Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
Рисунок 94 - Эхограмма контрольного УЗИ ОБП
Дренаж из парапанкреатической клетчатки и холецистостома из желчного
пузыря были удалены на 7 сутки. Пациентка была выписана на 10 сутки в
удовлетворительном состоянии. Через 3 месяца удалили СРС. При контрольных
ультразвуковых исследованиях через 12, 24 и 36 месяцев ЖС не определялось,
желчный пузырь без конкрементов, функционировал.
Данный клинический пример демонстрирует возможности гибридного
хирургического доступа в лечении сразу нескольких осложнений ЖКБ и ХП (ПК,
наружный панкреатический свищ, холецистолитиаз).
Стент в просвете ЖС
Место локализации
ранее дренированного
ЖС (жидкостной
компонент не
определяется)
192
ГЛАВА 6
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ ХИРУРГИИ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
Эффективность проведённого лечения оценивали по срокам госпитализации,
койко-дням, проведённым в ОРИТ, хирургическом отделениях и общим койко-дням,
проведенных в стационаре.
6.1 Эффективность комплексного лечения пациентов с острым
панкреатитом и его осложнениями
Эффективное лечение внутрипросветным доступом было достигнуто у 78
(54,2%) больных, у 66 (45,8%) - потребовалось дополнительное чрескожное
дренирование. Подгруппы статистически значимо различались по количеству
пациентов, находившихся на лечении в реанимационном отделении (χ
2
= 64,0, p <
0,001): 74,4% при ЭД и 84,8% при ГД (таблица 26).
Таблица 26 - Распределение пациентов по срокам госпитализации и
вмешательствам у пациентов с ОП
Показатель
ЭД
(n = 78)
ГД
(n = 66)
Критерии (Хи-
квадрат, Манна-
Уитни), p-
значение
Количество пациентов,
находившихся на лечении в
реанимационном отделении
58,
74,4%
[63,7-82,7]
56,
84,8%
[74,3-91,6]
χ
2
= 64,0,
p < 0,001
193
Продолжение таблицы 26
Койко-день в ОРИТ, Me
(Q1-Q2)
4
(0-9)
17
(7-38)
U = 1402,5
p < 0,001*
Койко-день в хирургическом
отделении, Me (Q1-Q2)
10
(7-15)
17
(4-27)
U = 1998,0,
p = 0,021*
Койко-день в стационаре,
Me (Q1-Q2)
15
(12-23)
39
(22-65)
U = 1154,5,
p < 0,001*
Для качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты с
95% ДИ; для количественных - медианы с интерквартильным размахом
Пациенты, у которых применялся ГД, достоверно дольше находились на
лечении в ОРИТ, чем при ЭД (разница медиан составила 13 койко-дней (p<0,001)).
В свою очередь при ЭД требовалось значительно меньшее время пребывания в
хирургическом отделении, что повлияло и на более низкие показатели койко-дней,
проведенных в стационаре: при ЭД пациенты в среднем находились на
стационарном лечении на 14 койко-дней меньше, чем при ГД (p < 0,001) (рисунок
95).
194
Показаны медианы (горизонтальная линия) с интерквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 95 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие количество койко-дней,
проведенных в стационаре у пациентов с ОП
Среди всех пациентов с ОП осложнения в послеоперационном периоде
отмечались у 18 больных (12,5 %) (таблица 27).
Таблица 27 - Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов с ОП
Категория
осложнения по
Clavien-Dindo
ЭД
(n=8)
ГД
(n=10)
Всего
(n=18)
2 степень
4
-
4 (22,3%)
3а степень
3
3
6 (33,3%)
3b степень
1
7
8 (44,4%)
Всего
8 (44,4%)
10 (55,6%)
18 (100%)
195
При анализе относительного числа осложнений в каждой исследуемой
группе выявили, что послеоперационные осложнения чаще возникали среди
пациентов, которым применяли ГД, чем среди больных с ЭД (55,6% по сравнению
с 44,4% соответственно).
Осложнения у больных после ЭД возникли у 8 из 78 пациентов, что составило
10,3% от общего числа осложнений.
У 2 пациентов после ТЛД на 2 и 3 сутки после вмешательства развилось
кровотечение из ЗПД, которое клинически проявилось рвотой сгустками крови.
При ЭГДС эндоскоп завели в ЗПД через просвет СРС, произвели отмывание
сгутков холодной водой, после чего выявили неинтенсивное диффузное
кровотечение из стенок полости и выполнили эндоскопическую аппликацию
полости 4 мл гемостатического раствора «Гемоблок» через канал эндоскопа.
Рецидивов кровотечения не отмечалось. На 3 сутки после остановки кровотечения
продолжили эндоскопические внутрипросветные некросеквестрэктомии.
У 4 пациентов после стентирования ГПП на 1 сутки после манипуляции
отметили болевой синдром в области живота, сопровождающийся наличием
минимального количества свободной жидкости в брюшной полости (при УЗИ ОБП)
и повышением уровня амилазы крови до 1800-2020 Ед.\л. Во всех случаях на фоне
фармакологического лечения данные симптомы были купированы на 3-4 сутки.
У 1 больного интраоперационно во время папиллосфинктеротомии возникло
низкоинтенсивное продолжающееся кровотечение из верхнего края разреза.
Устойчивый гемостаз достигли инфильтрацией раствором 5,0 мл- 0,01 % раствора
адреналина и выполнением баллонной дилатации зоны ЭПСТ под давлением 3
атмосферы с экспозицией 2 минуты. После достигнутого гемостаза с помощью
литоэкстракционной корзины выполнили удаление конкремента 0,8 см в диаметре
из общего желчного протока и стентирование ГПП. При динамическом наблюдении
данных за рецидив кровотечения не отмечали.
Еще у 1 пациента после стентирования ГПП на 2 сутки после вмешательства
отметили повышение температуры тела до 38 °C и болезненность при пальпации в
верхних отделах живота. По данным УЗИ ОБП выявили наличие острого
196
некротического ЖС, прилежащего к задней стенке луковицы ДПК, размерами около
10,0 см. Выполнили его транслюминальное дренирование СРС. После
манипуляции температура тела нормализовалась, болевой синдром был купирован.
Установленный эндопротез был удален через 6 месяцев в плановом порядке.
Среди пациентов, которым дополнительно был применен ГД ,
послеоперационные осложнения возникли у 10 больных.
Кровотечение из зоны деструкции развилось у 6 пациентов, которое проявило
себя поступлением алой крови по дренажу, установленному в ЗПД, и струйным
поступлением алой крови из нее при эндоскопическом контроле (рисунок 96).
Рисунок 96 - Эндофото при ЭГДС во время проведения санации ЗПД
через СРС
Из них в 5 (83,3%) случаях с гемостатической целью была выполнена
ангиография и эндоваскулярная эмболизация a. Gastroduodenalis (рисунок 97).
Струйное поступление
алой крови
Полость
панкреатогенной
деструкции
197
Рисунок 97 - Рентгенограмма ОБП после эмболизации a. Gastroduodenalis
Рецидивов кровотечения у этих больных не отмечалось. На фоне
консервативного лечения им были продолжены этапные санации с положительным
эффектом. Один пациент умер на 7 сутки после эмболизации. Причиной летального
исхода была полиорганная недостаточность.
В 1 случае выполнили сочетание рентген-эндоваскулярной эмболизации a.
Gastroduodenalis и эндоскопического гемостаза с помощью заполнения полости 4
мл гемостатического раствора «Гемоблок». Данных, свидетельствующих о
рецидиве кровотечения у этого больного, не было отмечено. На 3 сутки после
манипуляции были продолжены программные внутрипросветные
некрсеквестрэктомии.
У 3 (25%) пациентов на 1 сутки после операции при УЗИ ОБП выявили
большое количество свободной жидкости в брюшной полости и выполнили ее
чрескожное дренирование, при котором получили серозную прозрачную жидкость
(уровень амилазы составил 5100, 8300 и 9300 Ед /л). Программные
некрсеквестрэктомии были продолжены с положительным эффектом. На 6 сутки
отмечалось минимальное количество отделяемого по установленному дренажу, на
7 сутки дренаж был удален.
У 1 пациента на 1 сутки после неудачной попытки канюляции ГПП отмечался
Билиодуоденальный
стент
Эмболизирующий
конгломерат спиралей,
установленных в
a.Gastroduodenalis
198
выраженный болевой синдром, повышение уровня амилазы крови до 1500 Ед и
признаки мелкоочагового панкреонекроза с образованием ЖС (по данным УЗИ
ОБП). Было выполнено чрескожное дренирование этой зоны с положительным
эффектом. Пациент был выписан на 30 сутки после вмешательства.
Среди пациентов с ОП, у которых применяли только ЭД умерло 4 пациента.
У 2 больных с тяжелым панкреатитом после выполненного ТЛД причиной смерти
явилась полиорганная недостаточность. Одному больному с тяжелым билиарным
панкреатитом выполнили литоэкстракцию конкрементов из общего желчного
протока и cтентирование ГПП. Летальный исход наступил на 10 сутки. Причиной
смерти явилась полиорганная недостаточность фоне крупноочагового
панкреонекроза, инфицированного парапанкреатита. Еще один больной с тяжелым
билиарным панкреатитом после литоэкстракции из общего желчного протока умер
на 17 сутки от полиорганной недостаточности на фоне крупноочагового
панкреонекроза, инфицированного парапанкреатита.
Среди пациентов с ОП, у которых применяли ГД, умерло 13 пациентов. У 6
больных после ТЛД с тяжелым острым панкреонекрозом причиной смерти явилась
полиорганная недостаточность, еще у 3 - тяжелая внутрибольничная пневмония.
После стентирования ГПП у 3 пациентов причиной смерти явилась
полиорганная недостаточность на фоне крупноочагового панкреонекроза,
инфицированного парапанкреатита, у 1 - полисегментарная пневмония на фоне
коронавирусной инфекции.
Таким образом, внутрипросветные вмешательства при ОП сопровождались
развитием осложнений в 12,5 % случаев. При этом все они были купированы
фармакологически или минимально инвазивными манипуляциями.
6.2 Эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим
панкреатитом и его осложнениями
199
В лечении ХП ЭД был эффективным у 47 (74,6%) больных, у 16 (25,4%) -
потребовалось дополнительное чрескожное дренирование брюшной полости
(таблица 28).
Таблица 28 - Распределение пациентов по срокам госпитализации и
вмешательствам у пациентов с ХП
Показатель
ЭД
(n = 47)
ГД
(n=16)
Критерии (Хи-
квадрат,
Краскела-
Уоллиса), p-
значение
Количество пациентов,
находившихся на лечении в
реанимационном отделении
8
(17,0%)
[8,9-30,1]
6
(37,5%)
[18,5-61,4]
χ
2
= 64,0,
p < 0,001
Койко-день в ОРИТ, Me
(Q1-Q2)
0
(0-0)
0
(0-6)
U = 278,0
p = 0,105
Койко-день в отделении
хирургии, Me (Q1-Q2)
10
(5-14)
29
(19-37)
U = 47,5,
p < 0,001*
Койко-день в стационаре,
Me (Q1-Q2)
11
(7-15)
29
(19-42)
U = 49,0,
p < 0,001*
Для качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты с
95% ДИ; для количественных - медианы с интерквартильным размахом
Как видно из таблицы, у пациентов с ЭД медиана койко-дней, проведенных
в хирургическом отделении была на 19 меньше, чем при ГД (p < 0,001), что
повлияло на снижение на 18 суток в этой группе и койко-дней, проведенных в
стационаре (p < 0,001) (рисунок 98).
200
Показаны медианы (горизонтальная линия) с интерквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 98 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие количество койко-дней,
проведенных в стационаре у пациентов с ХП
Таким образом, эндоскопические внутрипросветные способы лечения
позволили у пациентов с ХП статистически достоверно снизить сроки их
нахождения в стационаре (H = 29,0, p < 0,001).
Осложненный послеоперационный период отметили у 7 (11,1%) пациентов с
ХП. Все они относились к IIIb категории тяжести по классификации Clavien-Dindo.
У 5 (71,4%) больных после установки полиуретанового эндопротеза на 3 - 4
сутки после вмешательства выявили признаки инфицирования ПК (поступление
сливкообразного гноя по стенту), что потребовало его замены на СРС, установки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана