Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
моментов в развитии острых бронхопневмоний, астматического состояния. Кроме того,
Ф.Г. Углов в своей монографии «Рак легкого» приводит данные, свидетельствующие о
том, что в возрасте около 45 лет риск возникновения рака легкого у курящих в 50 раз
больше, чем у некурящих.
Данные объективного исследования
Осмотр
Внешний вид больного может дать много информации о заболеваниях легких. Так,
наличие на лице пузырьковых высыпаний (herpes) свидетельствует о вирусном
заболевании (грипп, парагриппозная инфекция) или крупозной пневмонии. При
пневмонии, тяжелом экссудативном плеврите, бронхоэктатической болезни, абсцессе
легкого можно увидеть цианоз губ, всего лица. Особенно резко выражен цианоз при
тяжелых формах ХОБЛ или пневмосклерозе, что связано с затруднением обмена
кислорода в легких.
Видимая одышка по характеру может помочь в построении диагностической
гипотезы:
• затруднение и вдоха, и выдоха больше свойственно механическому препятствию
(рак бронха, опухоль средостения);
• затруднение преимущественно выдоха - бронхиальной астме;
• постоянная одышка без затруднения вдоха или выдоха может быть при
пневмонии, плеврите.
Иногда одышка сопровождается вынужденным положением, особенно при
бронхиальной астме, когда больные стараются встать у окна, несколько согнувшись
вперед, опираясь руками о твердый предмет (подоконник, край стола), или сидят,
опираясь руками о колени.
Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.
Осмотр позволяет оценить кашель, его характер. Если отходит мокрота - ее цвет,
консистенцию, количество. Если имеется кровохарканье - определить его характер.
При осмотре грудной клетки может быть обнаружено отставание в акте дыхания,
особенно с одной стороны, что наблюдают при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на
почве рака бронха. При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть
выбухание нижней части грудной клетки с одной стороны.
Осматривая больных с заболеваниями легких, следует обратить особое внимание на
форму грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса.
Эмфизема легких ведет к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической,
межреберные промежутки расширяются, ход ребер становится горизонтальным,
подвижность легких резко ограничена.
При длительном течении ХОБЛ, развитии пневмофиброза и значительном снижении
оксигенации крови у больных можно видеть диффузный цианоз по телу, особенно на
лице.
При бронхоэктатической болезни при осмотре можно обнаружить изменения
концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых
стекол». Этот феномен в настоящее время встречают достаточно редко.
Возникновению заболевания легких может способствовать врожденная (или
приобретенная) деформация грудной клетки, которую легко выявляют при осмотре.
У людей с эмфиземой при осмотре можно видеть так называемую бочкообразную
грудную клетку.
72
Пальпация
Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при
заболеваниях легких и плевры, - сила голосового дрожания. Прием позволяет с
достаточной вероятностью дифференцировать пневмонию от плеврита.
Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят
больного произнести слова «раз-два» или «тридцать три».
При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань
лучше проводит колебания), а при плевритах - ослабевает (жидкость в плевральной
полости гасит колебания).
Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно определить,
если проводить исследование двумя руками, приложенными к обеим сторонам грудной
клетки на симметричных участках.
Перкуссия
Перкуссия после 260 лет своего шествия в числе важных методов исследования
грудной клетки в наши дни потихоньку начинает сдавать свои позиции более
технологичным и результативным методам исследования. В настоящее время КТ и МРТ -
методы гораздо более точно, чем перкуссия, скажут врачу о всех изменениях в грудной
полости, системе дыхания. Тем не менее хоронить метод, видимо, особенно в нашей
стране, рано. Дело в том, что КТ и МРТ на все просторы Российской Федерации придут
еще не очень скоро. Именно поэтому в подготовке врача этот метод следует еще
преподавать, и все врачи должны владеть им.
Чтобы получить перкуторно информацию при осмотре больных с заболеваниями
легких, следует знать основные границы легких:
• спереди справа по среднеключичной линии - VI ребро;
• слева не определяема из-за сердца;
• по передней подмышечной линии справа и слева - VI ребро;
• по средней подмышечной линии - VIII ребро;
• по задней подмышечной линии - IX ребро;
• по лопаточной линии - × ребро.
Кроме того, нужно выявлять так называемую подвижность нижнего края легкого. Ее
определяют следующим образом: просят больного сделать максимальный вдох и
задержать дыхание. Перкутируя сверху вниз, определяют нижнюю границу легкого по
лопаточной или средней подмышечной линии. Затем просят больного сделать
максимальный выдох и вновь определяют нижнюю границу. Расстояние от первой
(нижней) до второй (верхней) точки и есть подвижность нижнего края легкого, которая в
норме равна 5-7 см.
При крупозной пневмонии перкуторно обнаруживают очаг притупления
соответственно пораженной доле (в настоящее время этот феномен наблюдают редко).
При абсцессе легкого до прорыва его в бронх можно также обнаружить притупление
или даже тупость (при больших размерах и субплевральном расположении).
Бронхиальная астма, особенно во время приступа, и эмфизема легких
характеризуются коробочным оттенком перкуторного звука с обеих сторон.
При экссудативных плевритах перкуторный звук делается тупым, причем его
характерной особенностью служит расположение тупости в нижней части грудной клетки
(за редким исключением случаев, так называемых осумкованных плевритов), линия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
73
притупления идет косо: наиболее низкий уровень - у позвоночника, наиболее высокий - в
подмышечной области (линия Дамуазо).
На стороне поражения резко ограничена подвижность края легкого.
Перкуторные симптомы рака легкого, бронхоэктатической болезни
малоспецифичны.
Аускультация
Выслушивание легких целесообразно производить в два приема.
• Вначале проводят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная
спереди, с верхушек, попеременно справа и слева и продвигаясь вниз до печеночной
тупости; затем выслушивают подмышечные области и спину (сравнительная
аускультация). Это ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о
состоянии всего легкого и наличии каких-либо отклонений от нормы.
• После окончания ориентировочной аускультации необходимо детально выслушать
места, где подмечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больных,
можно предположить патологические изменения.
При аускультации легких у здоровых людей можно услышать два вида дыхания.
Бронхиальное (или ларинготрахеальное) дыхание. Это грубое, шумное, слышимое в
обе фазы дыхание - и на вдохе, и, особенно, на выдохе. Оно возникает вследствие
колебания воздуха при его прохождении через узкую голосовую щель, а также из-за
завихрений воздуха при поступлении его в сравнительно широкие полости - гортань и
трахею.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивают вблизи места своего возникновения -
спереди над самой гортанью, трахеей, верхней половиной грудины, а сзади - на уровне VII
шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника,
особенно на уровне III-IV грудного позвонка, более отчетливо справа.
Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, считают патологическим.
Патологическое бронхиальное дыхание выслушивают в условиях, способствующих
проведению звуков, возникающих в бронхах, через легочную ткань - при воспалении
легкого или его ателектазе (спадении легочной ткани), наличии полости в легком
(например, при образовании полости вследствие абсцесса легкого или туберкулеза). Такая
полость, как правило, сообщается с бронхом и усиливает звуковые явления вследствие
резонанса (при открытом пневмотораксе, когда бронх сообщается с плевральной
полостью, прямо под фонендоскопом слышно, как воздух засасывается в бронх).
Везикулярное, или альвеолярное, дыхание образуется множеством компонентов.
Однако все же основная роль в его генезе принадлежит возникающему при вдохе
расширению альвеол, завихрению поступающего в них воздуха и, вследствие этого,
колебанию альвеолярных стенок. Везикулярное дыхание - это мягкий, обычно несильный
шум. В норме его выслушивают на протяжении всего вдоха и лишь в первой фазе выдоха.
Везикулярное дыхание отчетливо выслушивают на передней поверхности грудной
клетки, ниже углов лопаток сзади и в средней части подмышечных впадин с боков.
Сравнительно слабо его выслушивают спереди в области верхушек, сзади под лопатками.
Слева у большинства людей везикулярное дыхание громче, чем справа. Справа более
отчетливо слышен выдох.
Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания. Ослабление может быть
физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление наблюдают у полных
людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание
74
ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это от ухудшения
проводимости звуков.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания присутствует при заболеваниях
легких и плевры. Выраженное равномерное ослабление вследствие потери эластичности
легких и переполнения альвеол воздухом возникает при эмфиземе легких. Ослабляется
везикулярное дыхание при очаговой или начальной стадии крупозной пневмонии, что
служит следствием выключения части альвеол из дыхания. Такой же генез имеет
ослабление при ателектазах. Большие наслоения на плевральных листках (так называемые
шварты), плевральные спайки, наряду со скоплением жидкости в полости плевры, ведут к
ослаблению везикулярного дыхания. Ослабление или полное отсутствие везикулярного
дыхания наблюдают при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) при
травмах грудной клетки, особенно с переломами ребер, при экссудативном плеврите и т.д.
Усиление везикулярного дыхания также может быть физиологическим и
патологическим. У детей в возрасте до 12-14 лет дыхание усилено, поэтому значительно
громче, чем у взрослых, его слышно непосредственно под ухом, причем выдох
прослушивается так же ясно, как и вдох.
У взрослых людей усиление везикулярного дыхания наблюдают при бронхитах,
бронхопневмонии, когда просвет бронхов сужен из-за накопления в них вязкого секрета,
или их спазма, или отечности слизистой оболочки бронха. В этом случае дыхание хорошо
слышно и на вдохе, и на выдохе, в целом оно приобретает грубый, жесткий характер.
Именно поэтому такое дыхание и носит название жесткого дыхания.
Хрипы (rhonchi) - звуки, возникающие в легких при тех или иных изменениях
слизистой оболочки бронхов или скоплении секрета в дыхательных путях. Различают
сухие и влажные хрипы.
Сухие хрипы образуются только в бронхах в результате наличия в них вязкого
секрета или сужения их просвета (спазм, отек слизистой оболочки).
Вязкий секрет может иметь форму нитей, перемычек, пленок. Воздух, проходя через
эти участки, образует завихрения, круговороты, что ведет к возникновению музыкальных
шумов, называемых сухими хрипами. Сухие хрипы выслушивают в обе фазы дыхания.
Заболевания, при которых наиболее часто слышны сухие хрипы, - бронхит и
бронхиальная астма. Кроме того, сухие хрипы часто сопутствуют хронической
пневмонии. Локализованные, длительные сухие хрипы в области верхушек легких могут
указывать на туберкулез.
Влажные хрипы образуются в дыхательных путях в результате скопления жидкого
транссудата или экссудата. Основным моментом возникновения их считают образование
мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении воздуха через жидкий
секрет.
Влажные хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые
образуются в бронхиолах и альвеолах. Локально прослушиваемые мелкопузырчатые
хрипы свидетельствуют о бронхите или бронхопневмонии, а при подключичной
локализации - о туберкулезе. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах и,
как правило, характерны для бронхита. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в
крупных бронхах, трахее или над полостью с жидким содержимым (абсцесс).
Эти хрипы, сочетаемые с разбросанными по обоим легким среднеи
мелкопузырчатыми хрипами, указывают на грозное состояние - отек легких.
Крепитация (crepitatio). При наличии экссудата в альвеолах на выдохе стенки
альвеол слипаются, при вдохе происходит их разлипание, в результате чего и возникает
треск - крепитация.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
75
Считают, что крепитация не входит в группу хрипов, а служит самостоятельным
феноменом. По большому счету, по механизму происхождения это так, хотя
теоретические изыски не столь важны. Врачу важно хорошо усвоить, где и когда этот
феномен возникает и о чем он свидетельствует. Крепитацию можно наблюдать при
воспалении легких, туберкулезе, инфаркте легких, а также у тяжелых больных с
ослабленными дыхательными движениями сзади, в нижних отделах легких (так
называемая гипопневматическая крепитация).
Крепитацию отличают от мелкопузырчатых хрипов по следующим признакам:
• хрипы слышны и на выдохе, и на вдохе, тогда как крепитация - лишь на вдохе;
• при покашливании мелкопузырчатые влажные хрипы уменьшаются или исчезают,
а крепитация сохраняется или даже усиливается.
Шум трения плевры. Если плевральные листки по тем или иным причинам теряют
свою гладкость, то дыхательные перемещения этих листков сопровождаются шумами,
называемыми шумом трения плевры. Шум трения плевры в типичных случаях -
царапающий, скребущий звук, который напоминает хруст снега под ногами идущего
человека. Нередко его приходится дифференцировать с крепитацией и мелкопузырчатыми
влажными хрипами, для чего следует знать характерные черты:
• хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе;
• слышен очень поверхностно, прямо под фонендоскопом;
• как правило, локализован на ограниченном участке;
• усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку;
• не изменяется после покашливания;
• часто сопровождается сильными болями при дыхании.
Шум трения плевры чаще всего встречают при сухом плеврите (pleuritis sicca).
Бронхофония (bronchophonia) - прослушивание голоса, проводимого через легочную
ткань. Для определения бронхофонии больного просят шепотом произнести какое-либо
слово, содержащее шипящие звуки (например, «чашка чая»), и выслушивают при этом
легкие на строго симметричных местах. Она имеет определенное диагностическое
значение. Усиленную бронхофонию наблюдают при заболеваниях, сопровождаемых
уплотнением легочной ткани, - воспалении легких, туберкулезе. Ослабление ее
характерно для накопления жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный
плеврит, транссудат при сердечной недостаточности и др.).
Наиболее часто определение бронхофонии применяют для отличия крупозной
пневмонии от экссудативного плеврита. Одновременно желательна проверка проведения
голосового дрожания. Эти методы дают одинаково интерпретируемые результаты и
дополняют друг друга.
Функционально-диагностические методы исследования при болезнях органов
дыхания
Последние десятилетия характеризуются невиданным развитием так называемых
функциональных методов исследования больного. Функциональные методы (будь то
физические, биохимические, цитохимические, цитологические и др.) - приемы,
направленные на установление количественного нарушения физиологических функций
того или иного органа или всего организма при каком-либо заболевании. Отсюда понятна
их ценность для клинициста, которая возрастает в связи с тем, что ряд из них несет
одновременно и диагностическую информацию (например, ЭКГ позволяет поставить
диагноз болезни и определить степень поражения сердца при этой болезни). В связи с
этим многие методы и получили названиефункционально-диагностических.
76
Знание функционально-диагностических методов и умение интерпретировать их
результаты имеют исключительное значение в подготовке врача любого профиля.
Все методы изучения функций аппарата дыхания можно подразделить на 3 группы.
К первой группе относят показатели функций дыхания на этапе «воздух наружный -
альвеолярный» (частоту и ритм дыхания, все так называемые легочные объемы). Ко
второй группе - показатели, характеризующие этап переноса кислорода из альвеолы в
кровь (состав альвеолярного воздуха, кислородное насыщение крови и ряд других).
К третьей группе - показатели, характеризующие так называемое тканевое дыхание.
В практической работе врача чаще используют методы первой и второй групп,
основные из которых изложены ниже.
Определение частоты дыхания. У здорового человека частота дыхания колеблется от
12 до 20/мин. При заболеваниях легких, как правило, частота дыхания увеличивается -
развивается одышка. Степень одышки зависит от множества факторов - величины
процесса, сопутствующей температурной реакции, состояния нервной системы, возраста и
т.д. О некоторых особенностях одышки при отдельных заболеваниях говорили выше.
Определение ритма дыхания. Здоровый человек дышит в темпе одинакового ритма
вдоха и выдоха. При заболевании легких обычно ритмичность дыхания сохраняется, хотя
в ряде случаев (бронхиальная астма) может быть своеобразное нарушение ритма в виде
свободного глубокого вдоха и затрудненного, затяжного выдоха.
В то же время существует ряд типичных нарушений ритма дыхания, которые
возникают при различных тяжелых заболеваниях и состояниях. Это дыхание Чейна-
Стокса, Грокка, Биота и Куссмауля (рис. 4.2).
Дыхание Чейна-Стокса - волнообразное нарастание и уменьшение частоты и
амплитуды дыхания с последующей его остановкой (паузой, или апноэ). Данный тип
дыхания характерен для различной этиологии поражений центральной нервной системы
(ЦНС).
Рис. 4.2. Патологические типы дыхания: 1 - Чейна-Стокса; 2 - Грокка; 3
Куссмауля; 4 - Биота
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
77
Дыхание Грокка напоминает дыхание Чейна-Стокса, но без дыхательных пауз.
Дыхание Куссмауля - глубокое, шумное. Встречают часто в стадии декомпенсации
сахарного диабета, при хронической почечной недостаточности.
Дыхание Биота - значительно уреженное, прерывистое. После нескольких
равномерных вдохов может произойти остановка, затем вновь вдохи и т.д. Часто этот тип
дыхания наблюдают у больных в терминальной стадии болезни.
Определение легочных объемов. Простым и доступным способом измерения
функции аппарата дыхания считают определение так называемой жизненной емкости
легких (ЖЕЛ), слагаемой из нескольких дыхательных объемов. Как известно, при
спокойном дыхании человек за один вдох вдыхает около 500 мл воздуха и столько же
выдыхает при выдохе - это так называемыйдыхательный объем . После спокойного вдоха
человек может вдохнуть еще дополнительно около 1500-1800 мл воздуха. Это так
называемый резервный объем вдоха. После спокойного выдоха человек может выдохнуть
еще около 1500-1800 мл воздуха - так называемый резервный объем выдоха. Все эти три
объема вместе и составляют ЖЕЛ, определяемую при помощи спирографа. У здоровых
людей ЖЕЛ может колебаться от 1800 до 7200 мл, что зависит от влияния множества
факторов: пола, возраста, роста, веса тела, состояния дыхательной мускулатуры и т.д. В
связи с этим одновременно необходимо вычислять должную ЖЕЛ (ДЖЕЛ), которая
учитывает влияние большинства указанных факторов. Ее можно вычислить по формулам
Болдвина (Baldwin) и соавт.: 27,63 - (0,112 × возраст) × рост (см) - для мужчин, 21,78 -
(0,101 хвозраст) χ рост (см) - для женщин.
Сравнение полученной ДЖЕЛ с ЖЕЛ покажет наличие или отсутствие отклонений
от нормы.
Клиническое толкование. Патологическим нужно считать ЖЕЛ, составляющую
менее 80% ДЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ наблюдают при различных заболеваниях легких -
пневмониях, бронхиальной астме, воспалениях плевры с накоплением экссудата в
плевральной полости и сдавлением легкого (экссудативных плевритах, туберкулезных
полисерозитах), при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), застое в
легких вследствие сердечного заболевания и т.д.
Следует помнить, что снижение ЖЕЛ не всегда означает большое нарушение
функции дыхания. Огромная дыхательная поверхность легких в состоянии обеспечить
организм кислородом даже при значительном снижении ЖЕЛ. Кроме того, при
уменьшении этого показателя кислородное насыщение может обеспечиваться за счет
учащения дыхательных движений. В связи с этим определение ЖЕЛ имеет значение, в
основном, в сочетании с другими легочными пробами. С другой стороны, определение
ЖЕЛ может иметь большую ценность как проба для динамического наблюдения за
течением легочного заболевания. Увеличение ЖЕЛ по мере лечения болезни говорит о
положительном эффекте, отсутствие динамики или уменьшение - об отсутствии эффекта
от лечения.
Определение минутного объема дыхания (МОД). Как уже говорили выше,
снижение ЖЕЛ может быть компенсировано учащением дыхания. Именно поэтому для
оценки истинного функционального состояния аппарата дыхания важно одновременное
определение МОД, который показывает, какой объем воздуха вентилируется через легкие
за 1 мин.
В норме МОД колеблется от 6000 до 10000 мл, однако величина его также в
значительной степени зависит от множества факторов - пола, возраста, состояния
испытуемого и т.д. В связи с этим для оценки значения полученной величины МОД
желательно вычисление должного МОД. К сожалению, методика определения его сложна
и на практике ее не применяют.
78
Клиническое толкование. При заболеваниях легких и сердца МОД может
увеличиваться как за счет учащения, так и за счет углубления дыхания. У ряда больных
объем может достигать 200-300% должного МОД, что объясняют активацией
дыхательного центра в связи с накоплением углекислоты в крови. При тяжелых
поражениях легких (пневмосклероз, эмфизема) из-за слабости дыхательных мышц и
склероза легочной ткани МОД снижается, несмотря на кислородное голодание и
накопление углекислоты.
Определение максимальной вентиляции легких (МВЛ). Максимальная вентиляция
легких, или максимальный минутный объем, - показатель объема воздуха, проходящего
через легкие при максимально напряженном дыхании за 1 мин. В среднем МВЛ достигает
60000 мл, и ее определяют при спирографии. Как и при остальных пробах, величина МВЛ
зависит от пола, возраста, веса и т.д. Именно поэтому необходимо одновременно
находить должную МВЛ. Последнюю вычисляют различными способами. В частности, ее
можно вычислить по формуле А.Г. Дембо:
Должная МВЛ = 1/2ДЖЕЛ х 35.
Клиническое толкование. Определение МВЛ - тест, отражающий состояние
нескольких звеньев аппарата дыхания: работоспособность мышц, растяжимость грудной
клетки и легких, состояние бронхиальной проходимости и т.д. Уменьшение МВЛ
свидетельствует о нарушении функции дыхательных мышц, снижении растяжимости
грудной клетки и нарушении бронхиальной проходимости.
Спирография - метод, позволяющий дать качественную и количественную
характеристику состояния аппарата дыхания (с помощью прибора, называемого
спирографом). Современные спирографы позволяют оценить до 26 параметров функции
легкого и бронхов. Это и дыхательные объемы (должные и их отношение к определяемым
у больного), и наличие или отсутствие обструкции, и степень этой обструкции, и уровень
ее (мелкие, средние и крупные бронхи), и многое другое. Ценную информацию дает так
называемая проба Тиффно-Вотчала. Больного просят сделать глубокий вдох и быстрый
(форсированный) выдох в течение примерно 1 с. Полученную при этом ЖЕЛ
называют форсированной (ФЖЕЛ), или форсированным объемом выдоха (ФОВ). Данная
величина - важный показатель нарушения бронхиальной проходимости.
Согласно современным представлениям, бронхоспазм играет весьма существенную
роль в тяжелом течении заболеваний легких, плохой эффективности лечения, переходе
острых заболеваний в хронические и т.д. В связи с этим в практике врача определение
бронхоспазма имеет немаловажное значение. Для обнаружения его и важна
вышеуказанная ФЖЕЛ. Сопоставление двух показателей - ЖЕЛ и ФЖЕЛ - позволяет
оценить состояние бронхиальной проходимости. У здоровых людей ФОВ должен
составлять не менее 73-75% ЖЕЛ. У людей с нарушением бронхиальной проходимости
ФЖЕЛ оказывается значительно меньше нормы.
На основе ФОВ можно вычислить другие показатели вентиляционной функции
дыхания - объемные скорости выдоха. Из них следует упомянуть о мгновенной объемной
скорости (МОС), измеряемой по кривой, складывающейся при истечении (во время
форсированного выдоха) 25, 50 и 75% ЖЕЛ. Эти показатели обозначают соответственно
как МОС 25, МОС 50, МОС 75. Определяют также средние объемные скорости (СОС) в
интервалах между 25-75 и 75-85% ЖЕЛ. Их соответственно обозначают как СОС 25-75 и
СОС 75-85. Измеряют и пиковую (то есть наибольшую) объемную скорость
форсированного выдоха, обозначаемую как ПОС-выдоха.
Все вычисления спирограф проводит автоматически и выдает в виде аббревиатур
показателей и результатов по ним. Аббревиатуры (на английском и русском языке
соответственно) следующие: VC - ЖЕЛ; TV - ДО (дыхательный объем); FЕС - ФЖЕЛ;
FEV - ФОС; FEF 25-50 - СОС 25-50, FEF 75-85 - СОС 75-85; FEF - МОС; РЕF - ПОС.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
79
Из этих показателей МОС 25, МОС 75 и СОС 25-75 - наиболее чувствительные к
ранним проявлениям нарушений бронхиальной проходимости. ПОС-выдоха и МОС 25
характеризуют, в основном, нарушения проходимости воздуха в крупных бронхах и
трахее. МОС 75 и СОС 75-85 отражают сопротивление мелких бронхов (норму или
нарушения проходимости - бронхоспазм).
Пикфлуометрия. В настоящее время для быстрого определения и динамического
наблюдения за бронхиальной проходимостью (выявление бронхоспазма и наблюдение в
динамике) пользуются портативным аппаратом, называемым пикфлуометром. Он состоит
из манометра с регулируемой стрелкой и мундштука для вдувания воздуха.
Пикфлуометром измеряют один-единственный показатель - ПОС-выдоха. Пациент может
пользоваться пикфлуометром в домашних условиях (рис. 4.3).
Методика проведения исследования следующая: индикаторную стрелку
устанавливают на ноль. Делают глубокий вдох. Мундштук закладывают за зубы, губами
плотно обхватывают его и делают выдох с максимально возможной скоростью и
глубиной. Делают от одного до пяти выдохов и получают среднюю суммарную цифру.
Полученный результат и будет истинной ПОС-выдоха.
Рис. 4.3. Проведение пикфлуометрии в домашних условиях
Изучение ее на старте заболевания, в середине и на заключительном этапе позволит
судить о наличии или отсутствии динамического изменения обструкции (эффекте
лечения).
Пикфлуометрия - метод не столько диагностический, сколько мониторный,
позволяющий следить за динамикой болезни (обструктивного бронхита, бронхиальной
астмы).
80
Оксигемометрия (или оксигемография, если аппарат позволяет записывать
результаты) - метод, изучающий функцию альвеол, насыщение крови кислородом.
Оксигемометр работает на основе фотоэлектрического эффекта. На мочке уха или пальце
испытуемого укрепляют датчик с фотоэлементом с одной стороны и источником света - с
другой. Фотоэлемент улавливает свет, проходящий через ткани. Показания прибора
зависят от насыщения крови кислородом. У здорового человека, как правило, насыщение
крови кислородом при нормальном дыхании достигает 97-98%, а если он начинает
усиленно дышать, то - 100%. У больных с нарушением функции внешнего дыхания
насыщение крови кислородом оказывается значительно ниже и при форсированном
дыхании не достигает 100%. Такое часто наблюдают у больных эмфиземой легких,
пневмосклерозом.
Проба Штанге. Испытуемого просят сделать максимально возможный глубокий вдох
и задержать дыхание. Здоровые люди могут задержать дыхание на 30 с или больше. При
наличии нарушений в аппарате дыхания время задержки укорачивается. Нужно помнить,
что проба Штанге выражает функциональное состояние не только легких, но и сердца.
Разумеется, что данные пробы Штанге очень ориентировочны, тем не менее она
привлекает своей выполнимостью в любых условиях.
Лучевые методы исследования при заболеваниях легких всегда были
приоритетными. До последних десятилетий рентгеноскопия, -графия и томография
оставались ведущими методами и давали достаточную информацию в процессе
диагностики (см. рис. 4.4).
Однако в последние десятилетия традиционная рентгеноскопия, -графия и
томография дополнились новыми, значительно более чувствительными и специфичными
лучевыми методами исследования - КТ, ее вариантами [спиральная (СКТ) и МСКТ], УЗИ-
методами, МРТ.
УЗИ, или биолокация. При данном методе пучок ультразвуковых колебаний [от 1 до
20 МГц (человек слышит звук в пределах частот от 20 до 20000 Гц)] направляют на
исследуемую область. Пучок частично или полностью отражается от всех поверхностей и
включений, различающихся по проводимости звука. Отраженные волны улавливаются
датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одно-
(эхография) или двухмерное (сонография) изображение.
УЗИ позволяет определять наличие жидкости в плевральной полости;
расположенные пристеночно, над диафрагмой, образования в легких, средостении;
состояние лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и
подмышечных. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении
распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку.
Рис. 4.4. Правосторонний плеврит: А - экссудативный; Б - пристеночный
осумкованный
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана