Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Рис. 6.10. Нормальная слизистая оболочка толстого кишечника: плотно
расположенные, одинаковые крипты, нормальная подслизистая оболочка, х630 (по В.В.
Чернину с соавт., 2013).
Рис. 6.11. Амилоид в стенке сосудов подслизистой оболочки кишечника. Окраска: А -
конго-рот; Б -гематоксилин эозином, х630
Лучевая диагностика играет определенную роль в распознавании болезней
кишечника.
Здесь не потеряла своего значения рентгенография тонкой и толстой кишки после
приема внутрь водной взвеси бария сульфата. Исследование позволяет оценить моторно-
эвакуаторную функцию кишок, детали рельефа слизистой оболочки.
Использование МРТ или МСКТ при болезни Крона позволяет получить
информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Эти методы
дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки
подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение
сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.
Методом УЗИ толстой кишки возможно обнаружение ее воспалительных
заболеваний (дивертикулит, язвенный или гранулематозный колит), врожденных
аномалий развития (дивертикулы, болезнь Гиршспрунга, мегаколон) и т.д.
Поджелудочная железа
Для изучения экзокринной функции поджелудочной железы разработаны различные
методы, однако они не получили широкого распространения, в связи с чем их здесь
рассматривать нецелесообразно.
Для оценки эндокринных функций часто прибегают к определению амилазы в крови
и моче.
В норме в крови содержание амилазы равно в традиционных единицах 35-118 МЕ/л,
а в системе СИ - 0,58-1,97 мккат/л. Каждая лаборатория может иметь свои методики,
поэтому нужно обязательно знать нормы, соответствующие им.
222
В моче уровень амилазы в традиционных единицах составляет 0,04-0,30 МЕ/мин, в
системе СИ - 0,67-5 нкат/мин.
Лучевая диагностика может помочь в распознавании болезней поджелудочной
железы. Наиболее часто применяют УЗИ и КТ. Первое прочно заняло место в ряду
ценных методов диагностики заболеваний поджелудочной железы. Оно позволяет
выявить ее отечность, увеличение тех или иных зон, наличие опухолевых образований. На
хронический панкреатит указывают атрофия железы (иногда в сочетании с участками
локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы, камни
в панкреатическом протоке и его расширение.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
По МКБ-10 различают следующие язвенные поражения желудка и
двенадцатиперстной кишки.
• K25. Язва желудка.
• K26. Язва двенадцатиперстной кишки.
• K27. Пептическая язва неуточненной локализации.
• K28. Гастроеюнальная язва.
Данная тема объединяет 2 заболевания по классификации МКБ-10: язву желудка
(K25) и двенадцатиперстной кишки (K26). Эти заболевания макроскопически
проявляются нарушением целостности (дефектом) слизистой оболочки и подлежащих
тканей желудка или двенадцатиперстной кишки.
Некоторые общие сведения
Язвенную болезнь относится к числу наиболее распространенных внутренних
болезней. Считают, что ею в Америке страдает 20 млн человек. Если учесть, что ею
болеют преимущественно люди молодые или среднего возраста, то есть наиболее
трудоспособная часть населения, то государственная значимость проблемы становится
очевидной.
Язвенная болезнь встречается во всех странах примерно с одинаковой частотой, хотя
имеются страны, где показатель значительно выше и ниже средних величин. Заболевание
чаще встречается у мужчин (в 3-7 раз), чем у женщин. Течение болезни у женщин более
легкое. Среди городского населения ее регистрируют в 2 раза чаще, чем у сельского.
Малообеспеченные слои населения чаще болеют и умирают от язвенной болезни. Так, в
Англии смертность от язвенной болезни среди малообеспеченных примерно в 4 раза
выше, чем среди состоятельных людей.
К развитию заболевания имеет отношение профессия. Она часто встречается у
работников водного и железнодорожного транспорта, телефонисток, диспетчеров, врачей
(нерегулярное, часто всухомятку, питание, перегрузки, стрессы).
Еще в начале XX в. преобладающей формой была язвенная болезнь желудка. В
последние десятилетия произошел сдвиг в сторону преобладания язв двенадцатиперстной
кишки. В настоящее время отношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка
составляет от 3:1 до 4:1 и даже выше. У молодых это соотношение равно 13:1. Причина
этого не установлена.
В Индии течение язвенной болезни характеризуется высокой частотой прободных
язв, значительным распространением болезни среди женщин и относительно редким
развитием рубцово-язвенного стеноза привратника.
Этиология и факторы риска
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
223
В настоящее время имеется тенденция к признанию основным этиологическим
факторомHelicobacter pylori. Считают, что хеликобактериоз широко распространен среди
людей. Возможно, инфицирование человека происходит от кошек или собак.
Механизмы воздействия этих бактерий достаточно сложны. При заселении ими
желудка развивается прямое действие токсинов бактерий на слизистую оболочку желудка,
что приводит к гастриту, воспалению, повреждению тканей, метаплазии. Кроме того,
вирулентность бактерии обусловлена наличием у нее клеточных адгезинов,
вакуолизирующего токсина, а также цитотоксического протеина. Этот белок обладает
высокой цитотоксичностью и индуцирует образование организмом человека
интерлейкина-8, который и стимулирует местное воспаление.
Инфекция ведет и к нарушениям регуляции желудочной секреции через D-клетки
слизистой оболочки антрального отдела, уменьшая их число и, соответственно, снижая
выработку соматостатина. Одновременно увеличивается масса париетальных клеток и
усиливается выработка соляной кислоты. Следствием считают резкое усиление
кислотнопептических факторов, что и может привести к изъязвлению слизистой оболочки
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Все же нам представляется, что Helicobacter pylori в этиологии язвенной болезни
играет не такую кардинальную роль, какую ей приписывают в настоящее время. Правда
выявится в последующем.
Риск развития язвенной болезни может зависеть от многих бытовых и
наследственных факторов. Нарушения режима и характера питания - достаточно
значимые факторы риска язвенной болезни. Почти 93% больных - курильщики. У
курящих болезнь встречают в 2 раза чаще, чем у некурящих. Алкоголь, особенно при
частом его употреблении, - один из мощных факторов ослабления защитных свойств
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ряд лекарственных средств
вызывает острые изъязвления, а также может способствовать развитию хронических язв.
Не менее важную роль играют стрессы.
Наследственно-конституциональные факторы можно назвать одними из ведущих в
развитии язвенной болезни. Так, наследственная отягощенность встречается примерно у
30% больных. Для родственников пробанда I степени риск заболеть в 3 раза выше, чем в
популяции. При наследственной отягощенности язвенная болезнь развивается на 8-10 лет
раньше, чем в популяции, чаще наблюдаются рецидивы. Наличие 0 (I) группы крови у
человека увеличивает риск развития язвенной болезни на 30-40%, а положительный резус-
фактор - на 10%. Отсутствие способности выделять со слюной групповые факторы АВ0
повышает риск развития язвенной болезни на 40-50%.
В целом же все вышеуказанные причины действуют через агрессивные и защитные
факторы работы желудка и двенадцатиперстной кишки.
В норме в желудке содержатся агрессивные вещества - соляная кислота в довольно
высокой концентрации (до 0,5%) и фермент, переваривающий белки, - пепсин. Кроме
того, периодически в желудок забрасывается секрет двенадцатиперстной кишки,
содержащий энтерокиназы, желчные кислоты и другие вещества, обладающие активным
цитолитическим действием. У здорового человека они не приводят к повреждению
слизистой оболочки желудка в связи с тем, что им противостоят защитные факторы. К
последним относят слизистые вещества (муцины), гексозамины, постоянное обновление
эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (полное обновление эпителия желудка
происходит за 35 сут, двенадцатиперстной кишки - за 1,5-2 сут), групповые антигенные
факторы слюны и ряд других субстратов.
Если в связи с инфицированием Helicobacter pylori или по какой-либо другой
причине резко усиливается активность агрессивных или ослабляется действие факторов
224
защиты, то возникает переваривание участка слизистой оболочки желудка или
двенадцатиперстной кишки и развивается язвенная болезнь.
Патогенез
«Без кислоты не бывает язв», - говорили старые клиницисты. И это действительно
так. У здоровых людей система «агрессивные-защитные факторы» находится в
устойчивом равновесии. У склонных к язвенной болезни начинают преобладать факторы
агрессии - отмечают выраженное повышение продукции и дебита соляной кислоты по
сравнению со здоровыми людьми. Увеличена либо базальная секреция, либо
стимулированная, либо обе. Увеличена также выработка и секреция пепсина. Оба эти
фактора через сложные механизмы приводят к развитию язвенной болезни. Выше уже
указывали на возможность патогенетического участия в этих процессах хеликобактериоза.
Данные расспроса
Жалобы. У больных язвенной болезнью могут быть самые разнообразные жалобы,
однако наиболее информативной, в значительной мере решающей диагностическую
задачу, считают жалобу на боль. Умение детализировать особенности болевого синдрома -
чрезвычайно важная задача врача. Выдающийся отечественный терапевт профессор М.П.
Кончаловский в своей работе «Язвенная болезнь желудка» писал: «Анамнез для диагноза
язвы имеет огромное значение». Соглашаясь с шотландским клиницистом Мойниганом,
он приводил слова последнего о том, что «анамнез для диагноза язвы - это все, объективно
- часто ничего».
Конечно, время - главный судья правоты той или иной мысли, того или иного
деяния. В настоящее время в диагностике язвенной болезни произошли значительные
сдвиги, возникли новые методы исследования, такие как эзофагогастродуоденоскопия. И
они изменили взгляд на значимость расспроса и объективных данных. Ныне для
установления диагноза язвенной болезни в первую очередь требуется гастроскопия с
фотоподтверждением тех или иных изменений.
Тем не менее тщательный опрос больных не потерял своего значения хотя бы из-за
того, что гастроскопия пока не пришла на все широкие просторы Российской Федерации.
На фельдшерско-акушерских пунктах, которые поныне (и еще много десятилетий)
обслуживают значительное число тружеников страны, гастроскопия - малодоступная
процедура.
Какие же особенности имеет болевой синдром при язвенной болезни? Прежде всего
это наличие определенной связи с приемом пищи. Боли могут возникать в ранние (через
30-40 мин) или поздние (спустя 2-4 ч после приема пищи) сроки. В какой-то мере ранние
боли могут свидетельствовать о язвенной болезни желудка, а поздние -
двенадцатиперстной кишки, хотя такая закономерность наблюдается далеко не всегда.
Боли при язвенной болезни характеризуются так называемой периодичностью.
Периодичность язвенных болей имеет двоякий характер.
Во-первых, отмечают периодичность в течение суток. Язвенная боль не длится
сутками. В течение дня часто бывают светлые промежутки, когда болей нет совсем, и
периоды возникновения болей (например, после грубой пищи).
В пределах этой периодичности может происходить стереотипность болевого
синдрома, то есть возникновение болевого и безболевого периода в определенные часы
суток. Так, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нередки ночные
боли, от которых они просыпаются среди ночи, чаще ближе к утру, в одно и то же время.
Во-вторых, отмечают периодичность язвенных болей за длительный промежуток
времени. Так, нередко в пределах полугода или года бывают промежутки в один или
несколько месяцев, когда боли совершенно не беспокоят, и наоборот, месяцы,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
225
протекающие с болями. В пределах этой периодичности характерна еще и так называемая
сезонность болей - они чаще возникают в осенние и весенние месяцы и исчезают или
уменьшаются в летние и зимние (сезонность также обозначают термином «циркадность»).
Характерными для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются так
называемые голодные боли, возникающие часто «на пустой желудок» и проходящие после
приема пищи. При язвенной болезни они могут возникать по утрам, натощак.
Рис. 6.12. Локализация и иррадиация болей при язвенной болезни: А - в
эпигастральной области; Б - место ощущения этих болей со спины (иррадиация)
Интенсивность и локализация болей при язвенной болезни также имеют некоторые
особенности. Характерны умеренные боли, иногда обостряющиеся до значительной
степени. Тем не менее при неосложненной язве боли никогда не достигают степени колик
нестерпимой остроты, как это присутствует, например, при «остром животе» на почве
прободения, при печеночной или почечной колике, остром холецистите или панкреатите.
Локализуются боли чаще всего на середине расстояния между мечевидным
отростком и пупком по срединной линии, иногда чуть правее или левее (рис. 6.12). Они
могут иррадиировать в спину, верхнесреднюю часть поясничной области.
Суммируя, можно сказать, что для язвенной болезни характерны продолжительные,
умеренные или средней интенсивности боли, возникающие в эпигастральной области,
имеющие связь с приемом пищи, нередко ночные и голодные боли, периодичность и
сезонность.
В возникновении болей при язвенной болезни участвуют такие факторы, как
возможность воздействия соляной кислоты на глубокие слои стенки желудка, где
расположены чувствительные нервные окончания, нарушение моторики и спазмы
воспаленных и отечных тканей в окружности язвы, понижение порога болевой
чувствительности, обнаруженное у больных.
Однако все эти факторы не могут объяснить периодичность, сезонность и ряд других
характеристик болей. По-видимому, указанные особенности проявления болей связаны с
внутренними, нервно-рефлекторными факторами или какими-то еще не обнаруженными
внешними влияниями.
Больные язвенной болезнью могут жаловаться на изжогу. Проявление изжоги не
имеет каких-то особенностей, свойственных только данной болезни, однако ее наличие,
особенно на раннем этапе болезни, в какойто мере подтверждает диагноз.
Рвота - симптом, характерный не только для язвенной болезни, однако при
последней она имеет особенности. У больного спустя определенное время после приема
пищи возникают боли, они усиливаются, вскоре присоединяется тошнота. Постепенно
боли и тошнота достигают значительной степени, и на этом фоне возникает рвота. После
226
нее больной сразу чувствует облегчение, они прекращаются. Иногда больной использует
это явление - при интенсивных болях для их облегчения сам вызывает рвоту.
Одна из частых жалоб больного язвенной болезнью - запор. Запор служит
следствием нервно-мышечной дискинезии кишечника, щадящей диеты с малым
содержанием клетчатки в пище и сильного переваривания ее вследствие высокой
кислотно-пептической активности желудка.
У больных язвенной болезнью может быть и ряд других жалоб, однако они
малоинформативны в диагностическом плане.
Anamnesis morbi. Главная цель - выяснение причины болезни, ее динамики и
эффективности лечения. Уточняют следующие моменты: когда началась болезнь, что ей
предшествовало (травма черепа, длительное нерегулярное питание, большие
психологические перегрузки), симптоматика в начальный период, получаемое лечение и
его эффективность, диспансеризация, санаторно-курортное лечение.
Здесь же нужно выяснить сведения о наличии аллергии, в частности лекарственной,
а также стигматов склонности к аллергии.
В данном разделе должен быть собран и страховой анамнез - работает ли больной,
если работает, то сколько времени находится на листке нетрудоспособности. Эти сведения
важны для решения вопроса о направлении больного на КЭК и МСЭК.
Anamnesis vitae. Как и при любом другом заболевании, историю жизни больного
должна изучаться с точки зрения факторов риска. Выше уже приводились данные о
факторах, могущих способствовать развитию язвенной болезни. Это профессия, характер
питания, вредные привычки, бытовые и производственные стрессы, умение сочетать
отдых с трудом, материальный достаток и многое другое.
Выше уже описаны значимые для язвенной болезни наследственные факторы.
Наличию их следует уделить должное внимание при опросе по истории жизни больного.
Данные объективного исследования
Осмотр. Язвенная болезнь относится к числу заболеваний, при которых внешний
осмотр выявляет минимум признаков. У многих больных можно видеть обложенный язык,
а у некоторых «тигровую кожу» - пятнистое сочетание гиперпигментированных участков
с кожей обычного цвета в эпигастральной области, служащее признаком длительного
прикладывания грелок.
Пальпация. Пальпаторно из общих симптомов могут быть установлены признаки
гипертонуса n. vagus - влажные, холодные ладони, брадикардия. Поверхностной
пальпацией брюшной стенки можно определить небольшое ее напряжение в проекции
двенадцатиперстной кишки, а глубокой - болезненность там же или выше, в области
желудка. Все же эти симптомы малоспецифичны, поскольку они могут быть и при
соляритах, дуоденитах, гастритах, а боль - и у практически здоровых людей, особенно
астеников, женщин и т.д.
Перкуссия и аускультация не дают какой-либо специфической информации,
которая могла бы быть использована для диагностики.
Течение. Язвенная болезнь всегда протекает циклически. Рецидивы и ремиссии
довольно часты. В какой-то мере они носят сезонный характер, хотя могут и не иметь
четкой сезонности. Нередко создается впечатление, что ремиссии возникают без всякого
лечения, когда болезнь пройдет определенный цикл.
Осложнения. К основным осложнениям можно отнести кровотечение, пенетрацию в
подлежащие органы, перфорацию, стеноз привратника и малигнизацию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
227
Кровотечение развивается у 10-15 больных из 100. Характерна рвота алой свежей
кровью или типа «кофейной гущи». Развивается внезапно, характеризуется слабостью,
головокружением, тахикардией, падением артериального давления. В последующие дни
отмечают черный стул - «мелену».
Пенетрацию распознают по тому, что боль становится постоянной, усиливается,
перестает зависеть от приема пищи. Эти симптомы могут сопровождаться
субфебрилитетом, повышением СОЭ.
Перфорация дает яркую картину «острого живота» - внезапно возникает
кинжальная боль в эпигастральной области, распространяющаяся по всему животу,
ригидность мышц живота, симптом Блюмберга, исчезает перкуторная печеночная тупость,
перистальтика кишечника.
Стеноз привратника проявляется постепенно - усиливается тяжесть в
эпигастральной области, возникает рвота, причем, в отличие от простой рвоты как
симптома язвенной болезни, в данном случае выбрасывается пища, съеденная накануне.
При пальпации живота можно определить шум плеска.
Малигнизация также характеризуется постоянством болей, субфебрилитетом,
повышением СОЭ, кровотечениями, исхуданием больного, снижением желудочной
секреции. Вопросы диагностики решают гастроскопически и путем биопсии
подозрительного участка.
Данные дополнительного обследования
Сохраняет свое значение исследование желудочной секреции, хотя оно играет лишь
вспомогательную роль. Дебит водородных ионов, отражающих степень активности
соляной кислоты, определяют при помощи внутрижелудочной pH-метрии (см. выше). При
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявляется склонность к гиперсекреции и
гиперацидности. При язвенной болезни желудка могут выявляться нормальные
показатели секреции и кислотности.
В настоящее время одним из наиболее информативных методов стала гастро- и
дуоденоскопия с фотодоказательной визуализацией изменений желудка (рис. 6.13). Эти
методы совершили переворот в верификации язвенной болезни. Особенно важно
гастроскопическое исследование при локализации язв в кардиальном отделе, на передней
и задней стенке, пилорусе и постпилорических отделах, при поверхностных язвах.
Рис. 6.13. Гастроскопия: А - хроническая язва двенадцатиперстной кишки; Б -
кровоточащая язва, сгусток крови на дне язвы
Следует отметить, что диагностика стала более точной, достоверной. Если при
рентгенологических методах исследования ошибочные результаты регистрировались в
25% случаев, то гастроскопия значительно снизила этот процент. Кроме того, она
228
позволяет произвести диагностическую биопсию из различных отделов желудка, что
также имеет большое значение в установлении диагноза язвенной болезни.
Во время проведения гастроскопии обязательной манипуляцией считают
гастробиопсию. Биоптат исследуют морфологически. Кроме того, в биопсированной
ткани необходимо определить наличие Helicobacter pylori и степень обсемененности при
их обнаружении.
В связи с внедрением в диагностику язвенной болезни
гастроскопии рентгенологический методисследования в последние годы стал играть
ограниченную роль. Это отражено и в нынешних стандартах обследования, где частота
его выполнения равна 0,1 (то есть у одного из 10 больных). Это исследование
востребовано в случаях, где затруднено проведение гастроскопии, имеются
противопоказания к ней (например, при наличии у больного нестабильной стенокардии,
перенесенном инфаркте миокарда и др.).
Прямым рентгенологическим признаком язвенной болезни служит симптом «ниши»
(рис. 6.14), косвенными - конвергенция складок, рубцовая деформация, натощаковая
гиперсекреция, нарушения эвакуации, изменения перистальтики, тонуса и т.д.
Обнаружение Helicobacter pylori. Поскольку в настоящее время основным
этиологическим фактором стали признавать Helicobacter pylori, то ее выявление также
стало играть немалую роль в верификации язвенной болезни. Существует много способов
установления инфицирования желудка этим микроорганизмом:
• морфологический - обнаружение бактерий в срезах из биоптатов, полученных во
время гастроскопии;
Рис. 6.14. Язвенная ниша на малой кривизне желудка
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
229
• цитологический - определение бактерий в мазках-отпечатках из биоптатов при
окраске по Гимзе, Граму;
• бактериологический - посев биоптата на дифференциально-диагностическую
среду;
• уреазный дыхательный тест, основанный на способности бактерий вырабатывать
уреазу;
• серологический - определение специфических антител, иммуноглобулинов G и А в
крови.
Инфицирование слизистой оболочки желудка считают доказанным, если
хеликобактерии обнаруживают хотя бы в одном из вышеуказанных тестов.
Здесь необходимо сказать несколько слов в связи с вводимыми ныне Минздравом
Российской Федерации стандартами обследования и лечения болезней, в том числе и
внутренних. По стандарту обследования, утвержденному министром здравоохранения
Российской Федерации в ноябре 2012 г., предусмотрено 35 диагностических действий
врача при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие из них
соответствуют указанным выше: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, рН-метрия и т.д.
Однако есть и много других, целесообразность проведения которых при диагностике в
обычной больнице вызывает большое сомнение. Например, по стандарту предусмотрено
следующее:
• регистрация электрической активности проводящей системы сердца;
• исследование уровня паратиреоидного гормона в крови;
• определение альфа-амилазы в моче;
• определение групп крови АВ0 и резус-фактора.
Нужно ли исследовать все эти показатели всем больным язвенной болезнью? Для
чего тогда клиническое мышление и творческий подход к диагностике и лечению?
6.3. КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Печень (рис. 6.15) расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем
отделе брюшной полости, лишь небольшая ее часть заходит влево от срединной линии. Ее
масса у взрослого составляет 1500-1800 г.
Печень состоит из двух основных долей (см. рис. 6.15) - правой и левой, которые
можно различить как на верхней, так и на нижней поверхности. Кроме того, на нижней ее
поверхности различают небольшие доли (квадратную и хвостовую), образованные
глубокой поперечной бороздой. В последней в печень входят артерия, портальная вена,
нервный пучок и выходят общий желчный проток и лимфатические сосуды. На нижней
же поверхности близко к передней брюшной стенке, примыкая к квадратной доле,
расположен желчный пузырь.
230
Рис. 6.15. Основные морфологические образования, составляющие печень, вид снизу
(по С.С. Михайлову в модификации автора): 1 - левая доля; 2 - ветвь печеночной артерии;
3 - печеночная вена; 4, 6 - нижняя полая вена; 5 - хвостатая доля; 7 - воротная вена; 8 -
печеночная артерия; 9 - общий желчный проток; 10 - печеночный желчный проток; 11 -
желчный проток; 12 - правая доля; 13 - желчный пузырь; 14 - квадратная доля; 15 -
связки печени
Строение печени очень сложное, и до сих пор имеются трудности в его понимании
(рис. 6.16 и 6.17).
Основной функционально-морфологической единицей печени является
шестиугольной формы долька. В центре дольки расположена центральная вена. От нее
радиально во все стороны отходят балки-трабекулы, образованные печеночными
клетками - гепатоцитами. По одной стороне этих балок располагаются желчные
капилляры. По другой проходят кровеносные капилляры - синусоиды, по которым
циркулирует смешанная (артериальная и венозная) кровь, поступающая из капилляров,
принадлежащих печеночной артерии и воротной вене. Таких долек в печени примерно
500000, они составлены из 300 млрд гепатоцитов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана