг
внутрь), целевое значение — на 10% выше средних цифр, к которым адап-
тирован пациент. Снижение цифр АД производится медленно, поскольку
его быстрое снижение может усилить ишемическое повреждение вещества
головного мозга. При нарушении сердечного ритма, сопровождающемся
острой сердечной недостаточностью, — антиаритмическая терапия.
Эвакуация санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдше-
ра) лежа в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное
учреждение, в котором возможно выполнение нейровизуализации, имеющее
отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Специализированная медицинская помощь. Лечение больных с инсультом
должно осуществляться в отделении интенсивной терапии до стабилизации
общего состояния пациента и параметров гемодинамики, в большинстве
случаев — в течение 3–7 дней (но не менее 24 ч) после дебюта инсульта.
Недифференцированное лечение включает поддержание витальных
функций (гемодинамики и дыхания), контроль и коррекцию метаболических
нарушений, водно-солевого баланса, кислотно-основного баланса, контроль
температуры тела, профилактику и лечение соматических осложнений, купи-
рование эпилептических приступов и психомоторного возбуждения.
Положение пациента: в постели с приподнятой на 30° головой. Обяза-
тельно каждые 1–2 ч следует переворачивать пациента и ежедневно обти-
рать влажной губкой. Тщательно следят за туалетом полости рта, кожи, глаз.
Парализованным конечностям придают физиологическую позу. Если по-
зволяет состояние, с 1–2-го дня начинают занятия ЛФК, массаж.
Питание — калорийное, витаминизированное. При невозможности про-
ведения энтерального питания — установка назогастрального зонда и па-
рентеральное питание. Необходимо контролировать функции тазовых орга-
нов. Стул должен быть не реже 1 раза в 2–3 дня.
Дифференцированное лечение ишемического инсульта подразумевает
проведение реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоа-
гулянтной) терапии или оперативного лечения (тромбоэкстракция), которые
проводятся в специализированных центрах согласно действующих протоколов.
Антикоагулянтная терапия нефракционированным или фракционирован-
ным гепарином показана пациентам с парезами конечностей от 0 до 3 баллов,
а также при наличии интракраниального стеноза высокой степени, при ве-
нозных инсультах. Противопоказания к назначению антикоагулянтов: некон-
тролируемая артериальная гипертензия, склонность к кровоточивости, нали-
чие пептической язвы, тяжелая диабетическая ретинопатия, невозможность
лабораторного контроля. Для профилактики желудочно-кишечных кровотече-
ний на время применения гепарина назначают гастропротективные препараты.
400
10. Нервные и психические заболевания
В случаях развития обширного инфаркта, сопровождающегося отеком и
дислокацией головного мозга, рекомендуется консультация нейрохирурга
для оценки возможности проведения декомпрессионной трепанации черепа.
Для лечения больных с ишемическим инсультом не рекомендуется
применение глюкокортикостероидов, петлевых диуретиков (фуросемида),
инфузий раствора глюкозы, ингибиторов фосфодиэстеразы (в том числе
эуфиллина).
Определение тактики дифференцированного лечения геморрагического
инсульта требует консультации врача-нейрохирурга.
Показаниями к хирургическому лечению геморрагического инсульта
служат:
1) нарастающее сдавление и угроза дислокационного поражения ствола
мозга, вызываемые внутримозговой гематомой и прогрессирующим
перифокальным отеком;
2) неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кро-
вообращение с ухудшением микроциркуляции;
3) предотвращение развития необратимых перифокальных и общемоз-
говых нарушений, возникающих в первые часы инсульта;
4) неудовлетворительные результаты консервативного лечения, особен-
но в остром периоде кровоизлияния в мозг.
Раннее удаление гематомы приводит к более быстрому и более полному
восстановлению утраченных неврологических функций.
Латеральные гематомы размером более 40 см
3
подлежат удалению откры-
тым способом, а медиальные размером более 30 см
3
— стереотаксическим.
При кровоизлияниях, осложненных прорывом крови в желудочки мозга,
и острой окклюзионной гидроцефалии показано вентрикулярное дрениро-
вание. При кровоизлияниях в мозжечок операция, как правило, является
единственным средством для спасения жизни больного, особенно при по-
явлении признаков прорыва крови в желудочки мозга.
Противопоказаниями к проведению операции являются кома III степе-
ни, предагональное и агональное состояние, тяжелая сопутствующая пато-
логия в стадии декомпенсации.
Основная цель хирургического лечения кровоизлияния аневризматиче-
ской этиологии — выключение аневризмы из кровообращения для преду-
преждения повторных кровоизлияний и спазма мозговых сосудов. В остром
периоде следует проводить операцию пациентам с сохранным сознанием,
умеренно выраженными оболочечными симптомами, без очаговой симпто-
матики и признаков вторичной констриктивно-стенотической ангиопатии.
Пациентам с сопором или комой, с выраженными менингеальными симп-
томами и наличием очаговой неврологической симптоматики, с ангиогра-
фическими или допплерографическими признаками локального или рас-
пространенного ангиоспазма операция в остром периоде противопоказана,
ее выполняют через 1–2 нед после стабилизации состояния.
Для предупреждения и устранения ангиоспазма и вторичного ишемиче-
ского повреждения применяют нимодипин.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана