Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Пальпация при острых лейкозах - малоинформативный метод исследования. У
ряда больных можно определить увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов.
Иногда отмечают пальпаторную болезненность грудины или трубчатых костей.
Перкуссия может быть применена для уточнения размеров печени и селезенки,
наличия кровоизлияния в полостях и т.д.
Аускультация часто выявляет систолический шум на верхушке сердца (из-за
анемии или кардиомиопатии). Кроме того, можно обнаружить частые у этих больных
осложнения - пневмонию или деструкцию легких.
Данные дополнительного обследования
Общий анализ периферической крови - один из информативных диагностических
тестов при острых лейкозах. Важнейший признак острого лейкоза - возникновение в
периферической крови бластных клеток. Процент их может быть и высоким, и
незначительным. Однако появление бластов в периферической крови даже в количестве 1-
2%, как правило, свидетельствует об остром лейкозе и требует пункции костного мозга.
Разумеется, бласты можно обнаружить и при хронических лейкозах, особенно при их
обострениях, однако при этом наблюдают иную клиническую картину.
Важнейшим доказательным анализом острых лейкозов является обнаружение в
костном мозге бластных клеток (рис. 8.16) свыше нормы (норма - около 4%). При
количестве клеток от 10 до 20% говорят о малопроцентном лейкозе, при более высоких
цифрах - об обычных формах.
Гистохимические и иммунологические тесты, проводимые с использованием мазков
костного мозга, позволяют выделить отдельные варианты острого лейкоза.
Кроме возникновения бластных клеток, ценными признаками болезни могут
быть отсутствие переходных форм между бластами и присутствующими в крови зрелыми
клетками (сегментоядерными лейкоцитами), так называемый лейкемический провал, а
также тромбоцитопения.
Рис. 8.16. Клетки в костном мозге типа миелобластов и монобластов - бластов
моноцитарного характера (микрофото по М.А. Волковой, 2007, толкование автора)
322
Рис. 8.17. В цитоплазме бластных клеток: А - миелопероксидаза; Б – эстеразы
Установление формы острого лейкоза обычно опирается на морфологию бластной
клетки, а также на цитохимические исследования - изучение наличия и характера
распределения оксидаз, липидов, гликогена, эстераз и так далее в цитоплазме бластных
клеток (см. рис. 8.17).
Характерный для острого лейкоза признак - вторичная нормохромная анемия.
ТЕСТЫ
1. Чему равно количество эритроцитов в крови в норме?
а) 4,5-5,5х10
12
/л;
б) 3,5-4,5х10
12
/л;
в) 6,5-8,5х10
12
/л.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
323
2. Содержание гемоглобина в крови в норме:
а) 146-168 г/л;
б) 115-145 г/л;
в) 132-164 г/л;
г) 145-156 г/л.
3. Содержание ретикулоцитов в крови в норме:
а) 2-10%;
б) 0,5-1,5%;
в) 5-15%.
4. Количество тромбоцитов в крови в норме равно:
а) 170-450х10
9
/л;
б) 180-320х10
9
/л;
в) 220-380х10
9
/л;
г) 260-420х10
9
/л.
5. Гематокрит (отношение плазмы к форменным элементам крови) в норме равен:
а) 0,55 г/л;
б) 0,45 г/л;
в) 0,35 г/л;
г) 0,60 г/л.
6. Чему равно время кровотечения по Дьюку?
а) 5-6 мин;
б) 2-4 мин;
в) 4-6 мин.
7. Количество лейкоцитов в крови в норме равно:
а) 4-9х10
9
/л;
б) 5-7х10
9
/л;
в) 7-10х10
9
/л.
8. Чему равно содержание лимфоцитов в норме?
а) 16-26%;
б) 18-31%;
в) 19-37%;
г) 20-40%.
9. Чему равен диаметр эритроцита в норме?
а) 5-6,9 мкм;
б) 7-8 мкм;
в) 8,1-9 мкм.
10. При каком заболевании крови резко удлиняется время свертывания крови?
а) лейкоз;
б) железодефицитная анемия;
324
в) гемолитическая анемия;
г) гемофилия.
11. Чему равно в норме содержание железа сыворотки крови?
а) 7,8-25,6 мкмоль/л;
б) 11,5-28,5 мкмоль/л;
в) 12,5-30,4 мкмоль/л.
12. Чему равен диаметр эритроцитов при макроцитарной анемии?
а) >8 мкм;
б) >10 мкм;
в) <8 мкм.
13. При каких заболеваниях крови отмечают сухость кожи, шелушение, волосы
становятся ломкими?
а) гемолитическая анемия;
б) лейкозы;
в) железодефицитная анемия;
г) витамин В
12
-дефицитная анемия.
14. Если у больного анемия, тромбоцитопения, бластоз, то следует думать о
наличии:
а) эритремии;
б) апластической анемии;
в) остром лейкозе;
г) витамин В
12
-дефицитной анемии.
15. Для какого заболевания крови характерен ярко-красный блестящий язык?
а) острый лейкоз;
б) гемолитическая анемия;
в) витамин В
12
-дефицитная анемия.
16. Микроцитоз - это преобладание эритроцитов:
а) крупных;
б) средних;
в) малых.
17. Для железодефицитной анемии характерны:
а) нормохромия, сидеробласты в костном мозге;
б) лимфоцитоз;
в) гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности
сыворотки крови.
18. Какая анемия характеризуется выраженной желтушностью кожного покрова и
слизистых оболочек?
а) железодефицитная анемия;
б) гемолитическая анемия;
в) витамин В
12
-дефицитная анемия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
325
ГЛАВА 9. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
9.1. КРАТКАЯ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Еще в середине ХХ в. в понятие эндокринной системы в основном включали железы
внутренней секреции, четко организованные и имеющие морфологический статус
образований. К настоящему времени это понятие стало значительно шире.
Если под эндокринной системой понимать систему, в которой те или иные
образования вырабатывают важные для организма секреты, называемые гормонами,
которые инкретируются в кровь и проявляют свое физиологическое действие в момент
выделения (in statu nascendi) или в отдалении, то эндокринная система, кроме собственно
желез, должна включать и немалое число тканей и клеток, которые, не будучи
организованными в компактные железы, тем не менее выполняют эндокринную функцию.
Ниже приведен неполный перечень таких образований и их секретов (не
включающий общеизвестные железы внутренней секреции).
Гипоталамус - экскретирует тиролиберин, люлиберин, кортиколиберин,
пролактолиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, меланоцитолиберин, лютеостатин,
меланоцитостатин.
Печень - ангиотензиноген.
Почки - эритропоэтин и ренин.
Желудок - гастрин, соматостатин.
Двенадцатиперстная и тонкая кишка - мотилин, секретин, холецистокинин-
панкреозимин, соматостатин.
Предсердия сердца и мозг - натрийуретические пептиды (соответственно
предсердный и мозговой).
Соединительная ткань и клетки мезенхимального происхождения - соматомедины.
Жировая ткань - лептин.
Очевидно, что в такой дисциплине, как пропедевтика внутренних болезней, нет
возможности подробно рассматривать все эти факторы.
При изложении того или иного раздела автор кратко упоминает о них. В данном же
разделе, по традиции, касается именно желез внутренней секреции.
Как уже отмечалось, железами внутренней секреции (или эндокринными железами)
называют образования, которые, не имея выводного протока, выделяют свои
специфические продукты - гормоны - непосредственно в кровь (или лимфу и мозговую
жидкость).
Термином «гормон» обозначают химические вещества различной природы,
секретируемые эндокринными железами или другими тканями в кровеносные или
лимфатические сосуды и оказывающие различное действие на органы-мишени.
Путем выделения многочисленных гормонов эндокринная система вместе с нервной
обеспечивает существование организма как целостной структуры, координируя
деятельность других органов и систем.
Различают следующие типы гормонов.
Стероиды - эстрадиол, эстриол, прогестерон, тестостерон, дигидротестостерон,
кортизол, дигидроэпиандростерон, альдостерон, метаболиты витамина D и др.
Дериваты аминокислот - адреналин, норадреналин, гистамин, ацетилхолин,
дофамин, γ-аминомасляная кислота, серотонин, мелатонин, ацетилсеротонин и др. В этой
326
группе особо выделяют йодтиронины: тетрайодтиронин и трийодтиронин - гормоны
щитовидной железы.
Дериваты жирных кислот - простагландины, тромбоксаны, лейкотриены,
простациклин. Все они служат продуктами метаболизма арахидоновой кислоты; их можно
квалифицировать как тканевые гормоны.
Пептиды - гипоталамические либерины и статины, окситоцин, вазопрессин,
панкреатический полипептид, адренокортикотропный гормон (АКТГ), β-эндорфин,
энкефалины, ангиотензин II и другие соединения.
Белки - гормон роста, пролактин, плацентарный лактоген, инсулин, паратиреоидный
гормон и др. В этой группе особо выделяют гликопротеины - белковые гормоны,
имеющие в своей структуре углеводный фрагмент - фолликулостимулирующий гормон
(ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ), хорионический
гонадотропин (ХГ).
Железы внутренней секреции оказывают влияние на все важнейшие
физиологические процессы. Это влияние обеспечивается посредством гормонов, которые
они вырабатывают и инкретируют в кровь.
Система желез внутренней секреции представлена на рис. 9.1.
Рис. 9.1. Эндокринные железы человека (по С.С. Михайлову, в модификации
автора): 1 - гипофиз; 2 - щитовидная железа; 3, 4, 7 - надпочечники; 5 - половые железы;
6 - поджелудочная железа; 8 - тимус; 9 - паращитовидные железы; 10 - эпифиз
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
327
Гипофиз - непарный орган округлой или овальной формы. Масса его - 0,5-0,8 г.
Гипофиз состоит из двух долей: передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз).
Часть передней доли, которая прилегает к задней, рассматривают как промежуточную.
Железа располагается на дне турецкого седла в ямке клиновидной кости. Сверху гипофиз
покрыт диафрагмой седла и соединен с гипоталамусом. Передняя доля гипофиза состоит
из железистого эпителия, она более плотная и объемная. Задняя доля маленькая, округлая.
Ткань промежуточной части содержит маленькие полости, просвет которых заполнен
коллоидным веществом.
Доли имеют раздельное кровоснабжение, однако между сосудами их существуют
анастомозы. Венозная кровь из передней доли оттекает в большую вену мозга, из задней -
в кавернозный синус. Нервы подходят от сплетений мягкой мозговой оболочки.
В передней доле гипофиза имеется несколько типов клеток, которые секретируют
гормон роста - соматотропин. Кроме того, она вырабатывает так называемые тройные
гормоны:
• гонадотропные, которые стимулируют мужские и женские половые железы;
• лактогенный, поддерживающий секрецию эстрогенов и прогестерона яичниками;
• АКТГ, стимулирующий выработку гормонов коры надпочечников;
• ТТГ, регулирующий работу щитовидной железы.
В задней доле гипофиза вырабатываются два гормона -
окситоцин и вазопрессин. Окситоцин регулирует родовой акт и секрецию молочных
желез, вазопрессин вызывает сокращение мелких сосудов, выполняет медиаторную
функцию в некоторых синапсах гипоталамических нейроцитов и регулирует обратное
всасывание воды из почечных канальцев, поэтому его называют АДГ. Промежуточная
часть гипофиза вырабатывает гормон интермедин, регулирующий пигментный обмен в
покровных тканях.
Между гипофизом и гипоталамусом имеется тесная анатомическая и
функциональная связь. Волокна гипоталамо-гипофизарного тракта идут от
супраоптических и паравентрикулярных ядер в заднюю долю гипофиза. Образуемые в
этих ядрах вазопрессин и окситоцин поступают по аксонам нейроцитов через
гипофизарную ножку в заднюю долю гипофиза. Здесь они накапливаются в особых
тельцах, а при поступлении нервных импульсов выводятся в кровь. Передняя и
промежуточная доли гипофиза получают нервные волокна от ядер серого бугра, идущих
через ножку гипофиза в составе туберогипофизарного пучка. Кроме того, определенные
участки гипоталамуса связаны с передней долей гипофиза общим кровоснабжением.
Гипоталамус. Объединяющим и координирующим центром нейроэндокринной
системы служит область промежуточного мозга - гипоталамус, имеющий признаки обеих
систем. Морфологически будучи нервным образованием, гипоталамус обладает также
секреторными свойствами, характерными для органов эндокринной системы. Вместе с
гипофизом гипоталамус образует единый структурно-функциональный комплекс,
контролирующий многие регуляторные механизмы в организме.
Шишковидное тело, или эпифиз. Шишковидное тело представляет собой
непарный небольшой, овальной формы орган, слегка сплюснутый (см. рис. 9.1). Масса
шишковидного тела у взрослого человека - около 0,2 г.
Эпифиз относится к эпиталамусу промежуточного мозга. Передняя часть его, или
основание, утолщена и направлена вперед, прилегает к III желудочку. При помощи
парных поводков шишковидное тело соединено с таламусом. Верхушка шишковидного
тела лежит между верхними бугорками четверохолмия. Полость III желудочка мозга
продолжается в основание шишковидного тела в виде углубления. Снаружи шишковидное
328
тело покрыто соединительнотканной оболочкой, которая отдает внутрь
соединительнотканные тяжи, разделяющие паренхиму на дольки. Наиболее развит эпифиз
в детском возрасте.
С возраста 7 лет начинается обратное развитие железы, хотя и у взрослых
сохраняется ее функционирующая часть.
Шишковидное тело кровоснабжается ветвями мозговых артерий (средней и задней).
Венозная кровь оттекает в сосудистое сплетение III желудочка и большую мозговую вену.
Иннервируется железа симпатическими нервами.
Шишковидное тело выделяет гормон мелатонин, который активизирует деление
пигментных клеток в коже и обладает антигонадотропным действием. Кроме того, оно
участвует в регуляции циркадных ритмов организма. Деятельность эпифиза оказывает
влияние на многие другие эндокринные железы: гипофиз, щитовидную железу,
надпочечники и половые железы.
Щитовидная железа - непарный орган, располагающийся на шее на уровне 2-4-го
кольца трахеи (см. рис. 9.1). Железа состоит из правой и левой долей и непарного
перешейка. Масса ее составляет 39-60 г.
Объем, определяемый при УЗИ, равен у взрослых женщин до 18 мл
3
, у мужчин - до
25 мл
3
. Железа имеет собственную фиброзную капсулу, которая посылает в толщу
паренхимы соединительнотканные трабекулы. Поверх фиброзной оболочки железу
покрывает висцеральный листок. Между фиброзной капсулой и висцеральным листком
внутренностной фасции располагается рыхлая клетчатка, в которой проходят сосуды и
нервы к железе.
Доли щитовидной железы сзади прилегают к трахее, частично прикрывают общую
сонную артерию и возвратный гортанный нерв. Нижние концы долей доходят до уровня
середины щитовидного хряща. Перешеек щитовидной железы прилегает ко 2-4-му кольцу
трахеи, нередко располагается на дуге перстневидного хряща. Переднебоковая
поверхность железы покрыта мышцами (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и
лопаточно-подъязычной).
Щитовидная железа представляет систему фолликулов, заполненных белковым
коллоидом.Фолликул - капсула, по поверхности которой располагаются клетки,
называемые тироцитами, сверху окруженные мембраной. Эти клетки вырабатывают
тиреоидные гормоны и выделяют их внутрь фолликула, в коллоид. Оттуда тироциты по
сложному механизму продуцируют их в кровь, и они оказывают свое влияние.
Гормонами щитовидной железы служат трийодтиронин (Т
3
)
и тетрайодтиронин (Т
4
или тироксин). Первый в крови содержится в малом количестве,
но он - наиболее активный гормон. Тироксина в организме много, но он менее активен.
Эти гормоны оказывают очень широкое и сложное воздействие на организм. Они
усиливают синтез белков и фосфолипидов, стимулируют все метаболические процессы,
поглощение кислорода, синтез ферментов, активизируют действие натрий-калиевого
АТФазного насоса, играющего весьма важную роль в обменных процессах организма,
контролируя так называемый основной обмен. Кроме того, гормоны оказывают влияние
на формирование скелета, ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей.
Щитовидная железа вырабатывает также гормон кальцитонин, регулирующий обмен
кальция и фосфора. Кальцитонин служит антагонистом гормона паращитовидных желез.
Действуя на костную ткань, он тормозит ее резорбцию, одновременно уменьшает
концентрацию кальция и фосфора в крови.
К щитовидной железе кровь доставляют две верхние щитовидные артерии (ветви
наружной сонной) и две нижние (ветви щито-шейного ствола), а также из низшей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
329
щитовидной артерии (a. thyroidea ima), которая может отходить из плечеголовного ствола,
от подключичной артерии. Вены образуют на ее поверхности сплетение, находящееся под
капсулой. Кровь от сплетения оттекает по щитовидным венам (верхней, средней и
нижней). Лимфа от железы оттекает в передние глубокие шейные и передние
средостенные узлы. Иннервируется железа ветвями блуждающего нерва и
симпатическими ветвями, отходящими от шейных симпатических узлов.
Паращитовидные железы (см. рис. 9.1) представляют чаще две пары желез (две
верхние и две нижние) округлой или овальной формы. Число желез колеблется от 1 до 10.
Железы у детей меньше, чем у взрослых, но заметно увеличиваются в период полового
созревания. Масса колеблется от 25 до 50 мг, масса нижних желез больше, чем верхних.
Располагаются они на задней поверхности правой и левой доли щитовидной железы
между ее капсулой и висцеральным листком внутренностной фасции. Верхние железы
лежат на уровне перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты
долей щитовидной железы, нижние - у нижнего края (полюса) доли. В редких случаях они
могут располагаться в ткани щитовидной железы, по ходу пирамидального отростка или
на вилочковой железе. Часто железы находятся на задней поверхности щитовидной
железы по ходу нижней щитовидной артерии.
Снаружи железа покрыта капсулой. Паренхима железы состоит из эпителиальных
перекладин, образованных паратироцитами.
Кровь к паращитовидным железам доставляют верхние и нижние щитовидные
артерии, в некоторых случаях - ветви артерий пищевода и трахеи. Венозная кровь
оттекает в венозное сплетение щитовидной железы. Отток лимфы от желез происходит
так же, как и от щитовидной железы. Иннервация их осуществляется теми же нервами,
что и щитовидной железы.
Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора. Секретируемый
имипаратгормон (паратирин) имеет две фракции. Одна из них регулирует выделение
фосфора почками, другая - отложение кальция в тканях. Удаление паращитовидных желез
вызывает судороги и может привести к смерти.
Тимус (вилочковая железа) (см. рис. 9.1) - лимфоэпителиальный орган, состоящий
из двух долей, расположенных справа и слева от срединной линии в передней части
грудной клетки, вентрально от трахеи и больших сосудов.
Передняя выпуклая поверхность тимуса прилежит к грудине, с боков к ней
примыкают медиастинальная плевра и внутренние грудные сосуды, сзади располагаются
перикард, плечеголовная артерия и дуга аорты. Иногда железа выходит через верхнюю
апертуру грудной клетки, проникая в область шеи (в предтрахеальное пространство) и
достигая нижнего края щитовидного хряща.
Тимус имеет корковую зону, образованную плотно упакованными лимфоидными
клетками, мозговое вещество, фиброзную капсулу. Вещество тимуса делится трабекулами
на дольки. Через ворота тимуса входят артерии и выходят вены и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение тимуса осуществляют ветви нижней щитовидной и внутренней
грудной артерии. Венозная кровь оттекает в левую плечеголовную, а также во
внутреннюю грудную вену. Лимфа оттекает в передние средостенные узлы. Железа
иннервируется ветвями шейно-грудного нервного сплетения.
Наибольших размеров железа достигает у ребенка в возрасте 2 мес, а максимальной
массы - в период полового созревания (11-16 лет). В возрасте после 18 лет размеры
железы начинают уменьшаться, и к 25 годам она атрофируется, однако остатки ее
сохраняются в клетчатке. У новорожденных масса железы составляет в среднем 13 г, в 11-
15 лет - 37 г, а к 70-75 годам уменьшается до 6 г. Вилочковая железа больше развита у
330
мальчиков, чем у девочек. В возрасте 40-50 лет вместо железы находят жировую
клетчатку, в которой в виде небольших островков встречается железистая ткань.
Тимус - важнейший орган иммунной защиты организма. Он обеспечивает
дифференцировку и пролиферацию костномозговых стволовых клеток; вырабатывает
фермент тимозин, обеспечивающий иммунологическую компетентность лимфоцитов
всего организма. Образовавшиеся в костном мозге Т-лимфоциты поступают в тимус и под
влиянием тимозина становятся дифференцированными, иммунологически
компетентными. Они становятся основными медиаторами клеточного иммунитета.
Надпочечники - парные органы, располагающиеся у верхневнутреннего края почек,
реже - на верхнем их полюсе (см. рис. 9.1). Надпочечники имеют различную форму.
Масса надпочечника взрослого человека в среднем 10-15 г. Различают три поверхности:
переднюю, заднюю и почечную. Передняя и задняя поверхности сходятся друг с другом
под острым углом.
Надпочечники располагаются несколько асимметрично на уровне X-XI, иногда XII
грудного позвонка. Правый надпочечник своей почечной поверхностью примыкает к
верхнему полюсу почки, задней - к поясничной части диафрагмы, передней - к
задненижней поверхности печени, медиальным краем - к нижней полой вене. Левый
надпочечник располагается ниже правого. Задней поверхностью он примыкает к
диафрагме, почечной - к почке. Нижний край его подходит к хвосту поджелудочной
железы, передняя поверхность обращена к желудку. Изнутри оба надпочечника
примыкают к узлам чревного сплетения.
Надпочечники снаружи покрыты фиброзной капсулой. Паренхима состоит из двух
слоев, различных по строению и происхождению, - коркового и мозгового.
Кровоснабжение надпочечника осуществляют надпочечниковые артерии (верхняя,
средняя и нижняя). Венозная кровь оттекает в надпочечниковые вены: правая впадает в
нижнюю полую вену, левая - в левую почечную. Лимфатические сосуды направляются к
лимфатическим узлам, лежащим у аорты и нижней полой вены. Нервы идут к железе от
большого внутренностного нерва, солнечного сплетения, блуждающего и
диафрагмального нерва.
Мозговой слой надпочечника вырабатывает два гормона -
адреналин и норадреналин. Оба оказывают разностороннее физиологическое действие.
Они усиливают сократимость и возбудимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают
артериальное давление. Гормоны мозгового вещества надпочечника служат медиаторами
симпатической нервной системы.
Корковый слой - чрезвычайно важное образование тела человека. В нем
вырабатывается более 30 различных гормонов, которые регулируют концентрацию
натрия, калия и хлора в крови и тканях, углеводный, белковый и жировой обмен, а также
выработку половых гормонов. Корковый слой в свою очередь состоит из трех зон:
клубочковой, пучковой и сетчатой. В клубочковой зоне вырабатываются
минералокортикоиды, в частности альдостерон, регулирующий обмен натрия, калия,
хлора и воды. В пучковой зоне синтезируются глюкокортикоид кортизол и его
многочисленные аналоги. В сетчатой зоне вырабатываются половые
гормоны (тестостерон иэстрогены).
Поджелудочная железа. Орган расположен забрюшинно поперечно, проецируясь на
подкову двенадцатиперстной кишки, частично перекрываясь сверху желудком (см. рис.
9.1). Длина органа у взрослых примерно 12-16 см. В железе различают головку, тело и
хвост. Головка - утолщенная начальная часть поджелудочной железы, расположенная в
правой половине брюшной полости. Тело - продолжение головки, начинается примерно
по срединной линии и заходит в левую половину забрюшинного пространства. Хвост -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана