Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
Проба Беннхольда, по данным автора, обладает высокой диагностической
ценностью при подозрении на амилоидоз в III и IV стадии. Для ее проведения 0,6%
раствор краски конгорот вводят внутривенно из расчета по 2 мл на 10 кг веса. После этого
берут кровь из вены через 4 и 60 мин. При наличии амилоидоза сыворотка крови, взятой
через час, обесцвечивается по сравнению с исходным уровнем не менее чем на 60%.
Обязательно учитывают и процент краски, выделившейся за этот час с мочой.
Лучевые методы продолжают играть важную роль в диагностике заболеваний
почек и мочевыводящей системы.
На первом месте как самое безопасное, недорогое и применимое в динамике
стоит УЗИ (в том числе и сонография). Метод позволяет решить многие задачи
диагностики. Он дает возможность установить размеры почек, их форму, состояние
лоханок, чашечек, наличие добавочных полостей или патологических образований,
пиелонефритических изменений, камней, толщину коркового слоя и т.д.
Из рентгеновских методов сохраняют значение экскреторная и ретроградная
пиелография, ангиография.
На одно из ведущих мест выходят методы КТ, ее высокоразрешающие варианты
аппаратуры (СКТ и МСКТ).
Особенно ценна КТ в диагностике опухолей почек. С достоверностью 90%
определяют опухоли размером до 1 см в диаметре. Метод позволяет увидеть саму
опухоль, распад или прорастание в окружающие ткани, пораженные регионарные
лимфатические узлы. Отличные результаты дает КТ при оценке нефункционирующей
почки, хорошо диагностируются гидронефроз, рентгенонегативные камни.
МСКТ в значительной степени заменяет ангиографию, позволяя лоцировать сосуды,
наличие или отсутствие их сужения, нарушения кровоснабжения почек, первичный или
вторичный нефроангиосклероз (рис. 7.9).
Рис. 7.9. Компьютерная томография почек: А - обычная (вид здоровых почек); Б -
мультиспиральная (нормальные сосуды почек); В - мультиспиральная (первичный
нефроангиосклероз)
282
Неинвазивность метода при достаточной специфичности и чувствительности в
значительной мере повышает его безопасность для пациента и возможности
динамического наблюдения.
МРТ - атравматичный и безопасный метод исследования различной патологии почек
и мочевыводящих путей. С ее помощью на высоко достоверном уровне могут быть
оценены размеры почки, наличие или отсутствие поражений сосудов почек (МРТ-
ангиограмма), доброкачественной опухоли, кист, поражений мочевыводящих путей. МРТ
позволяет получить многоплоскостные «срезы», которые дают возможность увидеть
любые изменения структуры почечной паренхимы. Может быть применена в тех случаях,
когда КТ, УЗИ неэффективны, а также если рентгенологическое исследование
противопоказано. В большинстве случаев метод МРТ не требует применения контрастных
препаратов, что позволяет проводить исследования пациентам с почечной
недостаточностью. Некоторые авторы считают ХПН противопоказанием к МРТ, однако
такое мнение едва ли выдерживает критику. МРТ - неинвазивный метод, больные с ХПН
живут годами, занимаются активной трудовой деятельностью, и здесь едва ли допустимы
ограничения в применении ее в оценке состояния их почек. Возможно, что таким больным
противопоказана МРТ с контрастированием.
Рис. 7.10. Острый гломерулонефрит. Генерализованная пролиферация мезангиума и
эндотелиальных клеток (по Б.И. Шулутко, 1983)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
283
Рис. 7.11. Амилоидоз: отложения амилоида между петлями сосудов нефрона
(темные участки)
Рис. 7.12. Тотальный амилоидоз клубочков (по Б.И. Шулутко, 1983)
Следует лишь не забывать, что МРТ противопоказана больным с пейсмекерами либо
другими металлическими имплантатами, как, например, протезы, внутриматочные
спирали. Сохраняет свое значение радионуклидная сцинтиграфия. Ее широкому
применению мешают трудности получения и хранения изотопов, настороженное
отношение к ним больных и малый период полураспада, затрудняющий планирование их
использования.
284
Современная точная диагностика заболеваний почек невозможна
без биопсии. Гистологическое исследование полученной ткани позволяет при
обнаружении нефрита определить, острый это процесс или хронический, к какому
морфологическому типу относить данное заболевание (мезангиальный, мезангио-
пролиферативный, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, фибробластический и
др.), решить вопрос о характере поражения почек (амилоидоз, нефрит и др.) (см. рис. 7.10-
7.12).
7.3. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит - заболевание с преимущественным поражением клубочков почек
и вовлечением в процесс всех почечных структур, ведущую роль в патогенезе которого
играют иммунологические изменения на фоне генетической предрасположенности.
В настоящее время различают несколько вариантов гломерулонефрита, в
дифференциации которых основное значение имеет морфологическое исследование
биоптата почек.
Этиология
Основной виновник развития острого гломерулонефрита - β-гемолитический
стрептококк группы А. Возбудителями этой болезни могут быть также пневмококк,
стафилококк, брюшнотифозная палочка, токсоплазма, энтеровирусы и др. Заболевание
может развиться на фоне самых разных инфекций, в том числе при септическом
эндокардите.
Факты говорят и о возможности действия вируса как этиологического фактора
острого нефрита. Так, описаны случаи развития нефрита после эпидемического гепатита,
гепатита В, ветряной оспы, эпидемий гриппа. Нередко причина болезни остается неясной.
Патогенез
Острый гломерулонефрит - классический образец иммунокомплексного воспаления.
У 90% больных повышены уровни иммуноглобулина G и M, у 93% снижена концентрация
комплемента, имеются циркулирующие иммунные комплексы.
Морфология
Острый гломерулонефрит имеет очень четкую морфологическую картину. Наиболее
выраженные изменения наблюдаются в клубочках, которые полностью или почти
полностью вовлечены в патологический процесс.
В клубочках выражена пролиферация как мезангиальных, так и эндотелиальных
клеток. Петли капилляров набухшие, просвет их сужен (рис. 7.13).
В просвете капилляров обнаруживают лейкоциты. В ряде случаев экссудативные
процессы преобладают, а реакция мезангия небольшая.
Экссудативный процесс держится примерно 1 нед и затем идет на убыль. Именно
поэтому важно провести морфологическое исследование в первые дни. В последующем в
морфологической картине могут присутствовать сращения капилляров между собой, а
также с капсулой клубочка. Все вышеуказанные изменения могут встречаться и при
других вариантах гломерулонефрита, но особенно характерны для данного заболевания.
В других случаях острого гломерулонефрита экссудативные признаки
незначительны, а присутствует выраженная пролиферация мезангиального матрикса (см.
рис. 7.14).
Базальная мембрана клубочков не нарушается. Капилляры также набухают, просвет
их суживается, в том числе и за счет набухания эндотелиальных клеток.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
285
Рис. 7.13. Морфологические изменения клубочков (схема): 1 - гипертрофированный
мезангиум; 2 - суженный просвет капилляров клубочка; 3 - набухшие эндотелиальные
клетки
Рис. 7.14. Морфология клубочка почки на ранней стадии острого
гломерулонефрита: 1, 2, 3 - выраженная пролиферация мезангиального матрикса
При электронной микроскопии можно обнаружить иммунные комплексы, которые
локализуются всегда в одном и том же месте - с наружной стороны базальной мембраны.
На них опираются малые отростки подоцитов. Иммунные комплексы - это антиген
стрептококка, иммуноглобулин G и комплемент.
При острых гломерулонефритах имеются также различные изменения тубуло-
интерстициального аппарата. Это дистрофия эпителия, отек и лимфоцитарная
инфильтрация интерстиция.
Течение
286
Различают две формы болезни - спорадическую и эпидемическую, имеющие разные
прогнозы, поэтому такое деление имеет принципиальное значение. При эпидемическом
варианте острый гломерулонефрит практически у всех заканчивается выздоровлением,
тогда как при спорадическом у 40% он переходит в хроническую форму.
В настоящее время эпидемии острого гломерулонефрита практически не
встречаются. Могут быть небольшие вспышки.
Нельзя не отметить мнения ряда авторов последних лет, в частности Б.И. Шулутко
(2002), которые считают, что острый гломерулонефрит, возможно, не существует или,
вернее, он существует только в клинических синдромах, лишь условно называемых
острым гломерулонефритом. На самом деле с такой клинической картиной протекают
другие заболевания. В частности, это может быть начало или обострение хронического
гломерулонефрита, хронический или мембранозный гломерулонефрит, интерстициальный
нефрит, заболевание с минимальными изменениями, которое называют липоидным
нефрозом, и другая патология почек.
Данные расспроса
Жалобы
Чаще всего больные предъявляют жалобы на отечность всего тела, особенно лица,
выраженную головную боль постоянного характера, тупые, постоянные боли в пояснице,
красную мочу, малое ее выделение, в ряде случаев - одышку и повышение температуры
тела.
Отеки служат важнейшим диагностическим признаком острого гломерулонефрита
(характеристика почечных отеков была дана выше), однако их отсутствие не исключает
эту болезнь. Более того, наблюдения свидетельствуют о том, что в настоящее время
преобладают безотечные формы болезни. Дело в том, что у ряда больных отеки могут
быть маловыраженными или мимолетными, проходящими в течение одних или
нескольких суток, когда больной еще не успевает обратиться к врачу.
Головная боль при этой болезни обусловлена резким повышением артериального
давления, а также отеком тканей мозга и повышением внутричерепного давления. Обычно
головная боль держится первые несколько суток и при благоприятном течении болезни
постепенно проходит. При ряде вариантов острого гломерулонефрита она может
держаться длительно.
Боли в пояснице встречаются у большинства больных. Их отсутствие также не
отвергает диагноз этой болезни. Боли обусловлены воспалительным процессом,
увеличением почки и растяжением ее капсулы.
Боли в пояснице обычно также проходят в первой декаде болезни, хотя встречаются
больные, у которых они могут держаться очень длительно (при повышенной
возбудимости, затяжном течении болезни и др.).
Олигурия обусловлена задержкой большого количества жидкости в организме,
снижением почечной фильтрации.
Макрогематурия связана с резким повышением проницаемости базальной мембраны
почечного клубочка и прохождением через нее в мочу большого количества эритроцитов.
Симптом наблюдают у большинства больных в первые дни болезни, он также проходит в
первой декаде. Имеются варианты нефрита, при которых гематурия может быть
длительной и служит основным признаком.
Повышение температуры тела в первые дни болезни может присутствовать у многих
больных, что объясняется или предшествующей ангиной, или действием аллергического
процесса, связанного с самим нефритом. Температурная реакция, как правило,
кратковременная и проходит через несколько дней.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
287
Одышка в сочетании с тошнотой, очень резкой головной болью, потерей
зрения бывает вызвана осложнениями острого гломерулонефрита, в частности острой
нефритической эклампсией (отек мозговой ткани). Эти признаки требуют самого
пристального внимания, ибо запаздывание соответствующей активной помощи может
привести к трагедии.
История развития заболевания
Из-за острого течения болезни история развития данного варианта нефрита бывает
короткой. Однако в тех случаях, когда выздоровление не наступает в пределах одного
года, может существовать и длительный анамнез.
В диагностическом плане большое значение имеет обнаружение в ближайшее до
развития нефрита время заболевания ангиной, гриппом, пиодермиями, детскими
инфекциями, а также общего переохлаждения. В свете сказанного трактовка характера
нефрита (острый или хронический) в определенной степени зависит от даты начала
заболевания.
Предыдущее лечение, особенно применение глюкокортикоидов, гепарина натрия,
должно быть выяснено детально.
История жизни
Одним из важнейших факторов, способствующих развитию острого
гломерулонефрита, может быть профессия, которая связана с частыми переохлаждениями,
плохие санитарно-гигиенические условия, ведущие к частым пиодермиям, фурункулезу. У
женщин нужно выяснить, не было ли нефропатии во время беременности (отеков,
повышения давления, изменений в моче).
Хотя наследственность не играет особой роли в развитии острого нефрита, все же и
в этом направлении следует вести опрос, так как встречаются случаи семейного нефрита.
Данные объективного исследования
Осмотр при остром гломерулонефрите позволяет выявить информативный признак -
отечность тканей. Нередко можно видеть отечное, бледное лицо, набрякшие веки, отеки
рук, ног, туловища.
Характерно, что лицо отекает даже при умеренной выраженности отечного
синдрома.
У ряда больных наблюдаются одышка в покое и вынужденное положение в постели
(сидя). Это может быть связано с резкой перегрузкой сердечной мышцы из-за острого и
значительного подъема артериального давления, а иногда и отечности головного мозга.
Пальпация помогает отметить некоторую «холодность» отечных тканей, рыхлость
отеков, напряженный частый пульс.
Перкуссия при наличии больших отеков мало информативна. В этих случаях может
быть определено наличие асцита, гидроторакса (жидкость в полости плевры). При
умеренных отеках возможна перкуссия сердца, при которой, как правило, определяют
расширение границ сердца влево.
У ряда больных, особенно в начальной фазе, может быть определен положительный
симптом Пастернацкого.
Аускультация выявляет систолический шум на верхушке сердца, обусловленный
острой дилатацией левого желудочка и относительной недостаточностью двустворчатого
клапана, и там же - некоторое ослабление I тона. На аорте II тон акцентирован,
выслушивается систолический шум (эти феномены возникают вследствие
симптоматической гипертензии).
Данные дополнительного обследования
288
Прежде всего измеряют артериальное давление. Повышенное давление считают
важным и достоверным признаком острого гломерулонефрита. Однако гипертензия может
быть очень кратковременной или даже отсутствовать. В последние годы повышение
давления отмечают примерно у 50% больных острым гломерулонефритом.
Большое диагностическое значение имеет исследование мочи. Количество ее
нередко уменьшается (олигурия), относительная плотность может быть нормальной. Цвет
мочи в первые дни заболевания красноватый, в осадке много белка, эритроцитов (свежих
и выщелоченных). Почти всегда встречают гиалиновые цилиндры, а у ряда больных - и
зернистые (рис. 7.15).
Рис. 7.15. Цилиндры в моче при гломерулонефрите: 1 - гиалиновые; 2 - эритроциты;
3 – зернистые
По данным С.И. Рябова (1980), у 30% больных острым гломерулонефритом в моче
находят более 10 лейкоцитов в поле зрения. Такую лейкоцитурию называют реактивной,
хотя остается неясным, что же вкладывают в смысл такого понятия.
При исследовании функций почек выявляют снижение клубочковой фильтрации.
При общем анализе крови отмечаются повышение СОЭ, умеренное снижение
количества гемоглобина и эритроцитов. У некоторых больных положительны
острофазовые реакции - находят С-реактивный белок, повышен уровень фибриногена.
На ЭКГ часты признаки перегрузки миокарда левого желудочка.
Примерно у четверти больных находят изменения артериальных сосудов глазного
дна (ангиопатии).
В настоящее время наиболее важным методом, верифицирующим диагноз
поражения почек, служит биопсия (чрескожная, полуоткрытая или открытая). Биопсия
позволяет дифференцировать процесс в почках, установить форму нефрита и т.д. Не менее
важна ее роль в решении вопроса о прогнозе.
Острый гломерулонефрит может протекать в развернутой форме, когда имеется и
клиническая картина, и мочевой синдром, или только с мочевым синдромом. Характерно,
что острый гломерулонефрит возникает не менее чем через 14-25 дней после
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
289
стрептококковой инфекции. В первые дни отмечаются рост титра антистрептолизина О и
уменьшение содержания комплемента. Гипокомплементемия встречается исключительно
при остром гломерулонефрите. Очень рано снижается клубочковая фильтрация. Отеки и
артериальная гипертензия регрессируют в течение 10-15 дней, мочевой синдром может
держаться дольше.
Лучевое исследование при остром гломерулонефрите. УЗИ-изменения
неспецифичны. Они, скорее, отражают общие изменения в почках: диффузное снижение
эхогенности, нарушение границы между корковым и мозговым слоями, гипоэхогенность
пирамид мозгового вещества.
КТ и МРТ также могут быть применены в диагностике острого гломерулонефрита,
хотя они не несут доказательной симптоматики. Они нужны для того, чтобы исключить
другие причины симптомов нефрита. Чрезвычайно важным при развитии картины
нефритического синдрома является решение вопроса, является ли данное заболевание
действительно острым или это обострение хронического процесса.
Наилучшим методом дифференциации является биопсия почки и морфологическое
определение характера процесса. Однако данный метод недоступен для большинства
лечебных учреждений России. В связи с этим выделяют следующие вероятностные
клинико-эпидемиологические критерии дифференциации.
Острый гломерулонефрит никогда не возникает в первые дни заболевания
инфекцией, тогда как хронический обостряется именно тогда. При остром присутствует
цикличность течения, тогда как при хроническом проследить ее не удается. Гипертрофия
левого желудочка никогда не наблюдается при остром гломерулонефрите на момент
заболевания, но она может быть при хроническом. Гипокомплементемию никогда не
наблюдается при хроническом гломерулонефрите, но почти всегда находят в первые дни
острого. Нарушений концентрационной функции при остром гломерулонефрите не бывает
практически никогда, тогда как при хроническом они встречаются достаточно часто. Рост
титра антистрептолизина О - признак, характерный для острого гломерулонефрита.
Таким образом, для постановки диагноза острого гломерулонефрита нужны
довольно детальные исследования, возможности проведения которых у практического
врача может не быть. В этих случаях лучше применять термин «остронефритический
синдром».
ТЕСТЫ
1. Диагноз хронического пиелонефрита подтверждают пробы:
а) Реберга;
б) Зимницкого;
в) Амбурже;
г) Нечипоренко.
2. Где локализуются почечные отеки?
а) на лице и веках;
б) на туловище;
в) на нижних конечностях;
г) по всему телу.
3. Консистенция почечных отеков:
а) мягкая;
б) плотная;
290
в) смешанная.
4. Полиурия - это:
а) увеличение количества выделяемой мочи;
б) уменьшение количества выделяемой мочи;
в) отсутствие мочи.
5. Что такое олигурия?
а) стойкое увеличение объема выделяемой мочи;
б) выделение мочи менее 500 мл/сут;
в) резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут).
6. Что такое анурия?
а) стойкое увеличение объема выделяемой мочи;
б) стойкое уменьшение объема выделяемой мочи;
в) резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут);
г) прекращение выделения мочи.
7. Что такое поллакиурия?
а) редкое мочеиспускание;
б) учащенное мочеиспускание;
в) непроизвольное мочеиспускание.
8. Что такое странгурия?
а) свободное мочеиспускание;
б) затрудненное мочеиспускание;
в) болезненное мочеиспускание;
г) частое мочеиспускание.
9. Никтурия - это преимущественное выделение мочи: а) ночью;
б) днем;
в) утром.
10. Выделение с мочой белка в количестве 30-50 мг/сут считают нормой:
а) патологической;
б) физиологической.
11. Гематурия - это возникновение в моче:
а) цилиндров;
б) белка;
в) лейкоцитов;
г) эритроцитов.
12. Какая возрастная группа особо подвержена заболеванию острым нефритом?
а) до 2 лет;
б) с 2 до 40 лет;
в) женщины в климактерическом периоде;
г) дети в пубертатном периоде.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана