Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Метод в последние десятилетия получил широкое распространение из-за своей
простоты, общедоступности и высокой информативности.
УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику
пульмонологии.
КТ. Обычная рентгенография имела большой недостаток - плоскостное изображение
и суммарный эффект. При КТ через анализ данных рентгеновых лучей математическими
методами воссоздают образ объекта из бесчисленного набора его проекций или тонких
«срезов» исследуемого объекта. При этом объект просвечивают со всех сторон, и его
изображение регистрируется огромным количеством высокочувствительных датчиков
(несколько сотен). Полученная информация обрабатывается электронной вычислительной
машиной. Детекторы КТ очень чувствительны. Они улавливают разницу в плотности
структур менее 1% (при обычной рентгенографии - 15-20%).
В результате при КТ получается четкое послойное изображение различных структур,
в данном случае - человеческого тела (см. рис. 4.4).
КТ имеет множество преимуществ по сравнению с обычной рентгенографией,
основные из них:
• высокая разрешающая способность;
• исследование тончайшего среза - 3-5 мм;
• возможность количественной оценки плотности от -1000 до +1000 единиц
Хаунсфилда (одного из авторов аппарата и метода).
Как уже отмечали выше, в настоящее время появились СКТ и МСКТ,
обеспечивающие обследование всего тела и получение томограмм при обычном режиме
работы за 1 с и временем реконструкции изображения от 3 до 4 с. Разработаны и
передвижные аппараты.
Современная компьютерная аппаратура позволяет проводить сканирование легкого
от верхушек до диафрагмы при толщине шага (срезов) 1-2 мм. Время сканирования 1 с и
менее, что уменьшает возможность возникновения артефактов от пульсации сосудов,
дыхательных движений.
Метод КТ позволяет диагностировать самые разнообразные процессы в легком
(туберкулез, различные формы пневмоний, пневмоторакс, опухоли, фиброзирующий
альвеолит, плевриты, ателектаз легочной ткани и др.) (рис. 4.5 и 4.6).
Кроме того, КТ произвела революцию в неинвазивном изучении бронхиального
дерева, вплоть до терминальных бронхиол, с последующей объемной высококачественной
реконструкцией изображения. Стало возможным изучать легочную вентиляцию и
кровообращение. Исследование бронхиальной системы с помощью МСКТ сопоставимо с
бронхографией и визуализирует бронхиолы диаметром до 2-3 мм.
МРТ (рис. 4.7) основана на ядерно-магнитном резонансе. Принципы работы. Объект
помещают в постоянное магнитное поле, которое создается уникальным электромагнитом
в виде четырех огромных колец, соединенных вместе. На кушетке пациента вдвигают в
этот туннель. Включают мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны
атомов водорода, содержащихся в тканях, ориентируются строго по ходу силовых
магнитных линий (в обычных условиях они ориентированы в пространстве
беспорядочно). Затем включают высокочастотное электромагнитное поле. Теперь ядра,
возвращаясь в исходное состояние (положение), испускают крохотные радиосигналы, то
есть возникает ядерно-магнитный резонанс. Компьютер регистрирует эти сигналы и
формирует изображение, которое записывается на рентгеновскую пленку или
проецируется на экран.
82
Рис. 4.5. Компьютерная томография. Справа - локальный пневмофиброз. Слева -
хроническая интерстициальная полисегментарная пневмония, ателектаз IV сегмента
Рис. 4.6. Магнитно-резонансная томография. Правосторонняя пневмония
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83
Рис. 4.7. Исследование больного в магнитно-резонансном томографе
Атомы болезненных участков испускают радиосигнал, отличающийся от излучений
соседних здоровых тканей. Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика.
МРТ имеет целый ряд преимуществ перед КТ. В частности, при МРТ нет никакого
облучения организма, возможно получение изображения в любых сечениях организма без
изменения положения пациента; разрешающая способность выше, чем у КТ.
МРТ дает качественную визуализацию легочной и лимфоидной ткани, сосудистых и
тканевых структур, жидкости, опухолей, прорастания их в сосуды, смежные органы.
Следует помнить о том, что МРТ нельзя производить у пациента, имеющего в теле
металлические предметы (шовные клипсы, пейсмекеры и др.).
В исследовании органов системы дыхания не потеряли своего значения
бронхография, радионуклидные методы. К сожалению, последние в настоящее время в
России применяют лишь в очень крупных городах из-за дороговизны изотопов, трудности
их получения, перевозки, хранения и ограниченного срока полураспада.
Не потеряла своего значения бронхоскопия и бронхография. Ее выполняют при
подозрении на бронхоэктатическую болезнь с изменениями крупных бронхов, гнойном
бронхите, нечетких данных при лучевых исследованиях дыхательной системы. В
настоящее время процедура не представляет больших неудобств больному, ибо
производят ее тонкой волокнистой оптикой (рис. 4.8).
84
Рис. 4.8. Бронхоскоп
4.3. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Пневмония
Пневмония - воспаление легких инфекционной природы с вовлечением в процесс
всех структурных элементов легочной ткани.
Классификация
Вопросы современной классификации заболеваний сложны и запутанны. Главной
классификационной книгой, по которой врачи должны работать, служит МКБ-10. Врачи
обязаны придерживаться кодификации, приведенной в этой книге, и стоящих за ней
нозологических единиц, иначе они рискуют попасть под санкции современных хозяев
медицины - обязательного медицинского страхования (ОМС).
Автор приводит здесь те классы пневмоний, придерживаться которых требует МКБ-
10.
• J12. Вирусная пневмония.
— J12.0. Аденовирусная пневмония.
— J12.1. Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом.
— J12.2. Пневмония, вызванная вирусом парагриппа.
— J12.8. Другая вирусная пневмония.
— J12.9. Вирусная пневмония неуточненная.
• J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
• J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
— J15.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae.
— J15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой).
— J15.2. Пневмония, вызванная стафилококком.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85
— J15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В.
— J15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками.
— J15.5. Пневмония, вызванная Escherichia coli.
— J15.6. Пневмония, вызванная другими аэробными бактериями.
— J15.7. Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae.
— J15.8. Другие бактериальные пневмонии.
— J15.9. Бактериальная пневмония неуточненная.
• J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не
классифицированная в других рубриках.
— J16.0. Пневмония, вызванная хламидиями.
— J16.8. Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами.
• J17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
— J17.0. Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других
рубриках.
— J17.1. Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других
рубриках.
— J17.2. Пневмония при микозах.
— J17.3. Пневмония при паразитарных болезнях.
— J17.8. Пневмония при других болезнях, классифицированных в других
рубриках.
• J18. Пневмония без уточнения возбудителя.
— J18.0. Бронхопневмония неуточненная.
— J18.1. Долевая пневмония неуточненная.
— J18.2. Гипостатическая пневмония неуточненная.
— J18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен.
— J18.9. Пневмония неуточненная.
К сожалению (не только в разделе пневмоний), ученые сообщества не
придерживаются этой классификации и часто предлагают свои. С одной стороны, это
правильно, ибо международную классификацию пересматривают в лучшем случае 1 раз в
10-15 лет. Например, МКБ-10 была принята в 1995 г. В решениях ВОЗ была записано, что
пересмотр состоится через 10 лет. С тех пор прошло 20 лет, однако «воз» и ныне там -
никакого пересмотра нет. За такое время многие положения медицины сильно устаревают,
возникают новые факты, даже новые нозологические единицы. Именно поэтому и
появляются новые классификации.
Для работников ОМС это ничего не значит - они требует придерживаться
догматических положений международной классификации. И как поступать практическим
врачам в этой ситуации - придерживаться МКБ-10, как того требует ОМС, или новых
классификаций, как того требует ученый люд, - никому не известно. Возможно, что по
этиологическому фактору следует придерживаться классификации ВОЗ.
Итак, по этиологическому фактору пневмонии делят на 28 видов (см.
вышеприведенную классификацию по МКБ-10). Кроме того, пневмонию необходимо
характеризовать по целому ряду других признаков.
• По клинико-морфологическим вариантам:
86
— крупозная (долевая, фибринозная, плевропневмония);
— очаговая (дольковая, бронхопневмония);
— интерстициальная.
• По течению:
— острая;
— затяжная.
• По локализации:
— правое, левое легкое;
— двусторонняя;
— доля, сегмент.
• По функциональному состоянию дыхательного аппарата:
— без функциональных нарушений;
— с функциональными нарушениями (3 степени).
• По наличию осложнений:
— неосложненная;
— осложненная (плеврит, абсцесс и др.).
Кроме того, в настоящее время принята классификация по месту возникновения.
Различают пневмонии внебольничные, возникшие до поступления в стационар,
и госпитальные, илинозокомиальные, - возникшие во время пребывания в больнице.
Отдельно рекомендуют выделить пневмонию аспирационную и у пациентов с
иммунодефицитами.
Такое подразделение считают важным, поскольку воспаление обусловлено разными
агентами. Внебольничные пневмонии наиболее часто вызваны Streptococcus,
Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae, а также Haemophilus influenzae и Legionella spp. При
госпитальных пневмониях чаще высевают:
• грамположительная флора - Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae;
• грамотрицательная флора - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae;
• анаэробы;
• вирусы;
• Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii.
Еще одна важная особенность - бактерии из этой группы, как правило,
антибиотикоустойчивые.
Госпитальными считают пневмонии, возникшие через 2 сут и позже от момента
поступления больного в стационар по поводу какого-либо другого заболевания.
Остается в силе ряд рубрик старого деления пневмоний.
Ниже изложены данные, встречаемые при формах пневмоний, классифицируемых
по МКБ-10 как Е13; Е14 и Е15 от Е15.0 до Е15.7 и по клинико-морфологическим
вариантам - как крупозная и бронхопневмония, а по течению - как острая.
Заболеваемость
Точных данных по России нет. Нет достоверных статистических данных и по
регионам.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87
Считают, что заболеваемость внебольничными пневмониями у молодых людей в
Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 населения, а в России - до 10-15 случаев на
1000 человек/год. У пожилых - от 25 до 44 случаев на 1000 человек/год у больных старше
70 лет и от 68 до 114 случаев - у больных, находящихся в домах инвалидов и домах ухода.
Чаще болеют мужчины.
Смертность
В 30-е годы ХХ в. смертность составляла 24%, в 40-е - 12%. В настоящее время - от
внебольничных пневмоний 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых - до 30%.
Об этиологии говорилось выше.
Факторы риска
В возникновении пневмоний большое значение имеют факторы риска, ослабляющие
резистентность организма (общее переохлаждение, переутомление, истощение), и
местные нарушения в легких (застой, травма и др.), на фоне чего активизируется и
вызывает воспаление та или иная инфекция.
Патогенез
В патогенезе острых внебольничных пневмоний значение имеет развитие вследствие
суммарного действия этиологических факторов, воспаления слизистой оболочки бронха
(бронхит). При этом нарушается очистительная функция бронхов, нередко возникают
задержка воспалительного секрета, отек слизистой оболочки, спазм его стенки и
обтурация с последующим местным ателектазом легочной ткани. В результате инфекция
по перибронхиальным лимфатическим путям и межальвеолярным промежуткам
проникает в ткань легкого, где и вызывает воспаление. Такую пневмонию принято
называть бронхопневмонией,чтобы подчеркнуть ее связь с первичным бронхитом.
В ряде случаев воспаление начинается первично в легочной ткани, без
предшествующего бронхита. При этом у одних больных развивается типичная очаговая
пневмония, у других - крупозная. Если воспаление в легочной ткани ограничивается в
пределах небольшого участка, то обычно определяют картину очаговой пневмонии. Если
же воспаление носит бурный, гиперергический характер и захватывает большой участок
легкого, часто целую долю, а иногда и целое легкое, то говорят о долевой, или крупозной,
пневмонии. При этом нередко в процесс вовлекается плевра, поэтому такую пневмонию
еще называют плевропневмонией.
В генезе этих пневмоний большое значение придают изменению иммунологического
статуса организма. Так, оказалось, что при пневмонии выявляется уменьшение количества
Т-клеток, С3-компонента комплемента, увеличение количества В-клеток и
иммуноглобулинов. Практически у всех больных крупозной пневмонией в острой стадии
в крови находят циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, поражая сосуды
легких, способствуют развитию и генерализации воспаления. Исследования показывают
также снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов при пневмонии.
В механизмах развития крупозной пневмонии определенную роль играют и
цитотоксические реакции. По-видимому, снижение С3-фракции комплемента отражает
напряжение таких реакций, увеличенное ее потребление. Цитотоксические реакции также
ведут к поражению ткани легкого, усилению воспалительных признаков, повышению
проницаемости сосудов, экссудации в альвеолы.
Таким образом, генез острых пневмоний достаточно сложен. Ниже изложены
данные, которые находят, если пневмония носит характер острой крупозной.
Данные расспроса
Жалобы
88
При крупозной пневмонии основными считают жалобы на высокую температуру,
озноб, кашель с отделением умеренного количества мокроты, боли в грудной клетке,
герпес на лице, общее недомогание.
Крупозная пневмония - заболевание, протекающее с быстрой (в течение нескольких
дней) динамикой жалоб и объективных данных, поэтому клиническая картина болезни
будет изложена ниже. Здесь же рассмотрим данные анамнеза.
История заболевания
Как правило, анамнез заболевания короткий - часто отмечают общее
переохлаждение больного за 1-2 дня до болезни. Иногда пневмонии предшествуют грипп,
инфекционные заболевания, различного характера истощение. Таким образом, основные
вопросы, которые следует выяснить при опросе по истории заболевания больного
крупозной пневмонией, - когда заболел больной, с чем заболевание связано. Если по
какой-либо причине госпитализация не была своевременной, то уточняют характер
проводимого лечения, его эффект, причем обязателен опрос о переносимости всех
полученных лекарств, особенно антибиотиков (выяснение лекарственной аллергии и
аллергического фона). Уточняют время развития болезни - до госпитализации или после.
История жизни
Факторы риска пневмонии:
• охлаждение (снижение сопротивляемости организма);
• курение (бронхит курильщика способствует возникновению пневмонии);
• профессия - работа, связанная с переохлаждением, частыми командировками в
любое время года (более частая реализация фактора охлаждения), пылевое производство,
меховщики (факторы аллергизации бронхов);
• травмы грудной клетки (понижение сопротивляемости легочной ткани,
гематогенный или прямой занос инфекции);
• оперативные вмешательства (отрицательное действие анестетиков, угнетение
кашлевого рефлекса);
• алкоголизм (угнетение рефлексов, снижение защитных свойств организма, более
частая реализация фактора охлаждения);
• различные тяжелые заболевания, иммунодефицитные состояния;
• госпитализация и др.
Сезонность также считают фактором риска при пневмонии (вирусные инфекции
более часты в зимнее время). Чаще заболевают молодые и пожилые люди.
Для дифференциальной диагностики важен анамнез по туберкулезу в семье, на
производстве, у самого больного. Анамнез по туберкулезу важен еще и потому, что часто
крупозную пневмонию приходится дифференцировать с плевритом.
Диагностика
Как уже говорилось выше, проявления крупозной пневмонии во многом зависят от
того, на какой день осмотрен больной. Здесь изложена динамическая картина болезни при
ее «классическом» течении.
В первые дни болезни больной жалуется на сильный озноб (озноб - резко
выраженное внутреннее чувство холода, сопровождаемое оглушенностью, дрожью во
всем теле), повышение температуры, головную боль, сухой кашель, боли в грудной
клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, плохое общее самочувствие.
При осмотре определяют резкую одышку в покое (orthopnoe), умеренный или резко
выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89
грудной клетки - определенное отставание дыхательной подвижности той стороны, где
имеется пневмония (щажение из-за болей, связанных с сопутствующим плевритом).
При перкуссии грудной клетки в первый день могут быть нечеткие данные -
укорочение перкуторного звука или так называемый притупленно-тимпанический звук
(что зависит от одновременного наличия в альвеолах жидкости и воздуха). Укорочение
перкуторного звука может быть на значительном протяжении.
Аускультативно в области укорочения перкуторного звука выслушивают так
называемую начальную крепитацию (crepitatio indux). Присутствует тахикардия.
На 3-4-й день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную
боль, разбитость, слабость, кашель, причем уже возникает мокрота с характерными
признаками. Она скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую ее собирают, из-за
примеси значительных количеств фибрина. Именно поэтому крупозную пневмонию еще
называют фибринозной. Этот феномен послужил основанием для формулирования
клиницистами прежних времен афоризма «Диагноз крупозной пневмонии написан на дне
банки».
Цвет мокроты бурый, «ржавый», «кирпичный» (из-за наличия эритроцитов,
попавших в альвеолыper diapedesin). Одышка, боли в боку сохраняются, могут нарастать.
На губах, крыльях носа возникают многочисленные пузырьковые высыпания (herpes
labialis et nasalis). Перкуторно отмечают притупление, соответствующее целой доле или
долям. Аускультативно - там же дыхание типа бронхиального, иногда продолжает
прослушиваться крепитация, в ряде случаев она исчезает. Наряду с этим, у ряда больных
может возникнуть шум трения плевры (как признак плеврита, развивающегося в
результате перехода воспалительного процесса ткани легкого на плевру). Голосовое
дрожание и бронхофония усилены. Сохраняется тахикардия, имеется склонность к
падению артериального давления, держится или даже усиливается цианоз. Температура
остается высокой. Беспокоят бессонница, плохое самочувствие.
К концу недели картина болезни вновь несколько изменяется: снижается
температура, общее состояние улучшается, уменьшаются головная боль, одышка,
тахикардия. Кашель беспокоит меньше, в то же время увеличивается количество мокроты,
которая отхаркивается легче и теряет «ржавый» цвет, светлеет, становится более жидкой,
текучей. При осмотре: герпетические высыпания начинают заживать, образуют корки,
цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте
дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. Аускультативно вновь выслушивают
крепитацию разрешения (crepitatio redux). Перкуторно тупость уменьшается; голосовое
дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все
патологические признаки проходят.
Пневмония может быть подтверждена рентгенологически, причем характер
рентгенологических находок также зависит от стадии болезни. В ранних стадиях это
может быть усиление легочного рисунка, а в более поздней - интенсивная пневмоническая
инфильтрация (затемнение) соответственно пораженной доле (или долям) (см. рис. 4.9).
90
Рис. 4.9. Правосторонняя нижнедолевая пневмония: А - осложненная
экссудативным плевритом; Б – неосложненная
В поздних стадиях затемнение исчезает, однако нередко длительно держится
усиление легочного рисунка, тяжистость в пораженной доле.
Крупозная пневмония сопровождается значительными патологическими сдвигами в
крови. Уже в первые дни можно наблюдать высокий лейкоцитоз - 10-15х10
9
/л и более,
преимущественно нейтрофильный, нередко со сдвигом влево и токсигенной
зернистостью. Лейкоцитоз сохраняется в течение 8-10 дней, затем и общее количество
лейкоцитов, и формула нормализуются. СОЭ повышена с первого же дня и держится
долго, нередко не доходя до нормы даже к моменту выписки. Повышена активность
трансаминаз.
При исследовании мокроты в первые дни отмечают ее вязкость, красноватый
(«ржавый») цвет, примесь эритроцитов. Находят также умеренное количество лейкоцитов,
альвеолярный эпителий. На 5-7-9-й день количество лейкоцитов увеличивается, мокрота
становится слизисто-гнойной, с желтоватым оттенком. В последующем мокрота светлеет,
количество форменных элементов уменьшается.
Возможно проведение бактериоскопических и -логических исследований мокроты,
хотя они имеют малую практическую значимость (из-за неточности бактериоскопического
и отсроченности ответа бактериологического исследования).
В моче больных крупозной пневмонией нередко в первые дни находят белок,
единичные эритроциты, лейкоциты и даже гиалиновые цилиндры. Все это связано с
интоксикационным повышением проницаемости базальной мембраны клубочков и быстро
(в течение одной недели) исчезает.
Для определения степени нарушения функции внешнего дыхания необходимо
производитьспирографию. При этом может оказаться, что ЖЕЛ снижена (выключение из
дыхания значительной доли легочной ткани, затруднения для глубокого дыхания и др.).
Вследствие изменения реактивности бронхов и формирования склонности к обструкции
ФЖЕЛ может снижаться и проба Тиффно-Вотчала может быть положительной. Из-за
одышки (учащения дыхания) МОД может быть увеличен.
Патоморфоз
Выше изложена клиническая картина крупозной пневмонии при так называемом
классическом течении. Так она протекала у большинства больных несколько десятков лет
назад. В настоящее время ее клиническая картина значительно изменилась: типичный
озноб встречают лишь у 25% больных, менее выражена одышка. Характерно, что у
большинства больных не удается обнаружить типичное долевое притупление
перкуторного звука - притупление присутствует, но оно не занимает большую площадь.
Аускультативно бронхиальное дыхание встречают редко. Нередко температура достигает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана