Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
Мочекаменная болезнь (N20-23) - болезнь нарушенного обмена веществ, ведущая к
образованию камней в различных отделах почек.
Рак почек (C64) - заболевание, в целом относимое к компетенции уролога или
онколога, однако и терапевт нередко сталкивается с ним на этапе диагностики.
Почечная недостаточность. Любое из вышеуказанных заболеваний может привести к
острой или хронической почечной недостаточности (ХПН), конечной стадией которой
служит уремия.
В настоящее время в практику нефрологов активно внедряют пришедший то ли из
Америки, то ли из Европы термин «хроническое заболевание почек». Термин абсолютно
бессодержательный, наднозологический. Термин для нежелающих работать над
диагностикой, ищущих легкие пути, разрушающий понятие клинического мышления. Тем
не менее почему-то принимаемый нашими московскими нефрологами, задающими в
России тон.
Данные расспроса
Основные жалобы больных этой группы - отеки, боль головная и в области
поясницы, нарушение мочеиспускания, повышение температуры тела и др.
Отеки могут быть при целом ряде почечных заболеваний: остром и хроническом
нефрите, амилоидозе, липоидном нефрозе. При пиелонефрите отеки наблюдают в
исключительных случаях.
Механизм развития почечных отеков сложный, более того, он зависит от формы
заболевания. При остром нефрите начальным фактором можно считать повышение
проницаемости сосудистой стенки и выход из сосудов в ткани большого количества
жидкости. В результате артериальное давление падает, уменьшается приток и отток крови
в почечном нефроне. Это приводит к включению юкстагломерулярного аппарата, который
начинает выделять ренин. Ренин, в свою очередь, стимулирует выработку альдостерона и
АДГ. Последние резко усиливают реабсорбцию натрия и воды в почках. Одновременно (в
связи с повышением проницаемости почечного фильтра) больные теряют большое
количество белка, что ведет к резкому снижению онкотического давления плазмы в
артериальном и венозном отделах. В результате возникают условия для усиления
фильтрации жидкости из артериального колена капилляров и затруднения всасывания ее в
венозном, что также ведет к усилению отеков.
При хронических нефритах, амилоидозе и липоидном нефрозе ведущую роль играет
фактор гипоонкии, хотя вторичный гиперальдостеронизм также присутствует.
Отеки при нефритах имеют ряд характерных признаков, о которых будет сказано
ниже. Своеобразие отеков считают ценным информативным признаком, позволяющим
врачу построить общую диагностическую гипотезу о возможном заболевании почек.
Макрогематурия (появление видимой на глаз крови в моче) может быть признаком
гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухолей почек. Достаточно часто
макрогематурию обусловливают заболевания системы крови.
Головная боль часто бывает вызвана повышением артериального давления, что
можно наблюдать при остром и хроническом нефрите, пиелонефрите, почечнокаменной
болезни. Нередко она возникает и при развитии почечной недостаточности с накоплением
азотистых шлаков в крови (мочевины, индикана и др.).
Повышение артериального давления при заболеваниях почек - довольно сложный
процесс. При выхождении части плазмы в ткани из-за повышения проницаемости сосудов
снижается гидростатическое давление в приносящем сосуде гломерул. В результате
возникает реакция юкстагломерулярного аппарата - он начинает вырабатывать большое
количество ренина. Ренин превращает ангиотензин I в ангиотензин II, который
272
непосредственно вызывает спазм артерий, что и приводит к повышению давления в
начальных стадиях. Выработка большого количества ренина стимулирует выброс
надпочечниками альдостерона. Последний ведет к задержке большого количества воды в
сосудистом русле, отеку стенок сосудов и еще большему повышению артериального
давления. В повышении давления участвует еще целый ряд механизмов и медиаторов, в
частности, простагландины.
Больные острым нефритом могут жаловаться на головокружения, ухудшение зрения
и рвоту.Такие жалобы требуют исключительного внимания врача, так как могут оказаться
предвестниками грозного осложнения острого нефрита - эклампсии на почве отека мозга.
Боль в области поясницы не всегда бывает ведущей жалобой больных с
заболеваниями почек. Например, амилоидоз, липоидный нефроз, хронические нефриты
протекают без существенного болевого синдрома.
Боль наблюдают при почечнокаменной болезни, пиелонефрите, остром нефрите,
опухолях, воспалении околопочечной клетчатки. Как и при других болях, уточнение ряда
особенностей их проявления может иметь дифференциально-диагностическое значение.
Обычно боли при нефритах и пиелонефритах постоянного характера, локализуются в
проекции почек; при нефритах, как правило, - с обеих сторон, при пиелонефритах могут
быть и односторонние; боли чаще тупые, умеренные, ноющие, никуда не иррадиирующие.
Могут наблюдаться и периодически возникающие острые, сильные боли, чаще
одностороннего характера, заставляющие больных метаться в поисках облегчения,
иррадиирующие вниз, по ходу мочеточника, в мочевой пузырь, половые органы, пах
(«почечная колика»). Такие боли характерны для закупорки мочеточников
(почечнокаменная болезнь, воспалительный отек, сдавление или перегиб мочеточника).
При воспалении последних боли могут локализоваться не в области поясницы, а ниже,
даже в брюшной полости; при воспалении мочевого пузыря - над лобком.
Следует уточнить, не возникает ли боль при беге, ходьбе, тряске, что характерно для
почечнокаменной болезни.
Боли при заболеваниях почек - признак раздражения (растяжения или воспаления)
лоханки мочеточника, часто при пиелонефритах или растяжении капсулы (при застое или
гломерулонефритах) (боли в поясничной области) или мочевого пузыря (боли в его
проекции). Паренхима почек болевых рецепторов не имеет, поэтому многие тяжелые
заболевания с локализацией процесса в паренхиме протекают без болей. Нередко, к
сожалению, больные, не ощущая болей, не сознают тяжести своего состояния, не
соблюдают соответствующий режим, даже при остром нефрите, что чревато тяжелыми
последствиями.
Из других могут встречаться жалобы на учащение мочеиспускания -
поллакиурию (pollacisuria),что характерно для воспаления мочевого пузыря, особенно
если недуг сочетается сострангурией (stranguria) - болезненным мочеиспусканием. Ряд
больных может отмечатьниктурию (nicturia) - выделение большого количества мочи в
ночное время (обычно дневной диурез в 3-4 раза превышает ночной). Никтурия
свидетельствует о нарушении кровотока в почках, возможном уменьшении его в дневное
время. Все эти нарушения обычно обозначают термином дизурия (dysuria).
Часть больных может жаловаться на зуд кожи, плохой запах изо рта, носовые
кровотечения, сонливость днем и бессонницу ночью, ухудшение зрения, сухость кожи и
слизистых оболочек, боли в животе, тошноту, рвоту, понос. Эти жалобы должны
заставить врача думать о возможности декомпенсации почечной деятельности, развития
ХПН, азотемии и уремической комы.
Повышение температуры характерно для пиелонефрита, туберкулеза почек,
новообразования.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
273
Таким образом, при правильном расспросе больного жалобы могут дать много
ценной диагностической информации, которая позволит врачу построить первую
диагностическую гипотезу.
Anamnesis morbi. При изучении истории болезни важно выяснить связь почечной
патологии с предшествующим заболеванием. Так, наличие стрепто-, стафилококковых и
острых вирусных заболеваний (ангина, скарлатина, отиты, фурункулез, грипп и др.) дает
основание заподозрить у больного острый нефрит. С другой стороны, наличие
хронических воспалительных или инфекционных заболеваний (туберкулез, нагноения,
ревматоидный артрит) в анамнезе позволяет думать об амилоидном синдроме.
Нужно выяснить также, не было ли в прошлом хронических заболеваний кишечника,
мочевых путей, что может стать причиной восходящей инфекции и развития
пиелонефрита.
Для решения вопроса, острое это заболевание или хроническое, необходимо
уточнить сроки болезни - давно ли болеет человек. Следует помнить, что амилоидоз,
почечнокаменная болезнь, липоидный нефроз - хронические болезни, и до момента их
яркого клинического проявления проходит значительный срок. Гломеруло- и
пиелонефриты могут быть острыми, причем нефрит считают острым при течении и
излечении в пределах одного года.
Определение характера нефрита (острый или хронический) зависит от правильно
поставленного вопроса. На прямой вопрос «Вы не болели в прошлом нефритом?» больной
нередко отвечает отрицательно. Именно поэтому желательно уточнить, не было ли у
больного в прошлом отеков, красной мочи, болей в пояснице.
Женщин обязательно следует спросить об отеках и повышении артериального
давления во время беременности (нефропатия беременных может переходить в
хронический нефрит).
Сведения о приступах почечной колики могут помочь в диагностике
почечнокаменной болезни.
Тщательно собирают сведения о лечении в прошлом, переносимости и
эффективности лекарств, их токсических влияниях, аллергических реакциях и фоне
(вазомоторный ринит, контактный дерматит, крапивница и др.), а также страховой
анамнез.
Anamnesis vitae. Следует уделить определенное внимание профессии больного.
Профессия, связанная с частыми простудами, может быть одним из факторов риска
заболеваний почек, особенно нефритов. Имеет значение и характер питания.
Почечнокаменная болезнь чаще встречается у полных людей; при значительном снижении
веса можно думать о туберкулезе почек, опухоли. Наследственность играет не очень
большую роль при заболеваниях почек, однако следует помнить о том, что описаны
семейные и наследственные формы амилоидоза, поражения канальцев почек и т.д.
У женщин необходимо собирать подробный анамнез в отношении беременностей.
При беременности могут возникать затруднения оттока мочи, и нередко развиваются так
называемые пиелиты беременных, а в ряде случаев и пиелонефриты. Значительную роль
могут играть и воспаления женской половой сферы.
Таким образом, анамнез болезни и жизни дает информацию, которая позволяет
уточнить первую диагностическую гипотезу.
Данные объективного исследования
Осмотр. Одним из важных признаков заболевания почек, выявляемым при осмотре,
считаютотеки.
274
Отеки почечного происхождения имеют ряд черт, которые позволяют отличить их от
сердечных. При заболеваниях почек возникает отечность, пастозность всего тела.
Особенно ярко проявляется отечность лица. Весьма характерен вид больного: лицо
одутловатое, бледное, веки набрякшие, кожа как бы истончена, «водянистая», глазные
щели сужены.В отличие от «цветных» сердечных, почечные отеки бледны, рыхлы,
подвижны. Они могут развиваться очень быстро, за несколько часов, и при этом раньше
всего появляются на лице. Нередки отеки всего тела.Расчесы - признак не какого-либо
заболевания, а декомпенсации функции почек, накопления в крови (и, соответственно,
коже) азотистых шлаков (креатинина, мочевины). Наряду с расчесами в этой стадии
можно увидеть желтовато-землистый цвет кожи, ее сухость, сухой, обложенный бело-
темной пленкой язык, почувствовать запах мочи при дыхании.
Иногда при осмотре можно обнаружить рубцы после бывших остеомиелитов,
туберкулеза лимфатических узлов, деформацию позвоночника, суставов, пальцы в виде
«барабанных палочек».Все эти признаки могут сыграть весьма важную роль в
распознавании амилоидоза почек в случаях, требующих дифференциации между
нефритом и амилоидозом. С другой стороны, проявления туберкулеза могут навести врача
на мысль о такой же этиологии поражения почек.
Осмотр области почек дает очень мало информации при большинстве заболеваний.
Однако в некоторых случаях (опухоль почек больших размеров, паранефрит) можно
видеть выбухание соответствующей стороны.
Рис. 7.7. Методика определения симптома Пастернацкого
Пальпация и перкуссия - малоинформативные методы при болезнях почек. Все же
иногда при значительном увеличении размеров почек (опухоль, водянка почки -
гидронефроз и др.) можно пропальпировать нижний полюс больной почки. Для этого
лучше применять биманульный метод в вертикальном положении больного человека.
Можно бимануальную пальпацию производить и в горизонтальном положении.Слегка
надавливая пальцами левой кисти на область проекции почки, правой на глубоком выдохе
проникают глубоко в подреберье. Затем больного просят выдохнуть, и на выдохе кисть
пальпирующего выталкивается из-за опущения диафрагмы. Если почка увеличена,
несмотря на ее забрюшинное расположение, можно прощупать нижний полюс.
Определение симптома Пастернацкого (рис. 7.7). Это перкуторная манипуляция,
выполняемая следующим образом. Левую руку плашмя кладут на область почки, а правой
кистью, сложенной в кулак, по ней наносят короткие, средней силы удары.
Положительным считают симптом в том случае, если больной при этом ощущает боль.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
275
Данный симптом довольно часто выявляют при остром нефрите, пиело- и
паранефрите. Не следует забывать, что его можно отметить и при воспалении мышц
поясницы (миозит), нервных корешков в этой области (радикулит).
Аускультация при заболеваниях почек может помочь в обнаружении
сопутствующих заболеваний, которые в ряде случаев могут быть причинами почечной
патологии. Это хрипы или крепитация в легких, шум трения плевры, то есть признаки,
свидетельствующие о пневмонии, туберкулезе, хроническом бронхите,
бронхоэктатической болезни и т.д. Кроме того, над аортой можно выслушать
систолический шум и акцент II тона, подтверждающие артериальную гипертензию.
Функционально-диагностические методы исследования при болезнях
мочеполовой системы
При заболевании почек наиболее важные исследования - общий анализ мочи,
определение парциальных функций почек, ряд рентгенологических методов и биопсия.
Общий анализ мочи. Прежде всего при анализе мочи следует обращать внимание
на ее количество. Если его менее 500 мл, говорят об олигурии (oliguria). Это можно
наблюдать при остром нефрите, токсическом или аллергическом поражении почек, а
также ряде внепочечных заболеваний.
Иногда моча перестает выделяться совершенно, в этом случае говорят
об анурии (anuria),которая также чаще встречается при остром нефрите и токсических
поражениях почек.
При выделении мочи больше 2 л/сут можно говорить
о полиурии (polyuria). Полиурия чаще служит признаком хронического нефрита,
пиелонефрита в терминальной стадии.
Цвет мочи в норме соломенно-желтый. При патологии она может быть бесцветная,
темно-желтая, коричневая, красная. Последняя может свидетельствовать об остром
нефрите, мочекаменной болезни или опухолях почек. Во всех этих случаях красный цвет
обусловлен попаданием эритроцитов в мочу. Следует знать, что нередко моча принимает
красноватую окраску при приеме ряда лекарств, например амидопирина
℘
.
Знать об этом чрезвычайно важно, так как у больных красный цвет мочи всегда
ассоциируется с кровью, что травмирует их психику. Обычно микроскопический анализ
решает вопрос, однако прежде всего врач должен уметь объяснить больному причину
изменения цвета мочи, успокоить его.
Реакция мочи обычно кислая, что зависит от содержания в ней фосфорнокислых
солей. Могут наблюдаться различные сдвиги в реакции, однако они не имеют
существенной ценности для диагностики заболеваний почек и чаще связаны с болезнями
других органов и систем. В какой-то степени реакция мочи имеет значение при лечении
заболеваний почек, в частности пиелонефритов.
Прозрачность мочи зависит от множества факторов, в том числе от различных
почечных и внепочечных примесей. Степень изменения прозрачности или другие
характеристики мочи не играют существенной роли в диагностике или дифференциальной
диагностике заболеваний почек.
Относительная плотность мочи - один из важнейших показателей в общем
анализе. У здорового человека он колеблется от 1005 до 1035.
Относительная плотность мочи отражает концентрационную способность почек, то
есть способность канальцев почек превращать первичную мочу с плотностью 1010 в
конечную с плотностью до 1035. Именно поэтому стойкое понижение плотности служит
важным признаком нарушения концентрационной способности почек. Различают стойкое
понижение относительной плотности до 1010 (относительная плотность мочи и плазмы
276
крови одинаковая), которое называют изостенурией (isosthenuria). Изостенурия - грозный
признак, свидетельствующий чаще всего о терминальной фазе заболевания почек. Если
относительная плотность превышает 1010, но лишь на несколько единиц (1013, не выше
1015), то говорят о гипостенурии (hyposthenuria).Это также признак тяжелого поражения
почек, однако в данном случае функции частично сохранены.
Следует помнить, что наличие сахара или белка повышает плотность мочи (10 г/л
сахара - на 0,003 и каждые 4 г/л белка - на 0,001). В связи с этим при обнаружении в моче
указанных веществ необходима соответствующая коррекция показателя относительной
плотности.
В норме белок в моче имеется в незначительном количестве, однако его не находят
обычными качественными реакциями. Появление белка в моче носит
название протеинурии (proteinuria).Протеинурия может быть почечного и внепочечного
происхождения. Последняя обусловлена попаданием белка в мочу при ее прохождении
через мочевые пути (воспаление мочеточников, попадание в мочу выделений из
влагалища и др.). Почечная протеинурия возникает из-за поступления в мочу большого
количества кровяного белка вследствие органического повреждения нефрона - увеличения
пористости его фильтра или повреждения стенки канальца.
Протеинурия - один из важных симптомов органических заболеваний почек. Ее
находят почти при всех почечных заболеваниях. Количество белка в моче выражают в
граммах на литр мочи (г/л). Особенно много белка выделяется с мочой при остром
нефрите, амилоидозе, липоидном нефрозе, а именно от 10-15 до 90 и даже 120 г/л белка.
Очень важно определение суточной потери белка, что легко вычислить, собрав и
измерив суточное количество мочи и зная содержание белка в ней в г/л.
Много белка в моче имеется при так называемом нефротическом синдроме,
основными признаками которого служат протеинурия, отеки, гипопротеинемия и
гиперхолестеринемия. Считают, что при нефротическом синдроме белка с мочой
выделяется не менее 3,5 г/сут.
При пиелонефрите, почечнокаменной болезни, как правило, белка в моче мало (до 1
г/л или несколько больше). В связи с тем, что протеинурия - один из серьезных признаков
почечной патологии, нужно помнить о наличии внепочечной и так называемой
физиологической протеинурии. Известно, что значительные физические нагрузки ведут к
появлению (иногда в большом количестве) белка в моче. Его фиксируют в моче после
бега у спортсменов, тяжелой физической работы, при лихорадочных состояниях,
пневмониях и т.д.
Недостаточность кровообращения, как правило, ведет к протеинурии, которая носит
название «застойной». Находят белок в моче и после приема его с пищей в большом
количестве. Мочу на анализ нужно брать утром прямо у постели больного, а у женщин -
после туалета.
Лейкоцитов в моче в норме может быть 2-5, максимум до 10 в поле зрения.
Увеличенное выделение их с мочой носит название лейкоцитурии (leucocyturia), или
пиурии (pyuria).
Лейкоцитурия - признак воспалительного заболевания почек или мочевыводящих
путей. Встречается, как правило, при пиелонефрите, воспалении почечных лоханок
(пиелит) или мочевых путей (цистит, уретрит) и простатитах. Дифференциация места
происхождения лейкоцитов - очень сложная задача. Для этих целей предлагают так
называемую трехстаканную пробу (первую порцию мочи собирают в один стакан,
среднюю - во второй и последнюю - в третий). Преобладание лейкоцитов в первой порции
указывает на уретрит или простатит, в третьей - на цистит, а во всех - на пиелит или
пиелонефрит.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
277
Нужно помнить, что у женщин часто присутствует внепочечная лейкоцитурия,
поэтому тщательный туалет перед сбором мочи играет важную роль. Следует также знать,
что при хроническом нефрите, нефротическом варианте, и при амилоидозе часто
наблюдается довольно значительная лейкоцитурия. Генез ее пока неясен.
Гематурия (haematuria) - примесь крови в моче. Эритроциты в моче у здорового
человека изредка встречаются в количестве 1-2 в поле зрения. Гематурия - серьезный
признак заболеваний почек, наиболее характерный для нефритов (чаще острых),
почечнокаменной болезни, опухолей мочевой системы.
При нефритах гематурия собственно почечного (гломерулярного) происхождения
(см. рис. 7.8), при остальных заболеваниях - внегломерулярного.
Дифференциация почечных и внепочечных гематурий имеет большое практическое
значение.
Рис. 7.8. Развитие гематурии при гломерулонефритах (схема)
Преобладание в моче так называемых выщелоченных эритроцитов свидетельствует в
пользу гломерулярного генеза гематурии. Обычно при микроскопии мочи выявляются
эритроциты двух видов - первые содержат гемоглобин и потому красновато-желтоватого
цвета (так называемые свежие), вторые - бледные, бесцветные, потерявшие гемоглобин -
«выщелоченные». Считают, что выщелачивание, вымывание гемоглобина происходит, в
основном, при прохождении эритроцитов по канальцам почек, особенно при щелочной
реакции мочи. Выраженная протеинурия подтверждает гломерулярный характер
гематурии. Большая гематурия при скудной протеинурии (белково-эритроцитарная
диссоциация) больше характерна для внегломерулярной. Гематурия гломерулярная имеет
стабильный характер, при анализе нескольких суточных порций она довольно однотипна,
тогда как при экстрагломерулярной гематурии находят большие колебания
интенсивности.
При трехстаканной пробе обнаружение эритроцитов в первых порциях
свидетельствует о гематурии из мочевых путей, а во всех трех - из почек.
Незначительная гематурия (3-5 эритроцитов в поле зрения) наблюдается при
хронических нефритах, амилоидозе, липоидном нефрозе и т.д. Следует помнить и о
возможности гематурии при травмах почек, а также о наличии большой группы гематурий
внепочечной этиологии (геморрагический диатез, попадание крови из мочевых путей).
278
Цилиндрурия (cylindruria). В моче при заболеваниях почек обнаруживают так
называемые цилиндры - белковые или клеточные конгломераты, имеющие
цилиндрическую форму и различную длину. Цилиндры бывают гиалиновые,
обнаруживаемые при острых и хронических нефритах и нефрозах, зернистые и
восковидные, свидетельствующие о глубоком поражении почек, особенно канальцев
(тяжелая форма подострого нефрита, хронический нефрит, нефротический вариант).
Гиалиновые цилиндры могут возникать в моче у здоровых людей после большой
физической нагрузки.
Эпителий. У здорового человека в моче может быть обнаружено 3-5 и больше
плоских эпителиальных клеток из мочевого пузыря. Значительное же увеличение их
количества указывает на воспаление мочевых путей. Иногда в моче встречается так
называемый круглый, или почечный, эпителий. Эти клетки считаются признаком острых
или хронических поражений почек, хотя их могут встречать и при общих заболеваниях
организма (лихорадка различного генеза, интоксикации).
Соли. Почти в каждом анализе мочи могут встречаться соли (ураты или оксалаты).
Выделение их в большом количестве свидетельствует о мочекислом диатезе или
почечнокаменной болезни.
Бактериурия (bacteriuria) - выделение большого количества бактерий с мочой в
результате инфекционного процесса. Бактериурию определяют при помощи
трифенилтетрозолиевого теста (ТТ-тест): положительный результат свидетельствует о
наличии более 100000 бактерий в 1 мл мочи, что в сомнительных случаях может
подтверждать диагноз пиелонефрита.
Проба Аддиса. Как уже говорилось, и в нормальной моче встречаются единичные
эритроциты и лейкоциты в поле зрения. Аддис предложил поставить исследование этих
клеток на количественную основу - подсчитывать в счетной камере количество
выделяемых с мочой в сутки эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.
Врачу следует помнить о некоторых важных организационных моментах проведения
пробы:
• за день до исследования больному рекомендуют употреблять в пищу большое
количество мяса, чтобы реакция мочи стала кислой;
• мочу доставляют на анализ сразу после мочеиспускания.
В большинстве лабораторий при пробе Аддиса за норму приняты следующие
цифры: выделение эритроцитов - до 1 млн, лейкоцитов - до 2 млн и цилиндров - до 20 тыс.
Увеличение количества лейкоцитов при пробе Аддиса характерно для пиелонефрита
(или воспалительных заболеваний мочевых путей); увеличение эритроцитов и цилиндров
- для нефритов. В ряде случаев возможно увеличение и тех, и других. Преобладание
лейкоцитов свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе (пиелонефрит);
эритроцитов и цилиндров - о гломерулярном (гломерулонефрит).
Сходной с пробой Аддиса считают пробу Амбурже, а ее модификацией - пробу по
Нечипоренко,в которой за норму принято содержание до 1000 эритроцитов, до 4000
лейкоцитов и 250 цилиндров в 1 мл мочи. В опубликованных данных можно встретить
разночтения по этим цифрам (особенно по цилиндрам), хотя и не столь существенные.
Автору оригинальное исследование Нечипоренко неизвестно.
Исследование мочи на клетки Штернгеймера-Мальбина. Штернгеймером и
Мальбином в 1949 г. было показано, что при особой окраске в моче находят лейкоциты
двух видов. Одни - равной величины, с темно-фиолетовыми ядрами, бледно-голубой
цитоплазмой и фиксированной грубой зернистостью. Другие - разной величины, чаще
увеличенные, с бледно-голубыми, часто сегментированными ядрами, бесцветной или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
279
бледно-голубой вакуолизированной цитоплазмой с нежной зернистостью, находящейся в
состоянии броуновского движения. Такие клетки и носят название клеток Штернгеймера-
Мальбина, или «активных» лейкоцитов.
Есть авторы, считающие, что «активные» лейкоциты отличаются от клеток
Штернгеймера-Мальбина. Они относят описанные выше клетки к «активным»
лейкоцитам, для клеток же Штернгеймера-Мальбина считают характерными лишь
единичные зерна в цитоплазме. Однако такое деление не имеет большого практического
значения.
Наличие «активных» лейкоцитов считается характерным для пиелонефрита.
Действительно, их находят чрезвычайно часто при этой болезни (более 95% всех случаев).
Однако их нельзя считать патогномоничными для пиелонефрита. Предлагают следующую
клиническую оценку клеток: нахождение клеток Штернгеймера-Мальбина недостаточно
для постановки диагноза пиелонефрита, но отсутствие этих клеток делает диагноз
сомнительным.
Оценки отдельных (парциальных) функций почек. Диагностику заболеваний почек
нельзя считать завершенной без оценки степени нарушения той или иной функции. Для
этого применяют ряд проб.
Определение фильтрации, реабсорбции и секреции позволяет изучить самые тонкие
функции почек.
Известно много способов изучения фильтрационной функции почек. Все они
основаны на наличии ряда веществ, которые фильтруются в почечных клубочках, а затем
либо не абсорбируются, либо абсорбируются в ничтожных количествах в канальцах. Зная
концентрацию этих веществ в крови и сопоставляя с выделением с мочой, по особым
формулам определяют так называемый клиренс.
Клиренс - объем плазмы, полностью освобождающийся почками от того или иного
вещества за 1 мин. Предложены клиренсы различных веществ, которые и отражают
фильтрационную способность почек. В настоящее время фильтрационную способность
почек определяют в основном по клиренсу эндогенного креатинина, который равен 100-
112 мл/мин. Для точного определения клиренса важно, чтобы был обеспечен
оптимальный диурез, который равен 1,5-2,5 мл/мин.
В настоящее время определение клубочковой фильтрации считают одним из важных
методов, отражающих в целом функцию почек, наличие или отсутствие ХПН. Предлагают
следующие референсные значения фильтрационной способности и ХПН (Шулутко Б.И.
Болезни печени и почек. - СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического
мединститута, 1993. - 480 с.; Мухин Н.А. и др. Диагностика и лечение болезней почек. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 384 с.):
• норма >50 мл/мин;
• ХПН I - 30-50 мл/мин;
• ХПН II - 10-30 мл/мин;
• ХПН III - 5-10 мл/мин;
• терминальная стадия - <5 мл/мин.
Существуют различные методы определения реабсорбционной способности
почек. Один из наиболее распространенных - определение максимальной канальцевой
реабсорбции глюкозы. В норме реабсорбция доходит до 98%.
Как известно, одной из важнейших функций почек является всасывание воды из
первичной мочи в полости боуменовой капсулы, по мере прохождения по канальцам. В
последние годы открыты белки, выполняющие эту функцию, - трехмерные аквапорины
280
(П. Эгром. Нобелевская премия за 2003 г.), которые всасывают воду через двухслойные
мембраны клеток канальцев. Аквапорин 1 располагается в проксимальном отделе
канальца, аквапорин 2 - в собирательной трубочке. Они осуществляют реабсорбцию воды
в количестве 150-200 л/сут.
Достаточно важными методами изучения функции почек являются
определениеконцентрационной функции почек, кстати, одновременно отражающими
реабсорбцию воды и ряда веществ в дистальных отделах канальцев почек.
Существует несколько простых способов изучения концентрационной способности
почек: пробы Зимницкого, Фольгарда и др.
Проба Зимницкого - одна из лучших многосторонних функциональных проб. При
обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 ч в течение суток (с 8 ч утра до 8 ч
следующего утра - всего 8 порций). Измеряют количество и относительную плотность
мочи в каждой порции. В норме колебания последней находятся в пределах от 1005 до
1025 и даже 1035. Количество мочи во всех 8 порциях характеризует суточный диурез, а
соотношение количества мочи в первых и вторых четырех порциях - дневной и ночной
диурез. Таким образом, проба позволяет определить общий диурез, соотношение дневного
и ночного диуреза, концентрационную способность почек.
Диурез (diuresis) - количество мочи, выводимой организмом за определенный
промежуток времени. Различают диурез минутный (или средний диурез за 1 мин)
и суточный (выделение мочи за сутки). Суточный диурез делят на дневной (количество
мочи, выделяющееся с 8 до 20 ч) и ночной (с 20 до 8 ч).
При нормальной функции почек суточный диурез в целом соответствует количеству
выпитой жидкости, а соотношение диурез дневной/ночной равно 3:1 или 4:1.
Недостаточность концентрационной функции констатируют в случае, если ни в
одной из порций относительная плотность мочи не достигает 1020.
Если относительная плотность мочи при пробе Зимницкого окажется значительно
сниженной, можно прибегнуть к пробе Фольгарда. Есть различные варианты пробы. Ниже
приведен один из оптимальных, при котором не требуется длительное воздержание от
употребления воды.
Больной с 12 ч дня принимает только сухую, преимущественно белковую пищу. На
следующее утро при обязательном соблюдении постельного режима собирают две порции
мочи: в 8 и 9 ч, затем больному разрешают вставать и в 10 ч собирают третью порцию.
Измеряют относительную плотность во всех трех порциях. При нормальной
концентрационной функции почек относительная плотность по крайней мере в одной из
порций должна достигать 1030 и больше, при 1020-1024 констатируют понижение
функции почек, при 1020 - плохую концентрационную способность, а при 1010 - очень
плохую.
При изостенурии и признаках ХПН концентрационная проба Фольгарда
противопоказана.
Если плотность мочи при пробе Фольгарда или Зимницкого ниже 1020, то нужно
обязательно исследовать креатинин и мочевину в крови. Креатинина в сыворотке крови
содержится у мужчин 44-150 мкмоль/л, у женщин - 44-97 мкмоль/л, мочевины - 2,5-8,32
ммоль/л.
Изучение секреционной способности почек проводили фенолротовой пробой -
внутривенно вводили по 1 мл 0,6% краски фенолрот и через 15 мин определяли ее
выделение с мочой. В норме выделяется не менее 20% введенного красителя.
Секреционную способность почек в настоящее время практически нигде не исследуют,
возможно потому, что ее значимость пока не очень ясна.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана