Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
с диагнозом ОП показали, что некротические его формы диагностируются в
каждом пятом случае, при этом летальность в этой группе больных составляет
19,8% [17]. В раннем и позднем периодах развития заболевания эти показатели
превышают среднее значение более чем в 2 раза. Ранняя летальность достигает
45,2% и обусловлена эндотоксиновым шоком и полиорганной недостаточностью,
поздняя – превышает 54% и связана с развитием инфекционных осложнений.
Следует также отметить, что примерно в каждом десятом случае диагноз «Острый
панкреатит» был поставлен только при аутопсии [17].
Стабильно высокими остаются долгосрочные неблагоприятные последствия
ОП. Так, H. N. Shen и соавт. в 2015 году в своей работе убедительно доказали, что
даже после легкого течения заболевания наблюдается статистически значимое
увеличение риска развития сахарного диабета (примерно в 2 раза по сравнению с
лицами без ОП в анамнезе) [181]. Другие авторы в своих работах показывают, что
в 40% случаев после первого эпизода развивается инсулинорезистентность или
сахарный диабет 2 типа, а в 25% случаев - сохраняется экзокринная
недостаточность ПЖ [108, 171]. Согласно результатам проведенных исследований,
наиболее тяжелые формы ОП характеризуются выраженным негативным влиянием
на дальнейшее качество жизни пациентов. Следует также отметить, что примерно
в каждом пятом случае наблюдается рецидив ОП, а в значительном количестве
случаев (до 15%) после ОП развивается ХП.
1.1.2 Основные эпидемиологические показатели хронического
панкреатита в мире и Российской Федерации
Согласно данным систематического обзора мировой литературы,
заболеваемость ХП составляет около 10 новых случаев на 100 000 населения в год,
причем у мужчин – в 2 раза выше, чем у женщин (12 на 100 000 и 6 на 100 000
соответственно). В подавляющем большинстве случаев ХП регистрируется у лиц
среднего и старшего возраста [114]. Однако эти показатели значительно
варьируются в зависимости от экономического развития и географического
22
расположения страны. Так, J. D. Machicado и соавт. в 2019 году провели одно из
крупнейших эпидемиологических исследований и показали, что
распространенность ХП в США в период с 2001 по 2013 гг. составила 25,4–98,7
случаев на 100 тыс. населения с небольшим преобладанием среди мужчин [170].
Другая не менее обширная научно-исследовательская работа была опубликована в
2020 году китайскими учеными G. Ouyang и соавт., которые провели
систематический анализ распространенности ХП в мире с 1996 по 2017 годы и
обнаружили, что этот показатель превышает 100 случаев на 100 тыс. населения в
странах Восточной, Западной Европы и Восточной Азии (в частности, в Индии)
[205].
В Российской Федерации важнейшей тенденцией последних десятилетий
является значительный рост распространенности ХП, который значительно выше
общемировых данных и достиг 27-50 случаев на 100 000 населения в 2020 году [20].
Кроме того, в нашей стране отмечается рост регистрации случаев заболевания в
более молодом возрасте [13]. Высокая медико-социальная значимость проблемы
ХП обусловлена выраженным снижением качества жизни пациентов, высокими
показателями инвалидизации населения и высокой летальностью. Например,
летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в
течение первых 10 лет и более 50% – через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. При
этом от 15 до 20% пациентов погибают от осложнений, возникающих во время
обострений ХП, а оставшиеся 80% - вследствие вторичных нарушений
пищеварения и инфекционных осложнений [13].
1.2 Основные направления диагностики острого и хронического
панкреатита и их местных осложнений
1.2.1 Современные подходы к диагностике острого панкреатита
При анализе мировой литературы выявлено, что и иностранные, и
отечественные авторы склоняются к комплексной диагностике ОП, которая
23
учитывает не только клиническую картину заболевания, но и основные
лабораторно-инструментальные показатели.
В 2013 году P. Banks и соавт. опубликовали Атлантскую классификацию ОП,
которая учла коррективы Международной Ассоциации Панкреатологов и
Международной рабочей группы и содержит четкое определение стадий, форм ОП
и его местных осложнений [66]. Согласно ей, выделяют следующие местные
осложнения:
• острое перипанкреатическое ЖС (acute peripancreatic fluid collection);
• панкреатическая ПК (pancreatic pseudocyst);
• острое некротическое скопление (acute necrotic collection);
• отграниченный некроз (walled-off necrosis).
На сегодняшний день данная классификация является общепринятой в мире
и рекомендована к применению, поскольку обеспечивает хорошую коммуникацию
между клиницистами, что является явным ее преимуществом [24, 66]. В ней для
оценки той или иной формы ЖС используются не только клинические признаки,
но и лучевые методы диагностики (КТ ОБП).
Большое практическое значение имеет выделение степени тяжести течения
ОП (легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая) в зависимости от наличия
местных/системных осложнений и органной дисфункции [66, 107, 179].
В РФ в 2014 году на заседании Российского общества хирургов была
представлена классификация ОП, которая разрабатывалась с учётом Атлантской и
также основана на комплексном подходе к диагностике ОП [8]. Тем не менее,
разные подходы к терминологии создают недопонимание с иностраннными
коллегами. Так, термин «псевдокиста», который используется в Атлантской
классификации ОП в качестве описания гомогенного отграниченного ЖС при
интерстициальном панкреатите, отечественные ученые употребляют при описании
некротических форм, которые могут содержать или не содержать секвестры.
Следует отметить, что как иностранные, так и отечественные хирурги при
создании современных классификаций не учитывают важную роль ЭУС в оценке
24
местных осложнений и определения возможности внутрипросветного
дренирования гнойно-некротических полостей.
Для диагностики ОП решающее значение имеют методы визуализации. В
качестве скринингового метода в большинстве случаев используется УЗИ ОБП,
которое позволяет выявить такие признаки ОП, как нечеткость контуров ПЖ,
увеличение её размеров, снижение эхогенности сигнала. Следует отметить, что эти
признаки не являются специфичными, что обуславливает низкую диагностическую
точность исследования.
При этом, по мнению ряда авторов, в ходе ультразвукового обследования
ретродуоденальная и интрапанкреатическая часть общего желчного протока
доступны осмотру лишь в 10-15 %. В ряде публикаций подчеркивается важная роль
ЭУС при локализации конкрементов в труднодоступной для выявления УЗИ ОБП
интрапанкреатической части общего желчного протока [6].
КТ с контрастным усилением или магнитно-резонансная томография (МРТ)
ОБП могут проводить через 72 часа и позже после начала заболевания при
неясности диагноза, необходимости проведения дифференциального диагноза, для
уточнения тяжести течения заболевания, а также при планировании оперативного
лечения. В качестве метода выбора рекомендовано использовать КТ с контрастным
усилением для оценки распространённости изменений тканей ПЖ, окружающих
тканей, а также оценки конфигурации панкреонекроза, что имеет прогностическое
значение [179]. Таким образом, КТ можно использовать при ОП как в первые сутки
(для дифференциального диагноза), так и в более поздние сроки (для оценки
местных осложнений, планирования и контроля результатов терапии) [92].
Широкое распространение получил предложенный в 1990 году E. Balthazar и соавт.
индекс оценки тяжести ОП на основании результатов КТ [48].
Проведение МРТ с контрастированием может быть показано при наличии
противопоказаний к КТ, а также при неясной этиологии ОП, для
дифференциальной диагностики с объёмными образованиями и т.д. [179].
В настоящее время для диагностики ОП чаще всего используют следующую
триаду признаков:
25
• типичная для ОП клиническая картина (острая боль в верхней части
брюшной стенки или эпигастрии);
• повышение активности амилазы и/или липазы в сыворотке крови в 3 и
более раза выше референтных значений (гиперферментемия);
• выявление характерных изменений при проведении
трансабдоминального УЗИ, КТ или МРТ [29, 66, 179].
Диагноз ОП в 1А фазе является правомочным при наличии как минимум двух
из трех признаков. При 1B фазе рекомендовано проведение КТ с внутривенным
контрастированием в динамике с целью мониторинга воспалительного процесса.
При ведении пациентов с ОП большое распространение получили
стандартизированные шкалы, среди которых для оценки тяжести состояния
пациентов используются модифицированная шкала Маршалла, шкала SOFA (от
англ. - Sequential Organ Failure Assessment), SAPS II (от англ. - Simplified Acute
Physiology Score II), APACHE II (от анг. - Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) [66].
Отдельно следует отметить возросший в последние годы интерес к оценке
микробиологического состава кишечника, что особенно актуально у пациентов с
тяжелыми формами ОП [26, 88]. Бактериальная транслокация и бактериемия
приводят к дальнейшей эскалации системного воспаления, а в ряде случаев, к
развитию сепсиса, септического шока и недостаточности кровообращения, с
синдромом полиорганной дисфункции [168]. С появлением методов
высокопроизводительного секвенирования образцов микробиома (в том числе в
формате 16S рРНК) возможности исследования структуры микробных сообществ
значительно расширились, что делает актуальным вопрос качественной
диагностики микрофлоры кишечника для принятия правильного решения по
тактике лечения и прогнозу заболевания [140].
Таким образом, при анализе мировой литературы обращает на себя
внимание, что комплексный подход к диагностике ОП практически не включает в
себя эндоскопические методы. Большинство публикаций не оценивают роль ЭУС
26
в диагностике и лечении ОП как высокоточного и минимально инвазивного и
метода.
1.2.2 Современные представления о диагностике пациентов при
хроническом панкреатите
Как и при ОП, диагностика ХП основана на комплексной оценке характерных
анамнестических данных (болевой синдром и другие клинические признаки),
результатах лабораторного и инструментального обследований [13, 77, 163, 210,
211].
Сегодня решающее значение для верификации диагноза ХП имеют методы
визуализации - УЗИ и КТ ОБП с внутривенным болюсным контрастированием или
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) с секретином, ЭУС
панкреатобилиарной зоны [64, 104, 159, 166].
Трансабдоминальное УЗИ хорошо зарекомендовало себя как скрининговый
метод, который позволяет выявить увеличение размеров ПЖ, расширение
протоковой системы, наличие кальциноза, исключить иную патологию, однако, все
же чувствительность и специфичность данного метода у пациентов с ХП является
достаточно низкой (не более 70-80%), особенно на доклинической стадии и стадии
начальных проявлений заболевания, что не позволяет использовать данное
исследование для верификации диагноза [13, 64, 191].
Среди методов с высокой чувствительностью и специфичностью (ЭУС,
МРХПГ, КТ) наибольшее распространение в связи с широкой доступностью имеет
КТ с внутривенным контрастированием [104]. Чувствительность и специфичность
этого метода заметно выше, чем трансабдоминального УЗИ. Основными КТ-
признаками ХП являются: атрофия паренхимы, наличие конкрементов в протоках,
дилатация головки ПЖ, утолщение перипанкреатической фасции, тромбоз
селезеночной вены. Чувствительность КТ при ХП составляет 75%, специфичность
- 91% [80]. Среди основных преимуществ КТ с внутривенным контрастированием
необходимо отметить высокую чувствительность в выявлении характерных для ХП
27
участков кальцификации, а также осложнений ХП. Ограничения данного метода -
субоптимальная визуализация протоковой системы, недостаточно высокая
чувствительность в выявлении изменений на ранних стадиях заболевания и
токсичность контрастного вещества [191]. Альтернативным КТ методом
визуализации при ХП является МРХПГ, которая обладает сопоставимой
чувствительностью (78%) при значительно более высокой специфичности (96%)
[80]. МРХПГ позволяет выявить локальные или диффузные изменения
интенсивности сигнала, указывающие на изменения протоковой системы, а также
при проведении исследования с секретином оценить экзокринную функцию ПЖ.
Проведение МРХПГ рекомендовано пациентам с подозрением на ХП при
отсутствии характерных изменений по данным КТ с контрастированием [187].
Наиболее чувствительным методом для диагностики ХП, особенно на ранних
стадиях заболевания, является ЭУС [78]. В настоящее время для верификации ХП
при проведении ЭУС используются критерии Rosemont, включающие 6
паренхиматозных и 5 протоковых признаков. При этом, несмотря на высокую
чувствительность метода, многие авторы считают, что применение данного метода
рекомендовано лишь при отрицательных результатах КТ и МРХПГ из-за ее низкой
доступности и высокой операторозависимости [44, 96, 104, 203].
1.3 Современная тактика лечения пациентов с острым и хроническим
панкреатитом
1.3.1 Комплексное лечение острого панкреатита
Несмотря на длительную историю изучения и огромное количество
проведенных исследований, до настоящего времени выбор рациональной лечебной
тактики при ОП остается крайне серьёзной проблемой. В последние десятилетия
неоднократно пересматривались подходы к лечению пациентов с ОП, что особенно
актуально для среднетяжелых и тяжелых форм, а особенно для наиболее тяжелой
категории пациентов с панкреонекрозом. Модифицируются представления о
28
показаниях к хирургическому лечению, выборе доступа и объёма оперативного
вмешательства [10, 19, 46, 149, 179, 196].
В настоящее время, согласно принятым отечественным и зарубежным
рекомендациям, лечение ОП планируется в зависимости от формы заболевания.
Лечение легкой формы проводится в хирургических отделениях, среднетяжелой и
тяжелой формы - в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При
легкой форме ОП проводится только консервативная терапия [29, 196].
В последние годы большинство авторов заявляют о необходимости
придерживаться активно-выжидательной хирургической тактики при ОП. Общей
тенденцией можно считать проведение активных хирургических вмешательств
только при инфицировании и формировании отграниченных очагов при
преимущественно консервативном подходе в стерильную фазу заболевания. В то
же время необходимо отметить, что персонализированный набор показаний, выбор
оперативных методик и этапность проведения хирургического лечения в
значительной степени варьируют [27, 46, 52, 149, 180].
Хотя в настоящее время оперативные вмешательства в стерильный период
ОП проводятся крайне редко, необходимо отметить ряд ситуаций, при которых
может потребоваться минимально инвазивное хирургическое лечение. Согласно
отечественным рекомендациям, у пациентов с перитонеальным синдромом (так
называемый ферментативный перитонит) рекомендуется выполнение
лапароскопии или чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-
наведением, в том числе, для проведения дифференциального диагноза с другой
острой патологией брюшной полости. Альтернативой данным вмешательствам
может быть проведение лапароцентеза, лечебные задачи которого включают
дренирование брюшной полости и удаление экссудата с целью снижения
интоксикации [7, 21, 29].
Остается нерешенным вопрос о целесообразности проведения
декомпрессионных хирургических вмешательств у пациентов с абдоминальным
компартмент-синдромом [41, 42, 128, 139]. Считается, что первоначально ведение
пациентов с абдоминальным компартмент-синдромом должно быть
29
консервативным, выполнение хирургической декомпрессии целесообразно при
отсутствии эффекта и повышении внутрибрюшного давления выше 20-25 мм рт.ст.
[41, 43, 122, 180].
Пациентам с билиарным ОП при наличии вклиненного в ампулу БС ДПК
камня или холангита показано проведение ранней ЭРХПГ и
папиллосфинктеротомии. В то же время результаты ряда исследований
показывают, что у пациентов с билиарным панкреатитом без механической
желтухи и холангита проведение хирургического лечения не показано, так как не
влияет на летальность [46, 209, 214].
В настоящее время показаниями к проведению хирургического лечения при
ОП являются признаки инфицирования острых жидкостных некротических
скоплений или наличие клинической симптоматики непроходимости, вызванной
сдавлением желудка или ДПК. Предложено большое количество хирургических
способов дренирования инфицированных участков панкреонекроза, среди которых
необходимо отметить следующие:
• лапаротомия с последующим проведением секвестрэктомии;
• внебрюшинная видео-ассистированная секвестрэктомия;
• чрескожное пункционное дренирование под УЗ- или КТ-контролем;
• открытое дренирование и секвестрэктомия из минимального доступа;
• эндоскопические трансмуральные вмешательства [33, 52, 70, 73].
Каждый из описанных выше методов имеет преимущества и ограничения,
при этом до настоящего времени четкие показания к использованию того или иного
метода не сформулированы. Согласно данным систематического обзора,
проведенного T. H. Baron и соавт. в 2020 году в США, ни для одной из технологий
не показано наличие статистически значимых преимуществ над другими методами,
при этом авторы указывают, что большое значение имеет также опыт применения
различных методик в соответствующей клинике [52].
В настоящее время в клинической практике приоритет отдается минимально
инвазивным вмешательствам, при отсутствии эффекта от которых показано
30
выполнение санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией [29, 52, 196]. Ряд
авторов рекомендуют придерживаться так называемого «step-up» подхода, при
котором на первом этапе используются минимально инвазивные методики, а при
их неэффективности - открытая операция [53, 89, 222]. Проведенные исследования
свидетельствуют о преимуществах первого подхода [53, 89].
1.3.2 Комплексное лечение хронического панкреатита
До сих пор остается большое количество спорных и нерешенных вопросов
относительно тактики лечения пациентов с ХП, при этом можно выделить 3
основных направления ведения данной категории пациентов:
• консервативная терапия (диетотерапия, снижение интенсивности
болевого синдрома, коррекция экзо- и эндокринной недостаточности и т.д.);
• малоинвазивные вмешательства (эндоскопические, вмешательства под
контролем УЗИ, МРТ, МРХГ и т.д.);
• традиционные хирургические вмешательства (лапаротомия) [13].
В настоящее время в большинстве случаев при ХП проводят консервативную
терапию и динамическое наблюдение [13, 45, 104, 178, 191]. В контексте
консервативного лечения ХП ключевое значение имеет коррекция абдоминального
болевого синдрома. Первостепенное значение имеет соблюдение жесткой диеты с
полным отказом от алкоголя, что позволяет снизить нагрузку на ПЖ [64, 81].
Самостоятельным анальгетическим эффектом, вероятно, обладает и назначение
заместительной ферментной терапии. Только при отсутствии эффективности
данных мероприятий возникает необходимость курсового назначения
анальгетических препаратов [13, 45, 111, 191]. Следует отметить, что в последние
годы активно изучается роль антиоксидантной терапии при ХП, которая
показывает высокую эффективность при купировании болевого синдрома [45, 104].
В течение длительного времени хирургическое лечение ХП остается
предметом пристального изучения. Следует отметить, что показания к
выполнению тех или иных вмешательств при ХП также, как и вопрос выбора
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана