Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Рис. 5.3. Проводящая система сердца (схема): 1 - синусовый узел; 2 - проводящие
пути предсердий; 3 - предсердно-желудочковый узел; 4 - пучок Гиса; 5 - ножки пучка
Гиса; 6 - волокна Пуркинье; 7 - направление проведения волны возбуждения по миокарду
(изнутри кнаружи)
Систола желудочков слагается из двух фаз: напряжения и изгнания.
В самом начале фазы напряжения, из-за повышения давления в желудочках,
предсердно-желудочковые клапаны смыкаются (схлопываются) и позже - резко
напрягаются. Несмотря на повышение давления в желудочках, клапаны не выпячиваются
в предсердия, потому что их удерживают сокращающиеся папиллярные мышцы. Когда
внутрижелудочковое давление начинает превышать давление в аорте и легочной артерии,
раскрываются полулунные клапаны и начинается фаза изгнания крови. При этом
происходит укорочение сердца, вращение его слева направо, небольшое опускание
112
основания и приподнимание верхушки. Полного закрытия просвета желудочков не
происходит.
Диастола начинается уже при закрытых предсердно-желудочковых клапанах,
которые вскоре открываются из-за падения внутрижелудочкового давления и
расслабления мышц, оплетающих клапанное отверстие. После этого происходит быстрое
наполнение полостей сердца. Затем наполнение по мере роста давления в полостях
несколько замедляется.
В норме с каждой систолой в аорту (или легочную артерию) выбрасывается около 60
мл крови. Эта величина носит название ударного объема. Если величину ударного объема
умножить на число сердечных сокращений, получается минутный объем. Минутный
объем определяет интенсивность и эффективность двигательной работы сердца и служит
важнейшим показателем состояния кровообращения.
Иннервационные влияния сказываются на деятельности сердца постоянно.
Блуждающий нерв действует на выработку синусовых импульсов тормозящим образом, то
есть при его усилении число сердечных сокращений уменьшается. Симпатическая
нервная система оказывает действие, ускоряющее синусовый ритм. Блуждающий нерв
замедляет проводимость по пучку Гиса, а симпатический ускоряет ее. Считают, что
блуждающий нерв суживает коронарные артерии, а симпатический, скорее, расширяет их.
Сокращение и расслабление сердца - сложный физиолого-биохимический акт.
Схематично процесс можно представить следующим образом. Как известно, мышца
сердца состоит из двух белковых молекул - сократительного белка миозина и
энергетического - актина. В состоянии покоя (диастола), при отсутствии электрического
импульса (период реполяризации), эти белки разобщены между собой ионными
скоплениями. На поверхности мышечных клеток как бы адсорбируются ионы Na
+
и Са
++
,
а внутри - K
+
. В этот период ионные каналы в липидной оболочке клеток закрыты и ионы
накапливаются по ту и другую стороны оболочки. Ионов Na
+
на внешней поверхности
при этом оказывается в 20 раз больше, чем K
+
. В результате возникает значительная
разность потенциалов (реполяризация клеток).
В конце диастолы из синусового узла в мышцу сердца поступает импульс. Он
приводит к тому, что вначале активируется ионотропный трансмембранный протеин
Са++, и он начинает быстро пропускать этот ион внутрь клетки. Са
++
, в свою очередь,
активирует натриевокалиевые ионотропные трансмембранные протеины. Натриевые
протеины начинают активно протаскивать этот ион в клетку, калиевые - K
+
из клетки
наружу. В результате Na
+
бурно проникает в клетку, K
+
же выходит из нее - возникает
деполяризация. В этот момент миозин и актин соприкасаются между собой, образуя
актомиозиновый комплекс. Это приводит к активации метаботропных протеинов клетки,
которые запускают механизм распада основных энергетических материалов клеток -
аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) на аденозиндифосфорную (АДФ) и
аденозинмонофосфорную (АМФ) кислоту, а гликогена - на глюкозу. При этом выделяется
значительное количество энергии, которое и идет на сокращение сердца, - происходит
систола. Вслед за систолой наступает диастола, и весь цикл начинается заново.
Ход этих процессов зависит от поступления в мыщцу сердца кислорода, глюкозы и
других продуктов питания, а также ферментов, витаминов и гормонов.
Сосуды образуют два круга, точнее, полукруга - большой и малый
(легочный). Малый кругначинается легочной артерией, отходящей от правого желудочка:
разветвления легочной артерии распадаются на капилляры, проходящие по стенкам
легочных альвеол; они сливаются в легочные вены, впадающие в левое
предсердие. Большой круг начинается с аорты, отходящей от левого желудочка; аорта
дает артерии ко всем органам и тканям; эти артерии распадаются на капилляры, которые
потом стекаются к венам, несущим кровь к правому предсердию. Правое сердце, таким
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
113
образом, откачивает кровь из вен большого круга и накачивает ее в артериальное русло
малого, легочного, круга. Левое сердце откачивает кровь из малого круга и накачивает ее
в артерии большого круга.
5.2. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯ (КЛАСС IX ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНЕЙ-10)
Расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия
Сердечно-сосудистые болезни - основной бич людей ХХ в., в полном смысле слова
«болезни века». Именно они в настоящее время прочно занимают I место среди причин
смертности людей на всем земном шаре. Каждые 4 человека из 10 умирают от
заболеваний сердца и сосудов, одна-единственная болезнь - инфаркт миокарда - ежегодно
уносит миллионы жизней.
В результате огромных социальных затрат и принятия активных медицинских мер в
последние годы наметилась тенденция к уменьшению частоты приобретенных пороков
сердца и более легкому течению артериальных гипертоний. Однако и в настоящее время в
нашей стране этими болезнями болеют сотни тысяч людей трудоспособного возраста.
Болезни сердечно-сосудистой системы обходятся каждому крупному государству в
миллиардные суммы, истраченные на их лечение, не говоря уже об огромных трудовых
потерях, инвалидизации и других социальных явлениях.
В связи со всем этим каждое государство в настоящее время уделяет самое
пристальное внимание изучению сердечно-сосудистых заболеваний, их распространению
(эпидемиологии), диагностике, разработке новых методов лечения и профилактики.
К основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят так
называемую ишемическую болезнь сердца (ИБС), главными нозологическими единицами
которой считают стенокардию и инфаркт миокарда. Кроме того, к основным
заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят миокардит, перикардит, эндокардит,
гипертоническую болезнь, пороки сердца (врожденные и приобретенные), аритмии, так
называемые неврозы сердца.
Стенокардия, или грудная жаба, (I20) - заболевание сердца, обусловленное
возникающим по той или иной причине кислородным голоданием сердечной мышцы и
проявляемое, в основном, особым болевым синдромом, который будет охарактеризован
ниже.
Инфаркт миокарда (I21) - грозное заболевание, развиваемое вследствие закрытия
просвета (редко спазма) коронарных артерий на почве различных причин (чаще всего -
острый тромбоз артерий), имеющее патологоанатомическую основу в виде некроза
мышцы сердца и характеризуемое специфическим болевым синдромом и разнообразными
клиническими, электрокардиографическими и лабораторными патологическими сдвигами.
Миокардит (I40; I51.4), или воспаление мышцы сердца, - заболевание, могущее
возникнуть при различных первичных инфекционных заболеваниях, - дифтерии, гриппе,
тифах и так далее, а также на почве аллергических процессов неясного генеза.
Кардиомиопатии (I42). В последние десятилетия в самостоятельный класс выделен
ряд заболеваний, называемых кардиомиопатиями. Различают кардиомиопатии
гипертрофические и дилатационные. Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание
миокарда с массивной гипертрофией стенок желудочков, уменьшением размеров полостей
и нарушением диастолической функции желудочков. Дилатационная кардиомиопатия -
диффузное поражение миокарда с дилатацией полостей сердца и резким снижением его
сократительной способности. Различают и другие, более редкие варианты. Генез этих
114
заболеваний не очень ясен, большую роль играют генетические факторы. Клинически
проявляются в виде рефрактерной сердечной недостаточности.
Перикардит (I30; I31.9) - воспаление сердечной оболочки (перикарда). Перикардиты
могут быть сухие и с выпотом в полости перикарда. Этиологическими факторами
перикардита считают туберкулез и ревматизм, а иногда инфекционные болезни.
Эндокардит (I38) - воспаление интимы сердца. Наиболее часто встречают
эндокардиты ревматические, реже - септические. Эндокардиты, как правило, приводят к
приобретенным порокам сердца, то есть к органическим нарушениям целостности
клапанов и отверстий сердца.
Пороки сердца (I05.0-05.1) - анатомические дефекты различных структур сердца,
которые могут быть приобретенными и врожденными.
Аритмии сердца (I44; I47; I49) - различные нарушения ритма сердца, чаще
возникающие вторично, на фоне других заболеваний (атеросклероз, миокардиты и др.).
Наиболее часто встречаемые и имеющие наибольшее значение - пароксизмальная
тахикардия (приступообразные сердцебиения), мерцательная аритмия (частое
беспорядочное сокращение предсердий и желудочков) и экстрасистолия (внеочередные
сокращения сердца).
Гипертоническая болезнь (I10) - заболевание, обусловленное длительным спазмом
или сужением сосудов и характеризуемое повышением артериального давления.
Для понимания природы ряда жалоб больных с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы следует также иметь представление о неврозе сердца.
Невроз сердца, по сути дела, есть проявление общего невроза, но с определенной
кардиологической окраской жалоб. Нередко основными признаками при этом служат боли
в области сердца, но обусловленные внесердечными причинами (торакалгии на почве
остеохондроза и др.). Все же это состояние иногда приходится дифференцировать со
стенокардией и даже инфарктом миокарда.
Сердечная недостаточность (I50). Многие жалобы больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы бывают связаны с недостаточностью сердца. Ранее как
синонимы часто употребляли такие термины: «сердечная недостаточность»,
«недостаточность миокарда», «недостаточность кровообращения», «декомпенсация
сердца». В последние годы в основном употребляют термин «сердечная недостаточность».
Сердечная недостаточность бывает острая и хроническая, право- и левожелудочковая.
Данные расспроса
Основными жалобами у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
служат боль, одышка, сердцебиение, отеки, перебои, ощущаемые в работе сердца,
кровохарканье, головная боль, вынужденное положение в постели.
Боль в области сердца считают не только субъективным, но и в значительной
степени объективным признаком заболевания сердца. Именно поэтому ей при расспросе
должно быть уделено исключительное внимание. При этом необходимо уточнить
следующие моменты.
Боль постоянная или периодическая. Боль постоянного характера может указывать
на миокардит, перикардит, невроз сердца. Периодическая боль скорее характерна для
грудной жабы или инфаркта миокарда. Следовательно, уже в зависимости от этого
признака можно построить первую диагностическую гипотезу, которую необходимо
уточнять при дальнейшем опросе.
Зависимость боли от физической нагрузки. Если боль периодическая, нужно
уточнить, когда она возникает, - в покое, либо во время физической нагрузки или после
нее. Боль, возникающая в момент физической нагрузки, часто наблюдают при так
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
115
называемой стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. При неврозе сердца
физическая нагрузка, занятость даже приводят к уменьшению или исчезновению болей,
которые вновь возникают после физической нагрузки или в конце рабочего дня. Боль,
возникающая вне физической нагрузки, даже при постельном режиме, может указывать на
более тяжелую форму стенокардии - стенокардию покоя или инфаркт миокарда, хотя она
может быть и другого генеза.
Локализация, иррадиация и продолжительность болей. В случае стенокардии или
инфаркта миокарда боли, как правило, локализуются в области грудины, за ней и левее,
иррадиируют вверх, в плечевой пояс, шею, челюсть, левую руку, особенно по передней и
внутренней поверхности, а сзади - по левой межлопаточной области (рис. 5.4).
Для невроза же более характерна локализация болей у верхушки сердца или (чаще) в
левой половине грудной клетки.
Рис. 5.4. Иррадиация болей при стенокардии или инфаркте миокарда (один из
вариантов)
Исключительное значение имеет продолжительность болей. При стенокардии она
минимальная - 3-5-10 мин, максимальная - 20-25 мин. Загрудинная боль, длящаяся более
получаса, должна наводить на мысль об инфаркте миокарда, хотя и она требует
дифференциации с неврозом сердца, при котором боли в области сердца также могут быть
длительными. Следует помнить, что боли при неврозе локализуются в левой половине
грудной клетки, а не за грудиной, и очень длительны, могут продолжаться часами, днями
и даже неделями, не дают типичной иррадиации, сопровождаются другими признаками
нейроциркуляторной дистонии и не вызывают изменений ЭКГ и показателей крови.
Характер болей. Для стенокардии и инфаркта миокарда характерна боль
сжимающего, давящего, жгучего характера, тогда как при неврозе, миокардитах - это
скорее колющие, острые, пульсирующие или, наоборот, тупые боли.
Время появления болей. Нередко боли при стенокардии покоя возникают ночью,
когда больной ложится спать, или позже, пробуждая его ото сна. С другой стороны, при
стенокардии напряжения они чаще характерны в утренние часы, например, после
завтрака, по пути на работу, тогда как в дальнейшем, в течение дня, их отмечают
значительно реже.
Из сказанного ясно, что при детализации жалобы на боль можно получить весьма
ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию у больных с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
116
Одышка часто служит признаком недостаточности сердца. Она может возникать
остро, в виде приступов удушья, нередко ночью, что больше характерно для
преимущественной недостаточности левого желудочка. Такая одышка, как правило,
сочетаемая с тахикардией, носит название сердечной астмы. Она может закончиться
грозным состоянием - отеком легкого, в генезе которого важную роль играет как острая
слабость левого желудочка, так и кислородное голодание ЦНС.
Одышка может возникать в покое (при хронической левожелудочковой
недостаточности) или при физической нагрузке (в ранних стадиях сердечной
недостаточности). Нужно помнить, что одышка чаще всего служит признаком слабости
левого желудочка сердца. При левожелудочковой недостаточности возникает застой в
легком, транссудация в альвеолы, уменьшение дыхательной поверхности, нарушение
артериализации крови (гипоксемия) и накопление углекислоты в крови(гиперкапния), в
результате чего происходит перевозбуждение дыхательного центра и развивается одышка.
Представляет интерес то обстоятельство, что при присоединении к недостаточности
левого желудочка недостаточности правого одышка быстро уменьшается (вследствие
разгрузки малого круга кровообращения).
Таким образом, одышка, в отличие от боли, скорее признак не отдельного
заболевания, а функционального состояния сердца - его компенсации или декомпенсации.
Все же следует помнить, что одышка может быть ведущим признаком кардиомиопатий,
хотя и при этих заболеваниях она скорее признак не столько нозологический, сколько
функциональный.
Сердцебиение (tachycardia) можно наблюдать при инфаркте миокарда, миокардитах,
кардиомиопатиях, пороках и, особенно, аритмиях - пароксизмальной тахикардии или
мерцательной аритмии. В связи с такой манифестацией сердцебиений при многих
заболеваниях его диагностическое и, особенно, дифференциально-диагностическое
значение невелико. Сердцебиение может помочь в диагностике лишь в комплексе с
другими симптомами. Патогенез сердцебиения сложный. Чаще оно служит отражением
компенсаторной реакции на гипоксемию и гипоксию, развившиеся при заболевании
сердца, хотя нельзя исключить ряд токсических и других влияний на нервно-
рефлекторный аппарат сердца. Сердцебиение считают одним из важных симптомов
недостаточности миокарда.
Отеки (oedema) часто фигурируют в жалобах больных сердечно-сосудистыми
болезнями. В этом случае они служат признаком недостаточности сердца, то есть так же,
как и одышка, этот симптом характеризует функцию сердца и мало информативен в
отношении конкретных заболеваний. В патогенезе сердечных отеков ведущую роль
играет нарушение соотношений гидростатического и онкотического давления в
артериальном и венозном капиллярном колене. В норме в артериальном колене
капилляров гидростатическое давление равно 400-450 мм вод.ст., а онкотическое - 350 мм
вод.ст. Вследствие этой разности жидкость из капилляра поступает в ткани. В венозном
колене существуют обратные соотношения: онкотическое давление равно 350 мм вод.ст.,
а гидростатическое - 170 мм вод.ст. Именно поэтому жидкость из ткани поступает в
венозное колено, что считают признаком компенсированного кровообращения. При
недостаточности кровообращения в венозной системе возникает застой, в венозном
колене капилляров гидростатическое давление приближается к онкотическому или даже
превышает его и жидкость вследствие этого не поступает в него, а задерживается в ткани.
В результате и возникают отеки. В генезе отеков существенную роль играет также
развивающийся вторичный гиперальдостеронизм - повышенное выделение
минералокортикоидного гормона коры надпочечников - альдостерона, который приводит
к задержке в организме натрия и воды.
Перебои (arrhythmia) в работе сердца часто проявляются в виде кратковременной
остановки сердца, замирания его с последующим неприятным чувством «пустоты» в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
117
груди, подкатывания «кома» к горлу. Чаще всего подобные жалобы обусловлены
экстрасистолией, хотя иногда эти ощущения имеют чисто невротическую основу. Все же
они нередко вызывают у больных тревогу, ведут к переживаниям, хотя патология,
лежащая в их основе, как правило, не представляет большой опасности.
Кровохарканье может быть симптомом резкого застоя крови в системе легочной
артерии, что чаще наблюдают при одном из тяжелейших пороков сердца - стенозе левого
венозного отверстия.
Реже кровохарканье может быть при недостаточности митрального клапана,
инфаркте миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью. Эритроциты попадают
в просвет альвеол per diapedesin при резкой перегрузке сосудов малого круга
кровообращения или вследствие разрыва мелких сосудов. У ряда больных с митральным
стенозом могут наблюдаться массивные легочные кровотечения, опасные для жизни.
Вследствие острой левожелудочковой недостаточности наступает отек легких,
который вызывает выделение пенистой жидкости, окрашенной в розовый цвет из-за
примеси большого количества эритроцитов, поступивших в просвет альвеол per
diapedesin.
Из сказанного можно заключить, что кровохарканье при наличии заболеваний
сердца служит определенным дифференциально-диагностическим симптомом,
указывающим чаще всего на митральный стеноз.
Головная боль (cephalgia) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
может быть признаком артериальной гипертензии. Головная боль у этих больных связана
с выраженным венозным застоем в мозге. Ее часто отмечают по утрам, после сна, хотя
может быть и в любое другое время суток. При резком обострении болезни
(гипертоническом кризе) головные боли усиливаются, сопровождаются головокружением,
шумом в ушах, рвотой и т.д.
Кроме вышеуказанных основных, наиболее важных, у больных может быть ряд
жалоб общего характера: утомляемость, понижение работоспособности,
раздражительность, бессонница и т.д. Однако они могут возникнуть и при других
заболеваниях, поэтому их рассмотрение не считают важным.
История развития заболевания
При любом предполагаемом сердечно-сосудистом заболевании следует расспросить
больного о начале болезни - давно ли он заболел. Это позволяет охарактеризовать
заболевание (острое, хроническое). Затем следует выяснить, что было непосредственной
причиной заболевания. Здесь возможны наводящие вопросы, так как больной может не
придать значения важным этиологическим факторам в силу своей неосведомленности.
Необходимо узнать динамику болезни - в каких симптомах выразилось заболевание, как
они развивались. Если больной получал лечение, выяснить, в чем оно заключалось и как
подействовало на симптоматику болезни. Следует помнить о необходимости детального
опроса для обнаружения аллергического фона - не было ли непереносимости лекарств, а
если была, то к каким из них и в чем она проявлялась.
Кроме того, необходимо индивидуализировать расспрос в зависимости от
предполагаемого заболевания сердечно-сосудистой системы и от той диагностической
гипотезы, которая сложилась у врача после выяснения жалоб.
История жизни
Расспрос на данном этапе целиком и полностью должен быть подчинен той
диагностической гипотезе, которая возникла у врача после изучения жалоб и истории
развития болезни.
118
В истории жизни нужно находить те моменты, которые могли привести к данному
заболеванию или способствовать его развитию. Например, у врача возникла мысль о
стенокардии или инфаркте миокарда у опрашиваемого больного. В этом случае нужно
выяснить наличие следующих факторов риска:
• повышение артериального давления (у больных с повышенным давлением
стенокардию и инфаркт миокарда наблюдают значительно чаще, чем при нормальных
показателях);
• сахарный диабет (у больных с диабетом атеросклероз венечных артерий встречают
в 2 раза чаще, чем у не болеющих);
• курение - длительность и интенсивность (у интенсивно курящих инфаркт
миокарда встречают в 2-3 раза чаще, чем у некурящих);
• злоупотребление алкоголем (алкоголь занимает 3-е место среди факторов риска
развития атеросклероза);
• чрезмерная полнота (увеличивает риск возникновения атеросклероза и инфаркта
миокарда на 50%).
Необходимо выяснить характер питания (избыточное употребление жирной пищи
или большого количества углеводов также способствует развитию атеросклероза), а также
профессию (люди умственного труда более подвержены атеросклерозу венечных сосудов,
хотя здесь имеет значение физическая активность человека).
Инфаркт миокарда не относят к заболеваниям, где наследственность играет
ведущую роль. Однако показано, что в отдельных семьях наблюдают особую склонность к
этому заболеванию. Вследствие этого необходимо уточнить, не было ли инфаркта
миокарда у родителей, не были ли родители чрезмерно полными и т.д.
Несколько иным будет характер выяснения анамнеза жизни при подозрении на
ревматизм. В этом случае необходимо выяснить следующее:
• страдал ли больной в прошлом частыми ангинами, были ли другие часто
повторяемые очаговые инфекции;
• имеются ли болеющие ангинами в семье, на работе, как часто возникают
простуды;
• каков характер работы;
• наличие больных ревматизмом в семье, на работе;
• число членов семьи, условия жизни (сколько комнат в квартире, особенно в
многодетных семьях);
• склонность к аллергии (крапивница, непереносимость пищевых веществ, лекарств
и др.);
• характер питания (преимущественно мясное или углеводное, маловитаминное,
безбелковое и др.).
Осмотр
При внешнем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
прежде всего следует обратить внимание на положение больного в постели. В ряде
случаев больные с заболеваниями сердца не могут лежать горизонтально и принимают
вынужденное положение - полусидя, с приподнятой верхней половиной туловища. Это
может указывать на имеющуюся сердечную недостаточность, причиной которой служат
различные заболевания сердца. Вынужденное положение особенно выражено у больных с
приступами сердечной астмы. Эти больные чаще сидят на кровати, опустив ноги и
наклонившись вперед, опираясь на спинку стула, или полулежат, откинувшись на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
119
подушки. Любая попытка лечь вызывает у них резкое усиление одышки. Больные
принимают вынужденное положение, потому что при этом уменьшается застой в легких
(вследствие оттока части жидкости в нижние конечности) и облегчается дыхание,
уменьшается одышка. Кроме того, в положении сидя легче мобилизуется дыхательная
мускулатура, что также облегчает дыхание.
При осмотре часто можно увидеть цианоз. Цианоз может быть распространенный
(все лицо, туловище, руки) или местный (губы, нос, кончики ушей, кисти рук). Последний
вид цианоза называют еще акроцианозом. Цианоз обусловлен несколькими причинами -
недостаточным насыщением крови кислородом вследствие застоя в легких; повышенным
использованием кислорода из-за замедленного кровотока в тканях. Застой в легких и
замедление кровотока связаны с недостаточностью миокарда, и поэтому цианоз, как
правило, выступает не как нозологический диагностический знак, а как признак
недостаточности сердца. Однако в ряде случаев цианоз может быть и серьезным
диагностическим признаком, например при врожденных пороках сердца (так
называемого синего типа).
Нередко бросающимся в глаза признаком служат отеки. Отеки сердечного
происхождения имеют определенные особенности: вначале они возникают на дистальных
частях тела (стопах, лодыжках), затем поднимаются выше - на голени, бедра. При резко
выраженной недостаточности сердца отеки могут захватывать переднюю брюшную
стенку, поясницу и т.д. В этих случаях жидкость скапливается в брюшной полости -
асцит (ascites), в плевральной полости - гидроторакс (hydrothorax). Отеки сердечного
происхождения перемещаются под влиянием силы тяжести, они наиболее выражены в той
части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные», то есть отечные места
обычно цианотичны.
Отеки определяют путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой
области. При наличии отеков на месте давления остается длительно не сглаживающаяся
ямка.
Различают следующие степени сердечных отеков.
Скрытые отеки - находят путем взвешивания и специальных проб (проба Мак-
Клюра-Олдрича).
Пастозность - при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени
остается небольшая ямка, которая улавливается в основном на ощупь.
Явные, выраженные отеки - видна дефигурация суставов и тканей, при
надавливании пальцем остается ясно видимая ямка (рис. 5.5).
Анасарка - распространенные, массивные отеки, захватывающие почти все тело,
сопровождаются асцитом, гидротораксом и т.д.
Другим важным признаком заболевания сердца, выявляемым при осмотре, может
бытьнабухание шейных вен. У здорового человека в положении лежа можно видеть
небольшое набухание шейных вен, которое сразу проходит при вставании. У больных же
оно держится в любом положении. Набухание шейных вен - важный признак
недостаточности миокарда, обусловленный застоем в венозной системе, нарушением
оттока крови из правого предсердия. Кроме того, набухание шейных вен может быть
признаком ряда заболеваний сердца - экссудативного или слипчивого перикардита,
синдрома сдавления верхней полой вены каким-либо патологическим очагом и т.д. В ряде
случаев набухшие шейные вены пульсируют, что может быть признаком недостаточности
трехстворчатого клапана.
Кроме пульсирующих вен, можно также увидеть пульсацию сонных артерий (так
называемуюпляску каротид). Пульсация каротид - чаще всего признак одного из
тяжелейших пороков сердца - недостаточности клапанов аорты. У некоторых больных
120
пульсация сонных артерий сопровождается синхронным покачиванием головы. Этот
феномен еще называют симптомом Мюссе (по фамилии французского писателя,
страдавшего недостаточностью клапанов аорты с резко выраженным проявлением этого
симптома).
Ряд важных признаков можно обнаружить при осмотре сердечной области. Во-
первых, возможно определить выпячивания грудной клетки в проекции сердца -
«сердечный горб». При развитии порока сердца в детском возрасте усиленные
сокращения гипертрофированного сердца приводят к деформации ребер в виде горба.
Такое выпячивание может также развиться при аневризме (расширении, выпячивании)
аорты. Выпячивание грудной клетки умеренной степени можно наблюдать и при
выпотном перикардите. Во-вторых, при осмотре области верхушки сердца можно видеть
ритмичную пульсацию - небольшое выпячивание межреберной области, возникающее
синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит названиеверхушечного толчка.
Рис. 5.5. Явные, выраженные отеки - дефигурация тканей, при надавливании
пальцем остается глубокая ямка. Отеки «цветные» - конечности цианотичны
В норме верхушечный толчок виден примерно на 1-2 см кнутри от левой
среднеключичной линии в пятом межреберье. У больных может быть значительное
смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу (при пороках, сопровождаемых
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана