Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В ПОДГОТОВКЕ
ВРАЧА
Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно
недавно - примерно с ХГХ в. До этого чаще употребляли слово «терапия». В настоящее
время оба эти термина применяют как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд
других значений.
Цели и задачи раздела медицины, обозначаемого этими терминами, определяют
следующим образом: «Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая
этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику
заболеваний внутренних органов»
1
. Следует отметить неполноту этого определения. Как
известно, врача, занимающегося данным разделом медицины, называют терапевтом или
интернистом. А врачу-интернисту в своей практической деятельности приходится
сталкиваться с гораздо более широким кругом болезней. Например, он занимается
диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой заболеваний суставов, мышц,
сосудов, лимфатической системы, болезней, связанных с дефектами в иммунологической
системе, аллергическими заболеваниями, лекарственной болезнью и многими другими
проблемами современной патологии.
Врач-терапевт служит одновременно и основной фигурой в сфере здравоохранения.
В его задачи входит определение временной и постоянной нетрудоспособности,
назначение санаторно-курортного лечения и т.д.
Терапия - древняя наука. Во всех дошедших до нас документах имеются упоминания
о заболеваниях внутренних органов, дано объяснение их происхождения, изложены
вопросы лечения на уровне того времени. Это одна из наиболее обширных медицинских
дисциплин. Лишь за последние 100 лет из терапии выделили ряд разделов, которые к
настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами.
Так, в самостоятельные разделы только в начале ХIХ в, выделены кожные болезни, затем
нервные и еще позже - детские болезни. Развитие микробиологических и
иммунологических исследований привело к выделению в самостоятельные дисциплины
инфекционных болезней и туберкулеза; в последние десятилетия отделена рентгенология.
Однако в настоящее время терапия остается обширной отраслью медицины и включает
заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной системы,
пищеварения, обмена веществ, опорнодвигательного аппарата, органов кроветворения,
мочевыделения, болезни аллергические и связанные с иммунными нарушениями,
системные заболевания соединительной ткани и др.
1
Большая медицинская энциклопедия. - 1976. - Т. 4. - С. 892.
В настоящее время развита система дробления цельной дисциплины - внутренних
болезней - на ряд самостоятельных дисциплин (пульмонология, кардиология,
гастроэнтерология, гепатология, артрология, гематология, эндокринология и др.). Это в
целом положительная тенденция. Однако она чревата опасностью исчезновения терапии
как единой науки, цельной научной и практической дисциплины, опасностью
исчезновения врачей, способных рассматривать организм больного как целостность.
Нельзя забывать, что сила врача-терапевта именно в широте врачебного мышления,
умении оценивать болезнь конкретного органа в неразрывной связи со всем организмом.
Интернисты должны основывать свои умозаключения и действия на знании
анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, а также
данных бактериологии, иммунологии, фармакологии и ряда других параклинических
наук. Следует отметить, что терапия вносит в развитие этих наук существенный вклад.
Таким образом, изучение внутренних болезней считают базой становления врача,
которая закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к
12
какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к
практической деятельности, если он не знаком с клинической картиной внутренних
болезней.
Ведущее значение терапии в формировании будущего врача отражено и в месте,
занимаемом ею среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в
медицинских высших учебных заведениях изучают 4,5 г.: на II и III курсах на кафедре
пропедевтики внутренних болезней, на IV-VI курсах - на кафедрах факультетской и
госпитальной терапии. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX в. и
стала традиционной. И в этом обучении кафедре пропедевтики принадлежит
основополагающая роль. Очень коротко о роли этой кафедры.
1.1. КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
В русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. В
Петербурге в Медико-хирургической академии такая кафедра открыта в 1848 г. В Москве,
на медицинском факультете Московского университета, в 1863 г. была организована
самостоятельная кафедра общей терапии и врачебной диагностики. В Советском Союзе
кафедры пропедевтики были созданы в 30-х годах прошлого столетия.
Основная задача кафедры пропедевтики - обучение студентов общим врачебным
методам обследования больного:
• расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания,
которым страдает пациент в данный момент, историю его жизни, умению общаться с ним
и приходить к пониманию его психологии, сути болезни, состояния нервной системы,
сознания и др.);
• осмотру;
• пальпации;
• перкуссии;
• аускультации.
Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней считают
обучение студентов семиотике заболеваний (признакам различных внутренних болезней и
патологических процессов), навыкам распознавания некоторых распространенных
синдромов, а также основам лабораторного и функционально-диагностического
исследования (нормо- и патологии). В задачи кафедры входит также ознакомление
студентов с главными нозологическими единицами терапевтического профиля в плане
обучения умению использовать полученные аналитические сведения в диагностике
конкретных заболеваний.
Одна из важнейших задач кафедры пропедевтики внутренних болезней - обучение
студентов началам клинического мышления, то есть умению логически строить
диагностическую гипотезу, ставить и обосновывать предварительный диагноз, а также
намечать план обследования и лечения больного.
Обязанностью кафедры пропедевтики считают также обучение студентов умению
записывать все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и
юридический документ - историю болезни.
Студенты на кафедре должны усвоить основы клинической биоэтики.
13
1.2. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
В настоящее время в клинике внутренних болезней используют большое число
диагностических и функциональных приемов, методов и тестов, причем многие были
разработаны и введены в практику еще в XIX в. Рассмотрение некоторых из них, наиболее
важных в развитии внутренних болезней, представляет несомненный интерес.
В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл и описал способ распознавания
заболеваний органов грудной клетки путем выстукивания - перкуссии. Этот способ
оставался малоизвестным до 1808 г., когда Ж. Корвизар, личный врач Наполеона
Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и обратил внимание врачей
на чрезвычайную ценность метода. После выхода этой книги на французском языке
перкуссия получила всемирное признание, и ее стали применять повсеместно. Метод
сохраняет свое значение и в настоящее время.
В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод опосредованной аускультации, получивший
всемирное признание и служащий в настоящее время одним из важнейших методов
диагностики болезней легких и сердечнососудистой системы.
Следующее значимое событие - обоснование в 1850-1852 гг. немецким клиницистом
Л. Траубе термометрии в клинике. В наше время термометрия также остается одним из
важных методов диагностики во всех областях практической медицины.В 1894 г.
польский терапевт Э. Бернацкий открыл метод определения реакции оседания
эритроцитов - РОЭ, в современной терминологии - скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Эту реакцию и в настоящее время применяют очень широко. Она служит
непревзойденной по простоте выполнения и вероятностной чувствительности в
установлении существования у больного воспалительного процесса и ряда других.
Эпохальным считают открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г. лучей,
названных впоследствии его именем. Рентгеновские лучи позволили медикам видеть
внутренние органы, следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие
манипуляции, такие как зондирование полостей сердца под визуальным контролем и др.
Открытие Рентгена позволило сделать гигантский скачок в диагностике внутренних
болезней. В 1901 г. ученый был удостоен Нобелевской премии.В области диагностики
сердечно-сосудистой патологии огромное значение имело изобретение выдающимся
голландским электрофизиологом В. Эйнтховеном в 1903 г. струнного гальванометра с
последующей разработкой на его основе электрокардиографического метода
исследования. Этот ученый разработал основополагающие теоретические и практические
вопросы электрокардиографии, которые не утеряли своего значения и в наше время. За
труды по электрофизиологии Эйнтховену в 1924 г. была присуждена Нобелевская
премия.Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного
разграничения белых кровяных элементов периферической крови - определения
лейкоцитарной формулы, впервые произведенного немецким исследователем В.
Шиллингом в 1912 г. Этот тест позволяет не только распознать болезни крови, но и
следить за течением целого ряда заболеваний других систем и органов.
Большим достижением в диагностике, понимании тонких механизмов поражения
клеток и тканей при внутренних заболеваниях считают внедрение в практику в 40-60-х
годах XX в. электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В.К. Зворыкин,
США, 1942; и др.) (рис. 1.1). Визуализация субклеточных структур позволила изучить
многие патологические процессы на молекулярном уровне.
Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих
внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца Ф.М. Бернета и
англичанина П. Медовара (1949, 1953), получивших Нобелевскую премию в 1960 г. (рис.
1.2).
14
Рис. 1.1. В.К. Зворыкин
Триумфом развития рентгенологических методов исследования с применением
компьютерной техники считают внедрение в медицинскую практику в 1968-1972 гг.
компьютерной томографии (КТ). Г. Хаунсфилд и А. Кормак (Англия - США) получили
Нобелевскую премию за 1979 г. В последние годы разработаны аппараты спиральной и
мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) - более чувствительные приборы с
большей разрешающей способностью.В начале 80-х годов ХХ в. Был внедрен еще один
уникальный метод исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ).
Разработчиками метода были химик П. Лотербург (Университет штата Иллинойс, США) и
физик П. Мэнсфилд (Ноттингемский университет, Великобритания) (рис. 1.3).
Они исходили из того, что человеческое тело на 2/3 состоит из воды, а в воде
содержатся протоны. При воздействии на них радиоволнами в магнитном поле возникает
резонансная волна, которую улавливают аппараты, а компьютеры преобразуют в
трехмерное изображение исследуемого органа.
МРТ - блестящий метод получения изображения органов, который заменил целый
ряд инвазивных методов прошлого и значительно расширил диагностические
возможности медицины. Его авторы в 2003 г. получили Нобелевскую премию за свое
открытие.
Последние десятилетия ХХ в. ознаменованы огромным числом различных открытий
и внедрением в медицину высоких технологий. Перечислить их здесь невозможно.
Многие из них будут упомянуты по ходу изложения материала.
15
Рис. 1.2. П. Медовар
Рис. 1.3. П. Мэнсфилд
16
1.3. ВЫДАЮЩИЕСЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ УЧЕНЫЕ, ВНЕСШИЕ БОЛЬШОЙ
ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ПРОПЕДЕВТИКИ И МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) - один из выдающихся русских терапевтов.
Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои
знания во многих клиниках Европы (в Берлине, Геттингене, Вене, Париже). В 1804 г.
получил докторскую степень, с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой
патологии и терапии медицинского факультета Московского
университета.Знаменательным вкладом М.Я. Мудрова в развитие диагностики считают
введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его
значение для развития медицины. «История болезни, - писал М.Я. Мудров, - должна иметь
достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть
справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию
лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего
лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».
М.Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и
аускультации.
Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) заведовал факультетской
терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и
лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных
методов установления диагноза - расспроса больного. Достижения Г.А. Захарьина в этой
области были признаны не только в России, но и за рубежом.Известный французский
клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опирается на точное знание анамнеза и
этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое
его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью,
щажением больного, но также большой практичностью и свойствами этого метода
выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма».
Расспрос и в настоящее время остается одним из главных методов диагностической и
лечебной работы врача любой специальности.
Сергей Петрович Боткин (1832-1889), основоположник петербургской школы
терапевтов, своевременно обозначил необходимость использования в клинике внутренних
болезней новейших достижений физики, физиологии, биохимии и ряда других наук (рис.
1.4). Он создал клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и
опирающуюся на данные лабораторно-экспериментальных исследований, то есть тот тип
клиники внутренних болезней, который существует в настоящее время.
С.П. Боткин обладал обширными знаниями, тонкой наблюдательностью, что
позволило ему сделать ряд открытий. Он установил различие между гипертрофией и
дилатацией сердца, описал протодиастолический шум, обнаружил, что при сочетании
недостаточности аортальных клапанов с высокой степенью недостаточности митрального
диастолический шум на основании сердца может исчезать. Исключительно велики заслуги
С.П. Боткина в изучении ряда инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии,
разработке многих направлений терапевтической науки.
17
Рис. 1.4. С.П. Боткин
Василий Парменович Образцов (1851-1921) и Николай Дмитриевич
Стражеско (1876-1952) разработали метод глубокой скользящей пальпации брюшной
полости, широко используемый и в настоящее время. До разработки этого метода считали,
что прощупать органы брюшной полости удается лишь в том случае, когда в них имеется
какое-либо патологическое образование. Образцов и Стражеско показали, что и у
здорового человека удается пропальпировать толстую кишку, желудок и другие органы
при умелом применении предложенной ими методики.Кроме того, эти ученые еще в 1910
г. [до возникновения метода электрокардиографии (ЭКГ)] описали классическую картину
инфаркта миокарда, что послужило большим вкладом в область диагностики и лечения
этой тяжелой болезни.
18
Рис. 1.5. А.Л. Мясников
Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) предложил простую в выполнении, но
имеющую исключительную ценность функциональную пробу почек. Эту пробу,
названную в дальнейшем его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и
успешно применяют в нефрологической функциональной диагностике.
Александр Леонидович Мясников (1899-1968) - выдающийся советский терапевт,
внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней (рис. 1.5).
Академик Академии медицинских наук СССР, председатель Всероссийского общества
терапевтов (с 1957 г.), почетный член многих зарубежных научных медицинских обществ.
Удостоен почетной Международной премии «Золотой стетоскоп» за крупные достижения
в изучении ряда внутренних болезней, в частности атеросклероза и гипертонической
болезни. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов развития этих
заболеваний, остающихся и в настоящее время ведущими в самом большом кластере -
заболеваний сердечнососудистой системы. Им был написан один из самых лучших
учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучались несколько
19
поколений советских студентов. Он и в настоящее время в своей клинической части
представляет несомненный интерес.
Владимир Харитонович Василенко (1897-1997) - выдающийся советский терапевт,
академик Академии медицинских наук СССР (1957), Герой Социалистического Труда
(1967). С 1948 г. до последних дней жизни заведовал кафедрой пропедевтики внутренних
болезней I Московского медицинского института. По написанному им совместно с проф.
А.Л. Гребеневым учебнику пропедевтики внутренних болезней училось множество
поколений советских студентов, и он поныне пользуется спросом в медицинских вузах
Российской Федерации. Владимир Харитонович внес большой вклад в медицинскую
терминологию будучи заместителем главного редактора 3-томного «Энциклопедического
словаря медицинских терминов», изданного в Советском Союзе в 1984 г. Внес
значительный вклад во многие разделы терапевтической науки, в частности, в области
нарушения обмена веществ при хронической недостаточности кровообращения,
патологии почек, системы дыхания, пищеварения. Он основал Всесоюзный институт
гастроэнтерологии. Совместно с Н.Д. Стражеско разработал новую классификацию
сердечной недостаточности, которую используют в терапевтической практике и в наше
время. Создал крупную школу терапевтов, ученых, педагогов высшей медицинской
школы. Его ученики в настоящее время возглавляют ряд кафедр.
1.4. БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
Врачевание во все времена было основано на сплаве специальных знаний, умений и
этических положений. Последнюю сторону с начала XIX в. обозначали
понятием «деонтология врача» или«этика и деонтология врача». Термин «деонтология»
(от греч. deon - должное и logos - учение) был введен в обиход в начале XIX в. английским
философом Бентамом как название учения о профессиональном поведении человека.
Медицинская, или врачебная, деонтология служила частью этого учения, пожалуй,
наиболее полно разработанной и активно исследуемой.
В опубликованных данных можно встретить разнообразные определения целей
врачебной деонтологии. Обычно последнюю определяли как учение о принципах
поведения медицинского персонала, направленных на всемерное повышение полезности
лечения и устранение вредных последствий неполноценных медицинских знаний,
действий и т.д.
Основными вопросами деонтологии считали взаимоотношения врача и больного,
ятрогении, или болезни, связанные с врачеванием, этику ведения тяжелых и безнадежных
больных, в том числе вопросы эйтаназии, врачевание в век научно-технической
революции, врачебную тайну, самосовершенствование и коллегиальность врачей, и ряд
других.
Во второй половине ХХ в. произошли качественные изменения в медицине. В нее
стали внедрять высокие технологии, что привело к большим достижениям в биологии и
генетике. Врачевание поднялось на более высокий уровень. Медицине стало доступно
невозможное ранее. Вместе с тем возникла угроза утери наработанной за века морали,
основанной на милосердии, сострадании к больному. Взаимоотношения врача и больного
все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Есть человек,
предлагающий свои услуги (врач), и есть потребитель этих услуг (пациент). Возникла
необходимость правового регулирования их взаимоотношений. Следствием этого
послужило формирование самостоятельной области права - медицинского права. Целый
ряд взаимоотношений врача и больного стал регулироваться законами.
В связи с вышеизложенным деонтология в настоящее время уступает место учению,
отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и обычно
называемомубиоэтикой. В Российской Федерации этот термин нередко считают
20
синонимом другого -биомедицинской этики. Однако это вовсе не один и не однозначные
термины. Не имея возможности подробно разбирать здесь их различия, все же следует
сказать, что термин «биоэтика» гораздо шире термина «биомедицинская этика». В
понятие «биоэтика» входят моральные ценности, имеющие отношение ко всему мировому
сообществу, и не только к человеку, но и ко всему живому на земле, космосу и т.д.
Биомедицинская же этика - раздел биоэтики, который охватывает морально-этические
проблемы, возникающие в медицинской социальной практике и имеющие наибольшее
отношение к практическому врачеванию. Именно этим вопросам и посвящена данная
глава этого учебника.
Биомедицинская этика не заменила деонтологию врача полностью. В ней
сохранились многие разделы деонтологии, хотя возникли и другие, качественно новые.
Это учение динамично, оно постоянно развивается и совершенствуется. Все же главными
его вопросами, по-видимому, можно считать следующие:
• врач и права больного (взаимоотношения врача и больного);
• охрана врачом частной жизни пациента (в том числе сохранение врачебной тайны);
• информированное согласие больного на обследование и лечение;
• смерть и умирание (в том числе эйтаназия);
• проблемы репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение,
суррогатное материнство, клонирование);
• забота о детях и психически больных;
• геномика;
• биоэтические проблемы инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и
синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и др.
Ниже будут рассмотрены некоторые из этих проблем.
Взаимоотношения врача и больного
Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Мышление его
претерпевает значительные изменения. Меняется отношение к жизни, работе,
окружающей среде и даже к родственникам. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам
в психике человека. Она вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою
судьбу. По выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает
своей болезнью плюс страхом». В этих обстоятельствах у больного возникает желание
поскорее избавиться от недуга. Все его помыслы направлены на то, чтобы получить
необходимую помощь. Именно поэтому врач любой специальности должен помнить, что
он имеет дело прежде всего со страдающим человеком, болеющим не только телесно, но и
душевно.
Пребывание врача у постели больного, вообще их встреча в любых условиях (в
поликлинике, амбулатории, на дому), - один из важнейших моментов врачебной
деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с первого контакта, когда еще
не произнесено ни слова. Почти каждый больной напряженно и внимательно
присматривается к выражению лица врача, его жестам, мимике. От того, как врач
выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, какое уделит ему внимание, во
многом зависит дальнейшее течение заболевания. Незаинтересованность, равнодушие,
«написанные» на лице врача, несовместимы с его профессией. Нетерпение, спешка,
небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру больного в избавление от
страдания.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана