Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской
организации, в которой находится пациент.
Далее это Федеральный закон от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 (Д). В вышеуказанных
законах Российской Федерации четко оговорены многие вопросы трансплантологии
(донорство органов, взятие органов у трупа, процедура определения смерти мозга и др.).
Они в значительной мере снимают сложные этико-правовые проблемы данного раздела
трансплантологии, хотя и не решают их полностью (рис. 1.9). Кроме того, есть еще много
сторон трансплантологии, где ни этическую, ни юридическую стороны нельзя считать до
конца проясненными. Например, проблема дефицита органов, порождающая коллизии
моральноэтического характера. По существующим ныне правилам даже в зарубежных
странах больной в своем регионе будет иметь преимущество в получении трансплантата
перед более нуждающимися, проживающими в других регионах. Таким образом,
региональный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.
Рис. 1.9. Сложные этические проблемы трансплантологии
Остается неясным, как решать вопросы очередности - кто, сколько времени должен
ждать трансплантации, как устанавливать очередность при дефиците, как ее
устанавливать в масштабе страны и т.д.
В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по принципу «кто и сколько
времени ждет». В первую очередь трансплантацию должны производить тем больным,
продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. Следует
отметить очень высокую стоимость процедуры. Так, пересадка почки обходится в 5-6 тыс.
долларов и выше, сердца, например в Институте трансплантологии Российской
Федерации, - в 90 тыс. долларов («Врач», 1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают
подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких
денег. Именно поэтому возможность попасть на операцию по трансплантации у человека,
проживающего вне регионов дислокации центров, ничтожно мала.
Высокая стоимость операций связана с еще одним серьезным этическим и
юридическим вопросом биомедицинской этики. Вопрос этот может быть сформулирован
так: насколько моральна трата таких средств на трансплантацию? Речь идет о
проблеме справедливого распределения ресурсов в медицине.
32
Таким образом, не вызывает сомнения, что при трансплантации органов в настоящее
время явно нарушают принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в
медицине. Более того, зачастую реализуют чьи-то личные, корпоративные и научные
интересы, берущие верх над интересами многих больных людей.
Несомненно, значимыми вопросами современной биомедицинской этики служат
также вопросы заботы о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы
ВИЧ-инфекции и СПИДа, милосердие к бедствующим и ряд других.
С биомедицинской этикой тесно связано формируемое в настоящее время
медицинское право.
1.5. ЗАДАЧА И ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
«БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА»
Задача
1
Женщина в возрасте 75 лет посетила лабораторию для заполнения необходимой
документации, чтобы стать донором органа тела. Сообщила, что она одинокий человек,
без семьи и хочет поступить так из благодарности за то, что несколько лет назад
переливание крови спасло ей жизнь.
Женщина сообщила также, что хочет помочь медицинским исследованиям, став
донором своего тела и органов. Она желала, чтобы ее тело было использовано на
анатомических уроках для обучения студентов.
Вопрос. Должна ли быть женщина информирована обо всех других относящихся к
делу фактах?
Варианты ответов:
1. Нет, так как она дала информированное согласие, став добровольцем по
использованию ее тела для медицинских исследований.
2. Да, поскольку она имеет право на информирование о материальных фактах, о
целях использования составляющих ее тела.
Тесты
1. Ятрогения - это:
а) помощь врача больному;
б) положительные последствия оказания помощи врачом больному человеку;
в) отрицательные последствия оказания помощи врачом больному человеку;
г) врачебная ошибка.
2. Выберите рекомендуемые ныне модели взаимоотношений врача и больного:
а) патерналистская;
б) коллегиальная (информированного согласия);
в) инженерная;
г) контрактная.
3. Получение информированного согласия больного на обследование и лечение
рекомендовано:
а) Всемирной организацией здравоохранения;
б) Всемирной медицинской ассоциацией;
в) Минздравом Российской Федерации;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
г) законодательством Российской Федерации;
д) Конвенцией Совета Европы;
е) все ответы верные.
1
Составлена Международным комитетом по биоэтике при ЮНЕСКО с моим
участием.
4. Больному необходимо говорить правду о его болезни, какой бы трагической она
ни была, так как это:
а) рекомендует Совет Европы;
б) рекомендует Всемирная медицинская ассоциация;
в) оговорено в законодательстве Российской Федерации;
г) рекомендуют все вышеперечисленные структуры.
5. Эйтаназия - это:
а) самоубийство тяжелого больного;
б) уход из жизни безнадежного больного с помощью врача;
в) легкая смерть;
г) мучительная смерть.
6. Пассивная эйтаназия - это:
а) интенсивное лечение больного;
б) отказ от лечения больного;
в) лечение, направленное лишь на облегчение мучений больного.
7. Активная эйтаназия - оказание:
а) максимально возможной помощи для излечения безнадежного больного;
б) минимальной помощи безнадежному больному;
в) помощи в уходе из жизни безнадежного больного врачом по собственной
инициативе;
г) помощи в уходе из жизни безнадежного больного врачом по просьбе больного.
8. Врач обязан хранить в тайне сведения о больном:
а) во всех случаях без исключения;
б) лишь в отдельных случаях;
в) во всех случаях, но имеются исключения.
9. Соблюдение врачебной тайны - это:
а) инициатива врача;
б) рекомендация Всемирной медицинской ассоциации;
в) рекомендация Присяги врача Российской Федерации;
г) требование статей законодательства Российской Федерации.
10. В Российской Федерации разрешены следующие репродуктивные технологии:
а) ЭКО;
б) суррогатное материнство;
в) и то, и другое;
г) ни то, ни другое.
34
11. В Российской Федерации клонирование человека:
а) разрешено;
б) запрещено;
в) вопрос изучают;
г) наложен мораторий.
12. При проведении лечения и научного исследования с привлечением больного:
а) интересы больного должны быть поставлены выше интересов общества;
б) интересы общества и науки должны быть поставлены выше интересов
больного;
в) необходимо индивидуальное решение в каждом отдельном случае.
13. При трансплантации органов в Российской Федерации:
а) соблюдают все положения;
б) существует «региональный эгоизм»;
в) существует дефицит финансирования;
г) существует нарушение принципа справедливого распределения ресурсов в
медицине.
14. Нарушение принципа справедливого распределения ресурсов в медицине
обусловлено:
а) плохим финансированием медицины в России;
б) «региональным эгоизмом»;
в) корпоративными интересами;
г) интересами отдельных ученых-управленцев.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ
КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
2.1. ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
В данной теме нет углубления в дебри сложных вопросов философии клинической
медицины, логики, теории диагноза. Есть множество статей и книг, посвященных этим
вопросам (Осипов И.В., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. - М.: Медгиз,
1951. - 215 с.; Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика и логика
клинического мышления. - Л.: Ленуприздат, 1982. - 256 с.; Петленко В.П., Шамов И.А.,
Сахно А.В. Логика и врачебное искусство. - Махачкала: Дагестанское книжное изд-во,
1988. - 207 с.; Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. -
М.: Медицина, 1989. - 272 с.; Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз. -
Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1992. - 99 с.; Черкасов С.В. Логико-
гносеологическая проблема формирования знаний в медицинской диагностике // Вопр.
филос. - 1986. - № 9; и др.), и автор отсылает желающих изучить эти проблемы к ним. Не
собирается он также вступать в спор по вопросу, имеются ли в каждодневном действии
врача по диагностике элементы творческого процесса, научно-исследовательского поиска
или оно отражает логическое суммирование врачом уже известных медицинских знаний,
хотя вслед за Л.Б. Наумовым (Наумов Л.Б. Легко ли стать врачом. - Ташкент: Медицина,
1983. - 464 с.) более склонен к последнему положению. Здесь же автор делает попытку
ознакомить студентов с общими основами философских вопросов постановки
клинического диагноза.
Диагностический процесс - явление сложное, динамически развиваемое.
Диагностика опирается на целый ряд философских категорий, и знание их способствует
более успешной работе практического врача.
В диагностике прежде всего важна такая категория, как «общее». Как известно,
общее - принцип бытия всех вещей, явлений, процессов, закономерная форма их
взаимосвязи в составе целого. Общее выражает определенные свойства и отношения,
характерные для данного класса предметов.
Понятие «общее» в клинической медицине может иметь разные уровни. Одним из
таких уровней можно считать классы болезней (болезни системы дыхания, сердечно-
сосудистой и др.), а в пределах классов - классификации тех или иных нозологических
единиц, знание которых значительно облегчит и углубит диагностику.
Известно, что общее как закономерность выражается в единичном и через
единичное. По отношению к диагностике это означает необходимость выделения из
классификационного класса болезней (общее) конкретной формы заболевания
(единичное), которое может быть у данного больного. Как известно, в клинической
диагностике различают предварительный, клинический и окончательный диагноз. В них
присутствует сложное переплетение общего, единичного и особенного.
В основе диагноза должна лежать так называемая нозологическая единица, то есть
заболевание, отражающее объективную реальность, имеющее общие патологические и
клинические закономерности. Она, естественно, отражена в классах болезней, поэтому
имеет черты общего. Более того, каждая нозологическая единица, в свою очередь, имеет
классификацию, то есть выступает как общее и самостоятельно. Однако одновременно
конкретная нозологическая единица - во многом единичное, так как не ограничивается
классификацией, а отражает многообразие проявлений болезни, ее клиническую картину,
сущность.
В то же время диагностический процесс, опирающийся только на общее и
единичное, статичен, огрублен, не отражает индивидуальных особенностей каждого
конкретного случая. В связи с этим в диагностике важнейшую роль играет
36
категория «особенное». Особенное - философская категория, отражающая общее в его
реальном воплощении и единичное в его единстве с общим. Особенное -
индивидуализация диагноза, отражение особенностей течения болезни в каждом
конкретном случае.
На практике нозология, заболевание данного конкретного больного нередко не
вписывается полностью в тот круг симптомов и проявлений, который считают присущим
классической нозологической единице. За ее пределами остается еще многое, что
зачастую обусловлено и индивидуальностью каждой личности, экологическими и
другими особенностями региона, патоморфозом болезней и множеством других причин.
Как уже отмечали, с философской точки зрения эти индивидуальные и прочие
отличия и есть особенное, отличаемое от единичного. В клиническом плане эта ситуация
отражает положение о том, что «врач должен лечить не болезнь, а больного».
Индивидуализация диагноза позволит характеризовать не просто болезнь, а всю суть
заболевания, особенности его течения у данного больного, психологические нюансы и
менталитет человека и многое другое, что позволит лечить именно больного, а не болезнь.
Понимание этого - важная сторона деятельности врача. Врач должен еще со
студенческой скамьи усвоить данное положение, что убережет его в будущем от многих
ошибок, узости мышления, формального отношения к диагностике и лечению.
Таким образом, для установления диагноза необходимо прежде всего наличие у
врача определенных знаний по классам болезней соответственно своей специальности.
Эти знания несут философское понятие «общее». В пределах классов выделяют
нозологическую единицу, которая также несет понятие «общее», поскольку имеет свою
классификацию, и понятие «единичное», которое отражается в проявлениях этой
нозологии.
Номенклатура (классификация) болезней складывается столетиями, и хотя в
медицине постоянно происходят изменения, все же основа остается надолго. В связи с
этим имеется рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)
классификация болезней, которую периодически подвергают пересмотру. В настоящее
время действует 10-й пересмотр (МКБ-10).
Вопросы создания таких классификаций очень сложны. Рассмотрение
международных классификаций болезней, травм и причин смерти ВОЗ показывает, что
они не всегда отвечают требованиям практики, опыта врачей, в известной мере упрощены.
Все же следует придерживаться предлагаемых ВОЗ номенклатур болезней как
философской категории «общее». А уже на фоне использования диагноза нозологии из
этих классификаций, взяв его за основу как единичное, следует искать особенное -
индивидуализировать его в соответствии с конкретными проявлениями у данного
больного и т.д.
Некоторая огрубленность нозологического диагноза, его кажущаяся статичность
всегда порождали сторонников отмены нозологии, которые считают, что диагноз должен
сводиться к указанию синдрома, это позволяет максимально индивидуализировать его.
Однако такое мнение более чем спорно.
Без классификации вещей, явлений и так далее невозможно развитие науки и
практики. Классификация - не формальный признак, а важный этап исследования
объективной реальности, он выводит из хаоса вещей и явлений, дисциплинирует
мышление. Нозологическая единица в классификации позволяет установить единичное в
общем, необходимое в случайном.
Цель диагностического процесса достигают через знание общего, определение
единичного и выявление особенного, через анализ и синтез, составляющие внутреннее
диалектическое единство. По сути дела, это две стороны единого процесса мышления. И
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
все же эти процессы разные и требуют определенного разграничения, своеобразия
методологии подхода к ним, этапности.
Анализ - первый, чрезвычайно важный этап диагностического процесса, мысленное
расчленение изучаемого явления на составные части. Во врачебной диагностике он
слагается из расспроса больного, его осмотра, оценки данных обследования и ряда других
действий.
Анализ в начальной своей части - расспросе - субъективен. Однако это субъективное
не менее важно, чем объективный осмотр и лабораторное обследование больного
человека. Ведь субъективная действительность находит бесчисленное множество свойств,
признаков, отношений, связей. Можно смело утверждать, что расспрос в определенной
мере, особенно в установлении личностных качеств больного, значения средового,
социального, наследственного и так далее, играет даже большую роль для понимания
болезни, постановки диагноза, чем объективные данные. Разумеется, сказанное не
означает умаления объективного в тех же процессах. Suum cuique!
На последующих этапах диагностики врачи прибегают к синтезу - мысленному
воссоединению составных частей или свойств изучаемого явления. Именно синтез
начинает играть важную роль в складывании гипотезы о болезни, кристаллизации
нозологической единицы, приближении к объективной истине диагноза.
В результате всех этих действий и выставляют клинический диагноз - приближаемое
к реальности логическое заключение о болезни.
Если в процессе анализа очень важны знания врача, его методичность, то в синтезе
важными становятся способность врача к абстрагированию, умственному видению. Ведь
здесь нужно связать все полученные симптомы и другие данные в единую систему,
попытаться понять этиологию и факторы риска, выделить из множества полученных
данных комплекс решающих признаков (звеньев) и высказать мнение о нозологической
единице как единичном явлении, суметь дать оценку особенному - индивидуальным
отличиям, присутствующим в данном случае. Таким образом, это есть работа по
установлению существенного и несущественного, необходимого и случайного, и отсюда -
единичного и особенного.
Необходимо обратить внимание на одно важное обстоятельство в этом процессе
познания. Клиницист всегда должен стараться соблюдать принцип «единой патологии»,
то есть пытаться все имеющиеся симптомы свести в одну патологию, одну
нозологическую единицу. Принцип выставления больному множества якобы равно
важных диагнозов, выявления у него множества болезней может привести к грубым
диагностическим ошибкам. Разумеется, у человека может быть несколько болезней.
Однако нужно выделить главное, существенное, то есть основное заболевание, которое
выступает как единичное в связи с особенным. Если же в связку единичное-особенное не
укладывается вся клиническая картина, следует выделить несущественное, то есть
сопутствующее заболевание.
Такой подход к постановке диагноза очень важен и для правильной тактики лечения
болезни. Он позволяет избежать большого зла современной лекарственной терапии -
полипрагмазии. Вполне естественно, что если у больного имеется несколько равно
важных заболеваний, то и лечение должны проводить по всем этим болезням. Совсем
иная тактика необходима при наличии одного основного заболевания и сопутствующих
ему или им же обусловленных других патологических проявлений.
2.2. ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Постановка клинического диагноза - чрезвычайно сложный процесс по многим
причинам. Начать хотя бы с того, что к концу ХХ в. медицина выделила около 10000
38
заболеваний, которые имели более 100000 симптомов. Трудности диагностического
процесса усугублены периодическим возникновением новых заболеваний, ятрогенной
патологией, постоянным и, нередко, достаточно существенным изменением клинической
картины болезни (патоморфозом). Разумеется, мозг среднего врача не в состоянии
охватить все это.
Ситуация несколько улучшается в связи с тем, что медицина разделена на
множество специальностей. Перечень их все время меняется, но в целом их не менее 50.
Однако даже если разделить вышеуказанное число болезней и симптомов на 50,
получается 200 заболеваний и 2000 симптомов на каждую специальность, что не так уж
мало, не говоря уже о том, что каждый специалист не может замкнуться в своей области и
должен знать многое из смежных.
Как известно, диагноз у врача начинает складываться с момента встречи с больным,
от ступени «живого созерцания». Есть больные, у которых диагноз, так сказать,
«нарисован» на лице. Например, больные с яркой желтухой. Хотя желтуху не считают
нозологией, ее обнаружение мгновенно подвигает мысль врача в верном направлении,
заставляя думать о наличии гепатита, механической желтухи или гемолиза и т.д. Такую
же роль могут играть видимое увеличение лимфатических узлов, щитовидной железы,
специфические высыпания на коже, одышка, дыхание специфического характера и т.д.
Наличие таких знаковых симптомов играет достаточно весомую роль на начальном
этапе построения клинического диагноза.
Разумеется, у большинства больных нет выраженных внешних признаков
заболевания, и диагностика начинается с расспроса и традиционного врачебного вопроса
«На что Вы жалуетесь?». От получения достоверного ответа на этот вопрос во многом
зависит дальнейшее развитие диагностического процесса. Именно поэтому врач должен
дать пациенту возможность полностью высказаться. На основе высказанных больным
жалоб врач формирует первую диагностическую гипотезу - предположительный (или
предварительный) диагноз, то есть происходит переход от живого созерцания к
гипотетическому абстрактному мышлению.
Данный этап диагностического поиска достаточно сложный. Выслушивая жалобы,
врач одновременно проводит их анализ, сопоставляет, сортирует, выбирает, оставляя
главные и отбрасывая второстепенные. Все это происходит автоматически. На основе
сложных сознательных и подсознательных ассоциативных процессов у врача формируется
теоретическая модель болезни. По-видимому, в формулировании предварительного
диагноза играет роль и то, что называют интуицией, - некая догадка, озарение,
подсознательно рождаемое заключение о диагнозе. Правда, автор придерживается
мнения, что в основе интуиции врача всегда лежат его глубокие клинические знания.
Интуиция срабатывает лишь у того врача, в памяти которого имеются глубокие и
разносторонние знания о болезнях.
Итак, в руках врача возникает диагностическая нить, держась за которую он может
развивать гипотезу, то есть включать процесс клинического мышления.
Как известно, расспрос, то есть определение жалоб и анамнеза жизни больного,
называют субъективной частью диагностического процесса. Субъективные ощущения
больного могут оказаться не соответствующими имеющейся у него болезни. Однако, за
редкими исключениями, жалобы все же несут информацию, по которой можно построить
первую диагностическую гипотезу. Руководствуясь ею, врач должен вести
целенаправленный опрос, уточнять жалобы. Такой опрос может обнаружить, что
первоначальная диагностическая гипотеза была неверной. Возникает новая, и опрос
нужно будет вести в другом направлении. Это и есть продвижение по пути клинического
мышления, приближение к истине.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
Таким образом, сбор жалоб считают важнейшим звеном в сложном процессе
установления диагноза.
Объективизации информации, полученной при выявлении жалоб, помогает расспрос
больного о развитии его заболевания. История развития настоящего заболевания,
рассказанная больным, поможет врачу еще раз проверить верность своей диагностической
гипотезы либо опровергнуть ее. В любом случае это способствует в его продвижении к
цели, ибо, как известно, в творческом процессе и отрицательный результат - важный.
При верификации предварительного диагноза ценные сведения могут быть
получены при расспросе о жизни больного. Есть так называемые факторы риска, которые,
не будучи причиной болезни, могут подтолкнуть к ее развитию (увеличивают риск).
Например, у людей, в семье которых были случаи сахарного диабета, бронхиальной
астмы, выше риск заболеть этими же заболеваниями. Существует множество
наследственных, бытовых, профессиональных и других факторов риска. Врач должен
знать их и стараться определить у данного больного, что и послужит для уточнения или
опровержения первоначальной диагностической гипотезы.
После этого врач вновь должен вернуться к этапу «живого созерцания» - осмотру
больного.Осмотр - важная составная часть диагностического процесса. Он позволяет
установить наличие или отсутствие объективных симптомов, подтверждающих
первоначальную гипотезу, углубить и дополнить ее объективными признаками. Осмотр
больного иногда может разрушить, казалось бы, логически обоснованную первичную
диагностическую гипотезу. В такой ситуации врач бывает вынужден заново пересмотреть
ход своих рассуждений, выдвинуть новое предположение.
После осмотра больного следуют пальпация, перкуссия и аускультация -
существенные объективизирующие диагноз действия врача. Они также могут дать врачу
много ценной диагностической информации, подтвердить и уточнить полученные
предыдущими приемами данные или опровергнуть их, дать новое направление
диагностической мысли.
Если это первая встреча с больным, то на этом завершается этап анализа
симптоматики, «живого созерцания» и врач вступает в этап постановки предварительного
диагноза, то есть осмысления всех сведений о больном, их синтеза, сведения в одну
нозологическую единицу.
Предварительный диагноз - важнейший раздел диагностического процесса.
Анализируя все полученные данные, врач синтезирует их и делает заключение об
имеющемся у пациента заболевании. Для его постановки не нужны никакие результаты
лабораторно-инструментального обследования (разумеется, если они имеются, их можно
использовать). Предварительный диагноз - логическая структура, слагаемая на основе
медицинских знаний врача и последовательно обнаруживаемых субъективных и
объективных сведений о болезни конкретного больного.
Врач должен вначале сформулировать предварительный диагноз. Для этого он
умственно (абстрактное мышление) из общепринятых классификаций болезней вычленяет
одну наиболее вероятную в данном случае нозологическую единицу, прибегая к
различным мыслительным действиям, при этом важную роль играют логика и интуиция.
Оценивая все полученные данные, врач устанавливает вероятные причинные и
коррелятивные связи, пытаясь оставить все достоверное и отбросить сомнительное. При
этом в определенной мере будут отражены философские категории «общее» и
«единичное». Следует заметить, что у опытного врача уже в предварительном диагнозе
будет присутствовать и индивидуализация диагноза, то есть будет отражена и категория
«особенное».
Предварительный диагноз должен быть обоснован. Обоснование - запись краткого
хода логических рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у
40
данного больного имеется именно это заболевание. Успешность данного этапа работы в
значительней мере зависит от квалификации врача, его профессионального опыта, умения
логически мыслить, то есть от владения методом клинического мышления.
Предварительный диагноз, как правило, ориентировочный, вероятностный. В ряде
случаев он может оказаться весьма шатким. Более того, на этом этапе не всегда удается
ограничиться одним диагнозом, одной нозологической единицей. Симптомы ряда
заболеваний сходны между собой, и нередко не бывает «знаковых» для одной болезни
(называемых «патогномоничными», то есть присущими только данной болезни)
симптомов. В связи с этим нередко возникает необходимость при постановке
предварительного диагноза говорить о нескольких возможных нозологических единицах,
выдвигать несколько диагностических гипотез. Это обусловливает следующий важный
этап диагностического процесса - дифференциальную диагностику.
На первом этапе дифференциальной диагностики врач мысленно проводит
сопоставление имеющихся признаков с известной клинической симптоматикой болезней,
исключает менее и оставляет более вероятные. Однако нередко возникает необходимость
проведения следующего этапа диагностики - построения плана обследования
больного. Исходя из построенной диагностической гипотезы, в том числе и с учетом
необходимости дифференциальной диагностики, врач намечает круг лабораторно-
инструментальных методов исследования. Этот этап диагностического поиска позволяет
проверить предположения, сформулированные на основе живого созерцания и
абстрактного мышления, верифицировать или отвергнуть их, конкретизировать или
уточнить ряд сторон исходного предположения.
В настоящее время задача врача облегчается наличием стандартов обследования,
рекомендуемых при том или ином заболевании.
Желательно, чтобы обследование больного было проведено в максимально короткий
срок. К сожалению, в российской действительности получение результатов обследования
больного затягивается на несколько дней. Однако нельзя сказать, что это зря потерянное
время. В этот период диагностический процесс не прерывается. Врач ведет ежедневное
наблюдение за больным, которое может существенно повлиять на предварительные
суждения, подтвердить их или заставить выдвинуть новую диагностическую гипотезу.
Именно в этот период нередко возникает возможность индивидуализировать
диагноз, провести поиск особенного в единичном. Ежедневное общение с больным,
наблюдение за его психологическими особенностями, отношением к своей болезни и
больного к врачу, соседям по палате, изучение его реакции на ход обследования, реакции
на процедуры и другое помогает врачу уточнить свои предположения о сути болезни у
данного человека. Довольно часто именно на этом этапе первичного наблюдения за
больным раскрывается то, что его жалобы, симптомы болезни имеют иную, нежели
предполагали вначале, основу. Нередко кажущиеся соматическими жалобы оказываются
психосоматическими, а заболевание - не соматическим, а психосоматическим. При
наблюдении можно обнаружить новые симптомы, уточнить характер первоначально
выявленных и т.д. В этом случае врач должен записать свои наблюдения, мысли, отразить
ход своего клинического мышления и в соответствии со сделанными выводами
корригировать обследование больного.
После получения данных обследования больного наступает следующий важнейший
этап диагностического процесса - проведение дифференцировки болезни и выставление
клинического диагноза.
Прежде всего тщательно оценивают полученные результаты лабораторно-
инструментальных исследований. В большинстве своем они позволяют провести
дифференциальную диагностику и с учетом данных предварительного диагноза выставить
наиболее вероятный, считаемый уже достоверным, клинический диагноз.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана