Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Рис. 5.17. Классически рекомендуемое положение пациента при измерении
артериального давления
Если измерение давления происходит в положении пациента сидя, то под локоть
лучше подложить книгу или свернутое полотенце (подушку, валик).
Конечно, всегда любой порядок лучше беспорядка. В том числе и при измерении
артериального давления. При возможности измерять давление следует в вышеуказанном
положении. В то же время есть научные работы, в ходе которых установили, что цифры
давления оказываются практически одинаковыми при любом положении пациента. Это
особенно важно по отношению к тяжелым больным, особенно при оказании неотложной
помощи, когда давление приходится измерять в самом различном положении (лежа на
спине, лежа на животе, на боку и др.).
Разумеется, что все эти правила нужны, если давление измеряют старым добрым
ртутным тонометром или наиболее распространенным в России пружинным тонометром
(рис. 5.18).
В какой-то мере правила сохраняют свое значение и при измерении давления
современными автоматическими электронными стационарными аппаратами для
измерения артериального давления (рис. 5.19).
Однако в настоящее время им на смену пришли многочисленные электронные
тонометры, измеряющие давление на предплечье. Эти аппараты автоматически сами
измеряют давление при нажатии пусковой кнопки, причем еще определяют и частоту
пульса. Нет сомнения, что в недалеком будущем все врачи (да и сами пациенты) будут
пользоваться только этими типами аппаратов.Если давление измеряют на плече, то при
окончательной оценке давления следует учесть и окружность плеча. У худых людей
давление окажется ниже истинного, у полных - выше.В связи с этим при величине
окружности плеча 15-30 см рекомендуют к полученной цифре систолического давления
прибавить 15, а при окружности 45-50 см - из полученной цифры вычесть 25.
142
Рис. 5.18. Современный пружинный тонометр
Рис. 5.19. Современный автоматический электронный стационарный тонометр
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
143
Некоторые практические советы: для получения достоверных показателей
артериального давления его следует измерять хотя бы двукратно (с промежутком в 5 мин)
и за основу взять средние цифры.
Оценка нормы. В последние годы изменились представления о норме артериального
давления. Если в прошлом считали, что необходимо делать поправку на возраст, то в
настоящее время возрастной фактор не принято учитывать. Предлагают следующую
интерпретацию цифр нормального артериального давления:
• оптимальное - < 120 максимальное и < 80 минимальное давление;
• нормальное - < 130 максимальное и < 85 минимальное;
• высокое нормальное - 130-139 максимальное и 85-89 минимальное.
Все цифры выше этих принимают за артериальную гипертензию, которую также
подразделяют на 3 степени:
• I степень - 140-159 на 90-99 мм рт.ст.;
• II степень - 160-179 на 100-109 мм рт.ст.;
• III степень - >180 на >110 мм рт.ст.
Кроме максимального и минимального, различают еще и пульсовое
давление, которое равняется разности между максимальным и минимальным. В норме
пульсовое давление равно 40-50 мм рт.ст.
Венозное давление. Венозное давление в настоящее время измеряют, в основном,
прямым методом - путем венепункции. Венозное давление отражает давление крови на
стенку вен. Как известно, это давление незначительно, его измеряют и выражают в мм
вод.ст. Обычно давление измеряют в локтевой вене, где оно колеблется от 45 до 120 мм
водного столба (вод.ст).
Ранее измерение венозного давления производили аппаратом, носящим
названиефлеботонометр. В настоящее время такие аппараты не выпускают, и, к
сожалению, измерение венозного давления из практики терапевта перешло в практику
реаниматолога - в основном измеряют центральное венозное давление у больных,
которым поставлен подключичный катетер.
В то же время измерение венозного давления ценно в определении наличия
сердечной недостаточности, застоя в венозной системе. Давление повышается при
сердечной недостаточности, нарушениях оттока крови в системе полых вен и некоторых
других состояниях.Низкое давление свидетельствует о наличии сосудистой
недостаточности.
5.4. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
Ультразвуковые методы. В настоящее время роль УЗИ в диагностике сердечно-
сосудистых заболеваний исключительно велика. При этом ультразвуковой метод обладает
такими неоспоримыми преимуществами, как доступность, неинвазивность, возможность
динамического применения.
УЗИ в кардиологии и ангиологии представлено следующими методами:
• одно- и двухмерная эхокардиография;
• допплеркардиография с использованием непрерывного и импульсного допплера;
• цветное допплеровское картирование;
• трансэзофагеальная эхокардиография;
144
• контрастная эхокардиография;
• внутрисосудистое ультразвуковое сканирование.
Разработан метод трехмерной эхокардиографии. Необходимо подчеркнуть, что в
некоторых областях кардиоангиологии УЗИ считают методом выбора, даже по сравнению
с инвазивными методами, так как информация, полученная с ее помощью, - наиболее
ценная и качественная.
МРТ позволяет получать двух- и трехмерное изображение сердечных структур и
осуществлять магнитно-резонансную томографию. Особую роль МРТ играет в
диагностике поражений сосудов. Современная техника позволяет получать неинвазивным
путем ангиограммы магнитнорезонансные, не уступающие по качеству традиционным.
Уже в настоящее время кардиологи практически полностью могут отказаться от
ангиографии, за исключением коронароангиографии, где пока еще не удалось достичь
необходимого уровня качества магнитнорезонансных ангиограмм.
В последние годы развивается направление с большим будущим - сочетание МРТ и
магнитно-резонансной спектроскопии, отражающей биохимические процессы, которые
происходят в тканях, в частности - в миокарде.
Таким образом, уже в ближайшем будущем МРТ позволит отказаться от
значительного количества применяемых ныне инвазивных диагностических исследований
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
КТ благодаря развитию техники (СКТ, МСКТ) стала одним из базовых методов
обследования больных сердечно-сосудистыми болезнями.
Она обеспечивает визуализацию срезов аорты, ветвей ее дуги и брюшной аорты в
различных плоскостях, а также построение трехмерного изображения. Это позволяет
визуализировать структуры, невидимые при традиционной ангиографии (рис. 5.20).
Сохраняет свое значение реовазография (метод исследования пульсовых колебаний
кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической
регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей). Она позволяет
оценить суммарный кровоток любой области тела и определить нарушение сосудистого
тонуса и реактивности сосудов.
Электрокардиография
ЭКГ - метод, открытый на заре внедрения инструментальных исследований сердца в
клиническую практику. Однако он до сих пор не только не потерял своего значения, но
стал наиболее широко применяемым и особенно важным диагностическим и
функционально-диагностическим методом исследования больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Основы современного электрокардиографического метода были заложены
Виллемом Эйнтховеном (1860-1927) - выдающимся голландским электрофизиологом.
Как мы уже говорили выше, ЭКГ - диагностический и функционально-
диагностический метод исследования. Так, она незаменима в диагностике инфаркта
миокарда, различных нарушений возбудимости и проводимости сердца. Без нее
практически невозможны топическая диагностика того же инфаркта миокарда (что имеет
немаловажное практическое значение), определение места возникновения
пароксизмальной тахикардии, экстрасистолий и т.д.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
145
Рис. 5.20. Мультиспиральная компьютерная томография. Брюшная часть аорты,
ее ветви и подвздошные сосуды
На основе ЭКГ судят о степени тяжести патологического процесса (примерная
величина инфаркта миокарда, глубина захвата мышцы сердца), степени нарушения
функций при пароксизмальной тахикардии, блокадах. Электрокардиографические
наблюдения позволяют оценить степень поражения миокарда при многих других
процессах. Таким образом, во всех этих случаях ЭКГ выступает как функционально-
диагностический метод. Такую же роль она играет при обследовании лиц, находящихся в
особых условиях, - спортсменов, летчиков и т.д.
Метод представляет графическую регистрацию биоэлектрических феноменов,
возникающих в работающем сердце. В нем постоянно возникают динамические
электрофизиологические процессы, которые, с одной стороны, служат причиной, с другой
- следствием биохимических реакций, существующих при работе сердца. Эти
электрические феномены вначале проявляются в синусовом узле, где под влиянием
сложных нейрогуморальных процессов возникает ионизация, формируется поток анионов
и данная область сердца делается электроотрицательной, а верхушечная часть -
положительной. В результате возникает разность потенциалов и поток ионов, или
электрический ток, начинает двигаться по всему сердцу. Электрические токи движутся по
146
очень сложной кривой. От синусового узла они переходят на внутреннюю стенку
предсердий, охватывают всю их толщу, затем передаются на предсердно-желудочковый
узел, минуют его и по пучку Гиса - его ножкам и мелким разветвлениям - следуют на
внутреннюю поверхность желудочков, а затем, двигаясь изнутри кнаружи, охватывают
всю стенку последних. Токи, возникающие в работающем сердце, очень слабы, и для
регистрации необходимо многократное их усиление. Электрокардиограф как раз и служит
таким прибором, который улавливает токи сердца, усиливает их и регистрирует в виде
особой кривой, носящей название ЭКГ.
Детальная расшифровка ЭКГ-кривой - задача, требующая достаточно больших
профессиональных знаний и выполняемая в настоящее время специалистом - врачом-
электрокардиологом. Тем не менее основы ЭКГ обязан знать каждый врач.
Зубцы и интервалы ЭКГ. В комплексе нормальной ЭКГ (рис. 5.21) различают пять
зубцов с общепринятыми обозначениями латинскими буквами Р, Q, R, S и Т. Три из них
(Р, R и T) направлены вверх и носят название положительных, а два (Q и S) - вниз и носят
название отрицательных. Каково происхождение и значение этих зубцов?
ЭКГ-комплекс начинается с прямой линии. Это так называемая нулевая, или
изоэлектрическая, линия, показывающая, что сердце находится в стадии покоя,
электрических токов в нем нет.
Зубец Р - первый зубец ЭКГ-комплекса. Он отражает возникновение электрического
импульса в синусовом узле и охват возбуждением обоих предсердий.
Высота зубца Р колеблется от 0,5 до 2 мм. Если она больше 2 мм, это признак
нарушения процесса возбуждения предсердий. Высокий зубец Р часто наблюдают при
пороках, вызывающих острую перегрузку предсердий, в частности при митральном
стенозе, легочном сердце. Ширина зубца Р - не больше 0,1 с. Обычно зубец Р на ЭКГ
имеет закругленную форму, хотя можно наблюдать и расщепление его. Расщепление
зубца Р без его уширения - признак, встречаемый и в норме. Расщепление в сочетании с
уширением указывает на изменения в миокарде предсердий.
Зубец Q - начальная часть желудочкового комплекса. Считают, что он возникает в
момент возбуждения внутренней поверхности желудочков, перегородки, верхушки и
основания правого желудочка. Глубина зубца - от 1 до 3 мм, ширина - не более 0,04 с.
Зубец Q - самый непостоянный из всех зубцов, но его определение играет важную роль в
диагностике.
Рис. 5.21. Электрокардиографический комплекс в норме
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
147
Зубец R - самый высокий из всех зубцов. В норме его высота может достигать 20 мм.
Он отражает распространение волны возбуждения по миокарду обоих желудочков. В
норме имеет гладкие восходящее и нисходящее колена и острую верхушку. У ряда
здоровых людей можно встретить расщепление (зазубренность) у основания восходящего
или в нижней половине нисходящего его колена. Показателем физиологичности такого
расщепления считают отсутствие уширения комплекса.
Зубец S соответствует полному охвату возбуждением желудочков. Он всегда
направлен вниз, его глубина - до 5 мм. Зубец также весьма лабилен и в норме может
отсутствовать в стандартных отведениях. Он играет важную роль в определении
нормальной конфигурации комплексов ЭКГ в грудных отведениях, а также в определении
положения электрической оси сердца.
Зубец Т отражает фазу восстановления энергетических запасов сердца, фазу
ресинтеза макроэргических фосфорных соединений. В связи с этим зубец Т
рассматривают как один из важнейших показателей функциональной способности
миокарда. В норме он всегда направлен вверх, его высота - до 5 мм, длительность - от 0,05
до 0,25 с. Отрицательный зубец Т в I и II стандартных отведениях указывает на изменения
(нарушения энергетического обмена, кровоснабжения) в стенке левого желудочка, а во II
и III стандартных отведениях - в стенке правого желудочка. Отрицательный зубец Т в III
стандартном отведении в сочетании с глубоким Q в этом же отведении указывает на
перенесенный инфаркт задней стенки миокарда, отрицательный Т в сочетании с глубоким
Q в I отведении - на перенесенный инфаркт передней стенки миокарда. В то же время
следует помнить, что и у здоровых людей зубец Т в III стандартном и I грудном
отведениях может быть отрицательным и двухфазным.
После зубца Т снова записывается изоэлектрическая линия, затем снова Р и т.д.
Изучая на практике высоту зубцов ЭКГ, следует помнить, что приведенные выше
данные отражают максимальную высоту зубцов здорового человека. На практике нередко
зубцы могут быть ниже нормы. Именно поэтому нужно ориентироваться на следующие
показатели: зубец R должен быть в 6-8 раз выше Р, а зубец Т - вдвое выше Р.
Снижение вольтажа ЭКГ указывает на дистрофические изменения в миокарде.
Сниженным вольтаж ЭКГ считают в том случае, если сумма величин зубцов R R
II
,
R
III
меньше 15 мм.
Кроме зубцов, в комплексе ЭКГ различают ряд интервалов. ЭКГ интервалы -
расстояния между различными зубцами, выражаемые в секундах. Различают интервалы
PQ, QRS, QT, RR и др.
Не отрицая значение остальных интервалов, все же следует сказать, что наиболее
важными являются интервалы PQ, QRS и RR.
Интервал PQ включает время прохождения импульса от начала зубца Р до начала
зубца Q (или R, если зубец Q отсутствует). Поскольку зубец Q показывает начало охвата
возбуждением внутренней части желудочков, PQ отражает проведение импульса от
предсердий до желудочков, то есть предсердно-желудочковую проводимость. В норме
длительность PQ колеблется от 0,12 до 0,2 с (чаще пульс - короче интервал и наоборот).
Удлинение PQ (более 0,2 с) - показатель затруднения предсердно-желудочковой
проводимости, то есть блокады сердца.
Интервал (или комплекс) QRS характеризует прохождение импульса от начала
зубца Q до конца S и отражает состояние внутрижелудочковой проводимости. В норме
длительность его колеблется от 0,06 до 0,1 с. В течение этого периода возбуждение
конечных разветвлений проводниковой системы переходит на желудочки и охватывает их
изнутри кнаружи. Удлинение интервала свыше 0,1 с указывает на нарушение проведения
импульсов в желудочках.
148
Интервал RR - расстояние между зубцами R двух смежных ЭКГкомплексов. По
нему легко вычислить частоту сердечных сокращений. На ЭКГ-ленту нанесены
временные деления: каждое маленькое деление равно 0,02 с. Каждые 5 малых делений
объединены в одно большое - 0,1 с. Для определения частоты сердечных сокращений 600
следует разделить на число больших промежутков между двумя RR данной ЭКГ.
Таким образом, основные характеристики ЭКГ можно получить на одном
комплексе. Почему же тогда обычная ЭКГ содержит множество отведений? Дело в том,
что токи от различных отделов сердца проводятся в разные части тела, поэтому одно или
даже несколько отведений не позволяют судить о состоянии всех участков сердца. Это
удается сделать лишь при снятии ЭКГ со множества областей тела. В связи с этим
обычная ЭКГ и содержит 13 отрезков.
Первые три отведения ЭКГ называют стандартными (см. рис. 5.22). Первое
отведение (I) получают при регистрации разности потенциалов правой и левой руки,
второе - правой руки и левой ноги (II) и третье - левой руки и левой ноги (III).
Рис. 5.22. Принцип записи трех стандартных отведений электрокардиограммы и
форма получаемых при этом электрокардиографических комплексов
ЭКГ, полученная в трех стандартных отведениях, позволяет решить следующие
задачи: определить направление главных зубцов, электрической оси сердца, состояние
проводящей системы сердца, наличие изменений в предсердиях, стенках (передней и
задней) желудочков. Однако стандартные отведения не улавливают токи ряда участков
сердца. Эту задачу выполняют отведения грудные и усиленные однополюсные от
конечностей.
Усиленные однополюсные отведения снимают от правой и левой руки и левой
ноги. Соответственно их обозначают: AVR, AVL, AVF. В опубликованных данных можно
встретить такое написание этих аббревиатур: aVR, aVL, aVF. Однако это неверно, ибо при
образовании аббревиатур все словообразующие буквы должны быть заглавными.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
149
Рис. 5.23. Расположение грудных электродов и форма получаемых при этом
электрокардиологических комплексов: 1, 2, 3, 4, 5 по вертикали - межреберья; 1, 2, 3, 4, 5,
6 по горизонтали - положение грудного электрода при снятии грудных отведений; А -
среднеключичная линия; Б - передняя подмышечная линия; В - средняя подмышечная линия
Буква А - начальная буква английского слова augment (увеличенный, усиленный), V
- первая буква фамилии английского ученого Vilson, предложившего эти отведения, а R,
L, F - первые буквы английских слов right, left, foot. Усиленные однополюсные отведения
позволяют выявить изменения в подэндокардиальной области миокарда.
Наибольшую ценность представляет отведение от левой руки, которое уточняет
локализацию поражения передней и боковой стенки миокарда левого желудочка, а также
отведение от левой ноги, уточняющее изменения на задней стенке.
ЭКГ-комплексы в усиленных отведениях имеют свои особенности: в AVL обычно
выражен зубец Q, интервал RST может быть приподнят над изоэлектрической линией; в
AVR и R, и T направлены вниз, R может отсутствовать или быть едва намечающимся,
положительным.
Как уже говорили, кроме вышеперечисленных, обычно регистрируют еще и грудные
отведения(рис. 5.23).
Практически регистрируют шесть грудных отведений. Первое - с участка на уровне
четвертого межреберья у правого края грудины, второе - на том же уровне у левого края
грудины, а остальные четыре - в пятом межреберье по левой окологрудинной,
среднеключичной, передней и средней подмышечной линии соответственно.
Эти отведения дают возможность более точной топической диагностики поражений
миокарда. Так, 1-3-е грудные отведения регистрируют электрические токи желудочка,
части левого и передней части межжелудочковой перегородки; 4, 5-е - отражают
электрическую активность передневерхушечной и переднебоковой области левого
желудочка; 6-е - в основном заднебоковой области левого желудочка. Обозначают
грудные отведения буквой V с цифрой соответствующего отведения.
В грудных отведениях вольтаж зубцов R, S и T нередко бывает достаточно большим,
даже если он в стандартных отведениях по тем или иным причинам мал. В 1-м грудном
отведении вольтаж всех зубцов скорее малый, зубец R меньше зубца S, зубец Т низкий,
двухфазный или даже отрицательный. Во 2-м отведении вольтаж увеличивается, зубец R
нарастает, но все же он меньше S, зубец Т положительный. В 3-м отведении вольтаж
150
высокий, R становится равным S, поэтому это отведение называют переходной зоной. В 4-
6-м грудном отведении ЭКГ-комплексы выглядят аналогично таковым во II стандартном.
Таким образом, можно видеть, что применение 13 отведений ЭКГ позволяет дать
полную характеристику электрической активности сердца и при наличии патологических
изменений указать локализацию очага, его распространенность и т.д.
Электрическая ось сердца. Как мы уже говорили выше, волна электрического
возбуждения сердца проделывает чрезвычайно сложный путь. В то же время на ЭКГ
регистрируют суммарную величину электрических феноменов сердца, как бы единую
электродвижущую силу, которую и обозначают как электрическую ось сердца. Обычно
направления электрической и механической осей сердца в общих чертах совпадают. Если
представить тело человека как сферический проводник и разделить эту сферу на 360° с
отрицательными зарядами (от 0 до -180°) в верхней половине сферы и положительными
(от 0 до +180°) в нижней полусфере, то электрическая ось нормально расположенного в
грудной клетке сердца проходит в пределах сектора от +30 до +75° (см. рис. 5.24).
У тучных людей, при высоком стоянии диафрагмы и некоторых других состояниях
сердце меняет свое расположение в груди, верхушка поворачивается влево и кверху и
принимает горизонтальное положение («лежачее сердце»). В этом случае направление
оказывается в секторе от 0 до +30° и называется его горизонтальным направлением
электрической оси сердца.
При определенных условиях - перегрузке левого желудочка, его гипертрофии -
возникает более выраженное отклонение электрической оси влево - от 0 до -90° (рис.
5.25).
Такой феномен имеет ряд названий-синонимов: преобладание электрической
активности левого желудочка, левый тип ЭКГ. В этом случае на ЭКГ возникнут
следующие изменения: зубец R в I стандартном отведении делается высоким, а в III
стандартном - очень низким. В III же отведении зубец S становится глубоким. Признаком
левограммы, развивающейся на почве гипертрофии левого желудочка, считают также
высокий зубец R в AVL и глубокий S в AVF. Кроме того, при этом происходит смещение
переходной зоны грудных отведений влево, к V
2
, где величины R и S становятся
одинаковыми.
Рис. 5.24. Проекция электрической оси сердца на грудную клетку
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана