Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Рис. 6.16. Портальный и перипортальный участок печеночной дольки при крупном
увеличении (схема по Элиасу в модификации автора): 1 - портальный тракт; 2 -
гепатоциты, образующие пограничную пластинку туннеля портального тракта; 3 -
желчный ход, расположенный в портальном тракте; 4 - желчные капилляры, выходящие
из межгепатоцитальных щелей и впадающие в желчный ход; 5 - гепатоциты,
образующие печеночную балочную структуру; 6 - синусоиды (видно, что они с одной
стороны соединяются с воротной веной); 7 - воротная вена, лежащая в портальном
тракте; 8 - печеночная артерия, также расположенная в портальном тракте
Дольки плотно примыкают друг к другу, образуя паренхиму печени (рис. 6.16). В
местах схождения углов балок находятся так называемые портальные поля (тракты) -
особые пространства (туннели), образованные пограничной пластинкой - структурой,
состоящей из гепатоцитов и соединительной ткани. В этих каналах располагаются
артериальные и венозные сосуды, желчные ходы, нервные веточки.
232
Рис. 6.17. Печеночная балка и ее микроокружение (схема по Эпингеру в
модификации автора): 1 - гепатоциты, составляющие печеночную балку; 2 - синусоиды;
3 - желчные капилляры; 4 - кровь; 5 - пространство Диссе; 6 - эндотелиоциты и клетки
Купфера, образующие синусоиды
Кровеносные капилляры печени (синусоиды) составлены двумя типами клеток.
Первый -эндотелиоциты (см. рис. 6.17), составляющие основу стенок. Наряду с ними в
пространствах Диссе встречаются и так называемые купферовские клетки - звездчатые
эндотелиоциты,которые отличаются морфологически и функционально от обычных
эндотелиоцитов. Купферовские клетки местами непосредственно соприкасаются с
гепатоцитами, местами же отделены от последних лимфатическими щелями.
Кровеносные капилляры, как уже говорилось выше, считают микроциркуляторными
отделами двух крупных сосудов: воротной вены и печеночной артерии. Воротная вена
собирает кровь из непарных органов брюшной полости и несет в печень сложные
химические продукты пищеварения (из кишечника) и обмена элементов крови (из
селезенки). Печеночная артерия снабжает печень артериальной кровью.
Кровь из капилляров печеночной артерии и воротной вены, разветвленных в области
портальных полей и пограничных пластинок, попадает в синусоиды, омывает гепатоциты
и поступает в центральную вену, которая выносит ее по печеночным венам в нижнюю
полую вену.
Желчные капилляры сначала собираются во внутрипеченочные желчные ходы,
которые затем вливаются в более крупные протоки. Из правой и левой долей печени
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
233
выходят печеночные (правый и левый) протоки, вскоре объединяющиеся в общий
печеночный проток (ductus hepaticus communis) (см. рис. 6.15). Несколькими
сантиметрами ниже он отдает ветвь к желчному пузырю - пузырный проток (ductus
cysticus). Его часть, спускающаяся к двенадцатиперстной кишке, носит название общего
желчного протока (ductus choledochus communis). Общий желчный проток впадает в
фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки отдельно или вместе с панкреатическим
(вирсунговым) протоком.
Желчный пузырь (см. рис. 6.15) прилегает к нижней поверхности печени. Дно его
обращено кпереди, шейка - кзади под углом, переходя в пузырный проток. Мышечный
слой пузыря в месте перехода шейки в пузырный проток усиливается и образует сфинктер
(шеечный). Другой мышечный жом имеется у места впадения общего желчного протока в
двенадцатиперстную кишку - сфинктер Одди.
Иннервируются печень, желчный пузырь и протоки симпатической и
парасимпатической нервной системой (а именно блуждающим, чревным и правым
диафрагмальным нервом). Нервные волокна внутри печени распространяются не только
по ходу кровеносных сосудов, но и непосредственно направляются к печеночным
клеткам.
Брюшина покрывает большую часть поверхности печени, кроме ее заднего края,
охватывая вместе с печенью и желчный пузырь. При переходе на другие органы брюшина
образует складки - связки печени (см. рис. 6.15), соединяющие печень с диафрагмой,
желудком, двенадцатиперстной кишкой, брюшной стенкой.
Под брюшиной печень окутана глиссоновой капсулой - фиброзным слоем, который
распространяется вглубь печени в виде листков или тяжей, между дольками по ходу
сосудов (строма печени).
Место, где в печень входят крупные сосуды и откуда отходят желчные протоки,
носит название ворот печени.
Физиологическая роль печени очень сложна. Печень прежде всего подвергает
дополнительной переработке ряд пищевых веществ, поступающих в нее из кишечника.
Кроме того, она участвует во всех важнейших биохимических процессах, связанных с
межуточным обменом в организме. Наконец, печень дополняет гемолитическую функцию
селезенки и завершает ее в виде желчеотделения. Участие печени в углеводном
обмене заключается:
• во включении галактозы и фруктозы в углеводный обмен, образовании
глюкуроновой кислоты, образовании из приносимых воротной кровью моносахаридов
гликогена и расходовании его в виде глюкозы по мере надобности;
• в образовании глюкозы из белков, жиров, сложных углеводных соединений
(благодаря этой функции печень может восполнять израсходованный организмом сахар за
счет других веществ);
• в переводе в гликоген молочной кислоты, образующейся в тканях во время работы
при распаде сахара и в избытке поступающей в кровь (ресинтезирование гликогена).
В белковом обмене участие печени состоит, во-первых, в переработке аминокислот
и полипептидов, поступающих в печень из ЖКТ и других органов и тканей при распаде
белков; во-вторых, в образовании из аминокислот белка. Печень вырабатывает альбумина
12-15 г/сут, 75-90% α- и 50% β-глобулинов, фибриноген, сидерофилин. Здесь же
синтезируются основные факторы свертывающей системы крови - II, V, VII, IX, X, XI, XII
и XIII, протромбиновый комплекс, антитромбин, антиплазмин. Происходит распад белков
в лизосомах - образуются глютамин, креатин и из токсических продуктов белкового
распада - мочевина, соединение неядовитое и легко выделяемое почками с мочой. Участие
печени в жировом и липидном обмене заключается в:
234
• выделении желчи, которая способствует расщеплению и всасыванию липидов в
кишечнике;
• переработке некоторых липидов в самой печени, в частности в образовании из
жирных кислот холестерина и лецитина, синтезе и окислении триглицеридов, образовании
желчных кислот, кетоновых тел, синтезе фосфолипидов и липопротеидов;
• выделении холестерина с желчью.
Пигментный обмен также находится под контролем печени. Это образование
билирубина, его захват, конъюгация и экскреция, метаболизм и реэкскреция «желчных
пигментов» - билирубина, уробилина, уробилиногенов.
При распаде гемоглобина образуется глобин и содержащий железо гем. От гема
железо отщепляется, и остаток превращается в непрямой (несвязанный,
неконъюгированный) билирубин, который связывается с альбумином и циркулирует в
крови. Печеночные клетки захватывают непрямой билирубин из крови и конъюгируют его
с глюкуроновой кислотой (с помощью фермента уридиндифосфат-
глюкуронилтрансферазы). Трансформированный таким образом билирубин называют
прямым, или связанным (конъюгированным). Этот билирубин выводится с желчью в
кишечник. Здесь под воздействием ферментов бактерий он преобразуется в
уробилиногены. Последние в верхнем отделе кишечника всасываются и через воротную
вену попадают в печень, в которой полностью окисляются. Если печень больна, то
уробилиногены окисляются не полностью. Часть из них попадает в кровь и выводится с
мочой. В связи с этим обнаружение уробилиногенов в моче - ранний признак поражения
печени.
Большая часть уробилиногена в кишечнике переходит в стеркобилин и выделяется с
калом. Незначительная часть стеркобилина всасывается и через геморроидальные вены,
минуя печень, попадает в кровь нижней полой вены и выделяется с мочой.
Желчные кислоты также выделяются с желчью печеночными клетками в виде
натриевых солей гликохолевой и таурохолевой кислоты. Синтез желчных кислот
происходит в печени. Выделенные в кишечник, они играют там большую роль в
ассимиляции пищевого жира.
В печени происходит обмен биологически активных веществ - гормонов, биогенных
аминов (альдостерон, андрогены, эстрогены и др.), витаминов (образование биологически
активных форм, депонирование, выведение), микроэлементов (печень - важное депо
железа и обмена меди, цинка и др.), инактивируется инсулин, тиреоидин, соматотропный
гормон и др., образуются катехоламины.
Печень выполняет и барьерную функцию: с помощью купферовских и тканевых
лимфоидных клеток через неспецифические и иммунологические механизмы
осуществляет задержку микроорганизмов и разрушение их токсинов, а также задерживает
некоторые ядовитые вещества и переводит их в безвредные для организма соединения
(например, связывая металлы - медь, ртуть и свинец - с белками), разрушает некоторые
фармакологические субстанции.
Функции желчевыделительной системы. Желчный пузырь служит
дополнительным резервуаром желчи. Объем желчи, который в норме может в нем
вместиться, в среднем равен 60 мл. В желчном пузыре всасывается вода, и желчь сильно
концентрируется. Именно поэтому желчь, поступающая из пузыря в кишечник
дополнительно, по количеству основных элементов равна примерно трети объема
суточного выделения желчи.
В норме желчи выделяется около 1,5 л/сут. При отсутствии пищи в кишечнике она
поступает туда в незначительном количестве, периодически. После приема пищи,
особенно мяса, молока, яичных желтков, желчь изливается обильно. Продукты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
235
переваривания пищевых веществ действуют на стенки двенадцатиперстной кишки, в
частности на имеющийся в фатеровом соске сфинктер Одди, откуда возникает особый
рефлекс на желчный пузырь. Благодаря этому рефлексу желчный пузырь сокращается и
опорожняется. При этом скорость тока желчи, проходящей по желчным путям, и ее
количество резко повышаются.
Осуществляет сокращение желчного пузыря вегетативная нервная система:
блуждающий нерв усиливает мышечный тонус желчного пузыря, симпатический -
ослабляет. В норме при сокращении желчного пузыря должен расслабляться сфинктер
Одди, что освобождает путь выбрасываемой пузырем желчи. Этот содружественный
механизм в патологических условиях может нарушаться.
6.4. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ
Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация при болезнях печени
В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты заболеваний печени.
Это связано с эпидемиями острых гепатитов, вызываемых вирусами A, B, C, D, E и
другими, токсическим влиянием лекарств, а также увеличением потребления алкоголя.
Такая тенденция происходит почти во всех странах мира.
По данным академика В.В. Серова, ВОЗ считает, что в настоящее время в мире
имеется более 350 млн носителей вируса гепатита В и около 200 млн - вируса гепатита С.
Имеются регионы, в которых регистрируют уровень пораженности вирусами высокий
(тропическая Африка, Юго-Восточная Азия, часть Южной Америки), умеренный (юго-
восток Европы, Ближний Восток, Япония, Северная Африка, Индия, часть Южной
Америки) и низкий (Северная Америка, Западная Европа, Австралия). Россию относят к
регионам со средней инфицированностью этими вирусами.
Россия занимает одно из первых мест в мире по употреблению алкоголя и
злоупотреблению им, что приводит к широкому распространению алкогольных
поражений печени в нашей стране.
Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и
другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них
являются острые и хронические гепатиты, циррозы и рак печени, острые и хронические
холециститы, желчнокаменную болезнь.
Острый гепатит (В19) - острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые
гепатиты вирусной этиологии (вирусы A, B, C, D, E и др.). Регистрируют также острые
гепатиты токсического и аллергического генеза.
Хронический гепатит (В18; К73.2) - хроническое воспаление печени, длящееся
более 6 мес и не сопровождаемое деструкцией печеночных долек. Причинами
хронических гепатитов служат перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм,
неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации.
Циррозы печени (К74.3-74.5) - крайнее выражение хронических гепатитов, когда
вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других факторов,
некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань,
возникают беспорядочно расположенные узлы регенерации (псевдодольки),
воспалительные клеточные инфильтраты и нарушается кровоток.
Рак печени (С22) бывает или первичным (гепатома), или метастатическим. Часто
метастазы идут из желудка, поджелудочной железы.
Холециститы (К81.1) - воспаление желчного пузыря. Пациентов с острыми
холециститами чаще курируют хирурги, хотя первым с ними обычно встречается
участковый врач-терапевт. Хронические воспаления желчного пузыря развиваются или на
236
почве перенесенного острого воспаления, или вне связи с ним, часто при различных
заболеваниях желудка или кишечника.
Желчнокаменная болезнь (К80) - болезнь нарушения обменных процессов в
организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни.
Дискинезия желчных путей (К83) - расстройство координации моторной функции
желчных путей, манифестирующее нарушением отведения желчи.
Данные расспроса
Жалобы
Основными жалобами являются боли в правом подреберье, желтуху, кожный зуд,
увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение
температуры.
Боль в правом подреберье. Почти все заболевания печени могут сопровождаться
болями, однако уточнение их характера может в определенной степени помочь в
выработке диагностической гипотезы о заболевании, имеющемся у больного. Так, острые,
сильные боли характерны для острого или обострения хронического холецистита и
желчнокаменной болезни. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время
работы, движения, то больше оснований думать о желчнокаменной болезни, если же на
фоне какой-либо инфекции (грипп, ангина) - то о холецистите. Локализация болей в
области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация же их по
всему подреберью - о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и желчнокаменной
болезни более характерна боль приступообразная, тогда как для остальных заболеваний -
постоянная. Особенно свойственно постоянство боли раку печени, причем в области
печени она часто имеет определенную локализацию.
Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде
тяжести, нытья, чувства распирания в области правого подреберья. При раке печени они
более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и
желчных путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, спину - в область
лопатки. Тем не менее иррадиация неспецифична и не может служить целям
дифференциации. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление,
растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при болезнях желчных путей - воспалением,
растяжением или некрозом желчного пузыря или протоков либо спазмом их.
Желтуха. Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых
оболочек, склер, вызванное отложением в этих образованиях билирубина при избыточном
накоплении его в крови. Это одна из основных жалоб, которая сразу заставляет врача
думать о заболевании печени или желчных путей. Конечно, желтуха может быть
обусловлена и гемолизом (распадом большого количества эритроцитов), однако это
состояние встречают значительно реже, чем болезни печени.
Наиболее часто желтуха наблюдается при острых и хронических вирусных
гепатитах. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного
здоровья, тогда как при хронических - на фоне болей и других признаков гепатита и
может возникать неоднократно. Нередко желтуха встречается при так называемом
билиарном, или холестатическом, гепатите, а также при циррозе печени, когда имеется
обширное поражение внутрипеченочных ходов.
Желтуха может развиваться при нарушении оттока желчи. Последнее состояние
носит название механической желтухи и встречается при желчнокаменной болезни, раке
фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей и т.д. Желтуха, которая возникла
вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о желчнокаменной болезни
или холецистите.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
237
Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите -
это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина.
Кроме того, больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в
прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и
приводит к желтухе. При хронических гепатитах и циррозах печени имеют место
смешанные факторы - гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных
путях с признаками застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь и т.д. Эта
форма носит название печеночной.
При механической желтухе затруднен отток желчи. Вследствие этого резко
повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, уже связанный билирубин
ретроградно - из желчных путей в синусоиды - попадает в кровь, и возникает желтуха. В
этих ситуациях в крови накапливается в основном прямой билирубин. Это подпеченочная
желтуха.
Желтуха может быть и не связанной с заболеваниями печени и желчных путей. Если
в крови значительно повышается распад эритроцитов, то образуется большое количество
непрямого билирубина, печень не успевает его превратить в прямой и вывести из
организма. В результате избыточный непрямой билирубин приводит к желтухе (так
называемая надпеченочная желтуха).
Кожный зуд - нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей.
Считают, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда
следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение
желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи
упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко служит
наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к
ночи, он лишает больного сна и приводит к физическому и психическому истощению.
Увеличение живота может быть связано с развитием портальной гипертензии
и асцита(накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах
вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами
регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток
крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене, выхождению
(транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и развитию асцита.
Портальная гипертензия может иметь и другой генез - сдавление воротной вены
опухолью или другим образованием еще до входа в печень (так называемый
подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок).
Желудочно-кишечный дискомфорт - потеря аппетита, горький вкус во рту,
обложенность языка, вздутие живота, чувство переполненности в эпигастральной области,
расстройство стула и др. Это чаще общие симптомы болезни, они не характерны для
отдельных заболеваний печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на
метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Выраженный
метеоризм, носящий упорный характер, - нередко признак начинающегося цирроза
печени, возможного скорого развития асцита.
Истощение нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно
обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в
главнейшей железе пищеварительного тракта.
Повышение температуры больше характерно для заболеваний желчных путей
(холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (билиарных)
гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным
процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации.
238
Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера - слабость,
ипохондрия, сонливость, вялость и др.
История развития заболевания
При выяснении anamnesis morbi можно уточнить картину начала болезни: когда
заболел, с чего началось заболевание - с болей с последующим развитием желтухи
(механическая желтуха) или появления темной мочи, недомогания, а затем произошло
развитие желтухи (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз
(механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос о том,
не перенес ли больной в прошлом желтуху. Иногда последняя протекает в легкой форме, и
только настойчивый опрос с привлечением родственников может уточнить ответ.
Подробно следует выяснить сведения о проводившемся лечении, переносимости лекарств,
собрать анамнез по аллергии.
История жизни
Anamnesis vitae должны изучать с точки зрения обнаружения факторов риска и
причин, которые могли бы привести к заболеванию печени или желчных путей.
Очень важным фактором риска служит алкоголизм. Длительный алкоголизм
является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени.
Кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию
циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме - очень
щепетильный момент. При этом в палате, в присутствии других больных, опрашиваемый
нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно
получить точные данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной,
систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно
получить от родственников больного.
Большое внимание должно быть уделено выяснению характера питания больного.
Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного,
несбалансированного питания. Преимущественно углеводистое и малобелковое питание
ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность его
играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие
ожирения: холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчнокаменную
болезнь - у любящих жирную, преимущественно мясную пищу.
Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях
(контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами).
Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы,
желчнокаменную болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ
жизни.
Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь
играют роль обнаружение желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения
печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких
членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и желчнокаменная болезнь у родителей
(предрасположение к желчнокаменной болезни).
Данные объективного исследования
Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем
осмотре можно заметить истощение, которое, как уже говорилось, может быть признаком
цирроза или рака печени, а также ожирение - симптом предрасположения к заболеваниям
желчных путей. Могут быть признаки инфантилизма, что свидетельствует о поражении
печени с раннего детского возраста.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
239
При осмотре кожи и слизистых оболочек может быть обнаружена желтуха. О
механизмах развития и заболеваниях, при которых ее встречают, уже говорилось. Следует
помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза - при повышенном распаде
эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме внутрь некоторых лекарств
(противомалярийный препарат акрихин
℘
и др.), при каротинемии вследствие чрезмерного
употребления моркови, мандаринов.
Осмотр склер помогает дифференцировать билирубинемические желтухи от
лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с
кожным покровом окрашиваются склеры, при лекарственной и каротинемической -
склеры чистые. Это очень простой, но ценный признак, о котором следует помнить всегда.
Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать
на телеангиэктазии(сосудистые звездочки). Телеангиэктазии - своеобразное звездчатое
расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5
мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, шее, груди,
иногда кистях рук. Сосудистые звездочки характерны, в основном, для хронических
гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве
нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени.
Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени служит
развитиегинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос
на лице, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.
При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться
двоякие изменения:
• так называемые печеночные ладони;
• изменения пальцев типа «барабанных палочек».
«Печеночные ладони» - симметричное покраснение кожи в области тенара и
гипотенара, служащее симптомом длительного течения хронического гепатита или
цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп.
«Барабанные палочки» - утолщение концевых фаланг, возникающее обычно при
холестатической (билиарной) форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы
генеза этих симптомов еще неясны.
При осмотре можно видеть и картину асцита - увеличения живота, иногда с
выпячиванием пупка (рис. 6.18).
Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены (см.
ниже). Обычно они располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда
группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны. В этом случае говорят
о симптоме «головы Медузы» («caput Medusae»). Расширенные вены - анастомозы между
воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие
гипертензии в портальной системе.
Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение
подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и
истощение называютпериферическими признаками цирроза печени. Действительно,
наличие их служит в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного
диагноза цирроза печени.
При осмотре больных можно также видеть следы расчесов на коже, геморрагии в
виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности
(уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К).
При раке печени может быть диагностировано увеличение живота преимущественно
в области подреберья и эпигастрия.
240
Таким образом, осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени
и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.
Пальпация печени помогает врачу уточнить ее нижнюю границу, очертания края,
определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Проводят ее по
общим правилам пальпации органов брюшной полости - вначале производят
поверхностную, ориентировочную пальпацию области печени, затем глубокую,
скользящую. Следует помнить, что при пальпации печени дыхательные движения играют
важную роль. Врач кладет руку на живот, ниже реберной дуги, по правой
среднеключичной линии и, используя выдох, проникает кончиками пальцев глубоко в
брюшную полость. После этого больного просят сделать глубокий вдох. Во время вдоха
рука выталкивается кверху, и кончики пальцев встречаются с опускающейся при вдохе
печенью. Край печени вначале упирается в пальцы, затем выскальзывает, обходя их.
Пальпируя таким образом по всему подреберью, можно составить достоверное
представление об очертаниях края печени, консистенции и болезненности ее и наличии
патологических образований.
Рис. 6.18. Характерное увеличение живота и выпячивание пупка при асците. Видны
расширенные подкожные вены. Заклейка ниже пупка - на месте пункции живота
троакаром для удаления асцитической жидкости
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана