Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 4722 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

211

6.2. Заболевания легких

Клиника

Клиническая картина острого бронхита характеризуется острым нача-

лом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних

дыхательных путей, и симптомами интоксикации различной степени вы-

раженности. Симптомы ОБ обусловлены поражением дыхательных путей:

кашель, как правило, продуктивный, с отделением небольшого количества

слизистой, а иногда и гнойной мокроты, в ряде случаев приобретает над-

садный мучительный характер; дискомфорт в грудной клетке. При аускуль-

тации выслушиваются дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие

свистящие и жужжащие хрипы; в тяжелых случаях пациента беспокоит

одышка; нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов ре-

спираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового ды-

хания, гиперемия ротоглотки).

При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается

осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъ-

юнктивита.

К особенностям течения ОБ, вызванного Mycoplasma pneumoniae, отно-

сятся наличие фарингита, длительный постоянный кашель (более 4 нед),

симптомы интоксикации: повышение температуры тела (как правило, до

субфебрильных значений), головная боль, общая слабость и пр.

Клинические особенности C. pneumoniae описываются как сочетание

симптомов бронхита, фарингита и ларингита.

Возбудители коклюша и паракоклюша — Bordetella pertussis и Bordetella

parapertussis определяются по данным отдельных исследований в среднем у

10% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 нед. Основной жало-

бой пациентов является надсадный «лающий» кашель. В то же время клини-

ческая симптоматика коклюша у взрослых нередко остается неоцененной,

а возможно, и «стертой» вследствие приема больными противокашлевых

средств.

Острый бронхиолит возникает в результате перехода воспалительного

процесса с бронхов на бронхиолы. Клиническая картина заболевания ха-

рактеризуется фебрильной лихорадкой, мучительным кашлем с отделением

скудного количества слизистой мокроты, выраженной одышкой, требую-

щей кислородотерапии и в ряде случаев респираторной поддержки.

Диагноз острый бронхит устанавливается на основании клинических

симптомов заболевания. В большинстве случаев подтверждение диагноза

не требует привлечения лабораторной и инструментальной диагностики,

а проводимые исследования направлены на исключение альтернативного

диагноза (внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита

или бронхиальной астмы).

При рентгенографии органов грудной клетки каких-либо изменений

обычно не наблюдается, в случае острого бронхиолита могут выявляться

повышение прозрачности легочных полей, фокальные ателектазы, упло-

щение диафрагмы, перибронхиальные инфильтраты. При компьютерной

212

 6. Висцеральная патология военного времени

томографии при остром бронхиолите определяются зоны так называемого

матового стекла.

Важной проблемой при ведении больного с ОБ является проведение

дифференциальной диагностики с пневмонией. Остро возникший кашель

у пациента с субфебрильной температурой тела (температура тела менее

38 °С), симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле,

насморк) при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 ударов в минуту), та-

хипноэ и локальной физической симптоматики является характерной кли-

нической картиной, присущей ОБ вирусной этиологии. Напротив, при на-

личии у пациента фебрильной лихорадки (более 38 °С), ознобов, гнойного

характера откашливаемой мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/

кашле, тахипноэ, а также наличии локальной физической симптоматики

(укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепита-

ции, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза пневмония.

В этих условиях большое значение приобретает необходимость полноцен-

ного осмотра больного, анализ аускультативной картины и доступность

рентгенологических методов исследования.

Лечение

Первая врачебная помощь. Бронхолитики короткого действия (в том числе

с использованием небулайзеров), мукоактивные средства (ацетилцистеин,

амброксол, аскорил, карбоцистеин), противомикробные (амоксициллин,

азитромицин) и противовирусные в случае ОБ средней и тяжелой степени

тяжести гриппозной этиологии (осельтамивир, занамивир) препараты.

Квалифицированная помощь. Необходимость в квалифицированной те-

рапевтической помощи возникает при подозрении на пневмонию. Больной

направляется в омедб (ВПТГ) для проведения рентгенологического обсле-

дования, лабораторной диагностики.

6.2.2. Пневмонии

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи-

ческой характеристике острых инфекционных (преимущественно бакте-

риальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респи-

раторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной

экссудации.

Классификация

1) внебольничная пневмония — пневмония, приобретенная вне лечеб-

ного учреждения;

2) нозокомиальная пневмония (синонимы — внутрибольничная, госпи-

тальная) — развившаяся в лечебном учреждении;

3) пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (пневмо-

нии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях

длительного ухода).

213

6.2. Заболевания легких

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, возникшее во вне-

больничных условиях (вне стационара или позднее 4 нед после выписки из

него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или

развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/

отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 сут), сопровожда-

ющееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (ли-

хорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной

клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-ин-

фильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагности-

ческой альтернативы.

Этиология

Основным возбудителем ВП до настоящего времени является Streptococcus

pneumoniae (30–50% случаев заболевания). К более редким (3–5%),

«типичным» возбудителям ВП (3–5%) относятся Haemophilus inﬂ uenzae,

Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии —

Escherichia coli и др.).

Существенное значение имеют так называемые атипичные микроор-

ганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП:

Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila

(пневмонии, вызванные данным микроорганизмом, характеризуются тяже-

лым течением). В ряде случаев ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa

(у больных муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, с иммуноде-

фицитами). Нередко (почти в 50% случаев) у взрослых пациентов, перено-

сящих ВП, выявляют два и более возбудителей, чаще всего это сочетание

пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией, что утяже-

ляет течение заболевания.

Пневмония может быть вызвана респираторными вирусами (вирусы

гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирусная инфекция, респираторно-

синцитиальный вирус и др.). Частота выявления респираторных вирусов

у пациентов с ВП носит сезонный характер и возрастает в холодное время

года.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от воз-

раста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и

предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбу-

дителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не

принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты чаще все-

го являются пневмококк, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания.

У больных с нетяжелой ВП, принимавших в последние 3 мес антибакте-

риальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (ХОБЛ,

сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недо-

статочность, заболевания печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы

тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae возрастает роль таких возбуди-

214

 6. Висцеральная патология военного времени

телей, как H. inﬂ uenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обла-

дающих механизмами антибиотикорезистентности.

У пациентов с ВП тяжелого течения в этиологии заболевания основное

место занимают пневмококки, S. aureus, Н. inﬂ uenzae, грамотрицательные

энтеробактерии и Legionella spp. Также при тяжелой ВП в 4–7% обнаружива-

ют P. aeruginosa, C. burneti и респираторные вирусы.

Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной

S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. Pneumoniae и вирусом грип-

па A/H1N1pdm2009.

Клиника

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного

лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокро-

ты и боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на

немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное по-

тоотделение по ночам.

Классическими объективными признаками ВП являются укорочение

(тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, фокус

звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии

и голосового дрожания. У части больных объективные признаки могут отли-

чаться от типичных или отсутствовать.

Для первично вирусных пневмоний характерно внезапное усиление

кашля, появление боли в груди, и одышки через 2–5 дней после типично-

го начала гриппа. При аускультации легких выслушивают сухие и влажные

хрипы, однако, признаки уплотнения легочной ткани зачастую отсутству-

ют. В тяжелых случаях появляются выраженная одышка, тахипноэ, цианоз,

кровохарканье. Апогеем первичного вирусного поражения легких является

развитие ОРДС.

Классическая вирусно-бактериальная пневмония характеризуется чаще

всего появлением фебрильной лихорадки, респираторной симптоматики в

виде продуктивного кашля с мокротой, одышки и пр. на фоне некоторо-

го улучшения общего самочувствия через 4–5 дней от начала заболевания

(иногда спустя 1–2 нед). При обследовании выявляют признаки уплотнения

легочной ткани, влажные хрипы или крепитацию. Клинически характери-

зуется признаками нарастающей гипоксемии и стремительным ухудшением

состояния пациента.

При подозрении на ВП обязательным является проведение обзорной

рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой

проекциях. При выявлении нетипичной для пневмонии рентгенологиче-

ской картины (обтурационный ателектаз, деструктивные изменения, при-

знаки инфаркт-пневмонии при тромбоэмболии легочной артерии — ТЭЛА),

либо, напротив, при отсутствии изменений на рентгенограмме у больного с

очевидной клинической симптоматикой пневмонии целесообразно выпол-

нение компьютерной томографии (КТ).

215

6.2. Заболевания легких

Помимо сбора анамнеза, физического обследования и рентгенографии

органов грудной клетки при ВП необходимо выполнять исследование об-

щего анализа крови (лейкоцитоз более 10–12 × 10

/л указывает на высокую

вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3 × 10

/л или лей-

коцитоз выше 25 × 10

/л являются неблагоприятными прогностическими

признаками) и пульсоксиметрию.

Перспективным с практической точки зрения является определение

у всех пациентов с предполагаемой по клиническим данным пневмони-

ей уровня С-реактивного белка (СРБ). Диагноз пневмония следует счи-

тать вероятным при значении показателя >100 мг/л, а низкий уровень СРБ

(<20 мг/л) делает данный диагноз маловероятным. Промежуточные данные

диктуют необходимость дообследования пациента для установления диа-

гноза (рентгенография органов грудной клетки и пр.).

При рентгенографии грудной клетки при вирусных пневмониях вы-

являют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходя-

щиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного

отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализу-

ются в базальных отделах легких. В ряде случаев может наблюдаться не-

большой плевральный выпот. Нередкой ситуацией при гриппозной ин-

фекции является объективная недооценка рентгенологических данных,

связанная с разрешающей способностью данного метода. Изменения в

легких могут трактоваться рентгенологами как «сгущение легочного ри-

сунка», «полнокровные легкие». В этой ситуации принципиальным явля-

ется проведение компьютерной томографии, которая представляет собой

более чувствительный метод для диагностики вирусной пневмонии. При

гриппозной пневмонии на КТ выявляют двусторонние инфильтраты в

виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественно

перибронховаскулярное или субплевральное распространение и распо-

ложенные в нижних и средних зонах легких.

Рентгенографическая картина легких при вторичной пневмонии может

быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фо-

кальной консолидации.

При ведении пациента с гриппом большое значение имеют критерии про-

грессирования заболевания. К ним относятся: нарастание температуры тела

или сохранение высокой лихорадки более 3 дней, появление одышки в покое или

при физической нагрузке, цианоз, кровянистая или окрашенная кровью мокро-

та, боли в груди при дыхании и кашле, артериальная гипотония, изменение пси-

хического статуса.

Выбор места лечения пациентов с ВП

Целесообразно выделять ВП нетяжелого и тяжелого течения. Больные с

тяжелой ВП должны наблюдаться в ОРИТ и нуждаются в проведении интен-

сивной терапии. Критерии ВП тяжелого течения представлены в табл. 6.1.

216

 6. Висцеральная патология военного времени

Потребность пациентов в респираторной и вазопрессорной поддержке

можно прогнозировать с помощью шкалы SMART-COP (табл. 6.2), предус-

матривающей балльную оценку клинических, лабораторных, физических и

рентгенологических признаков.

Модифицированный вариант шкалы SMRT-CО не требует определения

таких параметров, как уровень альбумина, PaO

и pH артериальной крови.

При наличии у пациента 3 баллов и более согласно шкале SMRT-CО прини-

мается решение о госпитализации в ОРИТ. Интерпретация шкалы SMRT-

CO для военно-медицинских учреждений представлена в табл. 6.3.

Диагностический минимум исследований при поступлении пациента

в стационар: сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенография

Таблица 6.1

Критерии ВП тяжелого течения

Клинические критерии

Лабораторные показатели

Острая дыхательная недостаточность:

– Частота дыхания > 30 вминуту

– SaO

< 90%

Гипотензия:

– систолическое АД < 90ммрт.ст.

– диастолическое АД < 60ммрт.ст.

Двух- или многодолевое поражение легких

Нарушение сознания

Внелегочный очаг инфекции (менингит, пери-

кардит и др.)

Анурия

Лейкопения (< 4  10

/л)

Гипоксемия:

– PO

< 60ммрт.ст.

Гемоглобин < 100 г/л

Гематокрит < 30%

Острая почечная недостаточность (креати-

нин крови > 176,7мкмоль/л, азот мочеви-

ны > 7,0ммоль/л)

Примечания.

При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

Таблица 6.2

Шкала SMART-COP/SMRT-CO

Значение показателя Баллы

Систолическое АД < 90 мм рт. ст.

Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК

Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*

ЧДД ≥ 25 в минуту в возрасте ≤50 лет и ≥ 30 в минуту в возрасте > 50 лет

ЧСС ≥ 125 в минуту

Нарушение сознания

Оксигенация: PaO

* < 70 мм рт. ст., или SpO

< 94%, или PaO

/FiO

< 333

в возрасте ≤ 50 лет; PaO

< 60 мм рт. ст., или SpO

< 90%, или PaO

/FiO

< 250

в возрасте > 50 лет

pH* артериальной крови < 7,35

Общее количество баллов

Примечания. * Не оцениваются в шкале SMRT-CO.

Интерпретация SMRT-CO: 0–1 балл — низкий риск потребности в респираторной под-

держке и вазопрессорах; 2 балла— средний риск; 3 и более баллов — высокий риск.

217

6.2. Заболевания легких

органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, общий анализ

крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, пульсоксиметрия, биохи-

мический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные

ферменты, глюкоза), электрокардиография, оценка факторов риска по

шкале SMART-COP/SMRT-CО.

В случае диагностирования нетяжелой пневмонии пациента следует го-

спитализировать в отделение общего профиля (общетерапевтическое, пуль-

монологическое).

При диагностировании тяжелой ВП необходимо осуществить доклад

непосредственному командиру (начальнику) и старшему медицинскому на-

чальнику (главному терапевту округа) для принятия адекватного решения об

оказании медицинской помощи больному и эвакуации его в соответствую-

щее военно-лечебное учреждение округа.

Лечение

Первая врачебная помощь. При установлении вероятного диагноза пнев-

мония или подозрении на нее пациент из любой категории военнослужащих

должен быть направлен в кратчайшие сроки на стационарное обследова-

ние и лечение в госпиталь, а при отсутствии таковых в зоне обеспечения —

в стационар гражданской системы здравоохранения. Перевозка больного

должна осуществляться только санитарным транспортом части в сопрово-

ждении фельдшера (санитарного инструктора), с которым пересылают ме-

дицинскую книжку больного с указанием диагноза и оказанной помощи,

а также данные исследований.

В случае диагностирования тяжелой пневмонии больного транспор-

тируют на носилках (предупреждение развития ортостатического кол-

лапса) только в сопровождении врача. При развитии острой дыхательной

недостаточности показана ингаляция увлажненного кислорода со скоро-

стью 4–6 л в минуту. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.,

ДАД < 60 мм рт. ст.) необходимо начать восполнение потери жидкости —

Таблица 6.3

Интерпретация шкалы SMRT-CO для военно-медицинских учреждений

Потребность в респираторной

поддержке и вазопрессорах

Баллы

Рекомендуемая интерпретация

для военно-медицинских учреждений

Очень низкий риск 0 Госпитализация в стационар (пульмонологиче-

ское/общетерапевтическое отделение)

Низкий риск (1 из 20) 1 Госпитализация в стационар (пульмонологиче-

ское/общетерапевтическое отделение)

Средний риск (1 из 10) 2 Госпитализация в стационар (пульмонологиче-

ское/общетерапевтическое отделение)

Высокий риск (1 из 6) 3 Госпитализация в ОРИТ (перевод в базовый

госпиталь)

Высокий риск (1 из 3) >4 Госпитализация в ОРИТ (перевод в окружной

госпиталь)

218

 6. Висцеральная патология военного времени

0,9% раствор натрия хлорида 400 мл в/в, 5% раствор декстрозы 400 мл в/в.

В случае отсутствия ответа на проведение инфузионной терапии назначают-

ся вазопрессоры (допамин).

Независимо от времени транспортировки больного с ВП в стационар и

тяжести заболевания, необходимо начать антибактериальную терапию —

препаратом выбора является амоксициллин для приема внутрь, либо воз-

можно внутримышечное введение цефалоспоринов III поколения (цеф-

триаксон, цефотаксим). В случае наличия анамнестических указаний на

непереносимость бета-лактамных антибиотиков (пенициллин, ампицил-

лин, цефалоспорины и др.) рекомендован прием макролидов (азитромицин,

кларитромицин).

Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен, анальгин, ди-

клофенак) показаны только при лихорадке выше 38 °С; применение ком-

бинации анальгина с димедролом («литическая» смесь) не рекомендовано.

Квалифицированная медицинская помощь. У пациентов с нетяжелой ВП из

числа военнослужащих по призыву (принимая во внимание предполагае-

мую низкую комплаентность при приеме пероральных препаратов) целесо-

образно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня

лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и

других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пе-

роральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии

(ступенчатая терапия).

В качестве стартовой терапии возможно применение цефалоспоринов

III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллина, ингибиторозащи-

щенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/

сульбактам), бензилпенициллина. В ряде ситуаций (среднетяжелое течение

заболевания — полисегментарная пневмония, выраженный интоксикаци-

онный синдром; неэффективная антибактериальная терапия на предшест-

вующем этапе, предполагаемая «атипичная» этиология ВП) возможно при-

менение -лактама в комбинации с макролидом (табл. 6.4).

Таблица 6.4

Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии нетяжелой ВП

Бета-лактам ± макролид

амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь

амоксициллин/сульбактам в/м, в/в, ± макролид

цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь

цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь

ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь

бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь

или «респираторный» фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в (в режиме ступен-

чатой терапии)

Примечания.

Рекомендованы макролиды с улучшенными фармакологическими характери-

стиками (азитромицин, кларитромицин).

219

6.2. Заболевания легких

Альтернативой комбинированной терапии (-лактам + макролид) мо-

жет быть монотерапия «респираторным» фторхинолоном (моксифлокса-

цин, левофлоксацин). Применение «респираторных» фторхинолонов также

целесообразно при аллергии на бета-лактамные антибиотики

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма пневмонии,

характеризующаяся выраженной ДН, как правило, в сочетании с признака-

ми сепсиса и органной дисфункции. ВП может рассматриваться как тяжелая

в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации

больного в ОРИТ, декомпенсации сопутствующей патологии, а также не-

благоприятного социального статуса больного.

Всем пациентам с ТВП рекомендуется:

– обзорная рентгенография органов грудной полости в передней пря-

мой и боковой проекциях. При наличии диагностических возможно-

стей — компьютерная томография;

– пульсоксиметрия, а при SрO

< 90% — исследование газов артериаль-

ной крови (PO

, PCO

, pH, бикарбонаты);

– развернутый общий анализ крови с определением уровня эритро-

цитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной

формулы;

– биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты,

печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) и определе-

ние миоглобина, КФК (креатинфосфокиназа) — при подозрении на

гриппозную этиологию пневмонии, развитие миокардита;

– исследование биомаркеров воспалительного ответа — СРБ и ПКТ,

пресепсин;

– ЭКГ в стандартных отведениях;

– культуральное исследование двух образцов венозной крови;

– бактериологическое исследование респираторного образца — мокро-

та или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ);

– экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной ан-

тигенурии;

– исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки

и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной ре-

акции (ПЦР) во время эпидемии в регионе при наличии клинических

и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном

инфицировании вирусом гриппа.

По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабо-

раторные и инструментальные исследования, в том числе исследование

свертывающей способности крови, компьютерная томография (КТ), фи-

бробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с

цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием

плевральной жидкости и др.

220

 6. Висцеральная патология военного времени

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, конкрет-

ный объем лабораторного и инструментального обследования должен опре-

деляться для каждого пациента с ТВП индивидуально.

Лечение

Лечение пациента с ТВП осуществляется в отделении реанимации

и интенсивной терапии. Всем пациентам с ТВП показано внутривенное

назначение системных антимикробных препаратов (комбинированная

терапия), по показаниям — адекватная инфузионная терапия и другие

фармакологические методы лечения (иммуноглобулины, респираторная

поддержка и др.). С целью профилактики системных тромбоэмболий при

ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракци-

онированного гепарина, для профилактики стрессовых язв используются

антисекреторные препараты; рекомендуется ранний перевод пациентов на

энтеральное питание.

Антибактериальная терапия тяжелой ВП. При ТВП назначение анти-

биотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом антибактериаль-

ной терапии на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Стартовая анти-

биотикотерапия тяжелой ВП в обязательном порядке предполагает внутри-

венное введение препарата. Выбор режима эмпирической антимикробной

терапии тяжелой ВП зависит от наличия риска инфицирования P. aerugi-

nosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или

эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании виру-

сами гриппа. Рекомендации по эмпирической терапии тяжелой ВП пред-

ставлены в табл. 6.5.

Препаратами выбора являются ингибиторозащищенные аминопени-

циллины, цефтаролин, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефо-

таксим), цефепим или эртапенем, которые должны назначаться в комбина-

ции с макролидом для внутривенного введения.

Альтернативным режимом эмпирической антибиотикотерапии тяжелой

ВП является комбинация респираторного фторхинолона (моксифлокса-

цин, левофлоксацин) с цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цеф-

триаксон). При клинико-рентгенологических и микробиологических указа-

ниях на стафилококковую инфекцию (настороженность у пациентов с ВП,

развившейся на фоне гриппа, гнойничковых заболеваний кожи), при нали-

чии индивидуальных факторов риска инфицирования полирезистентными

пневмококками терапию респираторным фторхинолоном (левофлоксацин,

моксифлоксацин) целесообразно комбинировать с препаратами, обладаю-

щими высокой антистафилококковой и антипневмококковой активно-

стью, — линезолидом, ванкомицином.

У больных с риском инфицирования P. aeruginosa препаратами выбо-

ра являются β-лактамные антибиотики с антисинегнойной активностью

(пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании

с ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе; β-лактамы

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 4722 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3374_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3377_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3386_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3387_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3388_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3389_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_3390_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_3391_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf