Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
Рисунок 83 - Схематическая иллюстрация формирования
панкреатикогастроанастомоза под ЭУС контролем
На 3 сутки после госпитализации в условиях операционной первым этапом
выполнили ЭУС-сканирование из верхней трети тела культи желудка: паренхима
ПЖ диффузно неоднородна, контуры ее неровные. В области тела ПЖ
лоцировалась культя ГПП до 0,7 см в диаметре, просвет ее гомогенный.
Парапанкреатически определили округлое анахогенное инкапсулированное ЖС, не
прилежащее к стенке кишки, размерами около 3,0 х 4,0 см. От образования отходит
свищевой ход до 0,5 см в диаметре, сообщающийся с культей ГПП (рисунок 84).
Культи желудка и
тонкой кишки
Панкреатический
стент
Культя ГПП
182
Рисунок 84 - Эндосонограмма. ЭУС сканирование ПЖ из культи желудка
Вторым этапом: под ЭУС контролем в верхней трети тела по задней стенке
культи желудка была определена бессосудистая зона, далее выполнена пункция
культи ГПП при помощи иглы 19 G (рисунок 85).
Рисунок 85 - Эндосонограмма. Пункция культи ГПП под ЭУС-контролем
Затем через канал иглы выполнили контрастирование ГПП, через катетер
было введено контрастное вещество (неионное, водорастворимое, в разведении
Культя ГПП
Пункционная
игла 19 G
Расширенная
культя ГПП
183
1:2). Туго заполнен ушитый участок оставшегося после резекции ГПП,
расположенный слева на уровне 12 грудного и 1 поясничного позвонков. Культя
умеренно дугообразно изогнута, длиной не менее 10 см, диаметр ее
неравномерный: в области предполагаемого тела до 8 мм, в области хвоста - до 4
мм. От культи на всем ее протяжении отходили множественные мелкие
нитевидные протоки; сообщения просвета культи со свободной брюшной
полостью или полыми органами не было выявлено. Контуры культи ровные,
четкие, тень на всем протяжении гомогенная (рисунок 86).
Рисунок 86 - Рентгенограмма. Культя ГПП
В ГПП под рентген контролем провели струну-проводник, далее по струне
проводнику с помощью цистотома, сформировали соустье между желудком и
культей ГПП в режиме «чистого резания». Последующим этапом по проводнику в
просвет культи ГПП на уровне тела поджелудочной железы под
рентгенологическим контролем провели доставочное устройство с
полиуретановым стентом по типу одностороннего «рig tail» длиной 8,0 см
диаметром 7,0 Fr. Дистальный край его выступал в просвет желудка на 1,5 см, при
динамическом наблюдении отметили поступление секрета ПЖ по просвету стента.
При контрольной рентгенографии после установки эндопротеза - тень его
определяется в просвете контрастированной культи, слева на уровне 12 грудного и
Культя ГПП
184
1 поясничного позвонков. По стенту отмечался быстрый сброс всего введенного
объема контрастного вещества из протока ПЖ в просвет желудка (рисунок 87, 88).
Рисунок 87 - Эндофото при ЭГДС. Дистальный край панкреатического
полиуретанового стента по типу «pig-tail» в просвете желудка
Рисунок 88 - Рентгенограмма. Полиуретановый стент в просвете культи ГПП
Продолжительность оперативного вмешательства составила 2 часа.
Интраоперационных осложнений не было отмечено.
Просвет
желудка
Панкреатический
стент,
установленный в
культю ГПП
Стент в
просвете
культи ГПП
185
Послеоперационный период протекал гладко, болевой синдром был
полностью купирован на 2 сутки, по результатам лабораторного обследования на 3
сутки: альфа-амилаза - 60,0 ЕД/л, С-реактивный белок 30,1 мг/л, лейкоциты –
13,58х10
9
/л, общий билирубин-8,84 мкмоль/л. На 4 сутки после операции
отделяемого панкреатического сока по наружному свищу не отмечалось. Пациент
был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Спустя 2,5 месяца после оперативного вмешательства панкреатический стент
был удален полипэктомической петлей.
Таким образом, первая попытка формирования
гастропанкреатикоанастомоза у пациента после панкреатодуоденальной резекции
демонстрирует возможность перевода наружного панкреатического свища во
внутренний с помощью интервенционных эндоскопических методик под ЭУС-
наведением с хорошим клиническим эффектом.
5.2.3 Транспапиллярные вмешательства на желчных протоках
Внутрипросветные манипуляции на желчных протоках были выполнены 5
пациентам: 3 (60%) при ЭД и 2 (40%) при ГД.
У 1 (20%) больного при ГД на этапе дуоденоскопии был выявлен
перипапиллярный дивертикул, что не помешало выполнить канюляцию общего
желчного протока.
У всех 5 (100%) пациентов было диагностировано сужение
интрапанкреатической части протяженностью от 1,0 до 3,5 см за счет сдавления
извне. Билиодуоденальное стентирование было выполнено всем пациентам, что
позволило восстановить отток желчи в просвет кишки сразу после операции.
186
5.3 Антеградная литоэкстракция
Выполнение чрескожного эндоскопического удаления конкрементов было
выполнено у 1 пациентки с ХП. При этом, в конкретном случае, билиарная
этиология панкреатита привела к развитию сразу 2 осложнений: наружный
панкреатический свищ и ПК, что заслуживает отдельного более подробного его
описания.
Клиническое наблюдение 3
Пациентка К., 43 лет поступила в плановом порядке с жалобами на наличие
свищевого хода на передней брюшной стенке. Из анамнеза заболевания выяснили,
что за 12 месяцев до гостпитализации была оперирована в другом лечебном
учреждении с диагнозом “острый биллиарный панкреатит, тотальный
геморрагический панкреонекроз, острый калькулезный холецистит”, по поводу
чего ей было выполнено оперативное вмешательство в объёме лапаротомии,
оментобурсопанкреатостомии, холецистостомии. Была выписана с
функционирующей холецистостомой и сформировавшимся наружным
панкреатическим свищом, по которому отмечалось выделение до 180 мл
панкреатического сока (Амилаза содержимого 7008,2 Ед/л), по холецистостоме -
до 500 мл желчи в сутки.
По данным КТ ОБП было выявлено ЖС в проекции головки ПЖ объемом 50
см
3
в диаметре (рисунок 89).
187
Рисунок 89 – Компьютерная томограмма ОБП
При ЭУС-сканировании в области головки ПЖ было выявлено анэхогенное
ЖС около 7,0 см в диаметре, с гипоэхогенной взвесью в просвете. Образование
было окружено гиперэхогенной капсулой до 0,3 см, которая плотно прилежала к
задней стенке антрального отдела желудка на расстоянии 2 мм (рисунок 90).
Рисунок 90 – Эндосонограмма. ЖС в проекции головки ПЖ
Дренаж в просвете
желчного пузыря
Дренаж в
парапанкреатической
клетчатке
ЖС в головке ПЖ
ПК головки ПЖ
188
При фистулографии через чрескожную дренажную трубку были выявлены
рентгенологические признаки наружного панкреатического свища, через
холецистостому- множественные дефекты наполнения до 5-8 мм в диаметре в
просвете желчного пузыря (рисунок 91).
а) Рентгенограмма. Наружный панкреатический свищ
б) Рентгенограмма. Множественные конкременты желчного пузыря
Рисунок 91 – Фистулография
Наружный дренаж в
парапанкреатической
клетчатке
ГПП
Холецистостомическая
трубка
Множественные
конкременты
желчного пузыря
189
ЖС транслюминально дренировали в просвет желудка и установили
полностью покрытый СРС. Было получено около 100 мл мутного секрета.
Продолжительность операции составила 20 мин.
После чего, учитывая выраженный спаечный процесс, выполнили 2 сеанса
антеградной холецистоскопии с литоэкстракцией с интервалом в 24 часа.
Продолжительность вмешательств составила 40 и 55 мин. Были эвакуированы
множественные конкременты (более100 шт) (рисунок 92).
Рисунок 92 - Фотография множественных конкрементов, удаленных во время
антеградной холангиоскопии
При контрольной холецистоскопии через 48 часов слизистая желчного
пузыря бледно-розового цвета, при контрольной холецистографии просвет
желчного пузыря гомогенный, дефектов наполнения не было выявлено (рисунок
93).
190
а) Эндофото при холецистоскопии
б) Рентгенограмма, выполненная во время антеградной холецистографии
Рисунок 93 - Холецистоскопия и холецистография
С первых суток после ТЛД отмечалось уменьшение поступления
панкреатического сока по наружному свищу с его полным прекращением к 5 суткам.
Через 3 дня после вмешательства на контрольном УЗИ ОБП жидкостное
образование не определялось (рисунок 94).
Просвет желчного
пузыря
Слизистая желчного
пузыря
Просвет желчного
пузыря без дефектов
наполнения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана