Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Рисунок 30 - Панкреатограмма ЖС, связанного с ГПП до
транслюминального и панкреатикодуоденального стентирования
у пациента с ОП
Рисунок 31 - Панкреатограмма ЖС, связанного с ГПП после
транслюминального и панкреатикодуоденального стентирования
у пациента с ОП
После контрастирования ЖС в ее просвет проводили струну-проводник, по
которой в сформированный канал устанавливали стент-эндопротез. Признаком
расположения струны в полости являлось ее скручивание по типу «кольца» по
ГПП
Дефект в
области ГПП
ЖС
Отрог
СРС,
установленный
между ЖС головки
ПЖ и антральным
отделом желудка
Пластиковый
панкреатический
стент
122
границам ЖС (рисунок 32).
Рисунок 32 - Рентгенограмма. Расположение струны-проводника по
границам ЖС по типу «кольца»
По струне-проводнику под рентгенологическим и ЭУС-контролем
выполняли раскрытие СРС (рисунок 33).
а) Раскрытие СРС
Струна-
проводник,
располагающаяся
по периметру ЖС
Зона ЖС
Доставочное
устройство
Дистальный конец
СРС
123
б) Контроль положения СРС после стентирования
Рисунок 33 - Эндосонограмма. ЭУС-контроль установки стента,
сканирование из просвета желудка на уровне тела ПЖ
У 7 (14%) пациентов с неинфицированными формами ЖС дренирование
пластиковыми эндопротезами производили в случаях сдавления просвета полого
органа ЖС с нарушением эвакуации из желудка. После стентирования по стенту
отмечалось поступление прозрачного секрета (рисунок 34).
Рисунок 34 - Эндофото при ЭУС. Состояние после стентирования ЖС
пластиковым стентом при ОП
Раскрытый
дистальный конец
СРС,
располагающийся
в ЖС
Проксимальный
конец пластикового
стента,
установленного в
ЖС в проекции тела
ПЖ
Тело желудка
124
У 43 (86%) больных с инфицированными формами ЖС выполнили 44
дренирования полностью покрытыми СРС (в 1 случае было установлено 2 СРС из
разных доступов). После стентирования при аспирации по стентам отметили
поступление сливкообразного гноя и детрита (рисунок 35).
Рисунок 35 - Эндофото при ЭУС. Поступление гноя после стентирования СРС
5 этап. Трансназальное дренирование ЗПД
Признаки инфицирования ЖС (поступление мутного отделяемого, гнойного
детрита или сливкообразного гноя по стенту) выявили у 43 (96%) пациентов. Для
фракционного промывания полости в ее просвет под рентгенологическим
контролем через СРС проводили трансназальный дренаж диаметром 7 или 8,5 Fr в
промежутках между эндоскопическими санациями (рисунок 36).
СРС,
установленный в
ЖС в проекции
тела ПЖ
Гной
Угол желудка
125
а) Рентгенограмма. Дренажная трубка в просвете полости панкреатогенной
деструкции
б) Эндофото при ЭГДС. Дистальный конец дренажа в просвете ЗПД
Трансназальный
дренаж
Дренаж
Стенки полости
панкреатогенной
деструкции
СРС
126
в) Эндофото. Дренаж в провете СРС
Рисунок 36 - Трансназальный дренаж в просвете полости
панкреатогенной деструкции
6 этап. Этапные транслюминальные секвестрэктомии и санации ЗПД у
пациентов с ОП.
Эндоскопическую секвестрэктомию выполняли каждые 24-48 часов, в
зависимости от данных инструментальных и лабораторных методов исследования,
а также клинической картины выраженности интоксикационного синдрома. Этого
временного промежутка было достаточно для размывания уже отторгнутых
секвестров и очищения ЗПД от жидкого гнойного содержимого. Более длительные
промежутки способствовали обтурации стента некротическими массами. Для
санации через просвет ранее установленного в некротическую полость стента
заводили видеогастроскоп, с помощью которого осуществляли визуальный осмотр,
оценивалась динамика процессов регенерации, выполняли секвестрэктомию.
Для удаления некротизированной ткани в ЗПД применяли:
- у 50 (100%) больных - эндоскопический зажим по типу «крысиный зуб» (при
крупных фрагментах секвестров, не фиксированных к стенкам гнойно-
некротической полости) (рисунок 37).
Дренаж
Проксимальный
конец СРС
Просвет желудка
127
Рисунок 37 - Эндофото при ЭГДС. Захват секвестра щипцами по типу
«крысиный зуб»
- у 35 (70%) пациентов использовали полипэктомическую петлю (при
фиксации секвестров к стенкам полости) (рисунок 38).
Рисунок 38 - Эндофото при ЭГДС. Захват секвестра полипэктомической
петлей
щипцы по типу
«крысиный зуб»
Секвестр
Полипэктомическая
петля
Секвестр
128
- у 10 (20%) больных - дистальный колпачок (при секвестрах мягкой
консистенции, которые фиксировались в колпачке путем создания отрицательного
давления с применением активной аспирации) (рисунок 39).
Рисунок 39 - Эндофото при ЭГДС. Аспирация секвестра в просвет колпачка,
расположенного на дистальном конце эндоскопа
У 13 больных (26%) размеры секвестра превышали диаметр просвета СРС и
полностью обстурировали его просвет. В этих случаях мы выполняли удаление
эндопротеза с помощью полипэктомической петли или щипцов-захватов, после
чего удаление секвестров производилось через сформированное соустье.
Обязательным условием для этого являлись сроки не менее 3 суток от этапа
выполнения цистотомии до удаления стента (необходимый временной промежуток
для формирования состоятельного канала между полым органом и некротической
полостью) (рисунки 40, 41, 42, 43).
Дистальный
колпачок
Секвестр
129
Рисунок 40 – Фотография стента, обтурированного секвестром
Рисунок 41 - Эндофото при ЭГДС. Соустье после удаления стента
Секвестр
Соустье
Просвет желудка
130
Рисунок 42 - Эндофото при ЭГДС. Удаление секвестров через соустье с
помощью полипэктомической петли
Рисунок 43 - Фотография удаленного секвестра, размеры которого
превышают диаметр саморасширяющегося стента
После секвестрэктомии всем 13 больным была выполнена повторная
установка СРС, поскольку динамика рубцевания и сужения просвета соустья
происходила быстрее, чем облитерация ЗПД.
У 5 пациентов (10%) санацию полости выполняли 0,05% водным раствором
Секвестр
Полипэктомическая
петля
Секвестр
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана