Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
трубок на больший диаметр.
Далее им выполняли чрескожную фистулоскопию, некрсеквестрэктомию и
санацию гнойно-некротической полости (рисунок 51).
а) Фотография выполнения чрескожной фистулоскопии
б) Эндофото при фистулоскопии. Некрсеквестрэктомия под видеоконтролем
Рисунок 51 - Эндоскопическая ассистенция на некрсеквестрэктомии
Бранши
ригидных
щипцов
Секвестры и
гнойно-
некротические
ткани
142
В 1 наблюдении впервые в России адекватная санация ЗПД была выполнена
внутрипросветным способом сразу через 3 сформированных соустья. Данный
случай заслуживает его более подробного разбора.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка Т., 52 лет, поступила в приемное отделение ГБУЗ города Москвы
«Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В.
Склифосовского ДЗМ» с жалобами на боли в эпигастральной области, правом и
левом подреберье, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что за 3 месяца до
госпитализации больная в течение 14 дней находилась на стационарном лечении с
диагнозом острый тяжелый панкреатит, тотальный панкреонекроз. Была выписана
в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения в поликлинике по
месту жительства.
Сопутствующая патология: сахарный диабет 2 типа, атеросклероз аорты,
коронарных и мозговых артерий, артериальная гипертензия 3 степени риск 4,
бронхиальная астма; ранее больной была выполнена холецистэктомия по поводу
желчнокаменной болезни.
При объективном осмотре выявили умеренную болезненность в
эпигастральной области, субфебрильную температуру (до 37,5 °C), симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Анализ крови: анемия средней степени
тяжести до 87 г/л, нейтрофилез до 75%, лимфоцитопения до 14%, гипопротеинемия
до 53,79 г/л, гипоальбуминемия до 29,35 г/л, снижение концентрации альфа-
амилазы в крови до 18,9 Ед/л и повышение ее в моче до 889 Ед/л.
При УЗИ ОБП в проекции головки и тела ПЖ лоцировалось неоднородное
ЖС размерами 14,3х7,2х9,1 см, распространяющееся до гребня подвздошной кости
и прилежащее к стенке желудка. При ЭГДС обнаружили умеренную деформацию
ДПК за счет ее оттеснения инфильтратом извне.
Пациентку госпитализировали в хирургическое отделение, где ей было
назначено лечение, включавшее инфузионную терапию с преимущественным
использованием изотонических растворов электролитов с концентрацией
143
электролитов, адаптированной к концентрации электролитов плазмы крови по 500
мл х 2 раза в сутки, в течение 3 дней. Для купирования болевого синдрома
использовали опиоидный анальгетик «Трамадол» - 100 мг или наркотический
анальгетик «Тримеперидин» - 10 мг, внутримышечно.
На 2 сутки после поступления пациентке была выполнена ЭУС
панкреатобилиарной зоны, при которой из нисходящей части ДПК в проекции
головки ПЖ было выявлено анэхогенное образование с гиперэхогенными
включениями размерами 6,0х4,0 см, прилежащее к стенке ДПК (рисунок 52).
Рисунок 52 - Эндосонограмма. ЭУС- картина отграниченного некроза
у пациента с ОП, сканирование из просвета ДПК на уровне тела ПЖ
По данным КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием вокруг
головки, по передней поверхности тела и вокруг хвоста ПЖ определялись
отграниченные ЖС, распространяющиеся в полость таза и к воротам селезенки
общим объемом 479 см3. Структура паренхимы диффузно неоднородная за счет
наличия участков пониженной плотности, неправильно-округлой формы, с
нечеткими контурами, размерами до 15 мм в области головки, не накапливающие
контрастное вещество. Плотность парапанкреатической клетчатки диффузно
Отграниченный
некроз тела ПЖ
Гиперэхогенные
включения
144
повышена до жидкостных значений, на фоне чего прослеживались очаговые и
линейные участки мягкотканой плотности.
На 4 сутки было выполнено ТЛД из нисходящей части ДПК. Был взят посев
на микрофлору и чувствительность к антибиотикам и выполнено контрастирование
полости водорастворимым контрастным веществом. Была обнаружена полость
неправильной формы, расположенная справа на уровне 12 грудного и 1
поясничного позвонков, размерами 7,0х10,0 см с неровными нечеткими контурами
и негомогенной тенью за счет нечетких мелких дефектов наполнения неправильной
формы (сгустки гноя?). От верхнего полюса полости отходил небольшой «отрог»
кверху длиной до 2,0 см и до 1,0 см в диаметре, другой «отрог» размерами 1,0х1,0
см с неровными нечеткими контурами отходил вниз. Сообщения полости с
просветом толстой кишки выявлено не было (рисунок 53).
Рисунок 53 - Рентгенограмма, выполненная во время фистулографии при ТЛД
После чего была выполнена установка СРС диаметром 1,4 см и длиной 2,0
см. Последним этапом установили в полость цистоназальный дренаж диаметром 7
Fr для ежедневного промывания физиологическим раствором.
На 8 сутки при ЭУС сканировании органов панкреатобилиарной зоны из тела
желудка в области сальниковой сумки была обнаружена вторая негомогенная
Отрог
Полость
неправильной
формы
145
гипоэхогенная зона с нечеткими контурами и гиперэхогенными включениями
диаметром 8,0 см, максимально плотно прилежащая к задней стенке нижней трети
тела желудка. Выполнили цистогастростомию под ЭУС-наведением с установкой
СРС диаметром 1,2 см, длиной 4,0 см.
На 13 сутки после операции при очередной санации зоны панкреатогенной
деструкции с секвестрэктомией по задней стенке кардиального отдела желудка был
обнаружен внутренний свищ между зоной деструкции и просветом желудка.
(рисунок 54).
Рисунок 54 - Эндофото при ЭГДС. Внутренний свищ между зоной деструкции и
задней стенкой кардиального отдела желудка
По поводу чего было выполнено его дренирование СРС диаметром 1,2 см,
длиной 4,0 см.
Таким образом, у пациентки было последовательно сформировано 3 соустья.
В последующем пациентке каждые 2 суток на протяжении 60 дней проводили
програмные эндоскопические санации всех трех полостей некроза с удалением
секвестров и промыванием полости стерильным физиологическим раствором и
0,05% водным раствором «Хлоргексидина» до 500 мл. На фоне консервативного и
Секвестр в устье
свища
Внутренний
свищ
146
минимально инвазивного (антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая
терапии, этапные санации) лечений состояние больной улучшилось.
На 52 сутки при контрольной КТ ОБП и забрюшинного пространства с
внутривенным болюсным контрастированием отмечалась положительная
динамика в виде уменьшения объема ЖС и инфильтративных изменений
паренхимы ПЖ.
Температура тела нормализовалась на 56 сутки, основные лабораторные
показатели - на 54 сутки. На 71 сутки после поступления пациентка была выписана
в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога,
эндокринолога по месту жительства.
Данный клинический пример демонстрирует высокую эффективность
разработанного транслюминального способа лечения ЖС при инфицированном
панкреонекрозе с применением сразу трех СРС в разных локализациях. Это
позволило добиться хорошего клинического эффекта, при этом значительно
улучшило качество жизни больной.
Проанализировав результаты ТЛД у пациентов с ОП, мы предлагаем
следующий алгоритм эндоскопического внутрипросветного дренирования ЖС у
пациентов с ОП (рисунок 55).
147
Рисунок 55 - Алгоритм эндоскопического внутрипросветного дренирования
ЖС у пациентов с ОП
У всех пациентов стенты из полости деструкции удаляли в амбулаторном
148
порядке.
Таким образом, применение транслюминальной внутрипросветной хирургии
эффективно не только при гомогенных отграниченных ЖС (инкапсулированные
перипанкреатические ЖС или острые перипанкреатические ЖС), но и при
неотграниченном поражении при ОП, в том числе инфицированных. При этом
установка СРС большего диаметра делает возможным выполнение этапных
санаций и секвестрэктомий из ЗПД. Такой способ является окончательным
минимально инвазивным методом хирургического лечения панкреонекроза в 54%
наблюдений, наиболее часто при изолированном поражении головки, тела или
хвоста ПЖ (p = 0,248) со средней медианой их размеров 8,0 см (5,0-11,5) (p < 0,001).
При «сложной» конфигурации полости деструкции, наличии отрогов ТЛД
недостаточно для адекватной санации гнойно-некротической полости и в 46%
требовалось их чрескожное дренирование под УЗИ наведением, что наиболее часто
встречалось при субтотальном или тотальном поражении ПЖ (73,9%) (p = 0,248) со
средней медианой их размеров 16,0 см (10,5-20,0) (p < 0,001) и негомогенном
содержимом ЖС.
4.2 Результаты внутрипросветных транспапиллярных вмешательств
4.2.1 Транспапиллярные вмешательства на главном панкреатическом
протоке
Транспапиллярные вмешательства на ГПП были выполнены 22 больным,
преимущественно по поводу нарушения целостности (40,1%) протоковой системы
или сдавления извне головки ПЖ (31,8%) (таблица 21).
149
Таблица 21 - Выполненные транспапиллярные вмешательства при ОП
Манипуляция
ЭД
10 (100%)
ГД
12 (100%)
Всего
22 (100%)
Безуспешные попытки канюляции ГПП
2 (20%)
0
2 (9,1%)
Стентирование по поводу
несостоятельности ГПП:
1 (10%)
8 (36,4%)
9 (40,9%)
Наружные свищи
0
4 (33,3%)
4 (18,2%)
Внутренние свищи
0
2 (16,7%)
2 (9,1%)
Затекание за пределы ГПП
1 (10%)
2 (16,7%)
3 (13,6%)
Стентирование по поводу стриктуры ГПП
5 (50%)
2 (16,7%)
7 (31,8%)
Транспапиллярное стентирование ЖС
1 (10%)
1 (4,6%)
2 (9,1%)
Панкреатикодуоденальное стентирование,
выполненное при попадании струны-
проводника в ГПП
1 (10%)
1 (4,6%)
2 (9,1%)
У 6 (27,3%) больных манипуляции на ГПП сочетались с другими
внутрипросветными вмешательствами.
В 2 случаях (9,1%) попытки канюляции протоков ПЖ оказались
безуспешными ввиду выраженного катарального отека слизистой в области БС
ДПК (рисунок 56).
150
Рисунок 56 - Эндофото при дуоденоскопии. Катаральный папиллит
Интраоперационные технические сложности при патологии БС ДПК
отмечались в 2 (9,1%) наблюдениях. У 1 пациента на этапе дуоденоскопии был
выявлен перипапиллярный дивертикул, что не помешало выполнить канюляцию
протоков без интраоперационных осложнений (рисунок 57).
Рисунок 57 - Эндофото при дуоденоскопии. Парапапиллярный
дивертикул БС ДПК
Отек слизистой
оболочки БС
ДПК
Просвет ДПК
БС ДПК
Перипапиллярный
дивертикул
Катетер в устье
БС ДПК
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана