Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
ГЛАВА 3. СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
3.1. КРАТКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ТЕРМИНОВ
Как уже указывали выше, основной целью кафедры пропедевтики внутренних
болезней служит обучение студентов семиотике, отражающей признаки (симптомы)
различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым
общераспространенным синдромам, а также принципам и методам постановки диагноза
заболевания. Ниже приведены краткие определения содержания этих понятий.
Болезнь (заболевание - morbus). В опубликованных данных можно найти десяток
определений понятия «болезнь» или больше. Единства среди ученых в данном вопросе
нет. С философско-гносеологических точек зрения или как медицинское определение
болезнь - состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной
жизнедеятельности и его способности поддерживать свой гомеостаз.
В практической медицине болезнь - общее название конкретных заболеваний -
нозологических единиц.
Нозологическая единица - определенная болезнь, выделенная на основе
установленных этиологии и патогенеза, более или менее очерченной клинической
картины и данных дополнительного обследования.
Симптом (symptomum) - признак патологического состояния или болезни.
Синдром (syndromum). В определении этого состояния также нет единства во
взглядах ученых. По «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (М.:
Советская энциклопедия, 1984. - Т. 3. - С. 102), синдром - это совокупность ряда
симптомов, объединенных общим патогенезом.
По другому определению, синдром - группа симптомов и признаков нарушения
функций организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и
биохимическими особенностями. Есть еще много других определений.
Диагноз (diagnosis) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого
или об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, которые обозначают названия
болезней, их формы, варианты течения и т.п.
3.2. ОБЩИЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
В современной клинике находит применение огромное количество разнообразных
функционально-диагностических (в том числе и лабораторных) методов исследования.
Практический врач в диагностике и лечении больного во многом опирается на них.
Однако и в настоящее время имеются приемы, которые были, есть и всегда будут
основными в диагностической и лечебной работе врача. Это общие клинические методы
обследования больных - расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, на
которых зиждется врачебное искусство, обусловливающее успех врачебной деятельности.
Эти методы позволяют врачу видеть, находить, понимать то, что в целом
характеризуется словами «клиническая картина болезни», включающими понятие об
этиологии заболевания, его патогенезе, клиническом проявлении и течении. Кроме того,
они позволяют врачу понять больного человека как личность, его психологию, мысли и
тревоги, ожидания от общения с врачом, лечения и т.д.
Ценность этих методов во врачебной деятельности подчеркивали всегда.
Расспрос
В ряду общеклинических методов обследования одно из ведущих мест принадлежит
расспросу больного.
52
Расспрос (anamnesis) включает 3 этапа - выявление жалоб, установление истории
заболевания и жизни. Поскольку при расспросе всю информацию получает врач со слов
больного или окружающих его людей, формально он попадает в раздел субъективных
методов исследования больного. Однако такой вывод не только поспешен, но и абсолютно
ошибочен. Признаки болезни, выявляемые со слов больного, действительно могут
оказаться субъективными, малоценными и даже вводящими врача в заблуждение, но
только в том случае, если больной сознательно обманывает врача. Если же этого нет, то
расспрос при умелом ведении беседы врачом считают одним из важнейших методов
диагностики и дифференциальной диагностики.
Можно смело сказать, что никакой метод исследования не может дать врачу столько
ценной диагностической информации, сколько дает расспрос. Разумеется, не каждый
больной может объективно изложить свои ощущения, не в каждом случае находят ценную
информацию в анамнезе.
Однако в любом случае именно из данных опроса врач черпает информацию о
больном: об условиях его жизни, социальном положении, личностных,
психофизиологических особенностях и многом другом.
Без знания этих факторов, психологии, жизненных ситуаций часто невозможно дать
правильную интерпретацию многим обнаруживаемым признакам болезни. Общий вид
больного, склад его ума имеют большое значение в понимании генеза заболевания. Кроме
того, в общении с пациентом врач получает чрезвычайно ценную косвенную информацию
о больном, которая позволяет ему в последующем оценить болезнь, правильно построить
обследование и лечение.
Следует помнить, что расспрос - обоюдополезный акт, действие с обратной связью.
При расспросе врач получает информацию, а больной - определенную дозу лечебного
воздействия. Обычно говорят, что больному должно стать легче от одной беседы с
врачом. И в этом есть большая доля истины. Когда пациент беседует с доктором, видит
стремление последнего разобраться в его болезни, ощущает внимание,
заинтересованность и так далее, это служит мощным психотерапевтическим фактором,
играющим в излечении не меньшую роль, чем любое лекарственное средство. Участливое
отношение врача к больному снимает страх, психическую травму, которая сопутствует
любой болезни и усугубляет ее.
Правильный опрос больного - нелегкая задача. Умению опрашивать нужно учиться
так же, как и любому другому делу. Только длительная практика и старание приводят к
овладению этим методом. «Умение вести расспрос, уточняя проявления болезни и
одновременно располагая к себе больного, и есть высший критерий для оценки врача», -
писал Л.Б. Лихтерман.
Осмотр
Осмотр (inspectio) также был и остается одним из ведущих методов клинической
диагностики. Практически осмотр всегда переплетается с расспросом, ибо начинается уже
с первого взгляда врача на больного. «Весь процесс расспроса, все собеседование врача с
больным проходят в сочетании и тесной связи с восприятием и изучением общего вида
больного, открытых частей его тела, его манеры держаться, его мимики и жестов», - писал
Черноруцкий, врач и педагог, автор учебника по пропедевтике внутренних болезней
советского периода России.
Тщательно проведенный осмотр дает много ценной информации для общей оценки
состояния больного, диагностики и дифференциальной диагностики. В ряде случаев метод
осмотра может служить решающим в постановке диагноза (хотя бы и предварительного),
например, при желтухе, акромегалии, тиреотоксикозе, ожирении, истощении, коме и
целом ряде других состояний. Во многих случаях осмотр позволяет врачу не только
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53
укрепиться в диагностической гипотезе, возникшей при расспросе, но и отвергнуть ее и
построить новую на основе обнаруженных при осмотре признаков болезни.
Выработаны общие правила осмотра, соблюдение которых сделает метод более
полноценным, информативным и полезным. Во-первых, следует запомнить, что общий
осмотр желательно проводить при дневном свете. При искусственном освещении часто не
видны важные изменения кожного покрова и слизистых оболочек больного (например,
интенсивная желтуха). Во-вторых, больного всегда следует осматривать по возможности
систематично и полно. Разумеется, тщательность осмотра той или иной области зависит
от того, какая болезнь заподозрена у больного при расспросе. Тем не менее нужно
запомнить, что каждого больного следует хотя бы бегло осматривать по всем областям
тела. От этого правила могут быть и отступления. Нужно действовать сообразно
обстоятельствам, учитывая пол, возраст, отношение больного к осмотру, помнить о
врачебной этике, проявлять необходимый такт.
На практике встречают множество грубых врачебных ошибок, допущенных только
потому, что врачи отступают от правила полноты осмотра больного, ограничиваются
поверхностным осмотром или осмотром той области, о патологии которой врач думает на
основании первого впечатления, чтения направления и т.д.
Полученные при осмотре данные должны быть внесены в историю болезни.
Рис. 3.1. Вертикальные опознавательные линии тела человека: А - передней
поверхности; Б - по бокам; В - со стороны спины
Ранее обращали особое внимание на конституциональные особенности грудной
клетки, считая, что они отражают склонность к определенным болезням. Ныне такое
положение не доказано, и едва ли есть необходимость особого их выделения.
Для врача важно умение топографической локализации того или иного симптома на
теле человека. С этой целью на туловище человека различают ряд условных,
воображаемых вертикальных (рис. 3.1) и горизонтальных линий.
Основными считают следующие вертикальные линии.
На передней поверхности тела человека:
• срединная (Linea mediana), проходящая по центру грудины и делящая туловище на
правую и левую половины;
• правая и левая грудинные (Linea sternalis dextra et sinistra), проходящие по краям
грудины;
• правая и левая среднеключичные (Linea medioclavicularis dextra et
sinistra), проходящие через середину ключицы;
54
• правая и левая окологрудинные (Linea parasternalis dextra et
sinistra), расположенные посередине между грудинными и среднеключичными линиями.
По бокам туловища:
• передняя подмышечная линия (Linea axillaris anterior), проходящая по переднему
краю подмышечной впадины;
• средняя подмышечная линия (Linea axillaris media), проходящая посередине
подмышечной области;
• задняя подмышечная линия (Linea axillaris posterior), проходящая по заднему краю
подмышечной впадины.
Со стороны спины:
• задняя срединная, или позвоночная (Linea mediana posterior), проходящая по
остистым отросткам позвонков;
• лопаточные (Linea scapularis dextra et sinistra), проходящие через нижний угол
лопатки при опущенном положении рук;
• околопозвоночные (Linea paravertebralis dextra et sinistra), расположенные
посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
На передней поверхности туловища различают следующие горизонтальные линии:
• двухреберная (Linea bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;
• двуподвздошная (Linea biiliaca), соединяющая верхние передние ости
подвздошных костей.
Для обозначения локализации того или иного патологического процесса используют
такжеестественные образования: ключицы, ребра, грудину, лопатки, лобковое сочленение,
подвздошные кости и т.д.
Кроме того, выделяют ряд условных областей тела, из которых наиболее важны
следующие:
• надключичные (Regio seu fossa supraclaviculars dextra et sinistra) области (или
ямки) - небольшие участки тела над ключицами;
• подключичные (Regio subclavicularis dextra et sinistra) области, находящиеся
непосредственно под ключицей;
• эпигастральная (Regio epigastrica) - самая верхняя, срединная часть передней
брюшной стенки, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными
дугами, с боков - окологрудинными линиями и снизу - двухреберной линией;
• подреберные (Regio hypochondriaca dextra et sinistra) области, граничащие с
эпигастральной справа и слева по тем же линиям;
• пупочная (Regio umbilicalis), расположенная в средней части живота, вокруг пупка,
ограниченная сверху двухреберной, с боков - окологрудинными линиями и снизу -
двуподвздошной;
• боковые (Regio abdominalis dextra et sinistra) - области живота, находящиеся справа
и слева от пупочной области;
• надлобковая (Regio suprapubica) - самая нижняя средняя часть живота,
ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - окологрудинной и снизу - лобковым
сочленением;
• подвздошные (Regio iliaca dextra et sinistra), расположенные справа и слева от
надлобковой области.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55
Знание всех этих линий и областей необходимо для точного обозначения
обнаруженных при обследовании патологических изменений, особенно оценки степени
распространенности патологических процессов.
При осмотре больного можно также обнаружить деформации позвоночника, которые
могут иметь клиническое значение. Различают четыре такие деформации. Kyphosis -
кифоз(искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости
кзади - горба).Lordosis - лордоз (то же, что и кифоз, только с образованием выпуклости
кпереди). Scoliosis -сколиоз (искривление позвоночника во фронтальной плоскости -
вбок). Kyphoscoliosis -кифосколиоз - сочетание обоих вариантов.
Осмотр в некоторой степени помогает также дать оценку питания (упитанности)
больного. Разумеется, точные данные можно получить, лишь взвесив больного и
вычислив индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ обычно рассчитывают по формуле:
где М - масса тела (кг); Р - рост (м). Рассчитанный по приведенной формуле ИМТ
носит название индекса Кетле.
Существуют различные предложения по оценке ИМТ. ВОЗ рекомендует
придерживаться следующих критериев ИМТ:
• меньше 18,5 - масса тела ниже нормы;
• 18,5-24,9 - масса тела нормальна;
• 25-29,9 - масса тела избыточна;
• 30 и более - имеет место ожирение.
Ожирение I степени устанавливают при ИМТ 30-34,9; II степени - при 35-39,9; III
степени - при 40 и более. Есть и другие оценки, значительно отличающиеся от
предложенных ВОЗ. Например: норма - ИМТ 20-26; ожирение I степени - 26-30; II - >30 и
III - >40.
В настоящее время установлено, что для развития последствий имеет значение не
просто общее ожирение, а особый его тип - брюшной. Об этой форме говорят при
преимущественном отложении жира в брюшной полости и на передней брюшной стенке.
Для оценки данного феномена предлагают оценивать следующие показатели:
• ИМТ;
• окружность талии (норма у мужчин - 102 см, у женщин - 88 см);
• окружность бедра;
• индекс отношения окружности бедро/талия (норма до 0,8). Брюшным признают
ожирение при ИМТ >27, окружности талии >102 см, индексе окружности бедро/талия >1.
Пальпация
Осмотрев больного и зафиксировав все найденные изменения, врач может перейти к
следующему методу клинического обследования больного - пальпации.
56
Пальпация (palpatio - ощупывание) - широко применяемый во врачебной практике
метод исследования больного, известный с древних времен, но получивший повсеместное
распространение с середины XIX в.
В основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при
соприкосновении руки врача с той или иной областью тела или подлежащим внутренним
органом. Ощупывание, как и всякий другой метод, проводят по определенным правилам,
которые должны быть изучены врачом и овладение которыми гарантирует получение
многогранной диагностической информации.
Пальпация применима при обследовании больных с заболеваниями большинства
систем и органов. Это незаменимый метод при заболеваниях лимфатических желез.
Ценную информацию получают при помощи пальпации у больных с заболеваниями
сосудов и сердца - определяют характер пульса, верхушечного толчка, наличие отеков.
Велико значение этого метода при заболеваниях печени, желчных путей, кишечника,
желудка, мочевого пузыря, костей.
Следует помнить, что положение больного и врача должно быть удобным для
проведения процедуры, а руки врача - теплыми, чтобы не вызвать неприятных ощущений
у пациента. Пальпацию всегда следует проводить мягко, тактично, особенно когда ее
применяют впервые у данного больного. Нередко грубая, резкая пальпация вызывает у
пациента крайне неприятные ощущения. Во избежание этого врач, пальпируя, должен
одновременно следить за реакцией больного, выражением его лица, мимикой.
Методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости была
разработана отечественными клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. В
последние десятилетия метод ультразвукового исследования (УЗИ) значительно
обесценил этот метод. УЗИ гораздо более точно показывает врачу и объем, и состояние
всех органов (в данном случае брюшной полости).
Тем не менее эта методика продолжает играть роль в диагностике многих болезней
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ибо никакое УЗИ не может полностью заменить те
тактильные ощущения и реакции живого человека, что врач получает при
непосредственной пальпации больного.
Пальпация брюшной полости остается незаменимым методом исследования и
диагностики и с многих других точек зрения (характеристика печени, если она выступает
из подреберья, - ее болезненность, плотность, острота края; обнаружение симптома
раздражения или воспаления брюшины; локализации болей, наличие спазма, урчания
кишечника и др.). Эти симптомы практически неподвластны аппаратным методам
исследования, какими бы совершенными они ни были.
Перкуссия
Перкуссия (percussio - выстукивание) - метод определения топографии внутренних
органов, а также распознавания их заболеваний путем особого выстукивания.
Перкуссия была известна еще древним врачам, однако настоящей датой рождения
метода перкуссии в современном ее виде следует считать 1761 г., когда Ауэнбруттер
опубликовал свое сочинение «Новое изобретение (состоящее) из перкуссии человеческой
грудной клетки как способа распознавания болезней, скрытых в грудной полости».
Леопольд Ауэнбруггер (1722-1809) - австрийский врач, окончивший Венский
университет и всю жизнь работавший в венских госпиталях (рис. 3.2). Работа
Ауэнбруггера о перкуссии стала плодом его кропотливого 7-летнего труда.
Ауэнбруггером была предложена так называемая прямая перкуссия, когда
перкуссионные удары наносили прямо по телу. Этот метод имел ряд существенных
недостатков - неясность получаемых звуков при выстукивании мягких тканей, а также
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
болевые ощущения, возникающие при этом у больных. Недостатки прямой перкуссии
побудили исследователей к поискам путей усовершенствования метода. Одним из
наиболее удачливых оказался ученый Пиорри (Р. Piorry),предложивший метод непрямой
перкуссии - пальцем по пальцу.
Метод прошел путь через опосредование, когда выстукивание производили особым
молоточком по особой подставке, называемой плессиметром, которую прикладывали к
телу, и вновь вернулся к методу пальцем по пальцу, каковым остается и поныне.
В России метод перкуссии получил довольно быстрое распространение. Описание его
было дано уже в 1825 г. А.А. Чаруковским после его возвращения из Парижа. Большой
вклад в развитие метода внесли выдающиеся российские врачи М.Я. Мудров, Г.А.
Захарьин, С.П. Боткин, В.П. Образцов, М.Г. Курлов и др.
На чем же основаны возможности метода перкуссии? При постукивании по телу человека
возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно
под местом удара. Характер этих колебаний (их амплитуда, частота, продолжительность)
определен строением подлежащих структур, состоянием и свойствами тканей, органов,
полостных образований под местом перкуссии, силой перкуторного удара и т.д.
58
Рис. 3.2. Леопольд Ауэнбруггер
В зависимости от воздухоносности, глубины залегания, топографических
соотношений и ряда других условий каждый орган дает различный звук, что и определяет
возможность при перкуссии получить представление о положении, форме, границах
многих внутренних органов, а также о возникновении в них или рядом с ними
патологических изменений.
Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6-8
см. Здесь и может быть определена топография органа или патологический процесс.
В диагностике нормального расположения органов или патологического процесса
большое значение имеет характеристика получаемых перкуторных звуков. В целом
следует выделить три основных вида перкуторного звука.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
Громкий, ясный - интенсивный, отчетливый, хорошо различимый звук, который
слышится над тканями, содержащими значительное количество воздуха (например, над
легкими, в связи с чем этот звук носит еще название легочного).
Тимпанический - громкий и продолжительный звук, возникающий над органами или
образованиями, содержащими газ или воздух. Он напоминает звук, возникающий при
ударе в барабан, откуда и произошло его название (греч. tympanon - барабан).
Тимпанический звук выслушивают в норме над кишечником, желудком и трахеей.
Близок к тимпаническому и так называемый коробочный звук, который наблюдают
при очень высокой степени пневматизации ткани, например над эмфизематозным легким,
большой полостью в легких и т.д.
Тупой - глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над
безвоздушными органами. Классическим его образцом считают звук, возникающий при
перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного. В ряде случаев
приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между
ясным и тупым, и тогда говорят о притупленномперкуторном звуке, или
об «укорочении» звука.
Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Основными из общих
правил перкуссии считают следующие.
• Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) должен плотно соприкасаться с
перкутируемым участком, а остальные пальцы отделены от него (рис. 3.3, А).
• Перкутирующий палец (средний палец правой кисти) должен быть согнут под
прямым углом (рис. 3.3, Б).
• Перкуторный удар наносят не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания
кисти, то есть только за счет движения в одном лучезапястном суставе.
• Удары следует наносить коротко и отрывисто.
Рис. 3.3. Перкуссия: А - правильное положение пальца-плессиметра; Б - правильное
нанесение ударов пальцем-молоточком
Обычно различают два основных вида перкуссии -
топографическую и сравнительную. Задача топографической перкуссии - определить
границы, размеры и конфигурацию органов или патологического очага. Сравнительная
перкуссия преследует цели ориентировочного определения патологических процессов в
60
легких, брюшной или плевральных полостях. При сравнительной перкуссии выстукивают
попеременно на симметричных местах грудной клетки или передней брюшной стенки.
Для определения патологического очага в грудной клетке или брюшной полости
всегда следует начинать со сравнительной перкуссии, а затем уже переходить к
топографической.
Кроме общих существуют правила топографической и сравнительной перкуссии,
соблюдение которых облегчает получение правильной и более полной информации.
Основные правила топографической перкуссии.
• Перкутировать нужно в направлении от ясного перкуторного звука к тупому.
• Палец-плессиметр всегда следует располагать на перкутируемой поверхности
параллельно границе ожидаемой тупости.
• Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,
обращенному к органу, дающему ясный звук.
Основные правила сравнительной перкуссии.
• Перкутировать строго на симметричных местах.
• Следует стараться наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.
Аускультация
Аускультация (auscultatio - выслушивание) - метод общеклинического обследования
больного, имеющий своей целью определить и изучить звуковые явления, возникающие в
ряде органов и сосудах как отражение протекающих в организме жизненных процессов.
Методом аускультации исследуют звуковые явления, как существующие в
организме в норме, так и возникающие в нем при патологических процессах.
Существуют два метода аускультации - непосредственный и опосредованный.
Непосредственная аускультация - выслушивание участка тела здорового или
больного человека путем прикладывания уха. Метод имеет ряд положительных сторон: не
искажает выслушиваемые звуки, позволяет услышать слабые звуковые явления,
способствует быстрому формированию представления о звуковых феноменах с больного
участка выслушиваемого органа.
Врачи пользовались методом непосредственной аускультации еще в глубокой
древности, о чем свидетельствует упоминание «отцом медицины» Гиппократом в своих
трудах шума трения плевры, влажных хрипов и описание им феномена, известного
как succussio Hippocratis.
Тем не менее этот метод имеет ряд отрицательных сторон: негигиеничность, во
многих случаях неэтичность, ограничение возможной площади аускультации, большие
неудобства для врача, особенно при обследовании тяжелобольного. Именно поэтому
данный способ в настоящее время применяют лишь в исключительных случаях - когда у
врача нет под рукой инструмента для опосредованной аускультации.
Опосредованная аускультация - выслушивание при помощи особого инструмента -
стетоскопа или фонендоскопа.
Рождение этого способа и всемирное признание аускультации связано с именем
французского врача Рене Фоно Гиацинта Лаэннека (рис. 3.4).
Рене Лаэннек (1781-1826) - выдающийся французский врач и анатом. С ранних лет
занимался медициной, после получения диплома врача совершенствовал свое мастерство
под руководством всемирно известных французских медиков - Корвизара (терапевта,
личного врача Наполеона Бонапарта) и Биша (анатома, физиолога и врача).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана