Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3007_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
361
ТЕСТЫ
1. При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы:
а) локтевые;
б) позвоночные;
в) крестцово-подвздошные;
г) проксимальные межфаланговые и кистей;
д) коленные.
2. Для ревматоидного артрита длительного течения характерно осложнение:
а) общий атеросклероз сосудов;
б) нарушения углеводного обмена;
в) амилоидоз;
г) микоз;
д) порфирия.
3. Для ревматоидного артрита наиболее характерным считают:
а) наличие утренней скованности в суставах, мышцах;
б) длительный (более часа) характер скованности;
в) опухание пораженных суставов;
г) симметричность поражения суставов;
д) верно а, б;
е) верно в, г;
ж) верно а, б, в, г.
4. В лабораторной диагностике ревматоидного артрита имеет значение все
перечисленное, кроме:
а) γ-глобулинемии и увеличения СОЭ;
б) обнаружения фагоцитов в синовиальном выпоте;
в) высокого цитоза в синовиальной жидкости;
г) ревматоидного фактора;
д) антител к фосфолипидам.
5. Ревматоидный фактор в крови при ревматоидном артрите:
а) определяют всегда;
б) определяют не во всех случаях;
в) не определяют.
6. При ревматоидном артрите СОЭ:
а) всегда в норме;
б) всегда повышена;
в) как правило, повышена.
7. Ревматоидный фактор представляет собой:
а) макроглобулин;
б) антитело к Fc-фрагменту агрегированного иммуноглобулина М;
362
в) антитело к агрегированному альбумину;
г) простагландин.
8. К генетическим факторам развития ревматоидного артрита относят:
а) хромосомные аномалии;
б) молекулярные нарушения в генном аппарате;
в) факторы HLA.
9. Боли при ревматоидном артрите носят характер:
а) «летучих»;
б) периодических;
в) постоянных.
10. При ревматоидном артрите в процесс вовлечены преимущественно:
а) крупные суставы конечностей;
б) мелкие суставы конечностей;
в) суставы позвоночника.
11. Для ревматоидного артрита характерно поражение:
а) одного сустава;
б) двух суставов;
в) более трех суставов.
12. Рентгенологически при ревматоидном артрите выявляют:
а) остеофиты;
б) остеопороз диффузный;
в) остеопороз очаговый (кистовидный остеопороз) околосуставных костей;
г) изъеденность суставного хряща.
13. Для ревматоидного артрита характерны изменения кистей и фаланг пальцев:
а) «ласты моржа»;
б) «лебединая шея»;
в) подвывихи метакарпофаланговых суставов;
г) все вышеперечисленные.
14. Критерии диагностики ревматоидного артрита:
а) утренняя скованность;
б) асимметричность поражения суставов;
в) вовлечение в процесс не менее трех суставов через 3 мес от начала заболевания;
г) всегда высокая температура;
д) верно а, в;
е) верно б, г.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
363
ГЛАВА 11. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
11.1. АЛЛЕРГОЗЫ (КЛАСС XIX ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ-10: НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН)
Общие вопросы
Аллергия - одно из самых распространенных состояний конца ХХ и начала XXI в.
По данным ВОЗ 1982 г., аллергические заболевания в развитых странах по частоте с конца
70-х годов XX в. занимают 3-е место после болезней органов кровообращения и
онкологических заболеваний.
Аллергическими заболеваниями страдает более 20% населения планеты.
Аллергический ринит наблюдается почти у каждого 3-го человека, каждый 10-й страдает
бронхиальной астмой. При этом аллергия в XXI в. имеет усиленную тенденцию к росту.
Последние 30 лет каждые 10 лет количество аллергических заболеваний возрастает в 2
раза. Именно поэтому некоторые ученые окрестили аллергию болезнью века, а XXI в. -
«веком аллергии».
Термин впервые был предложен австрийским педиатром К. Пирке. Аллергия
означает такое состояние организма, при котором на контакт с рядом веществ,
называемых аллергенами, возникает необычная, патологическая реакция. Такую
повышенную чувствительность к этим веществам наблюдают у людей с определенными
изменениями в организме.Исследования показывают, что в возникновении аллергии нет
различий ни по возрасту, ни по полу, ни по расовым признакам, ни по месту проживания.
Решающим условием служит контакт с аллергеном. В качестве таковых выступает
множество различных веществ - гетерологические белки, вводимые в виде антисывороток,
различные гормоны, ферменты, пищевые продукты, диагностические средства и
лекарства.
Реакции повышенной чувствительности подразделяют на 4 типа. Первые 3 типа
называют реакциями повышенной чувствительности немедленного типа (ПЧНТ), они
опосредованы антителами, вырабатываемыми В-клетками иммунной системы. В 1921 г.
Прауснитц и Кюстнер показали, что за развитие аллергических реакций немедленного
типа отвечают реагины - факторы, обнаруженные в сыворотке больных этой формой
аллергии. В 1966 г. Ишизака установил, что реагины - иммуноглобулины нового,
неизвестного до того времени класса, названные впоследствии иммуноглобулином Е.
Тип I - анафилактические реакции. Они возникают при повторном контакте (явном
или скрытом) того или иного антигена с организмом примерно на 5-7-й день. Связаны эти
реакции с выработкой В-лимфоцитами так называемых реагиновых антител, относимых к
иммуноглобулинам класса Е. Эти антитела разносятся с током крови и оседают на
поверхности тучных клеток тканей или циркулирующих базофилов, связываясь с Fc-
фрагментами на поверхности этих клеток. При очередном поступлении антиген
связывается с реагинами, что приводит к мгновенному выделению ряда вазоактивных
веществ - гистамина, лейкотриенов, цитокинов, 5-гидрокситриптамина, брадикинина и так
называемого медленно реагирующего вещества анафилаксии. Соответственно, в
организме возникают анафилактические реакции. Примером могут служить сенная
лихорадка, анафилактический шок.
Тип II - так называемые цитотоксические, или, правильнее, цитолитические реакции.
Этот тип реакции также возникает при попадании в организм антигена, связанного с
клетками (например, группово-несовместимые эритроциты, имеющие чужеродные для
реципиента антигены групп крови, стрептококки). В этом случае антитела, уже
существующие в крови (групповые факторы) или выработанные В-лимфоцитами,
соединяются с антигеном в присутствии комплемента, что также приводит к быстрой
цитолитической реакции. Аллергическими реакциями такого типа являются, например,
364
гемолиз, наступающий при переливании чужеродной крови, иммунные гемолитические
анемии, агранулоцитоз, интерстициальный нефрит.
Тип III - реакции, опосредованные циркулирующими в крови токсическими
иммунными комплексами. В этом случае растворимые антигены циркулируют в крови, В-
клетки вырабатывают антитела против них. В присутствии комплемента возникают
реакции «антиген-антитело», образуются так называемые токсические комплексы.
Последние оседают на стенках мелких сосудов кожи, суставов, почек и повреждают их. К
реакциям подобного типа относят некоторые варианты лекарственной аллергии.
Классическим представителем этого типа аллергических реакций служит сывороточная
болезнь - отек на месте введения сыворотки, крапивница с пятнисто-папулезной сыпью,
температура, артралгия.
К этому же типу относят гломерулонефрит, аллергические васкулиты кожи -
геморрагический капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна-Геноха и др.
Тип IV - аллергические реакции повышенной чувствительности замедленного
типа (ПЧЗТ). Они проявляются медленнее, обычно не ранее чем через 24 ч с момента
контакта с антигеном. Такие реакции обусловлены взаимодействием антигена с
иммунологически активированными лимфоидными клетками (Т-лимфоцитами). При этом
выделяются вещества, известные под названием лимфокинов (фактор переноса,
активность, трансформирующая лимфоциты, фактор, ингибирующий миграцию,
лимфотоксин). Примерами этого типа аллергической реакции могут быть:
• туберкулиновые реакции - проба Манту, диаскин-тест;
• контактный дерматит, развивающийся на местное применение лекарств,
фотосенсибилизация;
• интерстициальные поражения легких при введении препаратов золота, например,
для лечения ревматоидного артрита;
• реакции по отторжению гомотрансплантата;
• лихорадка и васкулиты, возникшие при приеме лекарственных средств.
Лекарственная аллергия
Одними из самых распространенных аллергических реакций немедленного типа в
настоящее время являются лекарственные аллергозы, развиваемые при парентеральном
введении или приеме внутрь различных медикаментов. Многие лекарства могут вызвать
реакции гиперчувствительности, одни в большей, другие - в меньшей степени. Например,
сердечные гликозиды и тетрациклин редко дают аллергию, тогда как бензилпенициллин и
неспецифические противовоспалительные препараты - часто. Автор неоднократно заявлял
в этом учебнике о необходимости у каждого больного собирать анамнез на наличие
аллергии.
Дело в том, что у человека, имеющего ранее какие-либо симптомы аллергии, какие-
то фоновые аллергические стигмы, лекарства более часто вызывают реакции.
Ряд лекарственных средств (например, инсулин растворимый) служат белками и,
следовательно, могут быть антигенами (иммуногенами) и прямо вести к аллергическим
реакциям. Большинство же лекарств - химические соединения, в принципе не обладающие
иммунизирующими свойствами. Однако при попадании в кровь они могут
конъюгироваться с белками крови. Такие соединения уже могут быть антигенами и давать
типичные аллергические реакции. Химические соединения, которые при взаимодействии
с белком образуют комплекс с антигенными свойствами, называют гаптенами. После
соединения гаптена с белками крови дальнейшие пути аллергических реакций такие же,
как и для любого другого антигена. Лекарственные реакции чаще всего идут по типу III
ПЧНТ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
365
Лекарственную аллергию часто наблюдают среди тех групп населения, которые
имеют постоянный контакт с медикаментами (работники медицинские, аптек и
фармацевтической промышленности, некоторых сельскохозяйственных служб, химики).
При этом чем дольше срок контакта, тем чаще наблюдают аллергические реакции.
Все же не следует забывать, что лекарственная аллергия распространена среди всех
слоев населения. К сожалению, до настоящего времени нет тестов, которые могли бы
определить возможность развития аллергических реакций у того или иного человека.
Клинические проявления лекарственной аллергии различны. Наиболее часто она
манифестирует зудящими высыпаниями на различных частях тела. Они могут быть в виде
различных гиперемированных пятен, папул на коже, возникающих в течение 1-х суток
после приема лекарств (рис. 11.1).
Рис. 11.1. Аллергическая сыпь на ладонях
Рис. 11.2. Аллергический отек лица
366
Рис. 11.3. Аллергический конъюнктивит
Довольно часты реакции острого типа, развивающиеся мгновенно или в течение часа
после попадания медикамента в организм, - анафилактический шок, острая крапивница,
отек Квинке, сливная эритема с отеком целых областей тела, например лица (рис. 11.2),
шеи, туловища.
Сюда же относят острую гемолитическую анемию, возникающую на прием
различных лекарств.
Бывают также реакции подострого типа, возникающие в 1-е сутки после введения
лекарств (агранулоцитоз, тромбоцитопения, макулопапулезная экзантема).
Как синдромы или нозологические единицы могут встречаться многие
аллергические реакции. Это острая крапивница, отек Квинке, эритема узловатая,
экссудативная многоформная (синдром Стивенса-Джонсона), фиксированные дерматиты,
геморрагический микротромбоваскулит, эпидермальный токсический некролиз (синдром
Лайелла), аллергический ринит, конъюнктивит (см. рис. 11.3).
Анафилактический шок
Наиболее грозной аллергической реакцией немедленного типа
является анафилактический шок(T78.2). Чаще всего он возникает при повторном введении
в организм антигена (аллергена), хотя может возникнуть и при отсутствии указания в
анамнезе о введении данного вещества ранее. Довольно частыми причинами данного
заболевания служат лекарства - все антибиотики, особенно пенициллин, бициллин
♠
,
стрептомицин, витамины, йодсодержащие вещества, яды насекомых, некоторые пищевые
вещества. В принципе, любое лекарственное средство может стать причиной
анафилактических реакций, в том числе даже применяемое для лечения аллергических
состояний (кальция хлорид, преднизолон, антигистаминные препараты).
Медикаментозный анафилактический шок регистрируют у женщин в возрасте от 20
до 50 лет. Особую настороженность должен вызывать бензилпенициллин. По данным
ВОЗ, на каждые 70 тыс. больных, получающих препарат, регистрируют 1 случай
анафилактического шока. Чаще всего последний развивается при его парентеральном
введении. При этом нет четкой зависимости от дозы - иногда тяжелый шок развивается
при использовании шприца, которым ранее вводили бензилпенициллин, при небольшой
примеси препарата в воздухе.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
367
О патогенезе анафилактического шока говорилось выше.
Данные расспроса
Жалобы при этом состоянии трудно рассматривать отдельно от объективных
данных, поэтому они будут изложены ниже.
Anamnesis morbi при анафилактическом шоке очень короткий - это, по сути дела,
описание текущего развития шокового состояния.
Anamnesis vitae. В диагностике аллергических реакций определенное значение
имеет правильно собранный анамнез, отражающий сведения о возможной склонности к
аллергии (аллергической конституции). Он складывается из нескольких моментов.
• Факторы наследственности.
— Наличие аллергических заболеваний (анафилактический шок, бронхиальная
астма, поллиноз, нейродермит, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, экзема,
контактный дерматит, экссудативный диатез, круглогодичный или сезонный ринит) у
прямых (кровных) родственников (дедушка и бабушка, отец и мать, сестры и братья).
— Наличие у прямых родственников аллергических реакций на укусы насекомых
(пчелы, осы, москиты, комары и др.) или химические, пищевые и лекарственные вещества
с выраженными местными и общими тяжелыми проявлениями.
• Врожденные признаки нарушений в иммунной системе.
— Увеличение вилочковой железы (тимуса).
— Телеангиэктазии (разумеется, не обусловленные циррозом печени), невусы.
— Врожденные дисфункции кишечника.
• Ранние предвестники аллергии.
— Непереносимость материнского или коровьего молока.
— Частые вирусные инфекции со склонностью к отеку и ларинготрахеальному
стенозу, осложнению обструктивным бронхитом.
— Наличие у пробанда таких же аллергических реакций, как и у родственников
восходящего колена.
• Наличие в анамнезе эпизодических признаков аллергии на пищевые продукты,
пыльцу растений, чужеродный белок, химические вещества и т.д.
Данные объективного исследования
Различают несколько форм анафилактического шока.
• Молниеносная форма развивается буквально сразу после контакта с аллергеном. У
больного мгновенно возникает судорожный синдром, он теряет сознание, развивается
резкая бледность или, наоборот, цианоз, расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет.
Одновременно остро падает артериальное давление, возникает бронхоспазм с
затруднением дыхания. Смерть при неоказании соответствующей неотложной помощи
может наступить через несколько минут.
• Тяжелая форма может развиться спустя 5-7 мин после введения аллергена.
Манифестирует стеснением в груди, затруднением дыхания, сопровождается чувством
прилива, возникновением боли головной и в области сердца.
У этих больных также развивается бледность или цианоз, падает артериальное
давление, возникает расширение зрачков. Состояние также требует оказания неотложной
помощи.
• Форма средней тяжести может возникнуть через 20-30 мин после контакта с
аллергеном. В этих случаях развивается картина шока средней выраженности, могут
368
наблюдаться кожные аллергические реакции типа крапивницы, сливной эритемы или
отеков.
В клинической картине анафилактического шока можно отметить
преимущественное поражение той или иной системы. Тогда говорят о вариантах течения.
Выделение вариантов при молниеносной форме невозможно.
Астмоидный вариант характеризуется преимущественным поражением дыхательной
системы - бронхоспазмом, отеком гортани (возникновение свистящего, стридорозного
дыхания), цианозом. Изменения со стороны других систем мало выражены.
При церебральном варианте ведущими становятся симптомы поражения ЦНС -
возбуждение, сильная головная боль, потеря сознания, судороги, нарушения функции
тазовых органов центрального генеза.
Абдоминальный вариант характеризуется резкими болями в животе, тошнотой,
рвотой, поносом, картиной «острого живота».
При кардиальном варианте наиболее выражены изменения со стороны сердца.
Возникают боли в области сердца, аритмии, на ЭКГ - признаки ишемии миокарда.
Одновременно падает артериальное давление, развивается резкая тахикардия, пульс
нитевидный, возникают цианоз, прострация. При всех вариантах анафилактического шока
могут наблюдаться одновременные изменения со стороны кожного покрова и слизистых
оболочек - крапивница, зуд, отек кожи (диффузный или типа Квинке), конъюнктивит.
Диагностика анафилактического шока должна быть ранней, неотложной, поэтому
основана на типичной клинической картине. В случаях пролонгирования заболевания для
уточнения диагноза могут быть проведены исследования, выявляющие аллергию и
аллергены. Исследование крови на иммуноглобулины класса Е, проведение проб на
идентификацию аллергена и так далее помогут подтвердить аллергический генез данного
состояния.
ТЕСТЫ
1. Что такое аллергия?
а) иммунная реакция организма, сопровождаемая повреждением собственных
тканей;
б) измененное состояние реактивности организма;
в) все перечисленное.
2. I тип аллергической реакции - это реакции:
а) анафилактические;
б) цитолитические;
в) опосредованные.
3. II тип аллергической реакции - это реакции:
а) опосредованные;
б) цитолитические;
в) анафилактические.
4. III тип аллергической реакции - это:
а) образование токсических комплексов;
б) цитотоксические реакции;
в) реакции замедленного типа.
5. I, II, III типы реакций повышенной чувствительности - это реакции:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
369
а) немедленного типа;
б) замедленного типа.
6. IV тип - это реакция:
а) замедленного типа;
б) немедленного типа.
7. В течение какого времени развивается реакция немедленного типа?
а) сразу;
б) 10-15 мин;
в) 15-20 мин;
г) 20-25 мин;
д) 25-30 мин.
8. В течение какого времени развивается реакция замедленного типа?
а) 1-2 сут;
б) 3-4 сут;
в) 2-5 сут.
9. Анафилактический шок - это реакция:
а) немедленного типа;
б) замедленного типа;
в) подострого типа.
10. Молниеносная форма анафилактического шока развивается:
а) сразу после контакта с аллергеном;
б) через 1-2 мин;
в) через 2-3 мин.
11. Тяжелая форма аллергического шока развивается через:
а) 3-4 мин;
б) 5-7 мин;
в) 7-10 мин;
г) 10-12 мин.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ И ТЕСТАМ КОНТРОЛЯ ПО ВСЕМ
РАЗДЕЛАМ
Глава 4 - Болезни органов дыхания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
в
а
г
а
г
б
б
б
в
в
в
в
а
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
г
б
г
б
в
в
в
г
в
в
г
г
в
Глава 5 - Болезни системы кровообращения
370
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
в
г
а
г
в
а
а
б
а
б
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
б
г
г
б
в
г
г
б
г
в
Глава 6 - Болезни органов пищеварения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
г
в
г
д
г
в
б
д
д
д
д
а
а
г
г
д
Глава 7 - Болезни мочеполовой системы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
в
, г
г
а
а
б
г
б
в
а
б
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
г
б
б
в
а
в
в
в
а
а
Глава 8 - Болезни крови и кроветворных органов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
а
а
б
б
а
б
б
в
а
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
г
в
а
в
в
в
в
в
б
Глава 9 - Болезни эндокринной системы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
а
в
б
а
а
а
, б
а
б
в
б
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
б
в
а
б
а
а
г
б
а
б
Глава 10 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
г
в
д
д
б
б
б
в
в
б
в
в
г
д
Глава 11 - Аллергические болезни
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана