Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
13. Сколько порций мочи собирают при пробе Зимницкого?
а) 5;
б) 8;
в) 10;
г) 12.
14. При пробе Нечипоренко в норме допустимо выделение за сутки лейкоцитов до:
а) 2000;
б) 3000;
в) 4000;
г) 5000.
15. При пробе Нечипоренко в норме допустимо выделение за сутки эритроцитов до:
а) 1000;
б) 2000;
в) 3000.
16. Каково содержание креатинина в крови?
а) 60-121 ммоль/л;
б) 70-141 ммоль/л;
в) 80-110 ммоль/л.
17. Укажите основной этиологический фактор острого нефрита:
а) стафилококк;
б) клебсиелла;
в) β-гемолитический стрептококк группы А;
г) пневмококк.
18. Какую функцию почек определяет проба Зимницкого?
а) выделительную;
б) фильтрационную;
в) концентрационную.
19. Что такое гипостенурия?
а) снижение плотности мочи до 1012-1013;
б) повышение плотности мочи;
в) ограничение колебаний плотности мочи.
20. Какую информацию дает УЗИ почек?
а) размеры и расположение почек;
б) нарушение концентрационной функции;
в) нарушение выделительной функции.
292
ГЛАВА 8. БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ
8.1. КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СИСТЕМЫ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ
Кровь - особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно
взвешены в жидкой среде. В живом организме эта ткань обычно находится в
непрестанном движении. Жидкая часть крови - плазма - имеет связь с соками всех органов
и тканей и отражает совершаемые в них главнейшие биохимические и биофизические
процессы. Образуется она как из тканевой жидкости, так и из растворов, всасывающихся в
пищеварительном канале. Клеточная часть крови образуется в кроветворных органах.
Когда говорят о болезнях крови, то имеют в виду нарушения в той части крови,
которая образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.
Состав. Количество крови у человека в нормальных условиях составляет примерно
5 л. В движении по сосудам в каждый момент участвует не вся кровь (часть ее
депонирована в различных органах и тканях).
Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Артериальная кровь -
ярко-красного цвета, а венозная, более бедная оксигемоглобином, - темно-красного.
Вязкость крови в среднем раз в пять выше таковой воды. Реакция крови слегка щелочная,
почти нейтральная (рН=7,35) при 38 °C. В составе крови до 80% занимает вода, 1%
приходится на неорганические вещества (натрий, хлор, кальций, фосфор и др.), остальные
19% - на органические вещества (гемоглобин, белки стромы и плазмы и др.). Удельный
вес 1030.
Кровь как коллоидная система обладает коллоидно-осмотическим давлением, то есть
силой, способной удерживать определенное количество воды. Нормальное коллоидно-
осмотическое давление крови равно 30 мм вод.ст.
Плазма крови содержит до 90% воды, удельный вес ее составляет 1010. Плотные
вещества плазмы в норме представлены белками, сахаром, молочной кислотой,
холестерином, лецитином, жиром, азотистыми продуктами и т.д.
Плазма окрашена в слабый желтоватый цвет вследствие наличия в ней билирубина, а
также других пигментов. В плазме имеется и целый ряд ферментов. Лишенная фибрина
(фибриногена) плазма носит название сыворотки.
Соотношение между плазмой и форменными элементами крови подвержено
колебаниям, но в целом форменные элементы составляют около 45%, а плазма - 55%
объема крови. У мужчин форменных элементов в крови несколько больше, чем у женщин.
Форменные элементы крови состоят из трех основных групп: красных (или
эритроцитов), белых (или лейкоцитов) и пластинок (или тромбоцитов).
Эритроциты - безъядерные тельца, состоящие из оболочки с жидким содержимым -
гемоглобином - и особого белкового состава, или стромы. В норме эритроцитов у мужчин
около 5х10
12
/л, у женщин - около 4,5х10
12
/л крови.
Эритроциты обладают значительной пластичностью. Можно например, наблюдать,
как сильно они способны вытягиваться, проходя через узкие капилляры, а потом,
преодолев препятствие, тотчас же принимать свою обычную форму. Красными тельцами
эритроциты названы потому, что содержащийся в них гемоглобин придает крови красный
цвет.
Гемоглобин в норме составляет около 95% всей массы эритроцита.
Лейкоциты - ядерные клетки. Белыми кровяными тельцами их называют потому,
что, не будучи подвергнуты окрашиванию, они бесцветные. Общее число белых кровяных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
293
телец в среднем в 760 раз меньше количества эритроцитов. В норме лейкоцитов 5-8х10
9
/л.
Число лейкоцитов подвержено некоторым колебаниям даже в физиологических условиях.
В нормальной крови обычно различают следующие типы
лейкоцитов: эозинофилы (1-3%),базофилы (0,5%), сегментоядерные (68-
72%), лимфоциты (20-25%), моноциты (4-8%). Первые три вида лейкоцитов имеют много
общих черт, поэтому их можно объединить в одну группу. Лейкоциты этой группы
называют еще полиморфноядерными, поскольку подавляющее большинство входящих
сюда белых кровяных телец (за исключением ничтожного числа самых молодых, в норме
почти не встречаемых) обладает полиморфными ядрами, то есть имеет по несколько
лопастей, соединенных между собой более или менее тонкими перемычками. Клетки этой
группы называют также гранулоцитами, потому что цитоплазма их обладает
зернистостью.
Лимфоциты и моноциты имеют ядра более или менее компактные, а цитоплазма
их незерниста (если не считать особых, редких клеток, так называемых азурофильных
зерен).
Полиморфноядерные лейкоциты дифференцируют по способности их цитоплазмы
различно окрашиваться.
Как указывалось выше, лимфоциты в норме составляют 20-25% всех лейкоцитов.
Однако нередко у совершенно здоровых лиц их может быть 30 и даже 35% и более.
Кровяные пластинки, или тромбоциты, имеют вид мелких круглых бляшек. Ядер в
них нет. Число пластинок в норме составляет 200-300х10
9
/л.
Кроветворные органы. Клеточные элементы крови человека образуются в
нормальных условиях в костном мозге, имеющемся во всех костях скелета, и в
лимфатических образованиях, которые расположены и вне костного мозга.
Костный мозг служит основным кроветворным органом. В детском возрасте все
кости содержат красный (то есть деятельный) костный мозг. С 7-летнего возраста он
заменяется в трубчатых костях жиром и сохраняется лишь в коротких костях и в виде
небольших очагов - в эпифизах длинных костей.
В костном мозге содержится основная масса стволовых костномозговых
клеток, здесь осуществляется эритроцитопоэз, гранулоцитопоэз, моноцитопоэз,
лимфоцитопоэз, мегакариоцитопоэз. Кроме того, костный мозг участвует в разрушении
эритроцитов, реутилизации железа, синтезе гемоглобина.
В физиологических условиях образование эритроцитов (эритропоэз) совершается
исключительно в костном мозге. Красные кровяные тельца происходят из обильно
представленных в нем эритробластов. В дальнейшем ядра этих клеток рассасываются.
После разрушения ядра в клетке могут остаться небольшие глыбки ядерного вещества.
Элементы с такими глыбками носят название телец Жолли. Лишившийся ядра
эритробласт становится эритроцитом и выходит из костного мозга в общий ток крови.
В костном мозге происходит также образование полиморфноядерных клеток -
эозинофилов, базофилов и сегментоядерных лейкоцитов (в других местах в норме они не
вырабатываются). Элементы эти происходят из родоначальных клеток, которые носят
специальные названия в зависимости от их созревания или развития.
Лимфатический аппарат включает лимфатические узлы, фолликулы слизистых
оболочек, тимус и мелкие лимфатические скопления, рассеянные вокруг сосудов. Сюда
же следует отнести обширную лимфатическую ткань селезенки и лимфатические
элементы, имеющиеся в костном мозге.
Селезенка - наиболее сложный кроветворный орган человека. Он участвует в
лимфоцитопоэзе, лизисе эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, накоплении железа,
294
синтезе иммуноглобулинов. Селезенка зачастую служит главным органом депонирования
крови.
Лимфатические узлы продуцируют и депонируют лимфоциты.
Тимус, или вилочковая железа, играет главную роль в образовании и
функционировании клона Т-лимфоцитов - важнейших клеток иммунокомпетентной
системы организма, в определенной степени имеющей отношение к системе крови.
Теории кроветворения. Современные представления о кроветворении очень сложны,
и кратко изложить их - чрезвычайно сложная задача. Именно поэтому автор
ограничивается здесь несколько упрощенным изложением данного вопроса.
Кроветворение - процесс образования лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. В
крови взрослого человека в норме в каждый момент времени содержится примерно
25х10
12
эритроцитов, около 30х10
9
лейкоцитов, около 15х10
9
тромбоцитов.
Зрелость клеточных элементов, циркулирующих в крови, может быть различной, так
как в зависимости от потребности из кроветворных органов могут выходить и вполне
зрелые, и только еще созревающие клетки, но уже выполняющие свою основную задачу -
фагоцитирующие инородные частицы, транспортирующие кислород, образующие
первичный тромб.
В крови находятся и совсем незрелые клеточные элементы, в том числе стволовые
клетки крови и их последующие генерации, способные самостоятельно поддерживать
кроветворение.
Схема кроветворения отражает формирование всех форменных элементов крови из
стволовых клеток через ряд дифференцирующих изменений. Схема была предложена в
80-х годах ХХ в., с тех пор она претерпела целый ряд существенных изменений. В
настоящее время принят вариант, предложенный А.И. Воробьевым (2002) (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Кроветворение (схема по А.И. Воробьеву)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
295
В начале 70-х годов ХХ в. было показано наличие в организме человека клеток,
которые позже были названы стволовыми.
Стволовые клетки - первые из оплодотворенной яйцеклетки, из которых в
последующем дифференцируются все остальные клетки организма в течение жизни, в том
числе и кроветворные. Первые стволовые клетки образуются в фазе начальных делений
оплодотворенной яйцеклетки. Они носят название единых (totus), или тотипотентных,
стволовых клеток. На более поздней стадии развития (4-5-й день), когда в общих чертах
намечаются эмбриональные ткани, из единых клеток образуется следующая генерация -
полипотентные, или плюрипотентные, стволовые клетки,
называемые эмбриональными. Следующим этапом служит генерация,
называемая взрослыми стволовыми клетками. Они также плюрипотентны, рассеяны по
всему организму и служат источником, из которого образуются клетки тех органов и
тканей, в которых они сохраняются, в том числе и гемопоэтических. Гемопоэтические
стволовые клетки рассеяны по всему костному мозгу, их называют стволовыми
костномозговыми клетками.
Рис. 8.2. Кроветворение на основе теории стволовых клеток
Современная упрощенная схема кроветворения, основанная на основе теории
стволовых клеток, представлена на рис. 8.2.
До недавнего прошлого была принята унитарная теория кроветворения, по которой
все кроветворные клетки образуются из одной стволовой костномозговой клетки. Однако
это положение ныне пересмотрено. Данные последних лет заставляют думать, что в
кроветворении одновременно функционирует много клонов (несколько десятков)
стволовых костномозговых клеток, которые могут происходить из разных эмбриональных
стволовых клеток. Ряд из них закладывают короткоживущие (2-3 мес) клоны, другие -
клоны, живущие чуть дольше (6 мес). Лишь примерно 10% стволовых костномозговых
клеток образуют клоны, функционирующие практически в течение всей жизни. Их
296
обозначают как КРКМ-Д - клетки, способные длительно (то есть в течение всей жизни)
репопулировать систему кроветворения.
Короткоживущие стволовые костномозговые клетки обеспечивают выработку
клеток кроветворения для выполнения ближайших его задач. Длительное поддержание
кроветворения обеспечивают КРКМ-Д.
Клетки этого ряда, входящие в три отдела системы кроветворения, морфологически
неразличимы (они обычно выглядят как малые лимфоциты или бластные клетки).
Отличаются они главным образом функционально, по набору доступных для них путей
дифференцировки, чувствительности к разным ростовым факторам.
Первый признак, отличающий ранние стадии созревания стволовых костномозговых
клеток, заключается в постепенном снижении пролиферативного потенциала. Такие
клетки способны поддерживать кроветворение лишь в течение короткого срока (недели).
К ним относят КООБ из отдела стволовых мультипотентных клеток.
Существуют и дополнительные члены иерархии стволовых костномозговых клеток
(см. рис. 8.1), которые сохраняют полипотентность (отдел полиолигопотентных
коммитированных предшественников) и могут быть определены по их способности
формировать колонии - клоны кроветворных клеток (КОЕ-с, КОЕ-Бл, КОЕ-ВПП, КОЕ-
ГЭММ). Вышеперечисленные категории клеток регулируются различными ростовыми
факторами, представленными на схеме.
Коммитированные (клетки, способные дифференцироваться лишь в одном
направлении) олигопотентные предшественники. При дальнейшем созревании клетки
покидают стволовой и переходят в отдел коммитированных полиолигопотентных
предшественников. Эти клетки формируют в культуре колонии, способные к
реклонированию, то есть образованию вторичных колоний, и, следовательно,
сохраняющие еще достаточно высокий пролиферативный потенциал. Постепенно
коммитированные клетки теряют полипотентность и переходят в отдел монопотентных,
приобретая линейно-специфические маркеры.
Предшественников конкретных линий дифференцировок, как и клетки предыдущего
отдела, определяют по способности формировать колонии в полужидких средах. Клетка-
предшественница эритроцитов (БОЕ-Э - бурст-образующие единицы эритроцитов)
образует несколько мелких колоний эритроидных клеток. Она дифференцируется в более
зрелый предшественник (КОЕ-Э - колониеобразующие единицы эритроцитов), который
продуцирует мелкие колонии, входящие в состав БОЕ-Э.
Имеются большие трудности и в дифференциации различных
клетокпредшественниц. Они не могут быть различимы на основе морфологических
характеристик, так как представляют бластные клетки без признаков дифференцировки.
Только на дальнейших стадиях эти клетки переходят в морфологически узнаваемые.
Созревание клеток красного ряда у человека проходит через стадии ядросодержащих
эритрокариоцитов в костном мозге, а в кровь поступают зрелые безъядерные эритроциты.
Гранулоциты в своей дифференцировке проходят в костном мозге стадию
дифференцированных ядер и специфической зернистости.
Новообразование клеток крови происходит в течение всей жизни. Процесс
кроветворения исключительно интенсивен, в ходе его образуется астрономическое число -
более 300 млн клеток/мин. В течение жизни человека годовая продукция кроветворной
системы составляет такое число клеток, что суммарный их вес примерно равен весу
человека, а за всю жизнь образуется около 5 т клеток крови.
В костном мозге идет тончайшая работа по дифференциации клеток. В организме
продуцируются клетки крови по меньшей мере восьми направлений дифференцировки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
297
При стабильном кроветворении соотношение между ними поддерживается в целом на
одном и том же уровне. В экстремальных условиях возникают ситуации, требующие
срочной перестройки этого баланса: после кровопотери необходимо увеличение
выработки эритроцитов, при воспалении - гранулоцитов и т.д. В здоровом организме
костный мозг прекрасно справляется с такими задачами.
Функции крови. Кровь играет многогранную роль в организме, выполняя
многочисленные функции. Одна из основных - дыхательная - участие в конечном звене
внешнего дыхания и обеспечение тканевого дыхания. Основным моментом в обеспечении
этой функции служит транспортировка кислорода из легких в ткани, а обратно - доставка
углекислоты.
Следующая функция крови - экскреторная - перенос конечных продуктов обмена
веществ (креатинина, мочевины, мочевой кислоты и др.) в различные органы и ткани и
участие в образовании мочи.
Третья функция - гомеостатическая - обеспечение постоянства внутренней среды
организма благодаря тому, что она омывает все органы и ткани, связывает их в единое
целое, через свои клетки и их рецепторы воспринимая и передавая сложные сигналы
нервного, генного, иммунологического аппарата и др.
Кровь выполняет также регуляторную функцию в отношении действия гормонов,
ферментов и ряда других веществ. Кровь доставляет их к рецепторам потребляющих
клеток и органов, а после использования удаляет лишние порции и образовавшиеся
метаболиты.
Чрезвычайно значима защитная функция крови. Циркулирующие клетки,
обеспечивающие гуморальный иммунитет, - важнейшие элементы защиты организма от
вторжения чужеродных веществ - как микроорганизмов, так и других антигенов. Кроме
того, кровь имеет прямое отношение к функционированию тканевых иммунных клеток.
Функционирование свертывающей и противосвертывающей системы организма в
основном также обеспечивают элементы крови. Групповые факторы крови АВ0, резус-
фактора, HLA могут быть как защитой от ряда заболеваний, так и способами риска ряда
заболеваний.
Разрушение кровяных клеток. В нормальных условиях эритроцит живет в кровяном
русле около 100-120 сут. Продолжительность циркуляции нейтрофила - около 4-10 ч,
после чего он мигрирует в ткани, где его жизнь также исчисляется часами. Моноцит в
среднем циркулирует около 72 ч, затем также переходит в ткани, где может превратиться
в блуждающий или фиксированный макрофаг, сохраняющий способность к делению (в
отличие от зрелых гранулоцитов, не способных к делению); срок его жизни в тканях не
совсем ясен. Эозинофилы находятся в крови около 5 ч; они также мигрируют в ткани.
Срок пребывания в крови базофилов не установлен. Тромбоциты находятся в кровяном
русле около 8-9 сут.
Лимфоциты представляют весьма неоднородную группу клеток: среди Т- и В-
лимфоцитов одни клетки живут часы, другие - годы.
В организме ежесекундно происходит разрушение состарившихся кровяных клеток
и возникновение новых. Разрушение красных кровяных телец называют гемолизом.
Главным органом лизиса отживших свой век или измененных по другим причинам
эритроцитов служит селезенка.
Разрушение лейкоцитов происходит, в основном, в печени. При введении меченых
лейкоцитов в воротную вену все они задерживаются печенью и ни один лейкоцит не
доходит до других тканей. При введении окрашенных лейкоцитов в периферические вены
они сначала распределяются равномерно по телу, но вскоре отовсюду исчезают и их
298
можно найти только в печени, где они захватываются и уничтожаются купферовскими
клетками.
Разрушение кровяных пластинок совершается преимущественно в селезенке. Об
этом наглядно свидетельствует драматический клинический факт - при удалении
селезенки количество тромбоцитов увеличивается моментально, иногда даже пока
больной находится на операционном столе.
8.2. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КРОВИ И
КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ (КЛАСС III ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ-10)
Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при болезнях крови и
кроветворных органов
Заболевания системы крови - один из важных разделов терапии, выделившийся в
самостоятельную область - гематологию.
Основные заболевания системы крови принято делить на три большие группы:
анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.
Анемии (D50), или малокровие, - гетерогенная группа болезней. Основные формы
анемий: постгеморрагические (острые и хронические), железодефицитные,
гемолитические, витамин В
12
- и фолиеводефицитные, гипо- и апластические,
симптоматические, возникающие на почве каких-либо первичных болезней.
Гемобластозы (C91-92), или лейкозы, - довольно агрессивные, быстро
прогрессирующие опухоли различных клонов кроветворных клеток. Различают лейкозы
острые и хронические. Острые лейкозы делят на ряд форм в зависимости от клона клеток,
который подвергся опухолевому перерождению (см. раздел «Острые лейкозы»). В
пределах группы хронических гемобластозов различают множество форм: собственно
хронические лейкозы с рядом вариантов, гематосаркомы, лимфогранулематоз, миеломная
болезнь, эритремия и т.д.
Геморрагические диатезы (D65-69) - заболевания, связанные с дефектами в
свертывающей и противосвертывающей системе крови. В последние годы в изучении
геморрагических диатезов достигнуты большие успехи, в результате выделен ряд новых
синдромов. Наиболее часто встречаемыми нозологическими единицами служат
аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, ангиогемофилия, или болезнь
Виллебранда-Юргенса, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(ДВС) и др.
Данные расспроса
Жалобы гематологических больных могут быть общего характера и более
специфичные для отдельных заболеваний. Общими являются жалобы на слабость,
головокружения, бледность. Они мало информативны, хотя и могут навести врача на
мысль о возможности заболевания системы крови (особенно бледность). Более
специфичными являются жалобы на извращение вкуса, выпадение и сечение волос,
дисфагию, койлонихии и ломкость ногтей, желтушность, повышение температуры тела,
кровотечения и кровоподтеки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, боли
в костях.
Извращение вкуса, выпадение, сечение и раннее поседение волос, дисфагия,
койлонихии и ломкость ногтей составляют единую группу, которая сразу должна
заставить врача подумать о возможном наличии у больного железодефицитной анемии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
299
Они отражают возникающие при этой форме малокровия поражения кожи, ее придатков и
слизистых оболочек.
Желтушность - признак гемолитических анемий, составляющих довольно
большую группу. Разумеется, этот признак может свидетельствовать и о болезнях печени,
и его нужно оценивать в совокупности с остальными симптомами.
Повышение температуры тела до высоких цифр часто наблюдается при острых
или резком обострении хронических лейкозов, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе,
миеломной болезни и так далее, то есть это признак, при наличии которого врач всегда
должен думать о возможности какого-либо гемобластоза. Высокая температура тела
может наблюдаться и при одной из форм анемий - апластической.
Кровотечение - также один из частых признаков как острых и некоторых
хронических лейкозов, так и геморрагических диатезов. Оно не служит признаком
анемии, но, как уже говорилось выше, может быть ее причиной. Родственным
кровотечениям симптомом являются кровоподтеки.Последние часты при аутоиммунной
тромбоцитопении, лейкозах, могут быть при апластической анемии.
Увеличение лимфатических узлов - признак, заставляющий врача заподозрить
лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз и некоторые другие варианты
гемобластозов. Поскольку этот симптом может быть и при опухолях другой (не
кроветворной) ткани, туберкулезе, его также следует оценивать в совокупности с другими
признаками.
Спленомегалия (резко выраженная) - как правило, признак хронических лейкозов.
Умеренную степень можно встретить и при острых лейкозах, а также при различных,
преимущественно гемолитических, анемиях.
Гепатомегалия - менее информативный признак. Часто наблюдается при
хронических лейкозах, иногда - при острых. Можно встретить при витамин В
12
- и
фолиеводефицитных анемиях.
Боли в костях считаются патогномоничными для острых лейкозов, хотя на
практике этот симптом встречаются нечасто. Упорные боли в поясничном отделе
позвоночника могут оказаться обусловленными миеломной болезнью (из-за разрушения
позвонков клетками миеломы).
Anamnesis morbi. Ответ на традиционный вопрос о том, когда заболел пациент,
может помочь в определении, острое в данном случае заболевание или хроническое, хотя
следует помнить, что за редким исключением все болезни крови имеют хроническое
течение. В целом выяснение истории развития настоящего заболевания у
гематологических больных - достаточно ортодоксальный прием. Записывают, когда
началась болезнь, в чем она конкретно проявлялась, способы лечения, эффективность его
и т.д. Обязательным является анамнез на аллергию.
Важной составной частью данного раздела служит страховой анамнез. Необходимо
выяснить, находился ли данный больной на листке нетрудоспособности, если да, то
сколько времени, и строить свои дальнейшие организационные действия сообразно
полученным сведениям.
Anamnesis vitae. Средовые и бытовые факторы при заболеваниях крови имеют
меньшее значение, чем при болезнях других систем. Тем не менее ряд других моментов
может помочь в понимании генеза болезни и даже в диагностике. Так, некоторые регионы
- эндемичные в отношении железодефицитных анемий. Следует уточнить, откуда больной
родом, его этническое происхождение, так как ряд анемий (например, гемоглобинопатии)
чаще наблюдают среди жителей некоторых областей и этнических групп. Наличие
заболевания в нескольких поколениях может уточнить возможную наследственную
патологию. Есть также профессии, связанные с риском возникновения заболеваний
300
системы крови при нарушении правил безопасности (контакт с радиоактивными
изотопами, рентгеновскими установками).
Данные объективного исследования
Осмотр позволяет врачу выявить ряд информативных признаков. Могут быть
обнаружены бледность и желтушность, подтверждающие мысль о возможности анемии
гемолитического характера. Можно наблюдать кровотечения из носа, десен, легких или
видеть их признаки (запекшаяся кровь в носовых ходах, на губах, одежде и др.). На теле
могут быть кровоподтеки разных размеров и стадий резорбции - от свежих до
рассосавшихся (см. рис. 8.3).
Рис. 8.3. Геморрагии при острых лейкозах
Иногда на коже можно видеть так называемые эритромелалгии - инфильтраты и
пятна красного цвета, часто возвышающиеся над кожей. Они обусловлены лейкозными
инфильтратами кожи и при наличии других признаков подтверждают диагноз.
При осмотре ротовой полости иногда наблюдается воспаление языка, картина
некротической ангины, что может быть признаком лейкоза.
Нередко находят и признаки дефицита железа: корытообразность ногтей -
койлонихии, их поперечная исчерченность, ломкость, раннее поседение и сечение волос,
сглаженность сосочков языка, его покраснение, особенно у кончика.
Наличие выраженной лимфаденопатии существенно облегчает диагностику
(лимфолейкоз, лимфогранулематоз или саркоматоз, туберкулез или метастазы рака) (см.
рис. 8.4).
Значительная сплено- и гепатомегалия приводит к видимому на глаз увеличению
живота, что особенно характерно для некоторых вариантов хронического лейкоза
(хронический миелолейкоз, остеомиелосклероз, лимфолейкоз и др.).
При ряде наследственных анемий (талассемия, серповидноклеточная анемия) можно
видеть характерные изменения скелета - башенный или четырехугольного типа череп,
уплощенная переносица, выступающие скулы, испорченные зубы, высокое нёбо,
деформация (вогнутость) стоп.Анкилозированные, деформированные, увеличенные в
размерах суставы характерны для гемофилии (результат повторных кровоизлияний в
суставы).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана