Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
цистоназального дренажа и этапных санаций полости ПК (подробно разобраны на
странице 168).
У 1 (14,3%) больного во время установки СРС сразу после исследования
отметили выраженный болевой синдром околопупочной области. По данным УЗИ
ОБП выявили наличие свободной жидкости в подпеченочном пространстве,
полости малого таза и признаки дислокации стента в сальниковую сумку. Через 4
часа после первичного вмешательства было выполнено рестентирование СРС и
дополнительное дренирование подпеченочного пространства и полости малого
таза под УЗИ-наведением. На фоне проведеннного минимально инвазивного
хирургического лечения состяние больного улучшилось, дренажи из брюшной
полости и подпеченочного пространства удалили на 6 и 8 сутки. СРС был удален
через 6 месяцев после вмешательства
У другого пациента (14,3%) в первые часы после цистогастрального
дренирования развился выраженный болевой синдром. По данным УЗИ было
обнаружено большое количество жидкости в брюшной полости (сгустки крови?).
Была выполнена лапароскопия, источником кровотечения явилась крупная ветвь
селезеночной вены. Было выполнено прошивание сосуда без удаления эндопротеза
и дренирование брюшной полости. На фоне лечения состояние больного
улучшилось. Дренаж из брюшной полости удален на 5 сутки, СРС - через 6 месяцев
после вмешательства.
Среди пациентов с ХП и их местными осложнениями летальных исходов не
было.
Таким образом, при ХП внутрипросветные методы эндоскопического
лечения сопровождались низкой частотой послеоперационных осложнений (3,2%)
и позволили статистически достоверно снизить количество реанимационных
койко-дней и число койко-дней в хирургическом отделении и в стационаре.
Анализ материала показывает, что в проведенном исследовании у пациентов
с ОП и ХП внутрипросветные транслюминальные и транспапиллярные методы
хирургического лечения сопровождались незначительным числом осложнений (25
осложнений на 472 оперативных вмешательства - 4,2%). Практически все они были
202
излечены и скорригированы минимально инвазивным эндоскопическим способом
или чрескожным способом (под УЗИ-наведением) с благоприятным исходом.
Лапароскопическое вмешательство потребовалось лишь в 1 случае.
203
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболевания ПЖ по-прежнему остаются социально значимой проблемой для
человечества, поскольку характеризуются неуклонным ростом, поражающими
ежегодно от 8,2 до 15,7 человек на 100 тыс населения [114,196]. При этом в РФ в
последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости как ОП, так и
хроническими формами [149,171].
Так, несмотря на появление новых эффективных методов лечения, ОП
продолжает оставаться одной из самых главных причин госпитализации пациентов
с острой патологией органов брюшной полости с примерно одинаковой частотой
встречаемости среди мужчин и женщин [3]. Поражение преимущественно
трудоспособного населения подчеркивает социальную значимость этого
заболевания. Кроме того, оно характеризуется высокими показателями летальности,
которая достигает 62-65% при инфицированном панкреонекрозе [31]. Наиболее
часто ОП осложняется системными (сепсис, полиорганная недостаточность) и
местными осложнениями (парапанкреатическим инфильтратом, абсцессом,
перитонитом или флегмоной забрюшинного пространства), что требует их
адекватного дренирования с последующими санационными вмешательствами.
Минимизация операционной травмы - одно из ключевых направлений современной
хирургии панкреонекрозов [220]. Среди оперативных хирургических вмешательств
в настоящее время активно применяют минимально инвазивные методики через
лапароскопический доступ или чрескожные вмешательства под ультразвуковым
контролем [113].
ХП приводит к снижению качества жизни, социальной активности. Весьма
показателен тот факт, что летальность у пациентов с ХП в течение первых 10 лет
составляет 20%, через 19 лет - она достигает 50%, в среднем, по данным мировой
литературы, составляя 11,9%. При этом радикальные хирургические методы
лечения сопровождаются длительным послеоперационным периодом, большим
204
числом осложнений и высокой летальностью у этой группы больных [206, 216].
Таким образом, как в случаях лечения ОП, так и ХП минимизация травмы во
время оперативного вмешательства является ключевым направлением в хирургии.
Это объясняет большой запрос на применение эндоскопических
внутрипросветных методик не только для коррекции местных осложнений ОП и
ХП, но и как окончательного метода лечения [113]. Основными его
преимуществами является малая травматичность, более низкая частота
послеоперационных осложнений и летальности. При этом в случаях
неудовлетворительного результата эндоскопического лечения сохраняется
возможность последующего выполнения традиционного хирургического метода
лечения.
В последнее десятилетие в связи с бурным развитием эндоскопии арсенал
минимально инвазивных внутрипросветных хирургических технологий
значительно расширился [151,156]. Наравне с уже известными транспапиллярными
ретроградными вмешательствами появляются и более новые
высокотехнологичные методы внутрипросветной диагностики и лечения ОП и ХП.
Так, в связи с активным внедрением в практическую медицину методики
ЭУС сканирования органов панкреатобилиарной зоны, появилась возможность не
только установить причину заболевания, в тех случаях, когда другие методы (УЗИ
ОБП, МРТ, КТ ОБП) неэффективны, но и получить морфологический материал,
что особенно важно в дифференциальной диагностике аутоиммунного,
псевдотуморозного панкреатита, исключения неопроцесса в паренхиме ПЖ
[184,191]. Кроме того, наличие дополнительных инструментальных каналов в
эндоскопе и инструментария, совместимого с ним, создало возможность для
интервенционных вмешательств (трансмуральное дренирование ПК ПЖ, ГПП).
Внедрение в практику методики пероральной панкреатикоскопии также
расширяет спектр диагностических и хирургических внутрипросветных
вмешательств на панкреатобилиарной зоне. Появилась возможность прямой
визуализации слизистой оболочки протовых систем ПЖ, взятия гистологического
материала. Наличие специальных литоэктракционных корзин, полипэктомических
205
петель, зондов для лазерной литотрипсии создает возможности для эффективного
лечения вирсунголитиаза, даже в случаях крупного вирсунголитиаза.
Таким образом, эндоскопические внутрипросветные методики заняли
прочное место в диагностике и лечении заболеваний ПЖ. Однако на сегодняшний
день остается еще большое количество нерешенных вопросов [200, 201, 213].
Так, если методика ТЛД ПК ПЖ уже достаточно хорошо изучена, то вопрос
ее применения у пациентов с ОП и его осложнениями остаётся открытым. В
мировой литературе имеются лишь единичные публикации, посвящённые данному
вопросу. В то же время Российские клинические рекомендации по лечению
пациентов с ОП не затрагивают вопросов ЭУС-диагностики и методик
транслюминального дренирования ЖС, а Приказ Департамента здравоохранения
города Москвы от 21.02.2023 № 150 «Об инструкции по диагностике и лечению
острых хирургических заболеваний ОБП в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения города Москвы»
4
, хотя и допускает
возможность транслюминального и комбинированного способов санации гнойно-
некротических очагов при ОП, но не описывает необходимые для этого условия и
не раскрывает методику их выполнения [8].
Между тем, техническая возможность дренирования ЖС при ОП создает
предпосылки для более подробного изучения вопросов как ЭУС-диагностики, так
и разработки методики транслюминальных интервенций при ОП, последующих
этапных секвестрэктомий, оценки послеоперационных осложнений, летальности и
эффективности такого способа лечения.
Также, на сегодняшний день до конца не изучены возможности
использования сверхтонкого эндоскопа (холангиопанкреатоскопа) в диагностике и
лечении ХП и его осложнений. Есть лишь единичные работы, посвященные
вопросам контактной литотрипсии при вирсунголитиазе, а в случах
4
Приказ ДЗ города Москвы от 21.02.2023 № 150 «Об инструкции по диагностике и лечению
острых хирургических заболеваний ОБП в медицинских организациях государственной
системы здравоохранения города Москвы». URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-
RU/document/default/view/2089.html
206
неэффективного эндоскопического лечения - его роли в минимизации
хирургического травматизма при открытых операциях.
Таким образом, целью нашего исследования явилось улучшение результатов
лечения больных с ОП и ХП путем использования минимально инвазивного
внутрипросветного эндоскопического доступа в составе комплексного лечения.
Для достижения этой цели в клинических отделениях отдела неотложной
хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ города Москвы «Научно-
исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского ДЗМ» в
период с января 2018 по январь 2022 года была проведена оценка
непосредственных результатов эндоскопической диагностики и лечения 207
пациентов с ОП и ХП и их осложнений. Им были выполнены различные по объёму
исследования: 452- (45,1%) диагностических, 185 (18,5%) - лечебных, 365 (36,4%)-
хирургических вмешательства.
Для оценки современных возможностей эндоскопической диагностики
панкреатита, всех пациентов разделили на: больных с ОП и его осложнениями
(n=144) и с ХП и его осложнениями (n=63), а для анализа причин неэффективности
и определения показаний к внутрипросветному эндоскопическому доступу нами
выделены группы пациентов, у которых вмешательства внутрипросветным
эндоскопическим доступом ((ЭД) n=125) явились эффективным самостоятельным
способом лечения и больных, которым потребовались дополнительные
минимально инвазивные хирургические способы лечения ОП и ХП (гибридный
доступ ((ГД) (n=82)): чрескожное дренирование ЖС под ультразвуковым
контролем, замена и/или коррекция дренажей под рентгенологическим контролем,
чресфистульные секвестрэктомии под видеоэндоскопическим контролем.
Медианный возраст и интерквартильный размах при ОП в группе ЭД - 50 (44-62),
ГД - 42 (33-55), при ХП в группе ЭД - 50 (39-59), ГД - 48 (42-61).
Большинство пациентов были госпитализированы в лечебное учреждение по
экстренным показаниям (67,2%), что подчеркивает важность более быстрой, но при
этом точной диагностики и адекватного выбора миниивазивного доступа у этой
группы больных (p < 0,001).
207
При анализе причин заболевания, было выявлено, что у пациентов с ОП
алиментарный фактор превалирует над другими (40,1%) (p<0,001). Полученные
данные совпадают с данными мировой литературы и подчеркивают роль
социальной профилактики развития ОП (пропаганда здорового образа жизни, отказ
от алкоголя, снижение массы тела). У пациентов с ХП достоверно преобладали
идиопатические формы ХП (73%) (p < 0,001). Полученные результаты совпадают с
общемировыми и еще раз указывают на важность более точной диагностики
этиологии заболеваний ПЖ.
При анализе предъявляемых пациентами жалоб при госпитализации, в
преобладающем числе наблюдений (36,3%) болевой синдром был поводом для
обращения за медицинской помощью. У пациентов с ОП он сопровождался
одышкой (16,8%) (p < 0,001), и гипертермией (13,6%) (p = 0,004), которые являются
проявлениями интоксикационного синдрома и обусловливают более тяжелый
характер заболевания. У пациентов с ХП болевой синдром статистически
достоверно в 30,7% наблюдений (p < 0,001) сочетался с жалобами на выпячивание
на передней брюшной стенке за счет оттеснения извне ПК, что говорит о местных
проявлениях заболевания.
Наличие большого и разнообразного числа системных проявлений ОП
определяло или усугубляло тяжесть заболевания (у 81,3% - тяжелая, у 18,7% -
средняя) (p < 0,001), что требовало комплексного подхода к лечению этой группы
больных и госпитализации в реанимационное отделение. Особую важность
представляет и тот факт, что развитие ОП практически в половине случаев (48%)
усугублялось или сопровождалось сопутствующей сердечно-сосудистой
патологией.
Пациенты с ХП наиболее часто (73%) были госпитализированы в плановом
поряке для лечения его местных осложнений, что обуславливало легкую степень
тяжести заболевания (p < 0,001). При сопоставлении этих данных с высокой
эффективностью ЭД (80%), низкой частотой послеоперационных осложнений (5%)
и коротким послеоперационным периодом (медиана 10 дней) можно считать
208
эндоскопическое дренирование методом выбора в лечении ПК ПЖ. Эти данные
совпадают с данными мировой литературы.
Всем исследуемым пациентам было проведено комплексное лабораторное и
инструментальное обследование. При этом многие из них были выполнены не
только как метод первичной диагностики заболевания, но и в дальнейшем - как
метод контроля эффективности проведенного лечения.
В качестве эндоскопических методов диагностики применяли как уже
хорошо известные и внедренные в диагностические алгоритмы (ЭГДС (76,3%),
дуоденоскопия (4,2%)), так и современные методики, роль и эффективность
которых находятся на этапе изучения (ЭУС (19,5%)), что особенно актуально у
пациентов с ОП.
В ходе нашего исследования в 25% наблюдений уже на этапе первичной
ЭГДС были проанализированы специфические симптомы, которые характерны для
осложнений ОП и ХП. К ним относятся деформация задней стенки желудка или
ДПК за счет оттеснения извне. При этом у пациентов с ОП наиболее часто в этой
зоне отмечался выраженный отек и воспалительная инфильтрация слизистой
оболочки до багро-синюшного цвета, а нередко и внутренние свищевые ходы, при
аспирации из которых могло отмечаться поступление мутного содержимого или
гнойного детрита. У пациентов с ХП описанные ранее патогномоничные для ОП
симптомы отсутствовали, более чем в половине наблюдений (61,2%) был выявлен
поверхностный гастрит.
Кроме того, в 2,6% случаев отмечался специфический симптом в виде
изолированного расширения сети венозных коллатералей у пациентов с большими
размерами ЖС, которые вызывали сдавление венозной сети селезеночной вены, что
было подтверждено при ЭУС-сканировании этой зоны.
Вторичные эрозивно-язвенные поражения слизистой встречались в 22,9%
случаев, а у 10,5% - сопровождались признаками состоявшегося кровотечения (по
модифицированной классификации Forrest 2c). Этот факт указывает на
необходимость диагностической ЭГДС у пациентов с ОП и ХП и последующую
коррекцию лечения (назначение противоязвенных и гемостатических препаратов).
209
Диагностическая дуоденоскопия была выполнена как самостоятельное
исследование в 7% случаев. При этом она имела решающее значение в сроках и
выборе тактики лечения в случаях выявления признаков вклиненного в ампулу
БДС конкремента. Это требовало срочного транспапиллярного вмешательства с
целью ликвидации острой обструкции ГПП.
В случае применения ЭУС- сканирования производилась детальная оценка
паренхимы ПЖ, состояния ее протоковой системы, выявление причин заболевания
(холедохолитиаз, вклиненный конкремент). При выявлении местных осложнений
(ЖС, наружный панкреатический свищ, вирсунголитиаз) возникала необходимость
разработать и оценить основные ЭУС критерии ЖС, которые будут основаны на
международной Атлантской классификации, оценить возможность ТЛД ЖС или
ГПП, а также вирсунголитоэкстракции или литотрипсии через внутрипросветный
транспапиллярный доступ.
Нами были получены результаты, сопоставимые с результатами
эндоскопической ЭУС-диагностики, описанными в отечественной и мировой
литературе. ЭУС гепатобилиарной зоны была выполнена в 42,5% [203]. Высокая
информативность метода была подтверждена уже на этапе обследования ПЖ:
более чем в 50% случаев она позволила осмотреть ГПП на всем протяжении, что
дает важное преимущество перед трансабдоминальным УЗИ ОБП. Кроме того,
данная методика позволяет детально осмотреть парапанкреатическую клетчатку,
выявить вирсунголиты и ЖС как у пациентов с ОП, так и ХП, а в 12,9%- связь
между ЖС и ГПП (p = 0,001). Кроме того, в 33,3% случаев при ЭУС-сканировании
были выявлены признаки вклиненного в ампулу БС ДПК конкремента, который не
был визуализирован при прямой видеоэндоскопии, что еще раз подчеркивает
высокую информативность данного метода.
Учитывая отсутствие в мировой литературе подробного описания основных
ультрасонографических признаков ЖС при ОП и проанализировав полученные
результаты ЭУС диагностики, нами были разработаны ЭУС-признаки ЖС, которые
основывались на Атлантской классификации (2012) и отражали основные ЭУС-
210
критерии ЖС, необходимые для определения дальнейшей тактики
эндоскопического лечения пациентов с ОП в зависимости от формы ЖС [66]:
- Сопутствующие интерстициальному отечному панкреатиту:
1. Острое перипанкреатическое ЖС (выявлены в 9,6% наблюдений):
гомогенное, без соединительно-тканной оболочки, неправильной формы с
неровными нечеткими контурами с гомогенным гипо- или анэхогенное
жидкостным содержимым
2. Острое инкапсулированное перипанкреатическое ЖС (выявлены в 13,4%
наблюдений): гомогенное, с соединительно-тканной оболочкой, чаще округлой
формы с четкими контурами с гомогенным гипо- или анэхогенным жидкостным
содержимым
- Сопутствующие некротическому панкреатиту:
3. Острое некротическое скопление (выявлены наиболее часто - 36,5%):
негомогенное, без соединительно-тканной оболочки, неправильной формы с
неровными нечеткими контурами с гипо- или анэхогенным жидкостным
содержимым
4. Отграниченный некроз (выявлены в 26,4% наблюдений): негомогенное, с
соединительно-тканной оболочкой, чаще округлой формы с четкими контурами с
негомогенным гипо- или анэхогенным жидкостным содержимым.
По нашему мнению, предлагаемая классификация позволяет не только
уточнить стадию и форму ОП, но и определить показания к транслюминальному
дренированию ЖС в случае их прилегания к полому органу.
Среди лечебных манипуляций выполнение назоинтестинальной интубации
занимает немаловажную роль у пациентов с ОП средней и тяжелой степени
тяжести в реанимационных отделениях с целью обеспечения адекватного
энтерального питания и декомпрессии. В нашем исследовании она потребовалась
в 37,7% наблюдений.
В то же время многочисленные клинические и экспериментальные
исследования демонстрируют, что микроциркуляторные нарушения, которые
возникают при тяжелом ОП, способствуют повышению проницаемости стенки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана