Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
- на полезную модель № 193398 «Многофункциональный интестинальный
катетер» (Приложение Б), № 195383 «Стент для эндоскопического лечения
псевдокист поджелудочной железы» (Приложение Г).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Описаны ЭУС-критерии ЖС при ОП, которые являются
основополагающими при выборе способа дренирования гнойно-некротического
очага при ОП.
2. Разработан эндоскопический внутрипросветный способ забора
кишечного содержимого из тощей кишки через многофункциональный
интестинальный катетер для определения его микробиологического состава.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику этапный метод
транслюминального лечения инфицированных ЖС при ОП, заключающийся в
эндоскопическом ТЛД ЗПД и выполнении дальнейших этапных санаций и
секвестрэктомий через просвет установленного саморасширяющегося стента
(СРС).
4. На репрезентативной выборке определены условия для
эндоскопического ТЛД ЗПД и продемонстрированы результаты лечения больных,
у которых применялся только внутрипросветный доступ, и пациентов, которым
дополнительно выполняли чрескожное минимально инвазивное хирургическое
вмешательство.
5. Описана методика трансгастрального дренирования ГПП под ЭУС-
наведением в случаях невозможности его стентирования через ампулу большого
сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК).
6. Описаны показания и оценена эффективность контактной литотрипсии
при пероральной панкреатикоскопии в лечении вирсунголитиаза у пациентов с ХП.
На основе проведенных исследований в 2022 году были разработаны и
утверждены Департаментом здравоохранения города Москвы методические
рекомендации № 81 «Лечебно-профилактический комплекс при синдроме
кишечной недостаточности на фоне инфицированного панкреонекроза» и
12
методические рекомендации № 99 «Применение лабораторных и
инструментальных методов исследования для своевременного выявления
осложнений абдоминальной хирургической инфекции».
Методология и методы исследования
Данное исследование представляет собой одноцентровое ретроспективно-
проспективное нерандоминизированное клиническое исследование текущей
практики.
В исследование включили 207 пациентов с местными осложнениями ОП и
ХП: ЖС (ЗПД и ПК), наружными и внутренними панкреатическими свищами,
вирсунголитиазом, которым выполнили внутрипросветные эндоскопические
вмешательства в период с января 2018 года по январь 2022 года на базе отделения
эндоскопии и внутрипросветной хирургии ГБУЗ города Москвы «Научно-
исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ».
С целью оценки диагностической значимости эндоскопических методов
исследования в комплексном лечении ОП и ХП провели клинико-лабораторные и
эндоскопические методы обследования, в том числе эзофагогастродуоденоскопию
(ЭГДС), дуоденоскопию, ЭУС, а также применили современные методы
статистического анализа.
С целью выявления пациентов, у которых возможно лечение местных
осложнений только внутрипросветным способом, и больных, которым необходимо
его дополнить другими хирургическими методами, применили эндоскопические
транслюминальные и ретроградные транспапиллярные вмешательства, а также
чрескожные дренирования ЖС под ультразвуковым контролем, чресфистульные
секвестрэктомии под видеоэндоскопическим контролем
Был произведен комплексный систематизированный сравнительный анализ
данных клинических, лабораторных и эндоскопических методов обследования и
результатов минимально инвазивного внутрипросветного хирургического лечения
пациентов, у которых применяли только внутрипросветные методы лечения, и
13
больных, которым дополнительно выполнили чрескожное дренирование
жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем.
Для динамического наблюдения за эффективностью внутрипросветного
хирургического лечения использовали УЗИ и КТ ОБП, проводили визуальную
оценку очищения ЗПД от секвестров и ее рубцевания при ЭГДС.
Диссертационное исследование было одобрено локальным этическим
комитетом ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой
помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ» (протокол № 5 - 20 от 12 мая 2020
года).
Положения, выносимые на защиту
1. ЭУС, выполненная в первую фазу ОП, позволяет оценить характер ЖС
и определить условия для их внутрипросветного дренирования.
2. Применение минимально инвазивных внутрипросветных
хирургических вмешательств является важным компонентом комплексного
лечения местных осложнений у пациентов с ОП и ХП
3. Эндоскопическое ТЛД является методом выбора при ЖС, которые
прилежат к желудку или ДПК и имеют поперечный размер не менее 5 см
4. ТЛД ЗПД с последующими этапными санациями и секвестрэктомиями
приводит к полноценному и адекватному очищению и заживлению гнойно-
некротической полости и может рассматриваться в качестве самостоятельного
минимально инвазивного внутрипросветного хирургического метода лечения.
5. Транспапиллярное дренирование ЖС является методом выбора при его
размерах не более 2 см в диаметре и наличии связи между ЖС и протоковой
системой ПЖ.
6. Ретроградное стентирование ГПП является методом выбора в лечении
наружных и внутренних панкреатических свищей при наличии его дефекта или
полного разобщения.
14
7. Методика транспапиллярной панкреатикоскопии с контактной
лазерной литотрипсией является методом выбора в лечении вирсунголитиаза, при
конкрементах размерами более 8 мм в диаметре у пациентов с ХП.
Личный вклад соискателя
Автором лично определена концепция и дизайн диссертационного
исследования, сформулированы цель и задачи. Соискатель принимал личное
участие в обследовании пациентов с ОП и ХП. Самостоятельно выполнял
большинство эндоскопических диагностических исследований и
внутрипросветных хирургических операций в период с 2018 по 2022 годы.
Провел систематизацию и статистический анализ полученных результатов.
Определил концепцию, сбор и обработку данных, статистический анализ
большинства научных публикаций, посвященных хирургическому лечению
местных осложнений ОП и ХП, общался с редакционными коллегиями научных
журналов для публикации своих научных трудов.
Автор непосредственно участвовал в разработке и внедрении новых способов
диагностики и лечения, оформлении патентов по теме диссертации, а также в
написании статей, тезисов, докладов, глав в монографии. Материалы работы
доложены соискателем на научно-практических конференциях, съездах. Автором
лично написана и оформлена диссертация и автореферат.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов подтверждается репрезентативной выборкой,
определяется использованием генеральной совокупности клинических
наблюдений, применением современных клинико-лабораторных и
инструментальных методов исследования и статистической обработки, которые
соответствуют поставленным в работе цели и задачам.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в
диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно
представленными в приведенных таблицах и рисунках.
15
Апробация результатов
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены
на:
- Научно-практической конференции «Московская трансплантология:
трансплантация органов. Жизнь после трансплантации», (Москва, 17 мая 2017 г.);
- Общероссийском хирургическом форуме 2018 с международным участием,
(Москва, 3-6 апреля 2018 г.);
- 4-ом съезде врачей неотложной медицины с международным участием
«Роль больниц скорой помощи и научно-исследовательских институтов скорой
медицинской помощи в снижении предотвратимой смертности среди населения»,
(Москва, 19-20 октября 2018 г.);
- Научно-практической конференции «Вектор развития высоких
медицинских технологий на госпитальном этапе оказания скорой и неотложной
медицинской помощи», (Рязань, 18–19 апреля 2019 г.);
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы и
инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии», (Санкт-
Петербург, 4-5 апреля 2019 г.);
- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию
ГБУ РД РКБ «Республиканская клиническая больница: от прошлого к
настоящему», (Махачкала, 10-11 октября 2019 г.);
- VIII Конгрессе московских хирургов, (Москва, 9-10 июня 2021 г.);
- 12-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные
вопросы эндоскопии", (Санкт-Петербург, 13-14 мая 2021 г.);
- 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием,
(Геленджик, 2022 г.);
- Всероссийском междисциплинарном конгрессе «Современная медицина-
новые реалии в меняющемся мире», (Москва, 25-26 мая 2023 г.);
- Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития
неотложной медицины», (Набережные Челны, 20-22 апреля 2023 г.).
16
Результаты диссертации внедрены и используются в клинической практике
хирургических отделений ГБУЗ города Москвы «НИИ СП им. Н. В.
Склифосовского ДЗМ».
Положения диссертации внедрены в учебный процесс и используются в
проведении лекций и практических занятий учебного центра ГБУЗ города Москвы
«НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ», а также в обучении ординаторов,
аспирантов и врачей-хирургов, эндоскопистов в разделах дополнительного
профессионального образования на кафедре хирургии и эндоскопии имени
профессора Н. А. Баулина Пензенского института усовершенствования врачей -
филиал федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Материалы диссертационной работы прошли экспертизу на заседании
проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания и повреждения органов брюшной
полости и малого таза» ГБУЗ города Москвы «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского
ДЗМ» 12.07.2024 г. с совместным участием сотрудников хирургических и
реанимационных отделений, а также отделения эндоскопии и внутрипросветной
хирургии ГБУЗ города Москвы «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ».
Публикации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 29 печатных работ,
в том числе 13 журнальных статей в изданиях, входящих в перечень
рецензируемых научных изданий ВАК Министерства образования и науки РФ, в
которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора наук, глава в монографии, 2 сборника
методических рекомендаций, получено 2 патента Российской Федерации на
изобретение и 2 патента на полезную модель.
17
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, 4 приложений. Текст
диссертации изложен на 250 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 98
рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 222 источника, в том
числе 38 отечественных и 184 иностранных публикаций.
18
ГЛАВА 1
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭПИДЕМИОЛОГИЮ,
ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Острый и хронический панкреатит как актуальная проблема
современной медицины
Заболевания ПЖ являются одной из наиболее актуальных проблем
современной хирургии и медицины в целом, что связано с высокой частотой их
встречаемости в общей популяции, трудностями диагностики и лечения,
сохранением целого ряда спорных и нерешенных вопросов относительно
диагностической и лечебной тактики [3, 10, 13, 19, 46, 47, 64]. Панкреатит входит
в тройку наиболее распространенных доброкачественных заболеваний
пищеварительной системы, что определяет его высокую медицинскую и
социально-экономическую значимость [61, 64, 104, 118].
1.1.1 Современные представления об эпидемиологии острого
панкреатита в мире и Российской Федерации
ОП является одним из наиболее тяжелых острых хирургических заболеваний
пищеварительной системы, уступающим по частоте встречаемости только острому
аппендициту и холециститу [138, 221]. По данным ряда отечественных и
зарубежных авторов, его заболеваемость в мире в настоящее время составляет 34
случая на 100 000 населения в год, при этом отмечается, что данный показатель
имеет тенденцию к непрерывному росту в последние десятилетия [3, 20, 114]. Так,
J. P. Iannuzzi и соавт. в своем исследовании в 2022 году выполнили
систематический, многофакторный и пропорциональный обзор и мета-анализ
19
результатов 44 исследований, который показал, что заболеваемость ОП стабильно
увеличивалась в период с 1961 по 2017 гг. со среднегодовым темпом прироста
около 3% [115].
По данным В. Р. Гольцова, в XXI веке ОП в Российской Федерации выходит
на первые места в структуре заболеваемости острой хирургической патологией.
Так, например, по данным статистики хирургического стационара г. Санкт-
Петербург, 40-45% пациентов выписываются из неотложного хирургического
стационара именно с диагнозом «ОП» [3]. Эти же данные подтверждаются
статистическими данными, опубликованными в 2020 году главным хирургом РФ
А. Ш. Ревишвили и соавт., согласно которым ежегодно регистрируется более 150
тыс. новых случаев ОП, а в структуре острых заболеваний брюшной полости на
долю ОП пришлось 23,6% случаев. При этом в 2021 году заболеваемость ОП в
нашей стране составила 118,9 случаев на 100 000 населения с достаточно
широкими колебаниями данного показателя между регионами. Его минимальные
значения зарегистрированы в республике Дагестан и республике Ингушетия (около
42 случаев на 100 000 населения), максимальные показатели - в Московской
области (168 случаев на 100 000 населения), Красноярском крае (178 случаев на 100
000 населения) и Ненецком автономном округе (185 случаев на 100 000 населения)
[30, 31].
Однако для объективной оценки необходимо учитывать, что конкретные
показатели заболеваемости ОП сильно варьируют в разных исследованиях, что
может быть обусловлено как истинными его различиями, так и методологическим
особенностями. Для ОП характерно отсутствие значительных различий в частоте
заболеваемости в зависимости от пола. ОП чаще всего развивается у лиц старшего
возраста с наиболее высокими показателями в возрастной группе 60-75 лет [114].
Высокая заболеваемость, необходимость проведения дорогостоящего
обследования и лечения обусловливают и высокие экономические потери,
связанные с ОП, которые только в США оцениваются в 2,6 млрд. долларов
ежегодно [120]. При анализе отечественных публикаций данных об экономической
составляющей проблемы в Российской Федерации не обнаружено.
20
В литературе обсуждается несколько возможных факторов роста
заболеваемости ОП в последнее десятилетие, из которых наибольшее значение
имеет увеличение распространенности ожирения среди населения большинства
стран мира [133, 138, 162]. Кроме того, с 2020 года в медицинских публикациях
большое внимание уделяется роли новой коронавирусной инфекции в развитии ОП
[75, 190]. Несмотря на противоречивость полученных к настоящему времени
данных, считается доказанным, что при новой коронавирусной инфекции у части
пациентов может возникать воспаление паренхимы ПЖ вследствие прямого
цитопатического действия вируса на ацинарные клетки в условиях
гипервоспалительного состояния и увеличения экспрессии ключевых
провоспалительных цитокинов [190].
Iannuzzi J. P. и соавт. в своем мета-анализе, представленном в 2022 году,
указывают, что летальность от ОП в мире составляет около 1% и достигает 30-40%
при тяжёлых его формах [115]. Несмотря на то, что в последнее десятилетие в
странах Восточной и Западной Европы удалось значительно снизить летальность
при ОП с 1,6% до 0,8%, в нашей стране этот показатель все еще остаётся достаточно
высоким и по данным главного хирурга РФ А. Ш. Ревишвили в 2021 году составил
3,37% [31]. При этом в послеоперационном периоде отмечается увеличение
летальности более чем в 6 раз, которая в 2022 году составила 19,8% [32]. Следует
отметить, что данные о летальности при ОП значительно варьируются в
зависимости от отдельно взятого региона. В ряде областей регистрируются очень
высокие показатели. Например, согласно отчетным данным, госпитальная
летальность пациентов с ОП в 2021 году составила в Курской области 9,13%, в
Брянской области - 7,8%, в Пензенской области - 6,96%. При этом минимальные
показатели зарегистрированы в республиках Дагестан - 2,2% и Ингушетия - 1,8%
[31].
В современной литературе достаточно хорошо изучены факторы риска
летальности при ОП, среди которых наиболее значимыми являются развитие
инфицированного панкреонекроза и полиорганной недостаточности [160]. Так, Д.
В. Мизгирёв и соавт. в 2019 году при анализе результатов лечения 2394 пациентов
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана