Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Таблица 9 - Лабораторные и инструментальные методы обследования (исключены
эндоскопические методы обследования) (n=8721)
Методы исследования
Общее
абсолютное
число
исследований
(n=8721)
Процент
выполненных
из общего
числа
пациентов
(n=207)
Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр
пациента
207
100%
Общеклинический анализ крови
1335
100%
Общеклинический анализ мочи
177
100%
Уровень общего билирубина в венозной крови
1109
100%
Уровень прямого билирубина в венозной крови
709
100%
Уровень непрямого билирубина в венозной
крови
704
100%
Уровень АЛТ в венозной крови
1087
100%
Уровень АСТ в венозной крови
1178
100%
Уровень амилазы в крови
207
100%
Уровень амилазы в моче
107
51,6%
Ультразвуковое исследование органов брюшной
и\или плевральных полостей
967
100%
Компьютерная томография органов брюшной
полости, плевральных полостей
947
100%
Магнитно-резонансная
холангиопанкреатикография
3
1,4%
Фистулография
121
58,4%
Микробиологические исследования
содержимого жидкостных скоплений
70
33,8%
Определение уровня амилазы в секрете
жидкостного скопления
70
33,8%
62
Лабораторные исследования включали в себя показатели клинических и
биохимических анализов крови и мочи, которые определялись по общепринятым
методам.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной и
брюшной полостей выполняли на мобильных и стационарных аппаратах
(SIEMENS) Logiq E, Logiq S8 (General Electric, Германия) с использованием
конвексных датчиков частотой сканирования 2 - 6 МГц и мультичастотных
линейных датчиков с рабочей частотой 9 - 12 Гц.
Фистулографию выполняли всем оперированным больным с чрескожными
дренажами, назобилиарными и цистоназальными дренажам, установленными в
полость панкреатогенной деструкции или ПК. Исследования проводили на
стационарном рентгеновском аппарате с дистанционным управлением «Raffine»
(Siеmens, Германия) или на цифровых рентгенохирургических аппаратах с С-дугой
Arcadis Varic, Avantis (Siеmens, Германия) (в случаях замены дренажей в
рентгеноперационной). В качестве контрастного вещества использовали
йодсодержащие контрастные вещества Натрия Амидотризоат (Тразограф, Unique
Pharmaceutical Laboratories, Индия) или Йогексол (Омнипак GE Healthcare AS,
Ирландия).
КТ проводили всем больным по стандартной методике с внутривенным
контрастированием (усиление йодсодержащими контрастными веществами
Натрия Амидотризоат (Тразограф, Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия) или
Йогексол (Омнипак GE Healthcare AS, Ирландия)). Исследования проводили на
компьютерных рентгеновских томографах «GE СТ/е», «GE HiSpeed CT/e Plus»,
«GE ZXi», «Toshiba Aquillion Prime» (Тошиба, Япония)
Микробиологическое исследование содержимого дренированных ЖС
проводили по стандартной методике. Первичный посев клинического материала
осуществляли количественным методом (инфицированным считался материал с
количеством бактерий выше 10 в 5 степени в поле зрения). В качестве питательных
сред для культивирования использовали: шоколадный агар, манит-солевой агар, 5
% кровяной агар, среда Эндо, среда Сабуро. Инкубацию посевов выполняли при 37
63
С в течение суток. Идентификацию микроорганизмов проводили с использованием
автоматического микробиологического анализатора WalkAway-40 (Beckman
Coulter, США). Посевы проверяли после 24-часовой инкубации, однако, если рост
колоний микроорганизмов оказывался менее выраженным, чем ожидалось, или
если выросли только очень мелкие колонии, проводили дополнительную 24-
часовую инкубацию. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным
препаратам определялась методом дисков.
2.3 Эндоскопические методы диагностики
У пациентов с ОП и ХП диагностический комплекс включал в себя
диагностическую ЭГДС, дуоденоскопию, ЭУС.
ЭГДС выполняли в первые 24 -72 часа от госпитализации. Исследование
проводили по стандартной методике с использованием видеогастроскопов серии
Н190, 180, совместимых с эндоскопической системой EVIS EXERA III (190)
(Olympus, Япония).
Дуоденоскопию выполняли в первые 24-48 часов от госпитализации в
положении больного лежа на левом боку с использованием видеодуоденоскопаTJF-
Q180V (Olympus, Япония), совместимого с эндоскопической системой EVIS
EXERA III (190) (Olympus, Япония) с целью детального осмотра области БС ДПК
с целью подтверждения или исключения наличия дивертикулов в этой зоне,
катаральных, эрозивно-язвенных или неопластических изменений, вклиненных в
устье БС ДПК желчных конкрементов.
ЭУС проводили на 3-5 сутки после госпитализации с целью оценки состояния
панкреатобилиарной зоны. Исследование выполняли с помощью конвексного
(линейного) эндоскопа GF TYPE UСT140-AL5 (Olympus, Япония) и
ультразвукового модуля фирмы EU-ME1 (Olympus, Япония) на левом боку под
местной анестезией (орошение слизистой ротовой полости 10% спрей-аэрозолем
Лидокаина) или под внутривенной седацией.
При выполнении ЭУС оценивалось состояние:
64
- Паренхимы ПЖ: структура, однородность, четкость контуров, эхогенность,
наличие интрапанкреатических жидкостных зон.
- ГПП ПЖ: диаметр протока, толщина и целостность его стенки, наличие или
отсутствие связи с жидкостным скоплением, патологических включений.
-Парапанкреатической клетчатки: инфильтрации и наличие или отсутствие
парапанкреатических жидкостных зон, признаков инфицирования.
-При наличии ЖС: локализация, размеры, эхогенность, однородность,
четкость контуров, наличие или отсутствие капсулы, ее толщина, степень
сформированности, прилегание к полому органу (пищевод, желудок или ДПК),
связь с ГПП.
- В режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) прицельно
сканировали прилежащие сосудистые структуры (верхняя брыжеечная, воротная
вена, селезеночная артерия и вена) на наличие в их просвете тромбов и/или
компрессии извне. При наличии тромбов в просвете вышеуказанных сосудов и/или
компрессий извне, оценивалось наличие расширенных сосудистых коллатералей, и
степени их распространенности.
При ЭУС сканировании желчных протоков оценивали:
- внутри- и внепеченочную билиарную сеть на всем протяжении.
- желчный пузырь и пузырный проток.
Оценивали диаметр протоков (для выявления признаков дилатации и
билиарной гипертензии) и их содержимое (сладж, конкременты), толщину стенки
протоков, в том числе толщина стенки желчного пузыря и его содержимое.
У пациентов с подозрением на вклиненный в ампулу БС ДПК конкремент
сканирование производили из просвета нисходящей части ДПК в
непосредственной близости к продольной складке.
При ЭУС сканировании оценивали внепеченочные желчные протоки и
главный проток поджелудочной железы до впадения в БС ДПК (до места
«пенетрации» мышечного слоя ДПК), размеры БС ДПК и наличие в его толще
гиперэхогенных включений.
65
Критерием вклиненного конкремента служило: наличие гиперэхогенных
включений в толще мышечных структур БС ДПК с признаками отека, гипертензии
внепеченочных желчных протоков и протока ПЖ.
ЭУС-признаками ХП служили критерии, которые описаны в классификации
Rosemont (2007 г.):
- паренхиматозные признаки: наличие гиперэхогенных очагов с тенью
(кальцинаты), дольчатость и ячеистость структуры (отграниченные структуры
размером>5 мм с гиперэхогенным ободком), наличие анэхогенных кистозных
образований.
- протоковые признаки: гиперэхогенность стенки, расширение просвета ГПП
в том числе боковых браншей, гиперэхогенные включения в просвете ГПП
(конкременты), возможная неравномерность контура ГПП.
2.4 Эндоскопические методы интубации тонкой кишки
С целью обеспечения адекватного энтерального питания, минуя область БС
ДПК, у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ОП в реанимационных
отделениях выполняли назоинтестинальную интубацию под внутривенной
седацией.
Исследование пациента проводили в положении лежа на левом боку
видеогастроскопом GIF-Н190 (Olympus, Япония) с помощью
видеоэндоскопической системы EXERA II или EXERA III (Olympus, Япония). Зонд
заводили в просвет тощей кишки за связку Трейца по каналу эндоскопа, а после
извлечения эндоскопа проксимальный его конец выводился через носовые ходы и
фиксировали к крылу носа.
После окончания манипуляции выполняли контрольное рентгенологическое
исследование ОБП с целью оценки локализации дистального конца зонда.
В случае необходимости забора жидкостного биоматериала из просвета
тощей кишки для определения условно-патогенной микрофлоры
66
назоинтестинальную интубацию производили по разработанной нами методике,
которая подробно описана в Главе 4.
Исследуемый материал отправляли в лабораторию для таксономического
анализа микробиоты кишечника. Выделение ДНК произведили с помощью набора
DNeasy PowerLyzer Microbial (Qiagen, США). Секвенирование было проведено на
платформе Illumina MiSeq (Qiagen, США). Обработка данных секвенирования была
проведена в онлайн-системе Кномикс-Биота (Qiagen, США). Полный
таксономический состав микробиома каждого образца получали с применением
алгоритма DADA2 (Qiagen, США).
2.5 Эндоскопическая аппаратура и инструментарий
Все внутрипросветные эндоскопические оперативные вмешательства
проводили в специализированной рентгеноперационной, соответствующей
стандартам Сан Пин от 25.11.2022 года и "Методическим указаниям 3.1.3798-22.
3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Обеспечение
эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств
на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях. Методические указания"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 25.11.2022)
1
.
Для выполнения эндоскопических транслюминальных и транспапиллярных
вмешательств из медицинского оборудования использовали конвексный
эхоэндоскоп серии GFUCT140 (Olympus, Япония) и видеодуоденоскоп TJF-Q180V
(Olympus, Япония), которые подключали к видеоэндоскопической системе EVIS
EXERA III (Olympus, Япония), электрохирургический аппарат VIO 3 (ERBE,
Германия), рентгенхирургический аппарат с С-дугой OEC Elite One CFD (General
Electric, США). В случаях проведения контактной вирсунголитотрипсии
использовали систему прямой визуализации протоков ПЖ и желчных протоков
1
URL: https://vos-mo.ru/upload/iblock/1e7/amefl06nu7fye5d50jupm80s4uvq0ewn/MU-3.1.3798_22.-
3.1.-Epidemiologiya.-Profilaktika-infektsionny-_1_.pdf
67
SpyGlass™ DS (DS Boston Scientific, США) и система для лазерной литотрипсии
FiberLase U3 (IPG, Российская Федерация).
Все эндоскопические манипуляции выполняли при инсуфляции углекислого
газа, подачу которого осуществляли через канал эндоскопа.
С целью создания соустья между ЖС и полым органом использовали
цистотом CST-10 (COOK Medical, Ирландия) или пункционная игла диаметром 19
G (COOK Medical, Ирландия). Для канюляции и контрастирования ЖС и
протоковых систем гепатобилиарной зоны применяли однопросветные
канюляционные катетеры и рентгеноконтрастные струны-проводники с
атравматичным гидрофильным кончиком диаметром 0,025 и 0,035 inch (Boston
Scientific Company, США или COOK Ireland Limited, Ирландия). В случаях
стентирования ЖС использовались полностью покрытые саморасширяющиеся
стенты-эндопротезы с антимиграционными расширенными концами
(«ватрушками») Hanarostent Plumber Biliary с устройством для ввода (M. I. Tech Co,
Ltd., республика Корея) длиной от 1,0 до 3,0 см и пластиковые эндопротезы с
закругленными концами по типу «double pig tail» (длиной 3 см, диаметром 7 Fr), а
также эндоскопические толкатели к ним (COOK Ireland Limited, Ирландия). Для
цистоназального дренирования применяли назобилиарный дренаж с закругленным
концом по типу «pig tail» диаметром 7 и 8,5 Fr (фирмы COOK Ireland Limited,
Ирландия или компании Boston Scientific Company, США).
При выполнении этапных некрсеквестрэктомий использовали
эндоскопические петли и захватыващие щипцы типа «аллигатор» и «крысиный
зуб» (Olympus, Япония). При возникновении аррозивных кровотечений гемостаз
выполняли при помощи гибких зондов для аргоноплазменной коагуляции (ERBE
(Германия)), совместимых с электрохирургическим аппаратом VIO 3.
Для папиллосфинктеротомии применяли сфинктеротомы с каналом для
подачи контрастного вещества и заведения струны (Endostars, Россия) или COOK
Ireland Limited, Ирландия). С целью выполнения механической дилатации области
окклюзии в протоковой системе гепатобилиарной зоны использовали специальные
68
балонные катетеры Advance Biliary Balloon Catheter (COOK Ireland Limited
(Ирландия)).
При необходимости удаления конкрементов из ГПП применяли
литоэктракционную корзинку Vortic CatchV (Olympus, Япония), которую под
рентгенологическим контролем направляли в просвет протока по струне-
проводнику. В случае прямой визуализации протоковой системы и удаления
конкрементов использовали катетеры SpyScope™ DS и DS II для доступа и
доставки, а также совместимые с ним ультратонкие литоэкстракционные корзинки
SpyGlass™ Retrieval Basket (Boston Scientific Company, США). Для проведения
контактной вирсунголитотрипсии дополнительно использовали тулиевый
волоконный катетер для лазерной лиотрипсии «Surgical Fiber Reusable S» (IPG,
Российская Федерация), совместимый с системой для лазерной литотрипсии
FiberLase U3.
В случаях стентирования ГПП применяли пластиковые панкреатические
стенты-эндопротезы Geenen Pancreatic Stent длиной 3-7 см, диаметром 5-7 Fr и
совместимые с ними толкатели (COOK Ireland Limited (Ирландия)).
При необходимости удаления конкрементов из желчных протоков
использовали литоэкстракционные корзины типа Дормиа Flower Basket V
(Olympus, Япония и Boston Scientific Company, США), литоэкстракционные
баллоны (COOK Ireland Limited, Ирландия), Boston Scientific Company, США),
механический литотриптор с корзиной 30 мм LithoCrush V (Olympus, Япония), а
также назобилиарные дренажи диаметром 7 Fr (Boston Scientific Company, США).
В случае антеградного удаления конкрементов из желчного пузыря
использовали катетеры SpyScope™ DS II Discover для доступа и доставки, а также
совместимые с ним ультратонкие литоэкстракционные корзинки SpyGlass™
Retrieval Basket (Boston Scientific Company, США).
При выполнении билиарного протезирования использовались стандартные
рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорациями или без них
и флепами (по типу «Амстердам») (COOK Medical, Ирландия или Olympus,
Япония) длиной 8 - 10 см, диаметром 10 Fr и полностью покрытые
69
саморасширяющиеся стенты-эндопротезы с устройством для ввода Hanarostent
Biliary Flap Lasso (M.I. Tech Co, Ltd., республика Корея) длиной 8,0 см, диаметром
10 мм.
Для выполнения чрескожных вмешательств применяли ультразвуковые
сканеры «Esaote MyLab 70», «GE Logiq P6» с конвексными датчиками 3,5 МГц
(General Electric, Германия), цифровые рентгенохирургические аппараты с С-дугой
Arcadis Varic, Avantis (Siеmens, Германия), лапароскопические зажимы,
хирургические окончатые зажимы и абортцанги, наборы одноступенчатого
трансдермального дренажа со стилетом и рентгеноконтрастный трубками «pig-tail»
9 - 12 Fr (COOK Ireland Limited, Ирландия), трубки силиконовые
рентгеноконтрастные прямые с боковыми отверстиями 24-60 Fr (Медсил, Россия),
телескопические бужи 20-36 CH, проводники сверхжесткие «Lunderquist»,
проводники ультражесткие «Amplatz» (COOK Ireland Limited, Ирландия),
проводники мягкие 0,89 мм.
2.6 Анестезиологическое пособие при эндоскопических
вмешательствах
Все внутрипросветные вмешательства проводились с применением
мониторируемого анестезиологического пособия, которое соответствовало
стандартам мониторинга базовой анестезии и включало в себя постоянную оценку
оксигенации (капнографию), вентиляции, кровообращения (неинвазивное
измерение артериального давления, пульсоксиметрию, электрокардиомониторинг)
и температуры пациента.
В случаях внутривенной анестезии проводили премедикацию с применением
0,1% раствора Атропина Сульфата (Атропина Сульфат, ОАО «Дальхимфарм»,
Россия) - 1 мл внутривенно, а также 100 мкг Фентанила (Фентанил, ГосЗМП,
ФГУП, Россия) - 2 мл внутривенно, которые вводили в предоперационной зоне,
чтобы он начал действовать до начала процедуры. С целью индукции анестезии
использовали Пропофол (Пропофол Каби, ООО «Фрезениус Каби», Австрия),
70
который легко титровать для поддержания спонтанной вентиляции легких,
одновременно обеспечивали седацию от умеренной до глубокой. Для индукции
анестезии обычно применяли дозы 2-2,5 мг/кг в зависимости от возраста пациента
и наличия у него сопутствующих заболеваний. Для пожилых и ослабленных
пациентов дозу снижали до 1-2 мг на 1 кг массы тела. Взрослым пациентам со
средней массой тела вводили внутривенно по 40 мг каждые 10 сек до появления
клинических признаков наркоза. Для поддержания наркоза при постоянной
инфузии взрослым вводили 4-12 мг на 1 кг массы тела каждый час.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз также начинали с проведения
адекватной предварительной оксигенации, предварительной премедикации с
применением 0,1% раствора Атропина Сульфата (Атропина Сульфат, ОАО
«Дальхимфарм», Россия) 1 мл внутривенно и аналгезии 100 мкг Фентанила
(Фентанил, ГосЗМП, ФГУП, Россия) 2 мл внутривенно с последующей индукцией
общей анестезии Пропофолом (Пропофол Каби, ООО «Фрезениус Каби», Австрия)
в аналогичных с внутривенной седацией дозировках по соответствующим
принципам. Перед интубацией трахеи болюсно вводили Рокурония Бромид
(Рокуроний Каби, ООО «Фрезениус Каби», Австрия) 0,6 мг на 1 кг массы тела.
Далее проводили оротрахеальную интубацию трахеи и искуственную венттиляцию
легких с учетом индекса массы тела, возраста и сопутсвующих заболеваний.
Поддержание анестезии проводили ингаляцией Севофлурана (Севофлуран-Виал,
ООО «Фармлэнд», республика Беларусь) и поддерживающими дозами
миорелаксанта Рокурония бромид (Рокуроний Каби, ООО «Фрезениус Каби»,
Австрия).
2.7 Внутрипросветное эндоскопическое транслюминальное
дренирование жидкостных скоплений
ТЛД выполняли в рентген-операционной под комбинированным
эндотрахеальном наркозом в положении больного лежа на спине.
Внутрипросветные секвестрэктомии ЗПД также проводили в рентген-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана