Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
хирургическим методом, но при этом характеризуется меньшей частотой развития
осложнений [68, 79, 99, 100, 127, 129, 141, 172, 192, 194].
В 2003 году E. Rosso и соавт. в своей публикации представили результаты
прямого сравнения эндоскопического дренирования ПК и открытой хирургии и
показали, что эффективность этих подходов составляет соответственно 85% и 91%,
при этом для внутрипросветного доступа характерны статистически значимо более
низкие показатели летальности, чем при хирургическом лечении (0,5% по
сравнению с 2,5%, р < 0,001) и меньшая частота осложнений (13% по сравнению с
16%, р < 0,001) [164]. В целом в проведенных исследованиях показана достаточно
высокая эффективность эндоскопического дренирования ПК при ХП, достигающая
91-100% [57, 79, 85, 90, 98, 142, 146, 164].
Значительный прогресс в лечении данного осложнения стал возможен, в том
числе, за счет применения не только эндоскопического и рентгенологического
контроля, но и контроля посредством ЭУС [58, 85, 101]. В крупном исследовании,
проведенном D. H. Park и соавт. (2009), показано, что частота технического успеха
дренирования при использовании ЭУС составляет 91%, при трансмуральном
дренировании только под эндоскопическим контролем - 72%, частота осложнений
составила 7% и 10%. В отдаленном периоде эффективность вмешательства
составила 89% и 86% соответственно. Статистически значимых различий между
группами по частоте осложнений, непосредственным и отдаленным результатам
выявлено не было [101]. Эти данные подтверждаются одной из крайних
публикаций K. Elfert и соавт., которые в 2023 году описали, что и в настоящее время
именно ТЛД используется для лечения ПК ПЖ в подавляющем большинстве
случаев [125].
В настоящее время основными показаниями к проведению эндоскопического
дренирования ПК, кроме наличия соответствующей клинической симптоматики,
считается размер более 5-8 см, компрессия ЖС крупных сосудов, развитие
осложнений (кровоизлияния, инфицирование) [54, 127, 154, 194].
42
Вопрос о модификации и времени нахождения стента в полости ПК решается
индивидуально, при этом в большинстве случаев достаточным является срок 3-4
недели [101, 151, 156].
Среди проблем эндоскопического дренирования ПК необходимо отметить
недостаточную отдаленную эффективность. В частности, показано, что при
медиане наблюдения за пациентами 43 месяца в 11% случаев пациентам требуется
повторное вмешательство в связи с наличием персистирующей ПК, а в 5% случаев
– в связи с развитием рецидива [90]. В 2006 году в своей публикации M. Kahaleh и
соавт. регистрировали 16,7% рецидивов ПК, а в 2010 году другие ученые H. Avula
и S. Sherman представили данный показатель на уровне 11,9% [57, 98].
До настоящего времени относительно высокой остается и частота
осложнений эндоскопического дренирования ПК, которые встречаются, по
некоторым данным, в трети случаев [57, 99, 156, 216]. Среди осложнений, также
как и при ОП, встречаются кровотечения, вторичное инфицирование и перфорация.
Так, D. Cahen и соавт. в 2005 году представили мета-анализ, в котором показали,
что частота развития осложнений при эндоскопическом дренировании ПК
достигает 31%, при этом в 9% случаев данные осложнения являются серьезными и
требуют хирургического лечения [90].
В нескольких работах проводилось сопоставление трансмурального и
транспапиллярного доступов эндоскопического дренирования ПК при ХП, при
этом было показано, что второй подход более предпочтителен, так как при
сопоставимой эффективности характеризуется статистически значимо более
низкой частотой развития осложнений [68, 91].
Тем не менее, как уже отмечалось выше, прямое сравнение эндоскопического
дренирования и хирургического лечения демонстрирует преимущества первого
подхода, что позволяет в настоящее время именно внутрипросветный доступ
считать методом выбора лечения ПК у пациентов с ХП [127].
Ретроградные транспапиллярные вмешательства
Эндоскопические ретроградные вмешательства (папиллосфинктеротомия,
вирсунготомия, экстракция вирсунголитов, желчных конкрементов, стентирование
43
протоковых систем панкреатобилиарной зоны) традиционно рассматриваются как
метод выбора в лечении пациентов с местными осложнениями ХП [85, 97].
Важным направлением применения эндоскопической хирургии при ХП
является лечение стриктур ГПП и билиарного тракта. Для этих целей чаще всего
проводят расширение зоны окклюзии с помощью пластикового или
саморасширяющегося эндопротезов.
Ряд авторов утверждают, что наиболее успешное лечение с эффективностью
88% встречается у пациентов с одиночной стриктурой ГПП [131]. В некоторых
работах описывается важная роль предварительной механической баллонной
дилатации стриктуры, которая увеличивает эффективность стентирования на 12 -
17% [212].
Многие специалисты утверждают, что пациенты с диффузными
многоочаговыми и протяженными сужениями плохо поддаются эндоскопическому
лечению [154]. Другие авторы утверждают, что у пациентов с рефрактерными к
стентированию стриктурами, вариантами эндоскопического лечения являются
установка нескольких пластиковых стентов или полностью покрытых СРС [217]. В
своей публикации A. A. Sofi и соавт. в 2021 году сопоставили эффективность
пластиковых и СРС при рефрактерных стриктурах и доказали, что уменьшение
боли, риск ее рецидива, а также риск рецидива стриктуры после удаления стента
были сопоставимы в обеих группах [71].
Таким образом, в настоящее время вопрос внутрипросветного лечения
стриктур ГПП остается открытым и до конца не изученным.
Показаниями для проведения стентирования желчных протоков являются:
обструкция желчевыводящих путей продолжительностью более 4 недель с
развитием механической желтухи и/или бессимптомным повышением активности
щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в 2 и более раза выше референтных
значений) [92]. Следует отметить, что, несмотря на высокую частоту технического
успеха, долгосрочные результаты билиарного стентирования при ХП остаются в
большинстве случаев неудовлетворительными в связи с крайне высокой частотой
развития рецидивов [40, 144, 197]. Достаточно хорошо известно, что основным
44
прогностическим фактором неэффективности билиарного стентирования является
наличие кальцификатов в головке ПЖ [92, 104].
Одним из спорных вопросов в данной области является выбор материала
стента. Традиционно для билиарного стентирования используются один или
несколько пластиковых стентов. В последние годы также активно изучается
эффективность и безопасность применения непокрытых, частично или полностью
покрытых СРС [87, 110]. В исследовании, проведенном C. Haapamäki и соавт.
(2015), была показана сопоставимость эффективности установки нескольких
пластиковых эндопротезов и одного саморасширяющегося стента [176]. В
большинстве случаев билиарное стентирование проводят в течение 6-12 месяцев с
периодическими рестентированиями (в среднем 1 раз в 3 месяца); отсутствие
эффекта и развитие рецидива после прекращения стентирования рассматриваются
как показания к хирургическому лечению [127]. Следует отметить, что до
настоящего времени сопоставления результатов эндоскопического и
хирургического лечения при билиарных стриктурах у пациентов с ХП не
проводилось. Осложнения билиарного стентирования представлены
ретродуоденальной перфорацией, кровотечением, миграцией стента, его
обструкцией, холангитом, панкреатитом [40, 87].
Не менее дискутабельным является вопрос эндоскопического удаления
вирсунголитов из ГПП. Ряд авторов утверждают, что литоэктракция должна
выполняться при размерах конкрементов менее 5 мм, а в остальных случаях
следует прибегать к литотрипсии, что увеличивает эффективность данной
процедуры. Другие ученые предлагают применять дистанционные варианты
дробления камней, эффективность которых достигает 65 - 95% [28, 65]. При этом
полная санация панкреатических протоков от вирсунголитов достигается
этапными процедурами в 50 - 80% [153, 202].
В последние годы в связи с разработкой видеохолангиоскопа и оборудования
для литотрипсии все больше публикаций посвящено методике контактной
литотрипсии, выполняемой во время пероральной панкреатикоскопии [148, 165].
Так, T. R. McCarty и соавт. в опубликованном в 2020 году мета-анализе утверждает,
45
что эффективность внутрипротоковой литотрипсии при вирсунголитиазе
составила 91,2%, при этом существенной разницы между лазерным и
электрогидравлическим способом дробления камней выявлено не было [148]. В то
же время в 2022 году S. E. van der Wiel и соавт. описали свой опыт применения
электрогидравлической литотрипсии при пероральной панкреатикоскопии,
эффективность которой составила 70,6% [165].
Таким образом, до настоящего времени до конца не изучены возможности,
показания и эффективность пероральной панкретикоскопии в лечении пациентов с
вирсунголитиазом при ХП.
1.4.3 Внутрипросветное лечение наружных и внутренних
панкреатических свищей
Тактика лечения панкреатогенных наружных и внутренних свищей остается
одной из самых дискутабельных и до конца не изученных проблем в современной
медицине [60]. При этом следует отметить, что «столкнуться» с ней можно как в
острую фазу при ОП, особенно при тяжелых некротизирующих его формах, так и
при хроническом его течении [23, 62, 69, 169].
В течение длительного времени основным направлением лечения пациентов
с толстокишечными свищами при ОП было раннее выполнение радикальных
резекционных вмешательств, которые связаны с достаточно большим числом
осложнений [11, 34, 35, 124]. В последние годы активно развиваются методы
этапного эндоскопического лечения пациентов с кишечными свищами с
проведением стентирования саморасширяющимися металлическими стентами с
полиуретановым покрытием или без него [217]. Ограничения использования
непокрытых стентов связаны с прорастанием их грануляционной тканью и
невозможностью последующего удаления стента. В настоящее время приоритет
отдается полностью покрытым стентам, при этом для исключения миграции стента
используется эндоскопическая фиксация стента к окружающим тканям [195].
Опубликован ряд работ по оценке эффективности эндоскопического
46
стентирования у пациентов с панкреатико-кишечными свищами при ОП [63, 130].
Тем не менее, стоит отметить, что опыт применения эндоскопического лечения при
толстокишечных свищах у пациентов с ОП до настоящего времени существенно
ограничен, что определяет актуальность дальнейшего развития данного
направления исследований.
Заключение к главе 1
Заболевания ПЖ остаются одной из наиболее актуальных проблем
современной хирургии и медицины в целом. ОП в течение длительного времени
занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости острой хирургической
абдоминальной патологией. В мире заболеваемость острым панкреатитом в
настоящее время составляет около 34 случаев на 100 тыс. населения в год. В России
ежегодного регистрируется около 150 тыс. новых случаев острого панкреатита.
Следует отметить тенденцию к непрерывному росту данного показателя.
Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет около 10 случаев на 100
тыс. населения в год, распространенность - около 50 случаев на 100 тыс. населения.
Хронический панкреатит ассоциирован с развитием хронического абдоминального
болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы,
заметным снижением качества жизни пациентов.
В последние годы во всем мире в связи с интенсивным развитием гибкой
эндоскопии отмечается явная тенденция к увеличению роли минимально
инвазивных эндоскопических вмешательств в лечении местных осложнений при
воспалительных заболеваниях ПЖ. При ОП эндоскопические внутрипросветные
вмешательства используются в качестве метода выбора с целью дренирования ЖС,
в том числе и для проведения некрсеквестрэктомии. Несмотря на накопленный
опыт, до настоящего времени остается много спорных вопросов.
До конца не изучена роль ЭУС в диагностике местных осложнений при ОП,
не определена дальнейшая тактика внутрипросветного дренирования ЖС.
47
В связи с активным изучением роли повышенной микробной контаминации
тонкого кишечника при тяжелых формах ОП возникает нерешенный вопрос о
разработке эндоскопического способа забора биологического секрета из полого
органа без обсеменения стерильного катетера при проведении его по каналу
эндоскопа.
Не разработаны четкие ЭУС-критерии для внутрипросветных вмешательств
при ОП, нет описания и алгоритма транслюминальных этапных секвестрэктомий,
не освещены технические аспекты этих манипуляций, не изучена эффективность
данной методики, не определена группа больных, у которых данное вмешательство
будет наиболее эффективным.
Другим перспективным направлением применения эндоскопии является
изучение роли ретроградных методик в лечении пациентов с ЖС, наружными и
внутренними панкреатическими свищами при ОП. Данный вопрос также до
настоящего времени остается недостаточно раскрытым.
Также не изучена возможность интервенционных методов дренирования
протоковой системы в просвет желудка под ЭУС-наведением в случаях, когда
транспапиллярный доступ невозможен.
Кроме того, в мировой литературе до конца не изучены вопросы
необходимости и возможности внутрипросветного удаления вирсунголитов из
протоковой системы ПЖ, не выявлены четкие показания к применению
контактных методов дробления крупных камней.
Таким образом, анализ литературных источников показывает, что за счет
высокой эффективности и низкой частоты осложнений эндоскопические методики
прочно заняли свое место в лечении пациентов с ОП и ХП. Тем не менее, до
настоящего времени остается недостаточно изученным большое количество
вопросов технического и тактического характера относительно оптимального
использования внутрипросветных эндоскопических методик в составе
комплексной терапии пациентов с острым и хроническим панкреатитом.
48
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ
лечения 207 пациентов с ОП и ХП и различными их осложнениями, которым в
совокупности было выполнено 1023 эндоскопических исследования и оперативных
вмешательства. В работу включили пациентов, поступивших в клинические
отделения ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой
помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ» за период с января 2018 по январь 2022
года.
2.1 Общая клиническая характеристика больных
В ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой
помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ» за период с января 2018 по январь 2022
года было пролечено 749 больных с диагнозом острый (n=468) и хронический
панкреатит (n=281). Из них в исследование были включены 207 больных (27,6%),
в лечении которых использовали эндоскопические методы. В общей сложности
было выполнено 1023 исследования (диагностические (n=473), лечебные (n=550))
в различном объёме.
Диссертационное исследование проводилось как ретроспективно-
проспективное, одноцентровое, относилось к контролируемому испытанию. По
эффективности полученных результатов работа относится к прямой.
Критерии включения:
1. ОП, осложненный ЖС, наружным панкреатическим свищем;
2. ХП, осложненный ПК, наружным панкреатическим свищем,
вирсунголитиазом;
49
3. В хирургическом лечении применялся внутрипросветный
эндоскопический доступ;
4. Мужчины и женщины ≥ 18 лет;
5. Наличие подписанного информированного согласия.
Критерии невключения:
1. Мужчины и женщины < 18 лет;
2. Онкологические заболевания ПЖ.
Критерии исключения:
1. Отказ от проведения исследования;
2. Выявленный в процессе диагностического этапа онкологический
характер ЖС.
Исходя из формы панкреатита, учитывая различные подходы к лечению,
пациенты были разделены на:
-пациентов с острым панкреатитом (ОП) и его осложнениями (ЖС, наружные
панкреатические свищи) (n=144);
-больных с хроническим панкреатитом (ХП) и его осложнениями (ПК,
наружные панкреатические свищи, вирсунголитиаз) (n=63).
В зависимости от хирургического доступа в каждой группе (ОП и ХП) были
выделены:
- для определения показаний к внутрипросветному доступу - группа больных,
у которых использовали только эндоскопические внутрипросветные методы
лечения местных осложнений ОП и ХП (Эндоскопический доступ (ЭД)) (n=125);
- для анализа причин неэффективности и показаний к дополнительному
чрескожному дренированию - группа больных, которым для адекватного лечения
дополнительно применили минимально инвазивные хирургические способы
лечения: чрескожное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым
контролем, замена и\или коррекция дренажей под рентгенологическим контролем,
чресфистульные секвестрэктомии под видеоэндоскопическим контролем)
(Гибридный доступ (ГД)) (n=82) - (таблица 1).
50
Таблица 1 - Распределение пациентов на группы в зависимости от формы
панкреатита
ОП
(n=144)
ХП
(n=63)
Всего
(n=207)
Группа
ЭД
78
47
125
ГД
66
16
82
Всего
144
(69,6%)
63
(30,4%)
207
(100%)
Более чем половина (69,6%) эндоскопических вмешательств выполняли
больным с ОП. При этом в этой группе они нередко (в 46,3%) дополнялись с
чрескожными вмешательствами (ГД) (соотношение 1:1,2). В то же время при ХП
эти пропорции составляли 1:3.
Все пациенты, распределенные по двум группам, были сравнены по возрасту
(таблица 2).
Таблица 2 - Распределение пациентов по возрасту (согласно классификации
Всемирной организации здравоохранения)
Группа
ОП
ХП
Всего
Возраст
ЭД
(n = 78)
ГД
(n = 66)
ЭД
(n = 47)
ГД
(n = 16)
n=207
(100%)
Молодой (18-44):
21-30 лет
5
(6,4%)
11
(16,7%)
0
(0%)
0
(0%)
16
(7,7%)
31-40 лет
9
(11,5%)
21
(31,8%)
14
(29,8%)
3
(18,8%)
47
(22,7%)
41-45 лет
9
(11,5%)
7
(10,6%)
3
(6,4%)
4
(25,0%)
23
(11,2%)
Средний (45-59):
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана