Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
операционной под внутривенной анестезией в положении больного лежа на левом
боку. В случаях необходимости санации только жидкого гнойного секрета,
транлюминальные санации гнойной полости выполняли в кабинете для ЭГДС под
местной анестезией в положении больного лежа на левом боку.
Далее у пациентов с ОП производили ТЛД ЖС по разработанной нами
методике, которая описана в главе 4.
Цистогастральное и цистодуоденальное дренирования у пациентов с ХП,
осложненным ПК, выполняли по аналогичной с ОП методике.
2.8 Внутрипросветные эндоскопические вмешательства на
протоковой системе поджелудочной железы у пациентов с острым и
хроническим панкреатитом
Транспапиллярные вмешательства на главном панкреатическом
протоке
Все вмешательства на ГПП выполняли в рентген-операционной под
комбинированным эндотрахеальном наркозом в положении больного лежа на спине.
Показаниями к транспапиллярным вмешательствам являлись клинико-
инструментальные данные за наличие стриктуры или несостоятельности ГПП,
наличие кистозной полости ПЖ, вирсунголитиаза.
После проведения дистального конца дуоденоскопа в нисходящую часть
ДПК и визуализации БС ДПК оценивали его размеры, форму, цвет слизистой
оболочки. Далее в устье БС ДПК через катетер вводили струну-проводник
диаметром 0,25 inch и производили канюляцию ГПП.
В случае безуспешных попыток канюляции (общее число попыток не
превышало пяти) устья панкреатического протока применяли канюляцию ГПП по
методике «двух струн»
В случае невозможности канюляции протоковых систем с помощью
игольчатого сфинктеротома производили атипичную папиллотомию. Выполнение
сфинктеромии позволяло провести струну-проводник в ГПП, после чего по струне
72
производилась катетеризация ГПП, удаление проводника и под контролем
рентгеноскопии выполняли контрастирование протоков 76% р-ром Натрия
Амидотризоата (Урографин, Bayer Shering Pharma, Германия), разведенного 0,1%
раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина,
Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко, Россия) в соотношении 1:3 в обьеме 3 -
5 мл. После контрастирования протоков оценивали размер и форму ГПП,
однородность содержимого протока (наличие дефектов наполнения, ангуляции,
стриктур, сдавления протока извне), наличие затека контрастного вещества за
пределы протоковой системы ПЖ в парапанкреатическое пространство.
В случаях затекания контрастного вещества за пределы панкреатических
протоков оценивали объем контрастируемой полости и ее связь с другими полыми
органами и\или дренажными трубками.
В случаях наличия стриктуры определяли ее протяженность и диаметр.
В случаях обнаружения дефектов наполнения, что указывало на конкремент,
оценивали их размеры, количество и локализацию.
Далее всем пациентами выполняли вирсунготомию (по струне-проводнику
или атипичным способом) с помощью сфинктеротома или игольчатого
папиллотома в режиме Endo Cut I.
При выявлении стриктур ГПП с целью адекватного и физиологического
оттока панкреатического сока выполняли стентирование пластиковыми
панкреатическими стентами. У ряда пациентов с выраженными рубцовыми
изменениями проводили бужирование области сужения и\или баллонную
дилатацию. Эти манипуляции позволяли расширить просвет до 3,5-3,8 мм и
обеспечить возможность последующего эндопротезирования.
В случаях нарушения целостности протоковой системы ПЖ выполняли
панкреатикодуоденальное стентирование. Важным этапом у данной категории
больных являлось проведение струны проводника за зону несостоятельности.
Длина стента напрямую зависела от расстояния между устьем панкреатического
протока и областью затека контрастного вещества: эндопротез устанавливали на
2,0 см дистальнее зоны дефекта и полностью перекрывали его.
73
В случаях выявления кистозной полости, имевшей связь с ГПП, производили
транспапиллярное стентирование этой полости. Для этого струну-проводник
заводили в просвет контрастируемой полости.
В случаях транспапиллярного стентирования ПК панкреатический стент
устанавливали в просвет контрастируемой полости концом, скрученным по типу
«pig tail». Это способствовало минимизации рисков травматизации стенок полости,
адекватному ее дренированию в просвет ДПК и обеспечивало прочную фиксацию
стента в ЖС.
После эндоскопического и рентгенологического контроля положения
эндопротеза, струну-проводник вместе с доставочным устройством извлекали,
одновременно фиксируя эндоскопом стент на месте. Критерием адекватного
дренирования протоковой системы являлось активное поступление
панкреатического сока и контрастного вещества по стенту в просвет ДПК и
отсутствие затекания контрастного вещества за пределы эндопротеза.
В случаях выявления в протоке дефектов наполнения пациентам выполняли
баллонную дилатацию ГПП, с целью последующего выполнения пероральной
панкреатикоскопии.
При прямой видеопанкреатикоскопии оценивали слизистую оболочку
панкреатических протоков, наличие патологических изменений, рубцов или
стриктур, а также наличие конкрементов. Удаление конкрементов до 8 мм в
диаметре производили 2 способами:
-по каналу видеоэндоскопа Spy Scope в просвет протока проводили
литоэктракционной корзиной Retritval Basket, с помощью которой осуществляли
экстракцию контрементов;
-с помощью литоэкстракционной корзины Дормиа, которую под
рентгенологическим контролем заводили в проток по струне-проводнику.
В случаях больших размеров камня производили их предварительное
разрушение с помощью метода контактной литотрипсии с помощью тулиевого
волоконного лазера для литотрипсии FiberLase U3 в импульсном режиме с
энергией 1,00 ДЖ, частотой 10 ГЦ, мощностью 10,0 ВТ, который доставляли
74
непосредственно к конкременту по рабочему каналу видеоэндоскопа Spy Scope.
Фрагменты разрушенного камня удаляли из протока с помощью
литоэктракционной корзины Retritval Basket.
Далее выполняли санацию ГПП стерильным 0,9% раствором Натрия
Хлорида (Медполимер, Россия) - 60 мл. с последующим контрольным
контрастированием.
У всех пациентов после удаления конкрементов в целях профилактики
постманипуляционного панкреатита выполняли стентирование ГПП на всем
протяжении по ранее описанной методике.
Эндоскопическое трансгастральное дренирование главного
панкреатического протока под контролем эндосонографии
В ходе нашего научного исследования нами была разработана и выполнена
методика эндоскопического формирования панкреатогастроанастомоза, показания
и техника выполнения которой подробно описаны в главе 5.
2.9 Эндоскопические вмешательства на желчевыделительной системе
у пациентов с острым и хроническим панкреатитом
Транспапиллярные вмешательства на желчных протоках
Показаниями к транспапиллярным вмешательствам на желчном дереве
являлись наличие холедохолитиаза, гнойного холангита, стриктуры, которые
подтверждались клинико-лабораторными исследованиями и данными УЗИ ОБП,
МРХГ или ЭУС.
Все манипуляции на желчных путях выполняли в рентген-операционной под
внутривенной анестезией.
Визуализация БС ДПК осуществляли с помощью дуоденоскопа в положении
больного лежа на левом боку. Канюляцию желчных протоков производили через
устье БС ДПК с помощью струны-проводника диаметром 0,25 или 0,35 inch.
75
Далее выполняли катетеризацию, удаление струны и контрастирование
желчного дерева под рентгенологическим контролем с помощью 76% р-ра Натрия
Амидотризоата (Урографин, Bayer Shering Pharma, Германия), разведенного 0,1%
раствором Гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидин,
Мосхимфармпрепараты им. Н.А.Семашко, Россия) в соотношении 1:3 или 1:2 (в
случае подозрения на стриктуру) в объёме 15-20 мл. После контрастирования
желчных протоков оценивали их диаметр, однородность содержимого, наличие
дефектов наполнения, стриктур, сдавления протока извне.
В случаях обнаружения дефектов наполнения оценивали их размеры,
количество и локализацию.
При выявлении стриктуры измеряли ее протяженность и диаметр.
Далее всем пациентами выполняли папиллосфинктеротомию по струне-
проводнику с помощью сфинктеротома в режиме Endo Cut I.
При выявлении холедохолитиаза в случаях небольших размеров (до 10 мм)
камней производили их удаление с помощью корзины Дормиа или
литоэкстракционного баллона, который заводили в проток по струне и под
рентгенологическим контролем.
В случаях крупных размеров камней выполняли их дробление путем
механической литотрипсии. Захват камня корзинкой производили под контролем
рентгеноскопии, после чего тефлоновую оболочку корзины заменяли на
металлическую оболочку и выполняли механическую литотрипсию по
стандартной методике. Далее фрагменты удаляли из желчных протоков с помощью
литоэкстракционной корзины или литоэкстракционного баллона. После чего
выполняли санацию желчных протоков стерильным 0,9% раствором Натрия
Хлорида (Медполимер, Россия) 60-100 мл. с последующим контрольным
контрастированием.
В случаях выявления клинических и эндоскопических признаков гнойного
холангита с целью достижения адекватного дренирования желчного дерева
производили установку назобилиарного дренажа с закругленным дистальным
76
концом по типу «pig tail» диаметром 7 Fr. Проксимальный конец дренажа выводили
через нос.
При выявлении стриктур с целью адекватного дренирования желчного дерева
выполняли их стентирование пластиковыми или нитиноловыми
саморасширяющимися полностью покрытыми стентами с целью восстановления
адекватного пассажа желчи в просвет кишки.
После эндоскопического и рентгенологического контроля положения
эндопротеза, струну-проводник вместе с доставочным устройством извлекали,
одновременно фиксируя эндоскопом стент на месте. Критерием адекватного
дренирования желчных протоков являлось активная эвакуация контрастного
вещества в просвет ДПК и отсутствие затекания контрастного вещества за пределы
эндопротеза.
Антеградная литоэкстракция из желчного пузыря
Показаниями к антеградной холецистолитоэкстракции из желчного пузыря
являлись выраженный воспалительный инфильтрат в паравезикальном
пространстве и наличие чрескожного доступа в просвет в случае отключенного
желчного пузыря.
Удаление конкрементов из него производили через ранее установленную
холецистостому диаметром не менее 0,8 см. По ее каналу в просвет желчного
пузыря заводили холангиоскоп для прямой визуализации слизистой оболочки и
содержимого желчного пузыря. С целью более качественной визуализации через
канал эндоскопа подавали стерильный раствор 0,9% Натрия Хлорида
(Медполимер, Россия), интенсивность подачи которого контролировалась
ассистентом. Для удаления конкрементов в просвет желчного пузыря по каналу
холангиоскопа проводили ультратонкую корзину, совместимую с эндоскопом.
Таким образом, удаление камней осуществлялось под визуальным видеоконтролем
врача-эндоскописта.
77
2.10 Чрескожное дренирование жидкостных скоплений под
ультразвуковым наведением
Всем пациентам при ГД, в случаях неэффективности внутрипросветных
эндоскопических методик, выполняли чрескожное дренирование под
ультразвуковым контролем, показанием к которому являлось наличие ЖС,
расположенных забрюшинно и не прилежащих к желудку или ДПК.
Первым этапом выполняли чрескожное дренирование ЖС под
ультразвуковым трансабдоминальным контролем с использованием местных
анестетиков (0,5% раствор Прокаина (Новокаин, Синтез, Россия) или 2% раствор
Лидокаина (Лидокаин, Микроген, Россия)), в условиях перевязочного кабинета,
либо у кровати больного, при лечении пациента в условиях реанимационного
отделения.
Оптимальным доступом при чрескожном дренировании ЖС являлась
траектория прохождения иглы вне проекции крупных сосудов и полых органов.
Выполняли разрез на коже и под ультразвуковым контролем производили
дренирование ЖС стилет-катетером типа «pig-tail» диаметром от 9 до 12 Fr. После
чего извлекали стилет, дренаж фиксировали к коже и эвакуировали содержимое.
Полученный материал отправляли на бактериологическое и биохимическое
исследование. Дренажные трубки удаляли при отсутствии по ним отделяемого и
положительной динамике по данным инструментальных методов исследования
(УЗИ, КТ ОБП, фистулография).
Если по дренажным трубкам отмечали отделяемое с признаками
инфицирования, то вторым этапом проводили последовательную замену
дренажных трубок на больший диаметр под рентгенологическим наведением
(рентгеновский аппарат С-дуга OEC One CFD (General Electric, США)) и
последующую чресфистульную эндоскопическую ретроперитонеоскопию с
санацией полостей деструкции.
Операции проводились в условиях рентген-операционной под местной или
общей анестезией в положении больного лежа на спине.
78
После установки трубок большого диаметра, проводили промывание
полостей с применением вакуумного аспиратора. По мере формирования каналов
диаметром не менее 0,8 см с помощью видеобронхоскопа BF H190 (Olympus,
(Япония) или видеогастроскопа H190 (Olympus, (Япония) проводили чрескожную
фистулоскопию. Видеобронхоскоп позволял произвести осмотр и санацию полости
через канал дренажной трубки более 0,6 см. При необходимости удаления
секвестров использовали видеогастроскоп, который заводили через канал
диаметром более 1,0 см. Диаметр его рабочего канала позволял провести их захват
с помощью эндоскопических щипцов или полипэктомической петли.
Дополнительно под визуальным контролем производили удаление некротических
тканей и секвестров с использованием хирургических инструментов (окончатые,
зубчатые зажимы, щипцы, зажимы).
При положительной динамике (отсутствие отделяемого, секвестров,
уменьшение полости, наличие на ее стенках грануляционной ткани) выполняли
замену дренажных трубок на меньший диаметр под рентгенологическим
контролем.
2.11 Инфузионная терапия
Все пациенты с острым тяжелым панкреатитом проходили лечение в
условиях реанимационного отделения, где проводили комплексную
консервативную терапию, в том числе экстракорпоральные методы
гемокоррекции.
Консервативную терапию ОП и ХП назначали и проводили согласно Приказу
Департамента здравоохранения города Москвы от 21.02.2023 № 150 «Об
инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний ОБП в
медицинских организациях государственной системы здравоохранения города
79
Москвы»
2
и Клиническим рекомендациям «Хронический панкреатит - 2020»
(20.04.2021), утвержденным Минздравом РФ
3
.
2.12 Критерии оценки хирургических осложнений
Хирургические осложнения у пациентов с местными осложнениями ОП и
ХП были распределены в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [150].
Согласно данной классификации, к I категории тяжести относятся хирургические
осложнения, которые не требуют лечения. Осложнения, требующие
медикаментозной терапии, относятся к категории II. К категории IIIa относят
осложнения, для лечения которых используются инвазивные методы коррекции
(эндоскопические, хирургические, рентген-хирургические). Осложнения,
требующие инвазивную коррекцию под общим обезболиванием, относятся к
категории IIIb. Осложнениями IV категории тяжести являются жизнеугрожающие
состояния, требующие интенсивной терапии: а - недостаточность одного органа, b
- полиорганная недостаточность, V категории - смерть больного.
2.13 Статистические методы обработки и анализа полученных
результатов
Для описания непрерывных переменных использовали медиану и
интерквартильный размах; для описания качественных переменных – абсолютную
и относительную частоты с 95% доверительным интервалом, рассчитанным
методом Уилсона-Броуна. Различия непрерывных переменных между двумя
группами исследовали с помощью критерия Манна-Уитни (U), между несколькими
группами – с использованием критерия Краскела-Уоллиса (H). Для апостериорных
2
Приказ ДЗ города Москвы от 21.02.2023 № 150 «Об инструкции по диагностике и лечению острых
хирургических заболеваний ОБП в медицинских организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы». URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/document/default/view/2089.html
3
Клинические рекомендации «Хронический панкреатит - 2020» от 20.04.2021. URL:
https://www.policlinika-fts.ru/upload/docs21/kr273-hronicheskij-pankreatit.pdf
80
сравнений применяли критерий Данна. Для оценки величины эффекта указывали
среднюю разницу с 95% доверительным интервалом (ДИ). Сравнение
качественных данных проводили с помощью критерия Пирсона (χ
2
). Для выявления
факторов с наибольшим вкладом в статистику хи-квадрата рассчитывали
согласованные стандартизованные остатки. Для оценки статистической
значимости использовали технику Монте-Карло (n = 99999). Результаты считались
статистически значимыми при p ≤ 0,05. Анализы проводились с помощью Past (v.
4.13), GraphPad Prism9 (GraphPad Software, Inc.).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана