Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Функциональные систолические шумы в области сердца возникают при ряде общих
заболеваний. К таким заболеваниям относят малокровие (анемию), гиперфункцию
щитовидной железы, повышение артериального давления различной этиологии, склероз
мышцы сердца (кардиосклероз), инфекционные заболевания с дистрофией миокарда и
дилатацией полостей и др.
При большинстве этих состояний шумы обычно умеренные, выслушиваются в
какой-либо одной точке и легко дифференцируются с органическими шумами. Однако
при анемиях (а иногда и при гиперфункции щитовидной железы) шумы бывают
выраженными, прослушиваются в нескольких точках, особенно сильно на основании, и
служат частой причиной ошибочных диагнозов пороков сердца. Учитывая серьезность
постановки диагноза порока сердца, большую психологическую травму, наносимую
больному при этом, следует быть чрезвычайно осторожным в суждении о пороке сердца у
больных с признаками анемии или тиреотоксикоза.
В связи с тем, что функциональные шумы сердца могут стать причиной
необоснованных диагнозов пороков сердца, большое значение приобретает умение
дифференцировать функциональные и органические шумы. Этому помогает знание
следующих особенностей функциональных шумов:
• если выслушивать сердце по направлению от верхушки к основанию, то при
функциональных шумах их интенсивность нарастает;
• часто их выслушивают во всех точках, тогда как органические имеют гораздо более
четкую локализацию в зависимости от вида порока;
• систолические функциональные шумы могут быть довольно громкими, однако они
очень изменчивы - даже в течение нескольких дней их звучание может существенно
меняться, тогда как органические шумы довольно стабильны;
• функциональные систолические шумы изменяют свой характер при перемене
положения тела - они яснее слышны в положении лежа;
• при физической нагрузке функциональные шумы нередко ослабевают, тогда как
органические могут усилиться.
Нельзя не упомянуть о шумах при так называемом пролапсе митрального клапана
(I34.1). В последние десятилетия диагностирована своеобразная болезнь сердца -
выворачивание митрального клапана, одной или обеих его створок, во время систолы в
просвет левого предсердия.
Все эти симптомы возникают при отсутствии макроморфологических изменений со
стороны сердца или клапанов. Внешне они не изменены, хотя могут иметься
микроморфологические дефекты в виде дисплазии соединительной ткани. В связи с этим
систолический шум, возникающий при данном состоянии, следовало бы расценивать как
функциональный. Однако такая оценка шума не соответствует ни последствиям пролапса
митрального клапана, ни механизму происхождения шума. Он занимает промежуточное
положение между органическими и функциональными шумами.
Систолический шум при пролапсе митрального клапана выслушивают, как правило,
на верхушке. Он возникает в середине (мезосистолический) или конце
(позднесистолический) систолы, часто сочетается не с ослаблением, а, наоборот, с
усилением I тона - мезосистолическим щелчком, возникающим в момент выворачивания
клапана.
Диастолические шумы органического генеза выслушивают при недостаточности
клапанов аорты, легочной артерии и стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия.
Механизм их генеза зависит от вида порока.
132
Недостаточность клапанов аорты возникает при бактериальных наслоениях или
сморщивании их при ревматическом процессе, а также наложении бляшек и их разрыве
при атеросклерозе (рис. 5.11 и 5.12).
Рис. 5.11. Наслоения на клапанах аорты, их деформация, разрывы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
133
Рис. 5.12. Недостаточность клапанов аорты вследствие наслоений, разрывов
В результате кровь во время диастолы сердца устремляется обратно из аорты в
левый желудочек через отверстие, образованное вследствие неполного закрытия
аортального отверстия сморщенными, измененными клапанами. Здесь этот поток
встречается с другим, поступающим естественным путем из левого предсердия. Создается
турбулентность, приводящая к шуму.
Этот шум выслушивается в фазу диастолы. Как правило, он наиболее громко
прослушивается в начале диастолы и ослабевает к концу ее (в начале диастолы в аорте
наиболее высокое давление, которое к концу диастолы значительно падает, чему и
соответствует звучание шума). Такой шум носит название протодиастолического.
Диастолический шум, связанный с недостаточностью клапанов аорты, иррадиирует
сверху вниз - от точки аортального клапана к верхушке. Эпицентр находится во втором
межреберье у правого края грудины, шум может четко прослушиваться и в точке Боткина-
Эрба (пятой точке аускультации) и ослабевает на верхушке.
Наиболее часто в практике врача диастолический шум встречается как показатель
стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум этот образуется при
прохождении струи крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие. В норме
оно очень широкое (6-7 см), и кровь быстро, легко и свободно изливается из предсердия в
желудочек.
Сужение может достигать значительных степеней. В прошлом описаны случаи,
когда размеры отверстия равнялись 0,2 см. Однако такие случаи редки, в большинстве
случаев оно сужается до 2-3 см.
134
По известным законам гидродинамики протекание крови через узкое отверстие
приводит к значительному ускорению ее тока, что и вызывает формирование шума.
Диастолический шум при митральном стенозе несколько усиливается к концу
диастолы, перед самой систолой. Это обусловлено ускорением тока крови под влиянием
сокращения предсердий, которое происходит именно в конце диастолы, перед самой
систолой желудочков. Такой вариант диастолического шума получил
название пресистолического.
Место наилучшего выслушивания пресистолического шума при стенозе левого
предсердно-желудочкового отверстия - верхушка сердца (см. рис. 5.13).
Характерно, что шум не иррадиирует, и нередко зона выслушивания его резко
ограничена. Пресистолический шум часто сопровождается пальпаторным феноменом
диастолического «кошачьего мурлыканья».
При стенозе левого предсердножелудочкового отверстия шум может иметь и
характерпротодиастолического.
Диастолические шумы выслушиваются также при недостаточности клапанов
легочной артерии и стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия. Шумы лучше
слышны в точках аускультации этих клапанов. Эти пороки встречаются довольно редко,
но помнить о возможности их возникновения следует во избежание грубых
диагностических просчетов.
Диастолические шумы функционального характера. Многие ученые не признают
диастолических шумов функционального характера. Однако такие видные кардиологи
мира, как П. Уайт и А.Л. Мясников, признавали их существование.
Высказывания этих ученых недавно подтвердили исследования с применением
фонокардиографа. Показано, что у ряда здоровых людей после физических нагрузок
формируются протодиастолические шумы на аорте. Убывающий высокочастотный
протодиастолический шум на верхушке определяют у больных в терминальной стадии
почечной недостаточности. Зарегистрированы диастолические шумы у подростков, не
имеющих какой-либо серьезной патологии сердца.
Кроме вышеуказанных диастолических функциональных шумов, различают еще два
эпонимических шума - Флинта и Грехема Стилла.
Диастолический функциональный шум Флинта. При выраженной органической
недостаточности аортальных клапанов во время диастолы в желудочек из аорты
изливается большое количество крови, которая приподнимает митральный клапан. При
этом предсердно-желудочковое отверстие оказывается частично закрытым. В результате
кровь из левого предсердия поступает как бы через суженное отверстие и возникает
диастолический шум, выслушиваемый на верхушке. Этот шум при аускультации
маскируется более выраженным протодиастолическим шумом недостаточности клапанов
аорты.
Диастолический функциональный шум Грехема Стилла. Иногда при резком
повышении давления в легочной артерии возникает расширение ее устья и клапаны при
сохранении их анатомической целостности оказываются недостаточными для закрытия
просвета. В результате формируется диастолический шум, который хорошо
прослушивается во втором межреберье слева.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
135
Рис. 5.13. Место наилучшего выслушивания диастолического шума при митральном
стенозе
В заключение следует сказать, что на практике редко встречаются с таким
положением, когда присутствует только один вид порока клапана - его недостаточность
или стеноз. Чаще наблюдают так называемые комбинированные пороки - совмещение
недостаточности клапана и стеноза отверстия или же сочетание различных пороков двух
клапанов и т.д. В результате при аускультации выслушивают и систолический, и
диастолический шум. В зависимости от преобладания шумов, характера изменений тонов,
ряда других клинико-лабораторных данных опытный врач может решить вопрос о
доминировании того или иного порока, что имеет практическое значение в связи с
современными возможностями их оперативной коррекции.
Экстракардиальные (внесердечные) шумы. Кроме кардиальных (причина
возникновения которых лежит в самом сердце) существуют шумы экстракардиальные
(внесердечные), но выслушиваемые в области сердца. Наиболее часто встречаемый - шум
трения перикарда, возникающий при так называемом сухом (или фибринозном)
перикардите, когда на листках перикарда откладываются фибринозные пленки, листки
делаются шероховатыми. При сокращениях сердца листки трутся друг о друга, вследствие
чего возникает шум. Он может возникнуть и без воспаления перикарда, при резком
обезвоживании организма, например при особо опасном инфекционном заболевании -
холере. В этом случае шум возникает из-за большой сухости листков перикарда.
Шум трения перикарда имеет ряд особенностей, которые позволяют отличить его от
шумов сердца:
• чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца, на очень ограниченном
участке, и он никуда не иррадиирует;
• место его наилучшего выслушивания чаще всего не совпадает с аускультативными
точками клапанов сердца;
136
• усиливается при надавливании фонендоскопом на место выслушивания, а также
при наклоне туловища вперед;
• очень нестоек - может исчезнуть через несколько часов или дней, затем вновь
появиться и т.д.;
• выслушивается в обеих фазах работы сердца - и в систолу, и в диастолу;
• выслушивается обычно значительно ближе, как бы непосредственно под
фонендоскопом, он более нежный, чем большинство сердечных шумов.
Другим экстракардиальным шумом считают плевроперикардиальный шум. Если
воспаляется плевра, прилегающая к сердцу, то в фазу систолы сердца может возникнуть
шум, подобный шуму трения перикарда, который и называют плевроперикардиальным. В
отличие от перикардиального, этот шум имеет связь с дыхательными движениями.
5.3. ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
С целью функциональной диагностики при заболеваниях сердечнососудистой
системы применяют как чрезвычайно сложные, аппаратные, так и известные издревле,
простые методы, такие как изучение пульса, измерение артериального давления, которые
во многих случаях дают ценнейшую диагностическую, дифференциально-
диагностическую и другую информацию.
Пульс (pulsus) - толчкообразные периодические, синхронные с систолой сердца
колебания стенок периферических артерий. Пульс определяют обычно пальпаторно, для
чего чаще всего используют лучевую артерию. Эта артерия имеет идеальные условия для
пальпации - ее прощупывают на большом протяжении, она расположена поверхностно,
непосредственно под кожей. Под артерией находится лучевая кость, что позволяет легко
ее прижать для определения ряда свойств пульса (рис. 5.14).
Рис. 5.14. Правильное прощупывание пульса (тремя пальцами) на лучевой артерии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
137
Существует ряд положений, которые позволяют успешно проводить определение
пульса и его свойств.
• Пульс необходимо прощупывать не одним пальцем, а тремя - указательным,
средним и безымянным (см. рис. 5.14), которые располагают по ходу сосуда. При таком
методе пульс легче улавливается, можно изучать его наполнение и напряжение, сжимая
средним и оценивая момент его исчезновения безымянным.
Рис. 5.15. Прощупывание пульса на: А - сонной артерии; Б - тыльной артерии
стопы (arteria dorsalis pedis)
• В первый раз обязательно следует сразу прощупывать пульс на обеих руках. Такой
прием позволяет сразу исключить болезнь отсутствия пульса (из-за болезни Такаясу или
по другой причине).
Если пульс равномерен на обеих руках, то дальнейшее исследование продолжают на
одной руке.
При невозможности прощупывать пульс на лучевой артерии (ожоги и др.) следует
помнить о наличии ряда других областей, где можно прощупать пульс (височные, сонные,
артерии стоп) (рис. 5.15).
Ниже рассмотрены основные свойства пульса.
Наверное, многие видели, что в кинофильмах, если врача вызывают к больному, он
первым делом начинает ощупывать его пульс. И в этом есть определенный смысл.
Есть сведения, что древние китайские врачи знали чуть ли не 600 свойств пульса и
по ним определяли болезни. Разумеется, большинство свойств, известных врачам
древности, сами стали древними и легли на полку истории. К нам же дошла небольшая их
часть, знание которых, действительно, способствует диагностике ряда заболеваний
сердечнососудистых заболеваний, оценке общего состояния пациента.
Частота - одно из свойств, с определения которого врач начинает изучать пульс. В
норме у здоровых людей частота пульса колеблется от 65 до 80/мин (у мужчин - около 70,
у женщин - 80). Пульс может измениться как в сторону учащения, так и в сторону
урежения, что отражает соответствующие сокращения сердца. Соответствующие
латинские названия этих состояний: учащение - tachycardia, урежение -
bradycardia. Кроме этих терминов, есть и чисто специальные названия: частый пульс -
pulsus frequens, редкий пульс - pulsus rarus.
138
Частый пульс (тахикардия) может быть физиологическим феноменом или
выступать как симптом какого-либо заболевания. Физиологическую тахикардию
наблюдают при физических и психических нагрузках, патологическую - при очень многих
заболеваниях: эндокардите, миокардите, тиреотоксикозе, малокровии, инфекционных
заболеваниях и т.д. Следует помнить, что повышение температуры на 1 ° сопровождается
учащением пульса на 8-10 ударов/мин.
Из сказанного можно сделать вывод, что частый пульс несет общую информацию о
некотором поражении сердечно-сосудистой системы. Однако учащение пульса может
выступать и как важный специфический диагностический показатель. Например, это один
из ведущих симптомов недостаточности миокарда, пароксизмальной тахикардии и
некоторых других состояний.
Урежение пульса (меньше 60/мин) также может быть физиологическим или
патологическим симптомом. Физиологическую брадикардию наблюдают у отдельных
совершенно здоровых людей. Это может быть признаком ваготонии, но присутствует и у
здоровых, тренированных людей (спортсменов). Брадикардия может выступать и как
признак многих разнообразных заболеваний - поперечной блокады проводящей системы
сердца, понижения функции щитовидной железы (микседемы), повышения
внутричерепного давления.
Ритм пульса считают следующим признаком, несущим важную информацию. В
норме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени - пульс ритмичен (p.
regularis). При ряде патологических состояний эта регулярность нарушается и возникает
аритмичный, нерегулярный пульс (p. irregularis). Наиболее часто встречаются 2 вида
аритмий - экстрасистолия и мерцательная аритмия, которые могут быть распознаны
пальпаторно. При экстрасистолии ощущают внеочередные сокращения, после которых
очередная волна пульса нередко следует через необычно длительный промежуток (так
называемая компенсаторная пауза). Экстрасистолия встречается довольно часто, в одних
случаях в виде безобидного неврогенного страдания, в других - как признак серьезного
поражения мышцы сердца (например, при инфаркте миокарда, миокардите).
При мерцательной аритмии пальпаторно определяют совершенно беспорядочные
пульсовые удары (иногда мерцательную аритмию называют полной аритмией).
Мерцательная аритмия - не самостоятельная болезнь, а симптом ряда первичных
патологических процессов (порока сердца, чаще стеноза левого венозного отверстия,
гиперфункции щитовидной железы, атеросклеротического кардиосклероза и др.).
Напряжение пульса - свойство, дающее информацию о состоянии сосудистой
системы. К сожалению, каких-либо объективных критериев нормального напряжения не
существует. Представление об этом вырабатывается практикой, при прощупывании
пульса у здоровых людей. Резко напряженный пульс, когда он становится твердым, носит
название p. durus. Такой пульс трудно сдавливается и может быть признаком повышения
артериального давления (гипертонии различного происхождения) или склероза артерий.
Снижение напряжения, легкая сдавливаемость пульса могут указывать на понижение
артериального давления. В таком случае говорят о мягком пульсе - p. mollis.
Наполнение пульса несет практически ту же информацию, что и напряжение.
Различают пульс хорошего наполнения, или полный пульс (p. plenus), и плохого
наполнения, или пустой (p. vacuus).Пульс плохого наполнения чаще отражает низкое
артериальное давление и служит ведущим признаком острой сосудистой недостаточности
наряду с низким артериальным давлением. При тяжелой сердечно-сосудистой
недостаточности наблюдают такое изменение пульса, когда сочетаются большая
тахикардия, очень плохое наполнение и напряжение. Такой пульс едва удается прощупать,
и он носит название нитевидного (p. filiformis).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
139
Своеобразный пульс выявляется при пороках аортальных клапанов. При
недостаточности аортальных клапанов во время систолы в аорту поступает большое
количество крови, которая тут же изливается обратно в желудочек. Это приводит к
появлению высокого, но быстро опадающего пульса (p. celler et altus). При стенозе устья
аорты, наоборот, заполнение сосудистой системы затруднено, поэтому пульс бывает
медленным (p. tardus).
Сфигмография - графическая регистрация пульсовой волны (см. рис. 5.16).
Ранее сфимограмму записывали с помощью специального аппарата - сфигмографа. В
настоящее время она стала уделом реаниматологов - графическое изображение пульсовой
волны отражается на мониторе.
При обычной пальпации пульса ряд его свойств оценивают с изрядной долей
вероятности, субъективизма. Более объективной служит его графическая регистрация.
Сфигмограмму можно получить с различных артерий - лучевой, плечевой, бедренной,
сонной и т.д. Пульс с плечевой, лучевой и бедренной артерий называют периферическим,
а с сонной и подключичной - центральным.
Рис. 5.16. Сфигмография (нижнее изображение) на фоне электрокардиографии
(верхнее изображение)
Сфигмограмма периферического пульса здорового человека состоит из круто
восходящего колена - анакроты, соответствующей систоле сердца, и более пологого
нисходящего колена -катакроты, совпадающей с диастолой. Катакрота имеет
ступенчатый вид - на ней видна вторичная волна, образовавшаяся вследствие обратной
волны крови, возникающей после захлопывания аортальных клапанов. Сфигмограмма
позволяет объективно отразить частоту пульса, все виды аритмий, наполнение пульса и
т.д. Своеобразна сфигмограмма при аортальной недостаточности, когда и анакрота, и
катакрота делаются очень высокими, а также при аортальном стенозе, когда наблюдают
зазубренность дуги (сфигмограмма приобретает форму петушиного гребня).
Сфигмограмма имеет большое значение в объективной оценке состояния сосудов, их
проходимости при ряде заболеваний - так называемом облитерирующем эндартериите,
атеросклерозе или тромбозе артерий, особенно при односторонних нарушениях.
Кровяное давление создается преимущественно вследствие гидродинамического
эффекта, оказываемого кровью на внутренние стенки кровеносной системы и
поддерживаемого сокращениями сердца и сложными нейрогуморальными механизмами.
140
Различают артериальное и венозное кровяное давление. Артериальное - давление
крови в артериальном колене сосудистой системы. Оно служит главной частью системы
кровообращения и обеспечивает всю жизнедеятельность организма. Венозное - давление в
венозном колене кровеносной системы, имеющее соподчиненное значение,
обеспечивающее, в основном, возврат крови к сердцу.
Артериальное давление. Измерение артериального давления у людей получило
распространение лишь после возникновения непрямых методов исследования, особенно
после того как итальянский педиатр РиваРоччи изобрел в 1896 г. аппарат
(сфигмоманометр), принципы конструкции которого сохранились во всех современных
аппаратах для измерения артериального давления.
Для измерения артериального давления применяют различные аппараты - ртутный
сфигмоманометр Рива-Роччи, пружинные и электронные аппараты, называемые
тонометрами. В том и другом случае результаты выражают в мм ртутного столба (рт.ст.).
До 1905 г. измеряли лишь систолическое артериальное давление пальпаторным
методом. На плечо больного накладывали манжету, в нее нагнетали воздух до
исчезновения пульса на лучевой артерии. Затем, медленно спуская воздух, определяли
цифру, на которой появлялся пульс на лучевой артерии. Эта цифра и служила показателем
систолического давления.
В 1905 г. нашим соотечественником Николаем Семеновичем Коротковым был
открыт феномен звучания артерии при ее сдавливании.Это открытие было положено им в
основу измерения систолического и диастолического артериального давления. Для этого в
манжету накачивают воздух до исчезновения звуков, затем, прослушивая с помощью
фонендоскопа плечевую артерию в области локтевого сгиба в процессе ее декомпрессии
(выпускания воздуха), определяют момент появления звуков (максимальное давление) и
момент их исчезновения (минимальное давление).
Существуют определенные правила измерения артериального давления, соблюдение
которых гарантирует правильность результатов.
Последовательность действий при измерении артериального давления.
• Подготовка к измерению. Предупредить больного о предстоящем исследовании за
10-15 мин. Это очень важный момент, так как на процедуру у больного всегда возникает
реакция и давление повышается. Если же после сообщения о предстоящем измерении
проходит 10-15 мин, реакция, как правило, уменьшается.
• Непосредственное измерение.
— Наложить манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого
сгиба. Манжетку должны накладывать не очень туго - таким образом, чтобы между ней и
плечом проходил один палец.
— Положить правильно руку больного. Рука должна лежать в разогнутом
положении ладонью вверх, пальцы разогнуты, мышцы расслаблены (рис. 5.17).
— Нащупать пульс в области локтевого сгиба и приложить к этому месту головку
фонендоскопа.
— Нагнетать воздух в манжетку до тех пор, пока артериальное давление в ней
примерно на 20 мм рт.ст. не превысит тот уровень, после которого исчезают слышимые
звуки.
— Винт открывать постепенно, воздух выпускать так, чтобы обеспечить плавное
беспрерывное смещение стрелки манометра по шкале.
— Появление первых звуков соответствует систолическому давлению, а переход
ясных звуков в глухие и их исчезновение - диастолическому.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана