Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
тактики хирургического лечения до сих пор не определены и могут трактоваться
по-разному в зависимости от хирургической школы [9]. Многие варианты
вмешательств, активно использовавшиеся раньше, например, удаление ганглиев
вегетативной нервной системы, сегодня имеют лишь историческое значение.
Несмотря на большое число проведенных исследований, в данной области
сохраняется достаточное количество спорных и нерешенных вопросов [9, 36, 45,
105, 109, 158, 178]. Хотя с течением времени непрерывно менялись представления
о роли хирургического лечения при ХП, в последние десятилетия отмечается
значительное увеличение хирургической активности при данном заболевании,
прежде всего за счет увеличения количества минимально инвазивных и
эндоскопических вмешательств [2].
Сегодня большинство хирургов считают, что показаниями к выполнению
хирургического лечения при ХП являются:
• стойкий некупируемый консервативной терапией абдоминальный
болевой синдром;
• развитие локальных осложнений ХП: протоковая гипертензия
(вследствие стриктуры ГПП или вирсунголитиаза), развитие симптоматических
ПК, механическая желтуха, портальная гипертензия, нарушение пассажа и
развитие стеноза ДПК, формирование ложной аневризмы бассейна чревного ствола
и верхней брыжеечной артерии и др. [2, 13, 36, 64, 158, 178, 213].
Большое распространение имеет перечень показаний к оперативному
лечению, предложенный H. G. Beger и соавт. в работе, опубликованной в 2007 году
[83]:
• выраженный абдоминальный болевой синдром, нарастающий при
проведении адекватной консервативной терапии;
• выраженные воспалительные изменения в области головки
поджелудочной железы с увеличением её размеров;
• развитие механической желтухи вследствие компрессии холедоха;
• множественные стриктуры ГПП;
32
• компрессия сосудистых структур (портальной вены и/или верхней
брыжеечной вены);
• нарушение проходимости ДПК;
• крупные рецидивирующие ПК;
• воспалительные изменения ПЖ на фоне врожденных аномалий
протоков ПЖ;
• подозрение на онкологическое заболевание [134].
По данным проведенных исследований, локальные осложнения
(изолированно или в комбинации) развиваются при ХП в 30-60% случаев. В своей
научной работе H. G. Beger и соавт. в 2007 году утверждают, что ПК развиваются
при обструкции билиарного тракта в 40-50%; при ХП - в 25-30% случаев, все другие
осложнения встречаются с частотой не более 5% случаев, что, тем не менее, не
уменьшает их значимости [83]. Следует также отметить результаты ряда крупных
работ, которые показывают очень высокую частоту развития стеноза главного
протока ПЖ (до 70% случаев) и вирсунголитиаза (до 20%) [94].
При анализе мировой литературы можно выделить следующие основные
варианты хирургических вмешательств при ХП:
• дренирующие операции (Partington, Rochelle, Puestow и др.);
• резецирующие вмешательства - пилоросохраняющие операции
(операция Уиппла) и дуоденумсохраняющие резекции (операция Бегера, ее
Бернская модификация, операция Фрея) [9, 158].
Значительные сложности связаны и с определением оптимального срока
проведения вмешательства. Признавая приоритетность минимально инвазивных
эндоскопических вмешательств в последние годы, некоторые авторы отмечают,
что нередко больные отправляются на хирургическое лечение на слишком поздних
сроках заболевания, когда возможности выполнения радикальных вмешательств
существенно ограничены [36]. Следует также отметить результаты ряда
исследований, которые показывают некоторые преимущества хирургического
лечения над эндоскопическими в средне- и долгосрочной перспективе [102, 198,
33
213]. Кроме того, активно обсуждается вопрос об оптимальных сроках проведения
хирургического лечения, при этом в настоящее время накапливаются данные о
целесообразности раннего проведения хирургического лечения, несмотря на
эффективность консервативной терапии и развитие техник эндоскопических
вмешательств [213].
Хирургические и эндоскопические методы имеют безусловный приоритет
при развитии осложнений ХП. В частности, в качестве методов хирургического
лечения ПК у пациентов с ХП рекомендовано наложение анастомоза с петлей
тощей кишки по Ру или с желудком или проведение латеральной
панкреатоеюностомии. Для лечения непроходимости ДПК в случае
изолированного развития данного осложнения чаще всего выполняют
гастроеюностомию.
Обсуждая вопросы хирургического лечения ХП, необходимо отметить, что
до настоящего времени приоритетное значение имеют классические резекционные
вмешательства, которые остаются наиболее изученным и разработанным подходом
к лечению данной категории пациентов [36]. Резекционное вмешательство при
выраженных морфологических изменениях головки ПЖ позволяет радикально
устранить осложнения и уменьшить выраженность болевого синдрома [178, 199].
Разработано несколько основных вариантов резекционных вмешательств при
ХП [199, 218]. Первоначально предложенным вариантом была
панкреатодуоденальная резекция, впервые выполненная Кауши еще в 1909 году.
Значительный прогресс в области хирургии ХП был связан с появлением
дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, которая впервые была предложена
H. Beger в 1972 году [59]. Данная операция обладает хорошим долговременным
анальгетическим эффектом, при этом сохранение ДПК обеспечивает близкую к
физиологической регуляцию эвакуации пищевого комка, а сохранение дистальной
части ПЖ определяет низкий риск развития послеоперационного сахарного
диабета. В 1985 году был предложен еще один распространенный вариант
хирургического лечения ХП - операция Фрея, которая сочетает
дуоденосохраняющую резекцию с продольной панкреатоеюностомией. Наконец,
34
следует также отметить предложенную в 1978 году пилоросохраняющую
операцию Уиппла. В наиболее тяжелых случаях при тотальном поражении
поджелудочной железы выполняют тотальную панкреатэктомию [178, 199]. В
последние годы данные варианты оперативного лечения нередко проводятся
лапароскопически [15, 132, 158].
Следует отметить, что в целом к настоящему времени накоплен большой
опыт применения различных вариантов резекционных вмешательств при ХП.
Исследования с прямым сравнением результатов применения различных вариантов
резекционных вмешательств, как правило, показывают их сопоставимость по
основным показателям [36, 145, 167, 189]. Опубликованный X. L. Zhao и соавт. в
2017 году систематический обзор и мета-анализ пациентов с ХП показал, что все
изученные оперативные вмешательства эффективны в отношении уменьшения
боли и сопоставимы по таким показателям, как частота развития осложнений, экзо-
и эндокринной недостаточности. В то же время по определенным параметрам
(качество жизни пациентов, продолжительность пребывания в стационаре,
потребность в переливании крови и т.д.) отмечено преимущество
дуоденумсохраняющих операций Бегера и Фрея [199]. По данным другого мета-
анализа, опубликованного C. B. B. Pathayake и соавт. в 2020 году, определенными
преимуществами при ХП обладает операция Фрея, для которой характерны
стойкий анальгетический эффект в отдаленной перспективе, что положительно
влияет на качество жизни пациентов [39].
В отечественных рекомендациях выбор резекционного вмешательства
напрямую зависит от наличия осложнений: при фиброзной трансформации
головки, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунголитиазом или
стриктурами протока, рекомендовано выполнять операцию Фрея; при фиброзном
повреждении головки и билиарной гипертензии показано выполнение Бернского
варианта операции Бегера, а при перечисленных осложнениях с портальной
гипертензией - классического варианта операции Бегера (субтотальная резекция
головки поджелудочной железы). Наконец, при фиброзно-кистозном изменении
головки ПЖ в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, а также при
35
невозможности исключить злокачественную опухоль целесообразно выполнение
панкреатодуоденальной резекции [13].
Хорошо известно, что выполнение дренирующих операций (в частности,
наиболее частого варианта по типу продольного панкреатоэнтероанастомоза) в
значительной части случаев не приводит к положительным результатам в связи с
отсутствием адекватной декомпрессии головки ПЖ, которая является в
большинстве случаев основной локализацией патологического процесса. Показано,
что даже при отсутствии увеличения головки в ней могут наблюдаться
воспалительные изменения, выступающие в качестве триггера болевого синдрома,
что обусловливает неудовлетворительные результаты вмешательств в
значительной части случаев [5, 13, 25, 126, 147, 185, 199]. Согласно отечественным
рекомендациям, продольную панкреатоеюностомию рекомендовано выполнять
при протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней
на уровне перешейка, тела и хвоста, при этом важным условием является
отсутствие фиброзного перерождения головки ПЖ [13]. Таким образом, в
настоящее время показания для данного варианта оперативного лечения ХП
возникают крайне редко.
Можно считать доказанной противоболевую эффективность хирургических
вмешательств при ХП, хотя конкретные результаты являются гетерогенными в
зависимости от сроков наблюдения и варианта хирургического вмешательства
[126, 178, 219]. Следует также отметить, что до настоящего времени отсутствует
достаточное количество рандомизированных проспективных исследований со
сравнением эффективности различных хирургических методов [59]. W. H. Nealon
и S. Matin (2001) показали, что органосохраняющая резекция головки ПЖ
эффективна в 91% случаев, дистальная резекция - в 67% случаев, операция по типу
продольного панкреатоэнтероанастомоза - в 86% случаев [155]. По данным T.
Berney и соавт. (2000), различные варианты резекционных вмешательств
эффективны в 62% случаев [143]. R. H. Taylor и соавт. (1981) показали, что
противоболевая эффективность различных вариантов хирургического лечения ХП
зависит как от сроков после операции, так и от этиологии ХП (идиопатический или
36
алиментарный) [84]. По данным T. Keck и соавт. (2012), контроль над болью
достигается в 67% случаев после проведения резекционных вмешательств при
медиане наблюдения за пациентами больше 5 лет [189].
Таким образом, в целом анализ данных литературы свидетельствует, что в
большинстве случаев при ХП не удается добиться стойкого положительного
результата хирургического лечения в отношении выраженности болевого
синдрома. При этом интенсивность воспалительного процесса в ткани ПЖ
увеличивается после оперативного вмешательства, что является не только
причиной рецидивирования болевого синдрома, но и нарастания экзокринной
недостаточности. Всё это определяет и высокую частоту неблагоприятных исходов
в отношении качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Немаловажной проблемой является высокая частота осложнений и
травматичность большинства вариантов хирургического лечения. Например, по
данным исследования T. Keck и соавт. (2012), хирургические осложнения
встречаются при пилорус- и дуоденумсохраняющих резекционных оперативных
вмешательствах в 31-33% случаев, тяжелые осложнения - в 5-10% случаев [189].
По другим данным, частота осложнений после операции по поводу ХП достигает
20-40%, при этом наиболее частыми и опасными осложнениями являются
послеоперационный панкреатит, формирование панкреатического свища, ранние и
поздние послеоперационные кровотечения [22, 72, 173]. Всё это обусловливает
необходимость развития минимально инвазивных методов лечения ХП.
1.4 Внутрипросветная эндоскопическая хирургия при заболеваниях
поджелудочной железы
До настоящего времени сохраняется дискутабельность относительно места и
роли эндоскопических вмешательств в лечении пациентов с ОП и ХП [102, 198].
Так, например, в 2022 году U. Boregowda и соавт. опубликовал результаты
систематического обзора и мета-анализа, в котором показал, что, раннее
выполнение хирургического лечения обладает статистически значимым (р=0,01)
37
преимуществом перед эндоскопическими вмешательствами в отношении контроля
болевого синдрома без статистически значимых различий между группами в
частоте послеоперационных осложнений и во влиянии на эндо- и экзокринную
функцию ПЖ [102]. В то же время необходимо отметить, что согласно как
отечественным, так и зарубежным рекомендациям, в настоящее время
хирургическое лечение ХП рекомендовано при отсутствии эффекта от
эндоскопических вмешательств [13, 104].
В целом можно констатировать, что в последние десятилетия в связи с
интенсивным развитием гибкой эндоскопии во всем мире отмечается бурный рост
интереса к применению минимально инвазивных внутрипросветных
эндоскопических вмешательств при острой и хронической патологии ПЖ,
поскольку они обладают высокой эффективностью, практически не уступающей по
результатам хирургических операций, значительно более низкой частотой
осложнений (от 8 до 16%) и летальностью (от 2 до 13%), а также меньшей
стоимостью и более комфортным состоянием пациентов в послеоперационном
периоде [1, 50, 82, 85].
Как при ОП, так и при ХП перед лечебной эндоскопией стоят равнозначные
задачи: создание адекватного доступа для дренирования патологических
скоплений жидкости в парапанкреатическом пространстве, брюшной полости и
забрюшинном пространстве и восстановление пассажа по ГПП наиболее
физиологичным способом. В зависимости от особенностей доступа
внутрипросветные эндоскопические методики разделяются на транслюминальные
и транспапиллярные.
1.4.1 Современные подходы к эндоскопическому лечению местных
осложнений острого панкреатита
Транслюминальные методы дренирования
В настоящее время эндоскопический доступ начинает играть все большую
роль при лечении пациентов с инфицированным панкреонекрозом c целью
38
проведения дренирования с некрсеквестрэктомией или без нее [113, 175, 220]. По
мнению большинства авторов, внутрипросветные вмешательства при наличии ЖС
у пациентов с ОП должны рассматриваться в качестве метода выбора, так как их
эффективность сопоставима с открытыми и чрескожными вмешательствами, при
этом сопровождается меньшим количеством осложнений [116]. Анализ данных
литературы показывает, что эффективность эндоскопического дренирования
варьирует от 49 до 75%, при этом при использовании полностью покрытых
саморасширяющихся металлических стентов в течение 6 месяцев эффективность
достигает 90-94% [33, 89, 103, 136]. Следует отметить, что ряд авторов считают
необходимой комбинацию нескольких доступов, например, эндоскопического и
чрескожного дренирования [116, 137, 157].
В мировой литературе в последнее время все большее внимание уделяется
возможностям применения эндоскопической секвестрэктомии (некрэктомии) при
инфицированном панкреонекрозе [152, 186]. В 2018 году S. van Brunschot и соавт.
опубликовали результаты исследования 1980 пациентов с некротическим
панкреатитом и показали, что выполнение эндоскопической некрэктомии
ассоциируется со статистически значимым снижением риска летального исхода у
пациентов высокого риска [152].
Среди отечественных авторов А. В. Шабунин и соавт. в 2018 году
представили опыт проведения эндоскопической транслюминальной
секвестрэктомии у 17 пациентов с инфицированным панкреонекрозом [16].
Отмечается, что данный способ лечения является технически сложным
вмешательством, показания к которому должны быть строго определены, при этом
применение данного метода наиболее целесообразно при наличии уже
сформировавшихся отграниченных зон некроза, а также при наличии
диагностированных очагов деструкции и ЖС с локализацией в центральной части
ПЖ и в забрюшинной клетчатке [16].
По данным большинства авторов, эндоскопический доступ при ОП
целесообразно использовать при формировании стенки вокруг очага некроза, что
обычно наблюдается к четвертой неделе заболевания [1, 58, 63, 85, 92, 154]. Тем не
39
менее, G. A. Coté в 2016 году в опубликованном систематическом обзоре и мета-
анализе показал, что раннее эндоскопическое лечение, проведенное в первые 2-3
недели, может иметь преимущества у определенной категории пациентов
(пациенты с инфицированным некрозом или стерильным некрозом при развитии
осложнений), однако при этом отмечается необходимость проведения дальнейших
исследований в данной области [87].
Условием для успешного выполнения эндоскопического доступа является
локализация дренируемого очага около стенки желудка или ДПК. В большинстве
случаев эндоскопическое дренирование при ОП проводят под контролем ЭУС
[103]. Используют как пластиковые, так и саморасширяющиеся металлические
стенты, при этом в литературе отмечается, что до настоящего времени
приоритетный тип эндопротеза для первичного дренирования ЖС при ОП не
определен [33].
Следует отметить, что осложнения после транслюминальных методик могут
возникать как во время создания соустья, так и при проведении этапных
секвестрэктомий. При проведении эндоскопического дренирования чаще всего (от
5 до 25%) возникают кровотечения, реже (от 2 до 8%) - перфорации, миграция и
окклюзия стента, вторичные инфекционные осложнения [51, 116]. При проведении
эндоскопической некрэктомии осложнения возникают с частотой до 36% случаев,
чаще всего они представлены кровотечением (18%), формированием свища (5%),
перфорацией полого органа (4%), воздушной эмболией (1%) [23, 60, 93].
Несмотря на представленный позитивный опыт применения
эндоскопических вмешательств при ОП до настоящего времени остаются
нерешенными многие вопросы, касающиеся, в частности, оптимальных сроков
выполнения вмешательства, объёма операции, определения критериев для отбора
пациентов, у которых данная манипуляция будет наиболее эффективна [16].
Транспапиллярные методы
В 1991 году R. A. Kozarek и соавт. впервые описали успешное стентирование
ГПП при панкреатических свищах после хирургического лечения панкреонекроза
40
[136]. В последнее десятилетие показания к эндоскопическому протезированию
панкреатических протоков расширились.
Ряд авторов предлагают использовать стентирование ГПП в
профилактических целях при внутрипросветных манипуляциях на БС ДПК [19-38].
Другие публикации направлены на изучение эффективности
панкреатикодуоденального эндопротезирования в ранней фазе ОП, однако немалое
число научных работ посвящено нецелесообразности данной процедуры,
поскольку она не имеет доказанных преимуществ перед консервативным лечением
[39, 208]. Другие авторы предоставляют данные об увеличении количества случаев
инфицирования ЖС после данной манипуляции, однако, эти цифры значительно
разнятся (от 1,4 до 93,3%) [28, 36, 208].
Ряд авторов предлагают выполнять стентирование ГПП при наружных и
внутренних панкреатических свищах в поздней фазе ОП, поскольку выполнение
радикальных резекционных вмешательств у данной группы больных связано с
достаточно большим числом осложнений [11, 34, 35, 63, 124, 130].
Таким образом, мировой опыт подтверждает, что на сегодняшний день
показания к лечебному эндопротезированию при ОП четко не регламентированы,
что определяет актуальность дальнейшего развития данного направления
исследований.
1.4.2 Основные тенденции в эндоскопическом лечении местных
осложнений хронического панкреатита
Дренирование псевдокист под ЭУС-наведением
Впервые цистогастральное дренирование было выполнено R. A. Kozarek в
1985 году (на 6 лет раньше, чем стентирование ГПП) и за последние десятилетия
практически полностью вытеснило наружное чрескожное, которое длительное
время было методом выбора [13, 91].
В мировой литературе описано большое количество исследований, которые
показали, что эндоскопическое дренирование ПК по эффективности сопоставимо с
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана