Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Клинический диагноз - развернутое обоснование всех рассуждений врача о
заболевании у данного больного, где учтены все данные предварительного диагноза,
результаты наблюдения за время обследования и данные дополнительных исследований.
Установив и зафиксировав моменты распознавания болезни и результаты исследований
больного в виде определенного единства, врач строит синтетическую модель
возникновения и проявления болезни. Это и естьклинический диагноз.
Умение формулировать и обосновывать предварительный и клинический диагноз в
значительной мере отражает степень квалификации врача, овладение им основами
клинического мышления, логики, багаж его врачебных знаний.
С момента выставления клинического диагноза начинается этап перехода врача от
живого созерцания и абстрактного мышления к практике - лечению больного. Разумеется,
больной получает лечение и после этапа предварительного диагноза, однако оно
ограничивается психолого-симптоматическими процедурами. Основное же лечение
начинается после установления клинического диагноза.
В целом ряде случаев лечение также может оказаться важным диагностическим
этапом. Лечение, назначенное по выставленному клиническому диагнозу, может оказаться
неэффективным, что требует переосмысления всего процесса диагностики. Кроме того, по
ходу лечения периодически необходим его логический анализ - составление так
называемых этапных эпикризов, которые также надо считать частью оценки правильности
диагностического процесса.
В конечном итоге к моменту улучшения состояния или выздоровления больного
должен быть сформулирован заключительный клинический диагноз, в основе которого
лежит клинический диагноз, но нередко с рядом уточнений и дополнений, полученных в
ходе наблюдения за больным и его лечения, то есть в ходе ретроспективного анализа.
2.3. НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
История болезни - важнейший медицинский и юридический документ,
составляемый на каждого больного, который находится на обследовании или лечении в
больнице, а в более краткой форме - и на больного, обращающегося к врачу поликлиники.
В XXI в., вне всякого сомнения, историю болезни ждут большие перемены. Уйдут со
сцен медицинских учреждений и лягут на полки истории те многостраничные пухлые
папки, которые ныне называют историями болезни, и на смену им придет электронный
вариант. В век массированной атаки компьютеризации это уже произошло в целом ряде
продвинутых стран мира, это же грядет и в Российской Федерации в ближайшие 10-20
лет. И тем не менее, старые, разработанные веками, основы истории болезни никуда не
денутся. Они будут и в новой, электронной истории болезни пациента. Именно поэтому
изложение основ написания этого документа в учебнике и усвоение их студентами -
важная сторона формирования врача любой специальности.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее
прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и
других факторах риска, ее клиническом проявлении, течении, реабилитационных
мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и
другим важным целям. Именно по истории болезни определяют так
называемый патоморфоз - изменения в клинической картине и течении болезни, открытие
новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических
веществ в клинической практике. История болезни служит также ценным юридическим
документом - к ней прибегают в случаях обнаружения каких-либо конфликтных ситуаций
между врачом и больным или его родственниками, для выдачи ретроспективных
заключений в судебно-медицинской практике.
42
В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения
историй болезни в госпиталях М.Я. Мудровым считают важной вехой развития
клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М.Я. Мудров,
говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны
моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня
дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде».
Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и
лечения больного. По ней можно дать оценку его квалификации, уровня овладения им
клиническим мышлением.
История болезни состоит из ряда разделов. Начинается она с лицевой части. Следует
отметить, что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного
написания фамилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и так далее, -
вовсе не формальный, а достаточно важный этап написания истории болезни.
Следующим разделом считают данные расспроса, который состоит из сбора жалоб и
анамнеза.
Жалобы
Обычно первый вопрос врача, обращенный к больному: «На что Вы жалуетесь?».
После этого больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если
ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и
неточными. Не зная значение того или иного симптома, не имея возможности оценить,
что важно для диагноза, а что нет, больной может выпячивать факты второстепенные,
лишь слегка затрагивая основные или даже не касаясь их. Кроме того, изложение жалоб
больным может быть хаотичным, непоследовательным, что мешает выполнению важного
правила записи жалоб - вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже
второстепенные, а иные не писать вовсе, если они не имеют практического значения. В
связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением жалоб
больным - задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных
симптомах. Здесь следует, однако, знать меру - нельзя быть слишком настойчивым,
пытаясь обнаружить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и
поддакивать слишком настойчивым врачам.
Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно
больного расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не
знает, каким заболеванием страдает больной, если он встречается с ним впервые.
В этой ситуации врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы
жалуетесь?» он позволяет больному высказаться и на основе предъявленных больным
жалоб строит первую диагностическую гипотезу - предполагает, какое заболевание может
быть у данного больного. После этого он уже может вести целенаправленный опрос,
уточнять жалобы. Последующий опрос может показать, что первоначальная
диагностическая гипотеза была неверной, и тогда возникнет новая. Следовательно, опрос
нужно будет вести в другом направлении.
Таким образом, раздел жалоб служит важнейшим звеном в сложном процессе
установления диагноза.
Сложившуюся первую диагностическую гипотезу (или несколько гипотез)
проверяют в ходе заполнения дальнейших разделов истории болезни.
Сбор жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых
говорилось выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать
все данные в черновик, а затем перенести их в историю болезни.
История развития настоящего заболевания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) - второй раздел
истории болезни. Историю заболевания должны выяснять с учетом уже возникшей
диагностической гипотезы. Опрос необходимо вести таким образом, чтобы он отразил
динамику развития заболевания:
• когда больной заболел и что послужило причиной его болезни;
• каковы были первичные симптомы;
• был ли пациент на приеме у врача или в больнице, если был, то какой выставили
диагноз и чем лечили;
• какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект;
• наблюдали ли непереносимость лекарств, если да, то каких.
Необходимо выяснить так называемый аллергологический анамнез, или анамнез на
наличие склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров
такой конституции много, но более или менее легко обнаруживаемые - экссудативный
диатез в детстве, наличие контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита,
поллиноза или бронхиальной астмы у пробанда или его родственников. Подробно следует
выяснять результаты лечения - прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них;
получал ли профилактическое лечение после выписки, находится ли на диспансерном
учете. Если опрос больного ведут в больнице, то выясняют, что привело его в больницу -
неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, необходимость
уточнения диагноза или что-либо другое. Если отмечали обострения болезни, то описать и
их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет, имеется ли
тенденция к ухудшению состояния с течением времени или к его улучшению. Таков
примерный круг вопросов, которые нужно осветить в данном разделе.
Здесь же следует осветить и так называемый страховой анамнез - находится ли
больной на листке нетрудоспособности, если да, то сколько дней или месяцев за
последний год. Следует помнить, что врач имеет право самостоятельно выдавать листок
нетрудоспособности сроком на 1 мес, затем, если больной не выздоровел, он должен быть
направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Последняя может выдавать листок
нетрудоспособности на срок в году не более 4 мес без перерыва или 5 мес с перерывами (с
выходом на работу). По истечении этих сроков больной должен быть направлен на
медико-социально-экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о продлении
листка нетрудоспособности или переводе на инвалидность.
История жизни больного
Основная цель сбора анамнеза жизни (anamnesis vitae) - попытка ответить на вопрос:
не могли ли условия жизни способствовать развитию данного заболевания? В анамнезе
должны быть отражены все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, а
также диагностическая гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и данных
опроса по истории данного заболевания.
Одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни считают
попытку обнаружения факторов риска развития болезни. Факторы риска - бытовые,
профессиональные, наследственные, социальные и другие особенности жизни больного,
которые сами по себе не являются непосредственной причиной болезни, но при
избыточном или длительном действии могут способствовать ее развитию. В основном
именно выяснению факторов риска должен быть посвящен сбор анамнеза жизни
больного.
Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет
индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами.
Например, у больного предполагают ревматизм, ревматический полиартрит. Какие же
44
будут факторы риска в таком случае? Это частые ангины, острые респираторные болезни
или грипп, профессия, связанная с переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы,
плохие материально-бытовые условия - сырость и скученность в квартире и т.д. Другими
будут факторы, способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия.
Ими могут быть:
• проживание в определенном географическом регионе, где в почве или воде мало
микроэлементов;
• нарушение всасывания;
• нарушения функций эндокринных желез и т.д.
Таким образом, при каждом отдельном заболевании сбор анамнеза жизни должен
быть направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос
больных может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом этиологии и
патогенеза болезни, факторов риска, которые могут привести к проявлению болезни.
Из сказанного можно сделать вывод, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза
заболевания и жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у
больного. Предполагают, что наличие таких знаний у врача - аксиома. К сожалению, это
далеко не так. Круг заболеваний, которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все
время расширяется. Однако некоторые заболевания встречают на практике редко, и
соответствующие знания быстро теряются. Более того, идет постоянное и бурное
обновление информации по всем разделам заболеваний - этиологии, патогенезу,
клиническим проявлениям, развивается учение о факторах риска и т.д. В связи с этим
порой может случиться так, что у врача не окажется полных знаний о данной болезни в
день опроса больного. Именно поэтому существует правило: вечером того же дня следует
просмотреть опубликованные данные о предполагаемой болезни, а на следующее утро
уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение
к анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно
быть оставлено немного места.
Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, выполнение которых
может сделать этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых
врачей данный раздел бывает заполнен формально. Так, сюда вписывают данные о том,
каким по счету родился больной, когда начал ходить в школу, как учился и т.д. Далее
обычно пишут трафаретную фразу о том, что материально-бытовые условия
удовлетворительные, пациент не пьет, не курит или же курит, алкоголь употребляет (без
уточнения, сколько сигарет в день выкуривает, какое количество алкоголя употребляет).
Как правило, можно найти также фразу о том, что туберкулез и венерические заболевания
у себя и родственников отрицает. Такой анамнез жизни больного формален и малоценен.
Он практически не дает информации, помогающей понять, почему заболел человек.
Объективное исследование больного
Объективное исследование больного (status praesens) - следующий раздел истории
болезни. В него вносят всю информацию, которую получают при осмотре, пальпации,
перкуссии и аускультации, а также данные измерения артериального давления, массы и
температуры тела, а при необходимости - результаты ряда других измерений (объем
суставов, живота и др.).
Прежде всего вписывают данные о росте, телосложении, упитанности (или, как
принято говорить, о питании больного), определяют положение больного в постели
(активное, пассивное или вынужденное), состояние сознания (ясное, сумеречное,
ступорозное или коматозное). После этого определяют наличие или отсутствие
увеличенных лимфатических узлов, периферических отеков и делают соответствующую
запись в истории болезни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45
Затем переходят к подробному изучению различных органов и систем больного.
Полученные данные вносят в историю болезни в виде четко выделенных разделов в
соответствии с функциональными системами или органами человека:
• система дыхания (органы дыхания);
• сердечно-сосудистая система (органы кровообращения);
• пищеварительная система (органы пищеварения);
• мочеполовая система (органы половые и мочевыделения);
• эндокринная система (эндокринные органы).
Каждый раздел должны начинать с выделенного заголовка. Ниже записывают
данные, полученные при исследовании соответствующих систем или органов. Системы
исследуют при помощи общих врачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии,
аускультации с использованием обиходной аппаратуры - аппарата для измерения
артериального давления, измерительной ленты и т.д.
С самого начала врачебной деятельности следует придерживаться правила, что
обследование больного должно быть полным и тщательным, а запись - краткой. Однако
это не означает, что можно делать такие записи, как «система дыхания отклонений от
нормы не представляет» или «пищеварительная система без патологии». При правильном
заполнении истории болезни вместо первой фразы должна быть запись: «Грудная клетка
обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно, подвижность ее не ограничена,
дыхание равномерное, 16/мин. Перкуторно определяется легочный звук, аускультативно -
везикулярное дыхание». Если в легких нет патологических изменений, то такая
лаконичная запись вполне удовлетворительно характеризует состояние дыхательной
системы. То же самое касается и остальных систем.
Еще раз следует подчеркнуть, что при краткости записей следует стараться
представить максимум конкретных данных, показателей (частота дыхания, пульса,
сердечных сокращений, артериальное давление, характер дыхания, конкретные
перкуторные, пальпаторные и аускультативные изменения, данные измерения объемов
суставов и конечностей, степень отеков и др.).
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз и его обоснование - важнейший раздел истории болезни,
который заполняют после окончания записи данных объективного исследования.
Предварительный диагноз формулируют на основе данных опроса и объективного
исследования больного. Необходимо запомнить, что для формулирования и обоснования
этого диагноза совершенно не обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных
или других исследований. Вполне достаточными считают сведения, полученные общими
врачебными методами обследования больного. Это не означает, что если имеются какие-
то готовые результаты исследования, они не могут быть использованы. В этом случае они
должны быть использованы обязательно, однако если их нет, то ждать нет никакой
необходимости. Предварительный диагноз должен быть выставлен в день поступления
больного, сразу по окончании опроса и объективного исследования!
Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в
соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив. Затем следует
обоснование.Обоснование диагноза - запись в истории болезни краткого хода
рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного
больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены
полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие
предполагаемое заболевание и предварительный диагноз. Обоснование предварительного
диагноза должно быть кратким, но достаточно логичным и полным. Именно здесь
46
особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям -
просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни).
Обоснование диагноза - это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача
на бумаге, поэтому его считают одним из важных показателей зрелости врача, его
квалификации.
Предварительный диагноз - ориентировочный, вероятностный. Он нуждается в
уточнении, детализации.
План обследования
План обследования - следующий раздел, в котором планируют дополнительные
лабораторные, рентгенологические, функциональнодиагностические и другие виды
тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза.
Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех методов обследования
больного при том или ином заболевании.
В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования по основным
болезням, в которых отражены диагностические тесты, названия которых необходимо
вписать в план обследования больного. К сожалению, официальные стандарты
обследования выполнимы лишь в крупных городах. В провинциальных городах и
городках, районных больницах, не говоря уже о селе, выполнение этих стандартов в
современной России абсолютно нереально. Именно поэтому план обследования надо
составлять «по одежке протягивая ножки», хотя это может оказаться чреватым там, где
найдутся (а такие есть везде!) рьяные служаки. За невыполнение стандарта врач может
быть оштрафован работниками фонда обязательного медицинского страхования или даже
подвергнут другому наказанию в зависимости от последствий его действий.
Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в
предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два заболевания и более. В
подобной ситуации в плане обследования предусматривают тесты, направленные на
дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть
опубликованные данные и в последующие 1-2 дня дополнить план обследования. Однако
в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и
записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.
План лечения
План лечения - следующий раздел, включающий ориентировочные лечебные
мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в
больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом
врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из них складывается общее
представление о больном, его соматических и психических особенностях, условиях быта и
труда, способствующих формированию болезни, а также об эффективности или
неэффективности тех или иных лекарств, их переносимости или непереносимости,
аллергических проявлениях и т.д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь
индивидуализировать план лечения каждого больного. Они позволяют врачу наметить
режим, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические
рекомендации.
Важно помнить, что план лечения - не прямые назначения, а стратегический раздел,
наметки в общем виде.
Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения -
врач должен представить ниже в виде конкретных назначений. При этом необходимо
соблюдать правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким
обострением хронического заболевания, то есть если его состояние не требует срочных
мер (хроническое или неясное заболевание), то до получения результатов обследования не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47
следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему
обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и
дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным
обследованием больного, а затем, по установлении клинического диагноза (см. ниже),
начинать активное лечение.
Нередко в связи с требованием соблюдения такого правила молодые врачи задают
недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения?». Подобного рода вопросы
считают признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Оно не заключается
только в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача,
думающего, что лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования.
Лечение предполагает прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под
наблюдением врача, изолирован от трудных бытовых или производственных условий,
соблюдает необходимый режим и диету.
Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных,
поступивших в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных
мероприятий. Если же поступает больной, состояние которого требует оказания быстрой
помощи, то план лечения должны складывать из назначений, которые необходимо
выполнить неотложно или срочно. Для таких случаев существуют свои правила ведения
истории болезни: врач должен не только записать назначения в историю, но и
проконтролировать их выполнение и сделать запись об их выполнении с указанием
времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и потому, что история болезни
служит и судебно-медицинским документом.
Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивают оформление
истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать
указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и
лечения.
В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов.
Осмотр в зависимости от степени тяжести состояния больного в большей или меньшей
степени повторяет тот, что был проведен в день обращения.
Дневники наблюдений
Дневники наблюдений - записи данных, полученных при ежедневном
наблюдении (курации)пациента. Их ведут по ряду правил. Поскольку врач обычно
курирует многих больных (от 10 до 25 человек или больше), то во время обхода он
должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному.
Следует взять за правило ежедневную запись у постели больного частоты пульса и
дыхательных движений, а при необходимости - цифр артериального давления,
температуры, у ряда больных - показателей массы тела, диуреза, объема живота и т.д.
После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносят в историю
болезни.
Запись дневников имеет свои особенности: их пишут кратко, лаконично, но так,
чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные
симптомы, их убыль или нарастание, возникновение новых, сделать оценку общего
состояния. Должны уделить внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если
возникает необходимость отмены или назначения новых препаратов, это должно найти
обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб - диаскин-теста, проб
Кумбса, Манту, Бюрне и других - также обязательно заносят в дневники и выделяют их
подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о
физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписывать назначения -
четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо назначение официально не
утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур, порошков, мазей и т.д.
48
Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик
записывают дату, затем число пульсовых ударов и частоту дыхания, а при необходимости
- и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений,
оставляя часть правого поля листа свободной, сюда в последующем будут вписаны
назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывают номер
диетического стола, потом режим, а затем назначения по лечению и обследованию
больного. Однако такая форма ведения дневника не самая лучшая. Предпочтительней
записывать по левому краю данные пульса и так далее, на всей оставшейся части листа -
дневник, а уже под дневником, на всю страницу, четко, развернуто - назначения.
Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни - это и
юридический документ.
В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило,
и план обследования, и план лечения, и текущие назначения вписывают в этот лист.
Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но многократно приходится
убеждаться, что на практике указанный лист не отвечает всем требованиям. Однако если
его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль.
Клинический диагноз
Постановку клинического диагноза считают следующим этапом. В течение первых
3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения
соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного
диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, обнаружения особенностей
течения болезни у данного больного. Вся эта процедура и носит название постановки
клинического диагноза. Его считают не окончательным, но значительно более
достоверным, чем предварительный.
С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических
наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации
других специалистов, сведения о которых должны быть четко записаны и выделены в
истории болезни. Затем, с учетом всех этих данных, подтверждает и уточняет
предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет
новый - клинический диагноз.
Например, больному был поставлен предварительный диагноз «хронический гепатит
неясной этиологии, активность I степени». Обследование же показало, что гепатит может
быть расценен как хронический вирусный В, с высокой активностью, морфологически
имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертензии. Тогда
клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: «хронический
вирусный гепатит В, активный (активность III степени), с переходом в цирроз, без
портальной гипертензии».
Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет
черты индивидуализации (определение того, что цирроз протекает без портальной
гипертензии). Все же о полной индивидуализации в стадии клинического диагноза
говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением
болезни, эффективностью лечения и т.д.
Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с
принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывают его
обоснование. Последнее также есть запись хода клинического мышления врача, тот
анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций
специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического
диагноза заканчивают соответствующими назначениями по лечению больного.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49
После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения,
результаты которого отражают в дневниках.
Этапный эпикриз
Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то
возникает необходимость анализировать и оценивать ход лечения, его успехи и неуспехи,
достаточность обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит
название этапного эпикриза.Он должен содержать логически изложенный анализ
динамики заболевания, оценку затруднений в диагностике и лечении (если таковые
имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания
эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод - эффективно или неэффективно
проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли продолжить его в таком же виде
или изменить что-либо, а если неэффективно, - что следует предпринять. Здесь же
требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они
необходимы. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость
врача, показателем овладения им основами клинического мышления.
После составления этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и
лечения, когда в историю болезни записывают дневники наблюдений, накапливают
результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально-
диагностических тестов и т.д.
Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем
большинстве случаев) лишь при повторном подтверждении обнаруженных
патологических отклонений. Именно поэтому при получении результатов анализа с
патологическими сдвигами следует спустя 1-2 дня повторить его. Кроме того, существует
положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже 1 раза в
10 дней, даже если в них не обнаружено отклонений от нормы.
Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного
обследования в хронологическом порядке подклеивают в историю болезни. Для
облегчения просмотра их следует рассортировать.
В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где
ежедневно отмечают утреннюю и вечернюю температуру больного, частоту пульса и
дыхания в виде графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти
отражение основные лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным
мокроты, некоторые естественные отправления и т.д.
Клинический текущий и заключительный диагнозы во многом совпадают, однако в
последнем могут быть дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся
новых диагностических исследований, наблюдения за больным, его лечения.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз пишут после окончания курса лечения. Это раздел истории
болезни, где должны быть кратко и логично представлены все результаты наблюдения,
дано объяснение, как и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение,
каковы были особенности в лечении и течении болезни, описаны конечные результаты
всего лечения в динамике и даны конкретные рекомендации по амбулаторному лечению.
Написание заключительного эпикриза - процесс, требующий от врача напряженной
мыслительной работы.
Каждый диагноз в день выставления выносят на лицевую сторону истории болезни.
Здесь же, сразу под диагнозом, ставят дату и разборчивую подпись врача.
50
В конце выписного эпикриза необходимо записать заключение о возможном исходе
болезни - прогнозе. Эти сведения нужны для оценки трудоспособности больного после
выписки из стационара.
Существенной частью эпикриза считают рекомендации по реабилитации,
дальнейшему лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой
болезнью - необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При
хронических заболеваниях должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном
лечении и профилактике.
На этом оформление истории болезни заканчивается. Ее хранят в архиве в течение
40 лет и более. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в
клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.
Грядущее истории болезни
Здесь нельзя не отметить современную тенденцию - переход всей медицинской
документации на электронику. В ряде зарубежных стран уже давно работают такие
варианты. В Советском Союзе ввести такой документ пытался известный на весь мир
украинский хирург Н.М. Амосов. Николай Михайлович присылал автору свой вариант
электронной истории болезни. К сожалению, он не понравился и, по мнению автора, этот
документ тогда не был введен даже в возглавляемой им клинике. Тем не менее
электронная история болезни - абсолютно неизбежный вариант. Она будет введена в
российскую врачебную практику в течение ближайших 20-30 лет. Однако изменит ли
такой ход событий основы истории болезни?
По глубокому убеждению автора, электронный вариант истории болезни должен
опираться на те же положения, которые были изложены выше. Да, история болезни станет
компактнее, лаконичнее. Однако и в настоящее время мастер своего дела,
высокопрофессиональный врач пишет лаконично, кратко, четко, но соблюдая все графы,
положения и, особенно, показывая свое мастерство клинического мышления. История
болезни и в настоящее время не должна быть толстенным, длиннющим фолиантом. У
квалифицированного доктора она лаконична, но заполнена мышлением - соображениями
по диагнозу, лечению, его эффективности или неэффективности и т.д.
В связи с этим знание основных правил написания истории болезни только поможет
будущему нашему выпускнику в составлении его электронного варианта.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана