Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ
ПОМОЩИ ИМ. Н. В. СКЛИФОСОВСКОГО ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ»
На правах рукописи
ТЕТЕРИН ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ
ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3.1.9 - Хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Петр Андреевич Ярцев
Москва - 2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………. 6
ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. СОВРЕМЕННЫЙ
ВЗГЛЯД НА ЭПИДЕМИОЛОГИЮ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………….……………….…...18
1.1 Острый и хронический панкреатит как актуальная проблема современной
медицины…………….….…………………………………………………………..…18
1.1.1 Современные представления об эпидемиологии острого панкреатита в мире
и Российской Федерации…………………………………………………..………….18
1.1.2 Основные эпидемиологические показатели хронического панкреатита в мире
и Российской Федерации……………………………………………………………...21
1.2 Основные направления диагностики острого и хронического панкреатита и
их местных осложнений…………………………………………………………...….22
1.2.1 Современные подходы к диагностике острого панкреатита…………………22
1.2.2 Современные представления о диагностике пациентов при хроническом
панкреатите……………………………………………………………………………26
1.3 Современная тактика лечения пациентов с острым и хроническим
панкреатитом…………………………………………………………………………..27
1.3.1 Комплексное лечение острого панкреатита…………………………………..27
1.3.2 Комплексное лечение хронического панкреатита……………………………30
1.4 Внутрипросветная эндоскопическая хирургия при заболеваниях
поджелудочной железы…………………………………………………………….…36
1.4.1 Современные подходы к эндоскопическому лечению местных
осложнений острого панкреатита…………………………………………………….37
1.4.2 Основные тенденции в эндоскопическом лечении местных осложнений
хронического панкреатита…………………………………………………………....40
3
1.4.3 Внутрипросветное лечение наружных и внутренних панкреатических
свищей…………………………………………………………………………………45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….48
2.1 Общая клиническая характеристика больных………………………………...48
2.2 Лабораторные и инструментальные методы обследования………………….60
2.3 Эндоскопические методы диагностики……………………………………….63
2.4 Эндоскопические методы интубации тонкой кишки…………………………65
2.5 Эндоскопическая аппаратура и инструментарий……………………………..66
2.6 Анестезиологическое пособие при эндоскопических вмешательствах……..69
2.7 Внутрипросветное эндоскопическое транслюминальное дренирование
жидкостных скоплений……………………………………………………………….70
2.8 Внутрипросветные эндоскопические вмешательства на протоковой системе
поджелудочной железы у пациентов с острым и хроническим панкреатитом……71
2.9 Эндоскопические вмешательства на желчевыделительной системе у
пациентов с острым и хроническим панкреатитом…………………………………74
2.10 Чрескожное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым
наведением…………………………………………………………………………….77
2.11 Инфузионная терапия…………………………………………………………..78
2.12 Критерии оценки хирургических осложнений………………………………..79
2.13 Статистические методы обработки и анализа полученных результатов…....79
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАКРЕАТИТЕ…………………………..……81
3.1 Результаты эзофагогастродуоденоскопии…………………………………….82
3.2 Результаты диагностической дуоденоскопии………………………………...89
3.3 Результаты диагностической эндоскопической ультрасонографии
панкреатобилиарной зоны……………………………………………………………90
3.4 Результаты назоинтестинальной интубации тонкого кишечника и оценки его
микробиоты…………………………………………………………………………..103
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
4
МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ…………………………………………………………………..106
4.1 Эндоскопическое внутрипросветное транслюминальное дренирование….107
4.2 Результаты внутрипросветных транспапиллярных вмешательств………...148
4.2.1 Транспапиллярные вмешательства на главном панкреатическом протоке..148
4.2.2 Транспапиллярные вмешательства на желчных протоках…………………..156
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ…………………………………………………………………..162
5.1 Эндоскопическое транслюминальное дренирование псевдокист
поджелудочной железы.............................................................………………..……163
5.2 Результаты транспапиллярных эндоскопических вмешательств…………..169
5.2.1 Транспапиллярные вмешательства на главном панкреатическом протоке..169
5.2.2 Эндоскопическое трансгастральное дренирование главного
панкреатического протока под контролем эндосонографии………………………178
5.2.3 Транспапиллярные вмешательства на желчных протоках………………….185
5.3 Антеградная литоэкстракция……………………………………………………186
ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ ХИРУРГИИ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯМИ……………………………………192
6.1 Эффективность комплексного лечения пациентов с острым панкреатитом и его
осложнениями…………………………………..……………………………………192
6.2 Эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим панкреатитом
и его осложнениями.……………………………………..……..……………………198
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………203
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….218
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….220
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………222
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...224
ПРИЛОЖЕНИЕ А……………………………………………………………………247
5
ПРИЛОЖЕНИЕ Б……………………………………………………………………248
ПРИЛОЖЕНИЕ В……………………………………………………………………249
ПРИЛОЖЕНИЕ Г……………………………………………………………………250
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
В последние десятилетия отмечен неуклонный рост частоты болезней
поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно от 8,2 до 15,7 человек на 100
тысяч населения [3, 29, 115]. В России общая частота заболеваний ПЖ среди
взрослых за последние 20 лет увеличилась в 3 раза [20].
В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
(ОБП) острый панкреатит (ОП) занимает третье место, составляя от 4,5 до 10% [21,
221]. Во всем мире в 2019 году было зарегистрировано 8,9 млн случаев
панкреатита. В Российской Федерации доля пациентов с ОП в 2020 году составил
23,1% от общего числа острых абдоминальных заболеваний. Главный хирург
Российской Федерации А. Ш. Ревишвили с коллегами, в сравнительном
исследовании хирургической помощи в 2020 году по сравнению с 2019 годом,
отметили, что, несмотря на снижение числа госпитализированных больных на
10,5%, отмечается рост госпитальной (с 2,65% до 3,32%) и послеоперационной (с
17,36% до 19,66%) летальностей в этой группе больных. Кроме того, в своих
работах они указали на увеличение хирургической активности с 9,6% до 10,64%
[29, 30]. При этом высоки и экономические затраты, направленные на лечение
данного заболевания: в США ежегодно тратится более 2,6 миллиардов долларов,
финансовые данные по Российской Федерации отсутствуют [120].
Не менее актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии
является хронический панкреатит (ХП), доля которого составляет от 5,1% до 9%
среди заболеваний органов брюшной полости [13, 170]. При этом в зависимости от
региона проживания, заболеваемость колеблется от 3,02 до 13,52 на 100000
населения [118]. По данным мировой литературы средняя летальность у пациентов
с ХП составляет 11,9% и имеет тенденцию к увеличению в течение первых десяти
лет до 20% [13].
7
Решающее значение для всесторонней оценки состояния паренхимы и
протоковой системы ПЖ в настоящее время играет эндоскопическая
ультрасонография (ЭУС), в том числе дополненная тонкоигольной аспирационной
пункцией, а также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
(ЭРХПГ) с возможностью проведения пероральной панкреатикоскопии и
внутрипротоковой биопсии [104, 179, 184]. Однако в мировой и отечественной
литературе практически отсутствуют публикации о роли ЭУС в экстренной
диагностике ОП и его осложнений, нет четкого описания внутрипросветных
ультразвуковых критериев для определения не только причины, фазы или стадии
заболевания, но и дальнейшей тактики в плане выбора способа дренирования
гнойно-некротических полостей (чрескожный, транслюминальный).
Кроме того, в современной литературе последнее время большое внимание
уделяется роли условно-патогенной флоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
при тяжелых формах ОП. Ряд авторов считает, что избыточный бактериальный
рост может приводить к транслокации микробов и токсинов в кровь, что приводит
к дополнительному инфицированию больных [14, 26, 56]. Однако, получение
пробы биологического материала из полого органа сопряжено либо с риском
контаминации, либо с недостаточным количеством необходимого для
исследования материала, что не позволяет провести объективную оценку наличия
микрофлоры и может привести к неверной тактике лечения пациента. При этом
публикации, посвященные техническим аспектам способа забора материала через
канал эндоскопа, отсутствуют.
Минимизация операционной травмы является одним из ключевых
направлений современной панкреатобилиарной хирургии. Среди оперативных
вмешательств на сегодняшний день активно применяют минимально инвазивное
чрескожное дренирование, а также внутрипросветные транслюминальные и
транспапиллярные методики, которые направлены на создание адекватного оттока
панкреатического экссудата из брюшной полости и восстановление пассажа из
главного панкреатического протока (ГПП) [46, 73, 91, 214].
8
На сегодняшний день в мировой практике широкое применение получил
способ эндоскопического дренирования псевдокист (ПК) ПЖ при ХП под
контролем ЭУС, однако вопрос дренирующих транслюминальных методик в
реактивную фазу ОП остается весьма актуальным и до конца не решенным [13, 97].
В литературе отсутствуют четкие показания и противопоказания к их
использованию, не определены оптимальные сроки для этих вмешательств. Кроме
того, в фазу септической секвестрации ОП встает вопрос о возможности
дальнейшей эндоскопической санации зон панкреатогенной деструкции (ЗПД),
секвестрэктомии, разработке алгоритма ведения этой группы больных в
послеоперационном периоде [16, 152, 186].
В мировой литературе имеется достаточное количество публикаций, в
которых продемонстрирована высокая эффективность ретроградных методик при
ОП и ХП, однако не изучена их роль в лечении жидкостных скоплений (ЖС),
наружных и внутренних панкреатических свищей [45, 64, 85, 118, 171, 186].
С внедрением в практику методики контактной литотрипсии при
пероральной транспапиллярной панкреатикоскопии становится весьма актуальным
вопрос разработки четких показаний к ее применению и оценке эффективности
эндоскопического метода разрушения кристаллических структур в протоках ПЖ
при вирсунголитиазе.
Все вышеизложенные вопросы и явились поводом для выполнения
настоящего исследования.
Степень разработанности проблемы
Анализ данных мировой литературы подтвердил общепринятую тенденцию
к минимально инвазивному подходу к лечению заболеваний ПЖ как в острую фазу,
так и при хронизации воспалительного процесса, однако при анализе литературы
выявлен ряд важных и принципиальных нерешенных вопросов, касающихся роли
ЭУС в диагностике ОП и определения оптимальных условий для
транслюминального дренирования (ТЛД) жидкостных зон ПЖ при ОП.
9
На сегодняшний день отмечается важность разработки способа
эндоскопического забора кишечной микрофлоры из тощей кишки с минимальным
риском контаминации в процессе его получения.
В современных отечественных и зарубежных публикациях не установлены
четкие показания и оптимальный объём эндоскопических вмешательств в лечении
местных осложнений ОП и ХП, не отражены технические аспекты выполнения
транслюминальных лечебных вмешательств, нет объективной оценки их
результатов, не разработаны показания к дополнительному чрескожному
дренированию. Остается неизученным вопрос технического выполнения
внутрипросветных этапных секвестрэктомий и санаций через просвет
установленного в полость деструкции стента.
Кроме того, до конца не изучена роль транспапиллярных вмешательств в
лечении наружных и внутренних панкреатикоплевральных и
панкреатикоеюнальных свищей.
Таким образом, представляется крайне актуальным в хирургическом лечении
больных с ОП и ХП усовершенствовать эндоскопические методы диагностики и
внедрить минимально инвазивные хирургические способы лечения
внутрипросветным доступом.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения острого и хронического
панкреатита путем использования минимально инвазивного внутрипросветного
эндоскопического доступа.
Задачи исследования
1. Оценить возможности эндоскопических методов диагностики у
пациентов с острым и хроническим панкреатитом.
2. Определить роль диагностической эндоскопической ультрасонографии
у пациентов с острым и хроническим панкреатитом.
10
3. Разработать способ забора биологической жидкости из тонкой кишки
через канал эндоскопа с минимальным риском ее контаминации для качественного
определения микробиома у пациентов с острым панкреатитом.
4. Разработать способ эндоскопического транслюминального лечения
жидкостных скоплений при остром панкреатите.
5. Оценить эффективность транслюминальных методов лечения
жидкостных скоплений у пациентов с острым и хроническим панкреатитом.
6. Оценить эффективность транспапиллярных методик в лечении
местных осложнений при остром и хроническом панкреатите.
Научная новизна
1. Впервые в отечественной клинической практике научно обоснована и
определена роль современных эндоскопических методов диагностики (ЭГДС,
дуоденоскопия, ЭУС, пероральная панкреатикоскопия) в лечении пациентов с
местными осложнениями ОП и ХП.
2. На репрезентативной выборке выполнена оценка диагностической
значимости ЭУС при определении тактики внутрипросветного лечения пациентов
с ОП.
3. Разработан способ эндоскопического забора микробиологического
материала из тощей кишки для его последующего РНК-секвестрирования.
4. Разработан и внедрен в клиническую практику способ
транслюминального лечения ЖС при ОП и оценена его эффективность.
5. Впервые описана методика и представлены результаты
эндоскопического дренирования ГПП в просвет желудка под ЭУС-наведением.
6. На основе проведенных исследований оформлены патенты:
- на изобретения: № 2739666 «Способ эндоскопического
транслюминального лечения инфицированного панкреонекроза» (Приложение А),
№ 2738007 «Способ забора биологической жидкости из тонкой кишки через канал
эндоскопа» (Приложение В);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана