Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 4723 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

221

6.2. Заболевания легких

с антисинегнойной активностью могут комбинироваться с аминогликозидами

II–III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами вы-

бора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо

комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активно-

сти с клиндамицином или метронидазолом.

В дополнение к антимикробной терапии у пациентов с клиническими

симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомен-

дуется эмпирическое назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтами-

вир, занамивир). Противогриппозные препараты назначаются эмпирически

всем пациентам с тяжелой ВП, в период сезонного подъема заболеваемости

гриппом в регионе.

Таблица 6.5

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa

и аспирации

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтаролин, цефтриаксон, цефотаксим,

цефепим, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

или

моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

При микробиологических и клинико-рентгенологических указаниях на S.aureus

моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + линезолид в/в (ванкомицин в/в)

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлокса-

цин или левофлоксацин в/в

или

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминоглико-

зид II–III поколения

в/в + азитромицин или кларитромицин в/в,

или

пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминоглико-

зид II–III поколения

в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем,

меропенем, имипенем/циластатин в/в

или

цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут

назначаться осельтамивир

внутрь или занамивир ингаляционно

Примечания:

длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вто-

ричные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП;

левофлоксацин назначается в дозе 500мг 2раза всутки;

могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от ре-

гиональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa;

у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний пред-

почтение следует отдавать осельтамивиру.

222

 6. Висцеральная патология военного времени

Учитывая нередкое обнаружение у больных с тяжелой пневмонией из

числа военнослужащих лабораторных свидетельств в пользу аденовирусной

инфекции, объем противовирусной терапии должен обсуждаться индивиду-

ально с обязательным привлечением инфекциониста.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии

должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными кри-

териями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела,

выраженности интоксикации, дыхательной и полиорганной недостаточно-

сти. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, про-

грессируют симптомы заболевания или развиваются осложнения, антибио-

тикотерапия расценивается как неэффективная. В этом случае необходимо

модифицировать/поменять выбранный режим терапии. В обязательном

порядке необходимо тщательно пересмотреть анамнестические, эпидемио-

логические и клинико-рентгенологические данные, что позволит уточнить

альтернативную этиологию заболевания, провести дообследование боль-

ного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП

(рентгенография, КТ, ультразвуковое исследование плевральных полостей,

ФБС, ЭхоКГ, осмотр ЛОР-специалистом и пр.) и проанализировать резуль-

таты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

Интенсивная терапия ОДН

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наи-

более частых осложнений ТВП. При появлении первых признаков дыха-

тельной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода

через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от

клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию)

используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных

путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воз-

душную смесь с FiO

до 24–40%); простая лицевая маска (FiO

35–50%).

Начинают со средней скорости потока (5–7 л в минуту), при необходи-

мости увеличивая до 10 л в минуту, чтобы обеспечить приемлемый уровень

оксигенации крови (РаО

более 60 мм рт. ст., SpО

выше 90%).

При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять без-

отлагательно. Показания для перевода больного с ВП на ИВЛ:

– частота дыхания > 35 в минуту;

– снижение РаО

< 60 мм рт. ст.;

– снижение SpО

< 88–90%;

– нарушение сознания.

6.2.3. Хронический бронхит, ХОБЛ

Хронический бронхит (ХБ) — хроническое воспалительное заболевание

бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой

оболочки и проявляющееся кашлем с выделением мокроты в течение 3 мес

и более в году на протяжении 2 последовательных лет. Согласно классифика-

ции, выделяют: простой неосложненный ХБ, обструктивный и гнойный ХБ.

223

6.2. Заболевания легких

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — заболевание, ха-

рактеризующееся персистирующим нарушением вентиляционной функции

по обструктивному типу, частично обратимому, которое обычно прогрес-

сирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом на

действие патогенных частиц или газов. Диагноз ХОБЛ следует заподозрить

у всех пациентов в возрасте, как правило, старше 40 лет с одышкой, хрони-

ческим кашлем избыточной продукцией мокроты, и/или с имеющимися в

анамнезе факторами риска развития этого заболевания, а также стойкими

нарушениями бронхиальной проходимости (постбронходилатационный

ОФВ

/ФЖЕЛ < 70%), регистрируемыми при исследовании функции внеш-

него дыхания.

Под обострением ХБ/ХОБЛ понимают ухудшение в состоянии пациен-

та, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличени-

ем объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/

нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и

является основанием для модификации терапии.

В подавляющем числе случаев (75–80%) обострение ХБ/ХОБЛ обусловле-

но инфекционными агентами. Доминирующее значение имеют Haemophilus

inﬂ uenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Реже в образ-

цах мокроты пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ выделяют Haemophilus

parainﬂ uenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представи-

телей семейства Enterobacteriaceae. Частота обнаружения Mycoplasma и

Chlamidophila pneumoniae у больных, переносящих обострение ХБ/ХОБЛ,

составляет, по данным исследований, порядка 5%. В 30% случаев обостре-

ние ХОБЛ ассоциировано с вирусной инфекцией (вирусы гриппа, корона-

ровирусы, риновирусы и пр.).

Клиника

Клинические признаки, характеризующие обострение ХБ/ХОБЛ, сле-

дующие: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой

мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказан-

ных критериев описывается как I тип, двух из них — как II тип, одного — как

III тип обострения заболевания. Назначение антибактериальных препара-

тов оправдано у пациентов с I типом обострения ХБ/ХОБЛ, так как в дан-

ном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме

того, показаниями к назначению антимикробной терапии являются II тип

обострения ХБ/ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое

обострение заболевания, требующее госпитализации.

Оценка тяжести обострения базируется на анализе клинических симп-

томов обострения, анамнезе больного. Признаками тяжелого обострения

ХОБЛ являются: использование вспомогательных дыхательных мышц; па-

радоксальные движения грудной клетки; усугубление или появление цент-

рального цианоза; развитие периферических отеков; гемодинамическая не-

стабильность; изменение ментального статуса.

224

 6. Висцеральная патология военного времени

Для оценки тяжести обострений и определения лечебной тактики долж-

ны применяться: пульсоксиметрия; спирометрия; рентгенография грудной

клетки применяется для исключения пневмонии, альтернативного диагно-

за; ЭКГ; общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; общий

и бактериологический анализы мокроты (в стационаре); измерение газов

артериальной крови при тяжелом обострении ХОБЛ; биохимический ана-

лиз крови с исследованием электролитов; коагулограмма с определением

D-димера (в стационаре). Определение биомаркеров, например, С-реак-

тивного белка (СРБ), позволяет объективировать необходимость антибак-

териальной терапии (повышение уровня СРБ ≥ 15–20 мг/л при обострении

ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции).

Лечение

Первая врачебная и квалифицированная помощь. При обострении заболева-

ния показано стационарное лечение — эвакуация в ВПТГ. Фармакотерапия

обострений ХБ/ХОБЛ включает бронхолитики короткого действия (сальбу-

тамол, фенотерол) в комбинации с короткодействующими антихолинерги-

ческими препаратами (ипратропиум). Оптимальной ингаляционной техни-

кой доставки препарата являются небулайзеры, так как их использование не

зависит от возможностей ингаляционного усилия больного. Внутривенное

введение аминофиллина считается терапией второй линии и используется в

отдельных случаях при недостаточном ответе на применение короткодейст-

вующих бронхолитиков. Системные стероиды следует принимать курсами

не более 10–14 дней, предпочтительны средние дозы препаратов (эквива-

лент 30 мг в сутки преднизолона внутрь). Более удобной и безопасной для

пациента альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ является

применение небулизированных форм ингаляционных ГКС (будесонид).

Антибиотиками выбора у пациентов без факторов риска являются амо-

ксициллин, «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин),

цефуроксим аксетил, цефиксим.

У больных с обострением ХБ/ХОБЛ при наличии факторов риска (воз-

раст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые

обострения ≥ 2 в год), а также у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ

(ОФВ

< 50% от должного) рекомендуется применение «респираторных»

фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) или «ингибиторозащи-

щенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).

У пациентов с обострением при наличии факторов риска синегной-

ной инфекции (ОФВ

< 30% от должных значений, хроническое отделение

гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее выделение

P. aeruginosa из мокроты) целесообразно использование левофлоксацина в

дозе 750 мг в сутки или ципрофлоксацина.

Кислородотерапия является приоритетным направлением при лече-

нии больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Вентиляционное пособие при

обострении может осуществляться либо методом неинвазивной (с помощью

225

6.2. Заболевания легких

носовой или лицевой маски) вентиляции либо методом искусственной вен-

тиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому).

Пациентам с обострением ХОБЛ, сопровождающимся продуктивным каш-

лем, показано применение муколитических препаратов (N-ацетилцистеин,

карбоцистеин, эрдостеин), возможно использование современных аппарат-

ных методов улучшения дренажа дыхательных путей — высокочастотной

перкуссионной вентиляции легких и высокочастотной осцилляции грудной

стенки (создание высокочастотных колебаний с помощью надувного жилета,

который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрес-

сором). Пациентам с обострением ХОБЛ, особенно с наличием в анамнезе

эпизодов венозного тромбоэмболизма, при наличии показаний проводится

профилактическая терапия низкими дозами нефракционированного гепари-

на или, что наиболее предпочтительно, низкомолекулярными гепаринами.

6.2.4. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, характеризующееся

хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных

симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и

кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются

вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Классификация

Основными фенотипами заболевания являются:

1) аллергическая БА;

2) неаллергическая БА;

3) БА с поздним дебютом;

4) БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей;

5) БА у больных с ожирением.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании

клинической картины до начала терапии приведена в табл. 6.6.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспек-

тивно, исходя из объема терапии, необходимого для контроля симптомов и

обострений:

1. Легкая БА — это астма, которая хорошо контролируется терапией

1-й и 2-й ступеней, т. е. только изолированным применением коротко-

действующих бета-агонистов (КДБА) по потребности, или совместно

с низкими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИГКС), или

антилейкотриеновыми препаратами (АЛП).

2. Среднетяжелая БА — это астма, которая хорошо контролируется тера-

пией ступени 3, т. е. низкими дозами ИГКС/ДДБА.

3. Тяжелая БА — это астма, требующая терапии ступеней 4 и 5, т. е.

высоких доз ИГКС/ДДБА (4-я ступень), и/или таргетной терапии

(анти-IgE терпия) для того чтобы сохранить контроль (5-я ступень),

или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту

терапию.

226

 6. Висцеральная патология военного времени

Тяжесть БА — не статичная характеристика, она может меняться с тече-

нием времени.

Клиника

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основа-

нии жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционально-

го обследования с подтверждением обструкции ВП и ее обратимости, специ-

фического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами

и/или определение специфического IgЕ в сыворотке крови) и исключения

других заболеваний.

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамне-

за, который укажет на причины возникновения, продолжительность кли-

нических проявлений и разрешение симптомов, наличие аллергических

реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные

особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА:

1) Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чув-

ство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

Таблица 6.6

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая бронхиальная астма

 Симптомы реже 1раза в неделю

 Короткие обострения

 Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

 ОФВ

или ПСВ ≥ 80% от должного

 Разброс ПСВ или ОФВ

< 20%

СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая бронхиальная астма

• Симптомы чаще 1раза в неделю, но реже 1раза в день

• Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон

• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ

или ПСВ ≥ 80% от должного

• Разброс ПСВ или ОФВ

20–30%

СТУПЕНЬ 3: персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

• Ежедневные симптомы

• Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна

• Ночные симптомы чаще 1раза в неделю

• Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия

• ОФВ

или ПСВ 60–80% от должного

• Разброс ПСВ или ОФВ

> 30%

СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма

• Ежедневные симптомы

• Частые обострения

• Частые ночные симптомы

• Ограничение физической активности

• ОФВ

или ПСВ ≤ 60% от должного

• Разброс ПСВ или ОФВ

> 30%

227

6.2. Заболевания легких

ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симпто-

мов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного

воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-

блокаторов.

2) Наличие атопических заболеваний в анамнезе.

3) Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников.

4) Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании

(аускультации) грудной клетки.

5) Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объема форсиро-

ванного выдоха за 1 с (ретроспективно или в серии исследований),

не объяснимые другими причинами.

6) Эозинофилия периферической крови, не объяснимая другими причи-

нами.

Приступ бронхиальной астмы начинается с пароксизмального кашля,

затем появляется чувство затрудненного дыхания с удлиненным выдохом

и дистантные хрипы (свистящие, жужжащие). При разрешении приступа

вновь появляется кашель, но уже с отхождением вязкой стекловидной мо-

кроты, нередко напоминающей слепки бронхов. В период приступа боль-

ной принимает положение ортопноэ, не может произнести полную фразу

на одном выдохе, при затяжном приступе возбуждение сменяется вялостью,

сонливостью. Развивается острое вздутие легких — грудная клетка приобре-

тает бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутка-

ми, при перкуссии определяется коробочный звук с исчезновением относи-

тельной и абсолютной сердечной тупости, уменьшаются экскурсии нижнего

края легких. Аускультативно — ослабленное дыхание с удлиненным выдо-

хом и свистящими хрипами.

Лечение

Доврачебная помощь при тяжелом обострении астмы. Обеспечить полный

покой, доступ свежего воздуха. Усадить, сделать горячие ножные ванны, на-

ложить горчичники на область икроножных мышц. Эфедрина гидрохлорид

подкожно или внутримышечно по 50 мг 2–3 раза в сутки. Ингаляция кисло-

рода со скоростью 2–6 л в минуту, внутривенное введение преднизолона в

дозе 60–90 мг, бронхолитики короткого действия (сальбутамол, фенотерол)

в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препарата-

ми (ипратропиум).

Первая врачебная помощь: Ингаляция кислорода со скоростью 2–6 л

в минуту для поддержания SpO₂ на уровне 94–98%. Отсутствие (показателя

SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода.

Дозированнная ингаляция вентолина (сальбутамола) 5 мг через небулай-

зер (или 1–2 ингаляции бета-блокатора (вентолина, сальбутамола, бероте-

ка) с помощью дозируемого аэрозольного ингалятора).

Ипратропия бромид ингаляционно (0,5 мг каждые 4–6 ч) дополнительно

к терапии β

-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим

228

 6. Висцеральная патология военного времени

жизни обострением астмы, либо пациентам со слабой реакцией на терапию

-агонистами.

Внутривенное капельное введение эуфиллина в течение 20–30 мин

в дозе 4–6 мг на 1 кг массы тела (при массе тела 60 кг — 15 мл 2,4% раство-

ра, при массе тела 80 кг — 20 мл). Впоследствии до достижения отчетливого

терапевтического эффекта каждые 4–6 ч его вводят из расчета 2–3 мг на 1 кг

массы тела.

В случае неэффективности вышеперечисленных мероприятий возможно

подкожное введение 0,1% раствора адреналина в дозе в зависимости от мас-

сы тела (0,3 мл при массе тела менее 60 кг, 0,4 мл при массе тела 60—80 кг,

0,5 мл при массе тела более 80 кг).

При отсутствии улучшения требуется дополнительное внутривенное

введение кортикостероидов (преднизолона 60 мг капельно на 400 мл изо-

тонического раствора). По достижении транспортабельности — эвакуация

в стационар.

Квалифицированная помощь включает в себя ингаляционное введение

(через небулайзер) бронхолитиков, муколитических препаратов и топиче-

ских ГКС с последующим переходом на использование дозируемых аэро-

зольных и порошковых ингаляторов. При легкой персистирующей астме су-

точная доза ингаляционных ГКС должна составлять до 500 мкг в пересчете

на беклометазона дипропионат; при персистирующей астме средней тяже-

сти — 200–1000 мкг; при тяжелой персистирующей астме — более 1000 мкг).

Интенсивность проводимой терапии корригируется по результатам пикфлоу-

метрии. Также в комплексном лечении астмы могут быть использованы

препараты кромоглициевой кислоты (кромогексал, тайлед), антагонисты

лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст), теофиллины медленного высво-

бождения. В тяжелых случаях используются переоральные ГКС. Проводят-

ся кислородотерапия, респираторная поддержка.

6.3.   

6.3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое за-

болевание, обусловленное периодическими забросами желудочного или

кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-

эзофагита или протекающее без него, сопровождающееся изжогой, возни-

кающей более 1 раза в неделю в течение 6 мес. Распространенность среди

взрослого населения составляет до 40%.

Патогенез

Заболевание полиэтиологичное, ключевым фактором патогенеза ГЭРБ

выступает патологически высокая частота и/или длительность эпизодов

заброса содержимого желудка в пищевод (более 50 эпизодов за сутки или

229

6.3. Болезни органов пищеварения

рН в пищеводе ниже 4,0 в течение более часа), вследствие ослабления пери-

стальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны, ослаб-

ленного тонуса нижнего пищеводного сфинктера, наличия грыжи пищевод-

ного отверстия диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления.

Клиника

При ГЭРБ наблюдаются пищеводные и внепищеводные симптомы. Пи-

щеводные — изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное (одинофагия) и за-

трудненное прохождение пищи (дисфагия), боль в эпигастральной области,

характерной особенностью данных симптомов является их перемежающий-

ся характер. Реже встречаются жалобы на ощущение кома в горле при гло-

тании, боль в нижней челюсти, жжение языка. Внепищеводные проявления

заболевания включают в себя: бронхолегочные (кашель, частые бронхиты,

пневмонии, бронхиальную астму, легочный фиброз), отоларингологиче-

ские (першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий

кашель, ларингит, язвы и гранулемы голосовых связок, хронической ринит,

рецидивирующие отиты, оталгии), стоматологические (кариес, халитоз,

дентальные эрозии, афтозный стоматит), кардиологические (стенокардия,

аритмии); анемический синдром вследствие кровотечений (язвы, эрозии

пищевода). Клинико-эндоскопические варианты: неэрозивная рефлюксная

болезнь (НЭРБ); эрозивный эзофагит (классификация Лос-Анджелес, 1994:

А — дефект слизистой (один или более) размером меньше 5 мм, В — дефекты

слизистой размером больше 5 мм, не выходящие за пределы 2 складок, С —

дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захваты-

вающие < 75% окружности, D — дефекты слизистой, захватывающие 75%

и более окружности). Осложнения ГЭРБ: язвы, стриктуры, пищевод Бар-

ретта.

Диагностика направлена на подтверждение собственно диагноза ГЭРБ

и проведение дифференциальной диагностики при наличии внепищевод-

ных проявлений: ФГДС (с биопсией пищевода и гистологическим иссле-

дованием для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы), рентге-

нологическое исследование пищевода и желудка. Наиболее точно можно

верифицировать связь внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами пато-

логического рефлюкса при проведении 24-часовой внутрипищеводной рН-

метрии и рН-импедансометрии. НЭРБ следует дифференцировать с функ-

циональной изжогой, которая подразумевает отсутствие патологического

желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лечение

Доврачебная и первая врачебная помощь. При изжоге — алгедрат + магния гид-

роксид, при болях — метоклопрамид (10 мг внутрь, 1–2 мл 0,5% в/м или в/в).

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Комп-

лексное лечение, включающее коррекцию образа жизни (снижение избы-

точной массы тела, прекращение курения, контроль внутрибрюшного дав-

ления — физические нагрузки, корсеты, пояса, наклоны), диеты (избегать

230

 6. Висцеральная патология военного времени

употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов,

усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока,

лука, перца, исключение употребления алкоголя, очень острой, горячей или

холодной еды и газированных напитков, избегать переедания; прекращение

приема пищи за 2 ч до сна) и лекарственную терапию. Применяют анта-

циды (алгедрат + магния гидроксид), прокинетики (метоклопрамид 10 мг

3–4 раза в день за 30 мин. до еды и на ночь), секретолитики: Н2-блокаторы

(фамотидин 20–40 мг 2 раза в день) и ингибиторы протонной помпы (оме-

празол 20–40 мг 1–2 раза в день). Подбор лекарств для курсового (длитель-

ность 4–8 нед) и поддерживающего лечения (длительность 8–12 нед) прово-

дится строго индивидуально (моно-, комплексная терапия: дозы, кратность

приема), учитывая конкретный клинико-эндоскопический вариант ГЭРБ,

наличие/отсутствие осложнений, сопутствующую патологию.

6.3.2. Функциональные желудочные диспепсии

(функциональное расстройство желудка)

Функциональная диспепсия — это симптомокомплекс, включающий в

себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполне-

ния в эпигастрии после еды и раннее насыщение, связанные или не связан-

ные с приемом пищи или физическими упражнениями, суммарной продол-

жительностью не менее 3 мес за последние 6 мес.

Этиология и патогенез

Факторы, способствующие развитию функциональной диспепсии, оста-

ются пока недостаточно изученными, обсуждается роль наследственного

и алиментарного факторов, курения, перенесенных кишечных инфекций,

психопатологических нарушений. Патогенетические звенья функциональ-

ной диспепсии включают в себя нарушения секреции соляной кислоты,

расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чув-

ствительности.

Клиника

Выделяют два основных варианта:

а) постпрандиальный дистресс-синдром (чувство переполнения в эпи-

гастрии и раннее насыщение, возникающие после приема обычного

объема пищи по меньшей мере несколько раз в неделю);

б) синдром боли в эпигастрии (периодические боли и/или чувство жже-

ния в эпигастральной области, которые не носят постоянного харак-

тера, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализу-

ются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не

сопровождаются признаками функциональных расстройств желчного

пузыря или сфинктера Одди). Синдром боли в эпигастрии может со-

четаться с постпрандиальным дистресс-синдромом.

Диагноз функциональная желудочная диспепсия — это диагноз исклю-

чения органической патологии гастродуоденальной и гепато-билио-

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 4723 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3374_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3377_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3387_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3388_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3389_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_3390_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3391_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf