Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Другим важным признаком правожелудочковой или правопредсердной
недостаточности может быть набухание шейных вен, что отражает затруднение оттока
крови из верхней полой вены (см. рис. 5.47).
Рис. 5.47. Набухание шейных вен при преимущественно правожелудочковой
хронической сердечной недостаточности
Если причиной недостаточности кровообращения служит порок сердца,
существующий с детского возраста, при осмотре сердечной области возможно определить
выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб». При осмотре области
верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - верхушечный толчок.
Пальпация. Пальпаторно можно определить смещение верхушечного толчка влево
от среднеключичной линии (при заболеваниях, сопровождаемых гипертрофией левого
желудочка), «кошачье мурлыканье» (систолическое - при аортальном стенозе,
диастолическое - при митральном). Кроме того, пальпаторно определяется аритмичный
пульс (при мерцательной аритмии). Пальпаторно можно обнаружить болезненность в
правом подреберье, увеличение печени, а также наличие отеков, степень их
выраженности.
Перкуссия. Перкуторно определяется увеличение размеров печени (при
правожелудочковой недостаточности).
Аускультация. При аускультации, особенно при левожелудочковой
недостаточности, в легких могут выслушиваться вначале сухие, а позже - застойные
мелко- и среднепузырчатые хрипы, возникающие вначале в нижних отделах легких. При
нарастании сердечной недостаточности отмечаются средне- и крупнопузырчатые хрипы
по всем легочным полям.
В далеко зашедших случаях отмечается клиническая картина бивентрикулярной
недостаточности, то есть признаки и лево-, и правожелудочковой недостаточности
кровообращения.
192
Предварительный диагноз сердечной недостаточности выставляют на основе
вышеприведенных больших и малых критериев.
Данные дополнительного обследования
В качестве дополнительных исследований в диагностике сердечной недостаточности
применяют ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, катетеризацию
легочной артерии, полостей сердца, определение уровня мозгового натрийуретического
пептида.
ЭКГ помогает обнаружить различные нарушения, свойственные тем или иным
заболеваниям сердца. Эхокардиография позволяет уточнить характер поражения сердца,
определить, насколько снижена его сократительная способность и фракция сердечного
выброса, установить степень расширения полостей сердца и получить ряд других ценных
сведений.
Рентгенологическое исследование показывает застой в малом круге, наличие
гидроторакса, увеличение размеров сердца.
Катетеризация полостей сердца позволяет обнаружить увеличение давления
заклинивания в легочных капиллярах более 18 мм рт.ст.
ТЕСТЫ
1. Как изменяется пульсовое давление при стенозе устья аорты?
а) не изменяется;
б) увеличивается;
в) уменьшается.
2. Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?
а) набухание шейных вен;
б) асцит;
в) увеличение печени;
г) ортопноэ;
д) отеки на ногах.
3. Признак предсердной экстрасистолии:
а) преждевременное возникновение зубца Р, отличающегося от зубца Р остальных
циклов, со следующим за ним комплексом QRS;
б) наличие полной компенсаторной паузы после преждевременного сокращения;
в) отрицательные зубцы Р перед комплексами QRS, идущими в регулярном ритме;
г) зубец Р следует за комплексом QRS;
д) все перечисленное.
4. Какой ученый внес наибольший вклад в создание электрокардиографического
метода исследования больных?
а) Боткин С.П.;
б) Мудров М.Я.;
в) Эйнштейн А.;
г) Эйнтховен В.;
д) Остроумов А.А.
5. Пульс tardus, parvus характерен для:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
193
а) недостаточности трехстворчатого клапана;
б) недостаточности митрального клапана;
в) недостаточности аортального клапана;
г) стеноза устья аорты;
д) митрального стеноза.
6. На ЭКГ продолжительность интервала PQ колеблется от 0,12 до 0,20 с. Это может
быть признаком:
а) синусового ритма;
б) предсердного ритма;
в) синусовой аритмии;
г) всего перечисленного.
7. На ЭКГ ритм желудочковых сокращений (QRST) неправильный, зубец Р
отсутствует. Это указывает на:
а) мерцательную аритмию;
б) желудочковую экстрасистолию;
в) предсердную экстрасистолию.
8. При недостаточности митрального клапана систолический шум обусловлен:
а) током крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы;
б) прохождением обратной волны крови из левого желудочка в левое предсердие
через неплотно сомкнутые створки митрального клапана;
в) током крови из левого желудочка в аорту.
9. Характерный признак стеноза устья аорты:
а) систолический шум во втором межреберье справа;
б) диастолический шум на верхушке сердца;
в) систолический шум на верхушке сердца;
г) систолический шум во втором межреберье слева от грудины.
10. При остром инфаркте миокарда в сыворотке крови раньше других возрастает
уровень активности:
а) аспарагиновой трансаминазы (АСТ);
б) креатинкиназы МВ;
в) лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
г) аланиновой трансаминазы (АЛТ);
д) миоглобина.
11. Развитию атеросклероза и ИБС способствует:
а) тиреотоксикоз;
б) сахарный диабет;
в) ревматоидный артрит;
г) легочное сердце;
д) цирроз печени.
12. Как изменяется артериальное давление при аортальной недостаточности?
194
а) не изменяется;
б) повышается только систолическое;
в) повышается только диастолическое;
г) повышается систолическое и понижается диастолическое;
д) понижается систолическое и повышается диастолическое.
13. Какой из перечисленных признаков характерен для митрального стеноза?
а) систолический шум на верхушке сердца;
б) ослабленный I тон на верхушке;
в) систолический шум во втором межреберье справа;
г) пресистолический шум на верхушке;
д) ослабленный II тон во втором межреберье справа.
14. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие
инфаркта миокарда в первые 4 ч от начала заболевания?
а) АСТ;
б) креатинкиназа;
в) ЛДГ;
г) щелочная фосфатаза;
д) γ-глутаматтранспептидаза.
15. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
а) горизонтальная депрессия интервала ST;
б) депрессия интервала ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т;
в) подъем интервала ST выше изолинии;
г) глубокие зубцы Q;
д) зубцы QS.
16. Особенность пульса при аортальной недостаточности:
а) брадикардия;
б) мерцательная аритмия;
в) малый, медленный;
г) высокий, скорый.
17. Наиболее достоверный признак стеноза левого предсердно-желудочкового
отверстия:
а) увеличение левой границы сердца;
б) facies mitrales;
в) наличие мерцательной аритмии;
г) наличие «щелчка открытия» митрального клапана;
д) сглаженность талии сердца при рентгенологическом исследовании.
18. Место наилучшего выслушивания протодиастолического шума при
недостаточности аортального клапана:
а) второе межреберье слева от грудины;
б) второе межреберье справа от грудины;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
195
в) верхушка сердца;
г) точка Боткина-Эрба.
19. На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через
небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся всю
диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не проводится. При каком
заболевании это может быть?
а) митральный стеноз;
б) недостаточность митрального клапана;
в) аортальный стеноз;
г) недостаточность клапанов аорты;
д) недостаточность трехстворчатого клапана.
20. Большое пульсовое давление, двойной тон Траубе и шум Дюрозье на сосудах,
быстрый и высокий пульс, покачивание головы характерны для:
а) митрального порока сердца;
б) стеноза устья аорты;
в) недостаточности аортального клапана;
г) порока трехстворчатого клапана;
д) врожденных пороков сердца.
196
ГЛАВА 6. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
6.1. КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
К органам пищеварения относятся полость рта, пищевод, желудок, кишечник,
поджелудочную железу. Печень также может быть в некоторой степени отнесена к числу
органов пищеварения, так как ее желчь участвует в кишечном переваривании пищи.
Переработка пищи начинается уже в полости рта. При жевании пища подвергается
механической обработке - измельчению, а также смачиванию секретом слюнных желез,
который содержит ряд пищеварительных ферментов - амилазу, липазу, трипсин и др.
Кроме того, полость рта служит исходным пунктом некоторых безусловных и
условных рефлексов, играющих важную роль в процессе пищеварения.
Собственно органы пищеварения начинаются ниже глотки (рис. 6.1).
Пищевод (oesophagus) - узкая вертикальная трубка, которая начинается на уровне
перстневидного хряща (на расстоянии 15 см от края резцов), оканчивается входным
отверстием желудка (на расстоянии примерно 40 см от края резцов). В целом пищевод
имеет примерно одинаковый диаметр, но в трех местах имеются сужения - в самом
начале, в области пересечения бифуркации трахеи, когда он сзади пересекает левый
главный бронх, и в месте прохождения через диафрагму.
Из особенностей кровообращения пищевода следует отметить, что в нижней части
пищевода соединяются вены его и желудка, то есть с системой воротной вены. При
циррозах печени эти вены подвергаются варикозному расширению, и нередкой причиной
смерти таких больных служит их разрыв с массивным кровотечением.
Прохождение пищи через пищевод - не механический акт. Пищевод за счет
активных сокращений стенки проталкивает пищу в желудок. Облегчению этого процесса
способствует слизь, которую выделяют клетки слизистой оболочки пищевода.
Желудок (gaster) расположен в верхней части брюшной полости, большая часть его
находится слева от средней линии тела и только небольшая часть - справа (рис. 6.2).
Положение и форма желудка в значительной мере зависят от наполнения газами и другим
содержимым его и окружающих его кишок. Форма желудка меняется также в связи с
состоянием иннервационного и мышечного аппарата.
Желудок состоит из следующих отделов:
• кардиальной части, прилегающей к месту впадения в желудок пищевода,
называемой кардией(cardia);
• свода желудка (fornix), называемого еще «дном», расположенного выше кардии и
слева от нее;
• тела желудка (corpus) - продолжение свода вниз, средняя часть органа;
• синуса (sinus) - наиболее низко расположенная часть желудка;
• пилорического канала (canalis pyloricus), представляющего выходную часть
желудка, замыкающуюся привратником (pylorus).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
197
Рис. 6.1. Органы пищеварения (схема): 1 - зубы; 2 - язык; 3 - слюнные железы; 4 -
полость рта; 5 - глотка; 6 - пищевод; 7 - желудок; 8 - двенадцатиперстная кишка; 9 -
тонкая кишка; 10 - толстая кишка; 11 - прямая кишка; 12 - аппендикс (червеобразный
отросток); 13 - поджелудочная железа; 14 – печень
Свод, тело и синус, то есть основная часть желудка, расположенная в норме
вертикально, составляют одно функциональное целое - мешок, в котором пища,
поступающая через пищевод, некоторое время сохраняется и подвергается дальнейшей
механической, а главное, химической обработке. Этот отдел желудка носит
название saccus digestorius. Пилорический же канал, идущий обычно горизонтально (в
норме несколько уклоняясь вверх), именуют canalis egestorius, так как в этой части
желудка происходит активное передвижение содержимого через привратник в
двенадцатиперстную кишку.
Различают малую кривизну желудка, обращенную вправо к печени, и большую,
обращенную влево (см. рис. 6.2).
Стенка желудка состоит из наружной серозной (часть брюшины, листки которой
переходят на желудок с большого и малого сальника и других соседних органов),
мышечной и слизистой оболочки. Мышечная оболочка в месте выхода из желудка
образует циркулярный слой более сильных волокон - привратниковый сфинктер.
Слизистая оболочка желудка образует продольные складки; они наиболее сильно развиты
по малой кривизне, где образуют особый желоб, который называют «желудочной
дорожкой». Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием.
Схематически принято различать 3 основные группы желез желудка: фундальные,
кардиальные и пилорические.
Фундальных желез насчитывают до 35 млн. Они состоят из четырех типов клеток:
главных, обкладочных, добавочных и промежуточных. Главные клетки располагаются
преимущественно в дне и теле фундальных желез. Они вырабатывают предшественников
протеолитических ферментов (пепсиногены), которые активируются уже в полости
желудка. Обкладочные железы находятся, в основном, в теле и шейке желез и
вырабатывают соляную кислоту. Добавочные клетки также обнаруживают в теле
фундальных желез. Их функция - выделение мукоидного секрета. Промежуточные клетки
располагаются исключительно в шейке желез. Они участвуют в регенерации секреторного
эпителия желез и выделяют мукоидный секрет.
198
Кардиальные железы состоят, в основном, из призматических клеток, выделяющих
мукоидный секрет, и небольшого числа главных и обкладочных желез.
Пилорические железы выделяют щелочной секрет.
В слизистой оболочке желудка есть также клетки с эндокринной функцией. В
антральном отделе желудка имеются так называемые G-клетки, которые секретируют
гормон гастрин в кровь. Гастрин имеет несколько подфракций и циркулирует по всему
телу человека. Он высвобождается под влиянием растяжения желудка пищей и
переваривающихся протеинов. Гастрин стимулирует выделение кислоты, пепсина и
желудочной слизи. Кроме того, участвует в обеспечении питания желудка, тонкой кишки
и поджелудочной железы.
В слизистой оболочке желудка находятся также аргентофильные клетки,
выделяющие серотонин.
Таким образом, можно видеть, что слизистая оболочка желудка имеет довольно
сложное строение и выполняет соответствующие функции.
Функции желудка регулируются нервными волокнами, расположенными в виде
обильных сплетений в стенке желудка. Они состоят из ветвей блуждающего и
симпатического нервов. Как сократительные, так и секреторные элементы стенки желудка
находятся в тесной связи с ними.
Желудок обладает двумя основными функциями - секреторной и моторной, которые
играют большую роль в пищеварении. В желудке происходит существенная химическая
обработка пищи и передвижение последней дальше в кишечник. Кроме того, он
выполняет всасывательную функцию, имеющую малое значение, и выделительную
(выделение хлоридов, воды и других продуктов из организма).
Рис. 6.2. Изображение пищевода, желудка и его отделов (по С.С. Михайлову в
модификации автора): 1 - начальная часть пищевода; 2 - аорта; 3 - диафрагма; 4 - свод
(дно) желудка; 5 - большая кривизна; 6 - тело желудка; 7 - синус желудка; 8 -
двенадцатиперстная кишка; 9 - пилорическая часть желудка (пилорус); 10 - сфинктер
пилоруса; 11 - малая кривизна; 12 - кардиальная часть желудка; 13, 14 - пищевод
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
199
Секреторная работа желудка связана с продукцией желудочного сока. Чистый
желудочный сок человека - прозрачная бесцветная жидкость, содержащая 0,5% соляной
кислоты. За сутки выделяется 1,5-2 л желудочного сока. В нем имеются ферменты, в
частности пепсин, обладающий свойством расщеплять пищевой белок до стадии альбумоз
и пептонов (действие его проявляется только в кислой среде).
В отношении переваривания некоторых тканевых элементов, в частности
соединительной ткани, пепсин почти не может быть заменен другими протеолитическими
ферментами. В желудке продолжает свое действие α-амилаза слюны, расщепляющая
углеводы.
Импульсами к желудочной секреции служат как нервно-психические процессы, так
и химические, гуморальные раздражители. Согласно учению И.П. Павлова, секреторный
акт начинается с психической фазы. Вторая фаза секреции - химическая - возникает в
результате всасывания химических составных частей пищи, а также образующихся в
пилорическом отделе особых возбуждающих секрецию веществ (гастрин, гистамин).
Секреторная функция желудка в немалой степени зависит от его моторной
способности (так как она связана с большей или меньшей длительностью пребывания в
желудке пищевых раздражителей сокоотделения).
Двигательная функция желудка может быть разделена на тонические и
перистальтические сокращения. Тонические осуществляют преимущественно круговые и
косые движения желудка. Перистальтические проходят в виде волн от кардиальной части
по направлению к пилорической. Перистальтические сокращения, в норме следующие
друг за другом примерно через 20 с, обычно начинаются после приема пищи. Они
периодически то усиливаются, то ослабевают.
Перистальтическая деятельность желудка играет основную роль в эвакуации пищи
из желудка в двенадцатиперстную кишку.
При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку возникает специальный
«запирательный» рефлекс со стенки кишки на привратник желудка. Вызывается он, в
основном, раздражением стенки двенадцатиперстной кишки соляной кислотой
желудочного содержимого. Под влиянием этого рефлекса привратник закрывается. По
мере ощелачивания кислого желудочного содержимого соком, изливаемым в
двенадцатиперстную кишку поджелудочной железой, запирательное действие
прекращается и привратник снова открывается. Жир и жирные кислоты угнетают тонус и
движение привратника желудка.
Запирательный рефлекс играет очень большую роль в опорожнении желудка и его
пищеварительной функции.
Кишечник (см. рис. 6.1) начинается от привратника желудка и заканчивается задним
проходом, представляет трубку длиной в несколько метров (7-10 м в трупе, в живом
организме - почти вполовину меньше, так как кишечник сокращен). Его разделяют на три
отдела - двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку (см. рис. 6.1).
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) расположена подковообразно, охватывая
головку поджелудочной железы. Ее верхняя горизонтальная часть служит продолжением
привратникового отдела желудка. Дальше идет вертикальная часть, переходящая потом в
нижнюю горизонтальную, которая переходит в тонкую кишку. На медиальной стороне
вертикальной части двенадцатиперстной кишки имеется важный участок - фатеров
сосок (papilla duodeni major), в этом месте в двенадцатиперстную кишку открываются
выводящие протоки печени и поджелудочной железы.
Тонкая кишка (см. рис. 6.1) на протяжении верхних 2/5 носит
название тощей (jejunum) (в трупе она обычно пуста), на остальном своем протяжении -
подвздошной (ileum).
200
Стенка тонких кишок состоит из трех оболочек: наружной - серозной, средней -
мышечной и внутренней - слизистой.
Серозная оболочка образуется брюшиной, которая переходит с
брыжейки (mesenterium). Корень последней, на котором свободно подвешен кишечник,
идет косо сверху вниз и слева направо. Брыжейка короче в самом начале тощей кишки и
длиннее - в конце подвздошной.
Мышечный слой состоит из внутренних кольцевидных и наружных продольных
волокон.
Слизистая оболочка образует массу круговых складок, которые сильно увеличивают
внутреннюю поверхность тонкого кишечника. Еще в большей степени это увеличение
достигается множеством ворсинок, покрывающих складки слизистой оболочки. Ворсинки
обладают богатой сетью капилляров и, кроме того, содержат лимфатические сосуды.
Между ворсинками расположены бруннеровы и либеркюновы железы. По слизистой
оболочке кишечника разбросаны многочисленные лимфатические солитарные
фолликулы, а в нижней части тонких кишок - их конгломераты (пейеровы бляшки).
Толстая кишка (colon) (см. рис. 6.1) начинается от тонкой в правой подвздошной
области. Здесь расположено особое образование (жом, клапан с односторонним
действием) - баугиниева заслонка, которая отделяет толстую кишку от тонкой и
препятствует попаданию содержимого слепой кишки в подвздошную.
Длина толстой кишки около 1,25 м. Различают следующие ее отделы:
• слепую кишку (caecum) - короткий слепой мешок с открывающимся в нее
червеобразным отростком (appendix);
• восходящую часть, идущую от места впадения тонкой кишки вверх (pars
ascendens) и образующую у печени изгиб (печеночный изгиб - flexura coli hepatica);
• поперечную часть (colon transversum), которая у селезенки образует селезеночный
изгиб (flexura coli lienalis);
• нисходящую часть (pars descendens);
• сигмовидную часть (или кишку) (colon sigmoideum), образующую крутой
изгиб (flexura sigmoideae).
Нижний конец сигмовидной кишки переходит в прямую (intestinum
rectum), находящуюся в малом тазу и заканчивающуюся заднепроходным
отверстием (anus), снабженным двумя сфинктерами - внутренним и наружным.
Восходящую и нисходящую кишку брюшина покрывает только спереди, остальные -
со всех сторон; брыжейка наиболее длинна у сигмовидной кишки. Наблюдают весьма
значительные вариации в форме, длине и положении толстых кишок.
Слизистая оболочка толстых кишок ни складок, ни ворсинок не содержит; толстые
кишки имеют борозды, образующие особые выпячивания (haustra) и продольные
полосы (taeniae).
Снабжение кишечника кровью осуществляют брыжеечные артерии - аа. mesenterica
superior et inferior; прямая кишка снабжается кровью через a. hypogastrica, а также aa.
haemorrhoidalis media et inferior. Вены из кишечника впадают в воротную, за
исключением вен, идущих от нижнего отрезка толстого кишечника, которые через
подвздошную и геморроидальные вены несут кровь в нижнюю полую. Знание этого
нюанса очень важно потому, что при циррозах печени эти вены расширяются и могут
давать кровотечение.
Кишечник снабжен густой сетью нервов, образующей два сплетения: одно - в
подслизистом слое (мейсснеровское сплетение), другое - между слоями кишечной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана