Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Указаны абсолютные и относительные частоты с 95% ДИ
Субтотальное
поражение
0,
0%
[0-12,8]
0,
0%
[0-
12,8]
1,
3,7%
[0,9-19,0]
5,
18,5%
[6,3-
38,1]
2,
7,4%
[0,9-
24,3]
8
0,
0%
[0-14,8]
6,
26,1
%
[10,2-
48,4]
0,
0%
[0-14,8]
4,
17,4
%
[5,0-
38,8]
0,
0% [0-
14,8]
12
χ
2
=
62,6,
p =
0,002
Тотальное
поражение
0,
0% [0-
12,8]
1,
3,7%
[0,9-
19,0]
2,
7,4% [0,9-
24,3]
1,
3,7%
[0,9-
19,0]
0,
0% [0-
12,8]
4
0,
0% [0-
14,8]
2,
8,7%
[1,1-
28,0]
0,
0% [0-
14,8]
2,
8,7%
[1,1-
28,0]
0,
0% [0-
14,8]
5
Всего
3
5
7
9
3
27,
100%
4
8
3
7
1
23,
100%
Группы статистически значимо различались по локализации наиболее
оптимальных для ТЛД отделов ЖКТ (χ2 = 62,6, p = 0,002). Среди статистически
значимых локализаций с наибольшим вкладом в статистику хи-квадрат:
• в группе пациентов с ЭД чаще встречались изолированные поражения
головки, тела и хвоста ПЖ, которые дренировали из кардиального отдела (11,1%)
или тела (14,8%) желудка. В свою очередь, при локализации ЗПД в головке ПЖ ТЛД
чаще всего осуществляли из луковицы ДПК (11,1%) или антрального отдела (7,4%).
• в группе больных с ГД чаще субтотальные поражения дренировали
через заднюю стенку тела желудка (26,1%), а в случаях изолированного поражения
тела и хвоста ПЖ - из кардиального отдела желудка (8,7% и 8,7% соответственно)
(p = 0,002).
При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что ЭД был
эффективен при изолированной локализации ЖС в головке (на 13,5%), теле (на
6,1%) или хвосте ПЖ (на 9,8%). В случаях же более значимого поражения
паренхимы ПЖ с внеорганным распространением гнойно-некротического очага
возникала необходимость в дополнительном чрескожном дренировании ЗПД (при
субтотальном панкреонекрозе - на 22,6%, при тотальном панкреонекрозе - на 6,9%).
2 этап. Пункция ЖС.
У 48 (96 %) пациентов с ОП через намеченную точку под ЭУС-контролем с
помощью цистотома в режиме EndoCut I эффект 3 производили пункцию ЖС с
помощью игольчатой части цистотома-направителя (самая тонкая и длинная часть
цистотома, которая заводилась в эндоскоп через канал более широкого
циркулярного цистотома) (рисунок 22).
113
Рисунок 22 - Эндосонограмма. Этап цистотомии под ЭУС-контролем
После этого проводили аспирационная проба, во время которой отмечали
поступление гноя или мутного содержимого из гнойно-некротической полости.
Для оценки адекватного доступа к ЖС производилась подача стерильного
физиологического раствора по каналу цистотома. При этом, при ЭУС-контроле
отмечался эффект вихревых движений, который подтверждал, что дистальный край
инструмента располагался в полости (рисунок 23).
Рисунок 23 - Эндосонограмма. ЭУС- признаки вихревых движений в
просвете ЖС
Игольчатый
цистотом
Циркулярный
цистотом
Отграниченный
некроз
Вихревые
движения в
просвете ЖС
Игольчатый
цистотом
Отграниченный
некроз
Капсула
ЖС
114
В случаях расширенной сосудистой сети венозных коллатералей в стенке
желудка у 2 пациентов (4%) предварительно производили пункцию ЖС
пункционной иглой 19 G. Далее после аспирационной пробы производили
заведение струны диаметром 0,25 inch через ее канал (рисунок 24).
а) Эндосонограмма. ЭУС-признаки сосудистых структур в стенке желудка,
сканирование из просвета желудка на уровне хвоста ПЖ с использованием
режима ЦДК
б) Эндосонограмма. Этап пункции пункционной иглой, сканирование из просвета
желудка на уровне тела ПЖ
Рисунок 24 - Пункция ЖС иглой 19 G во время ЭУС- сканирования при
хорошо развитой сети венозных коллатералей у пациента с ОП
Развитые сосудистые
структуры в стенке
желудка
Острое
некротическое
скопление
Игла пункционная
115
3 этап. Создание соустья между ЗПД и полым органом.
Далее производили расширение сформированного соустья с помощью
циркулярного цистотома (n=48), который заводили в ЗПД по цистотому-
направителю в режиме EndoCut I эффект 3, циркулярно коагулируя и расширяя
диаметр соустья (рисунок 25).
Рисунок 25 - Эндофото при ЭУС во время создания соустья между задней
стенкой тела желудка и ЗПД
В случае пункции полости пункционной иглой (n=2) цистотомия
производилась циркулярным цистотомом, который проводился в ЖС по струне-
проводнику. Такой «прием» позволял минимизировать риск развития кровотечения
на этапе создания соустья (рисунок 26).
Циркулярный
цистотом
Соустье
116
а) Эндофото при ЭГДС до пункции
б) Эндофото при ЭУС после установки СРС
Рисунок 26 - Эндофото. Результат пункционной цистотомии под ЭУС-
наведением у пациента с патологически расширенной сосудистой сетью
В тех случаях, когда на диагностическом этапе были выявлены свищевые
ходы (n=12 (24%)), через которые осуществлялось самопроизвольное дренирование
зоны деструкции, установку стента выполняли по каналу свищевого хода без этапа
цистотомии (рисунок 27).
Стволы
варикозно
расширенных
вен желудка
СРС,
установленный в
ЗПД
117
Рисунок 27 - Эндофото при ЭУС. Стентирование ЖС по каналу свищевого хода,
располагающегося по задней стенке луковицы ДПК
После заведения циркулярного цистотома в просвет полости производили
аспирацию ее жидкого содержимого для забора материала из просвета полости для
определения уровня амилазы и микробиологического исследования на микрофлору
и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимой для коррекции
антибактериальной терапии.
Результаты бактериологического посева содержимого из зон
панкреатогенной деструкции представлены в таблице 19.
Таблица 19 - Результаты бактериологического посева из ЗПД у пациентов с ОП
(n=50)
Возбудитель
Всего
Монокультуры:
Klebsiella pneumoniae
18 (36%)
Staphylococcus aureus
10 (20%)
Pseudomonas aeruginosa
4 (8%)
Escherichia coli
2 (4%)
Катетер
Устье свищевого хода
118
Продолжение таблицы 19
Staphylococcus epidermidis
2 (4%)
Aeromonas hydrophila
2 (4%)
Staphylococcus haemolyticus,
2 (4%)
Staphylococcus coagulase negative
1 (2%)
Streptococcus faecalis
1 (2%)
Enterobacter cloacae
1 (2%)
Комбинированная микрофлора:
Klebsiella pneumoniae
+ Escherichia coli
3 (6%)
Staphylococcus aureus
+ Pseudomonas aeruginosa
2 (4%)
Рост микроорганизмов не отмечался.
2 (4%)
Как видно из таблицы 19, наиболее часто высеивалась условно-патогенная
Klebsiella pneumoniae (42%).
У всех 48 пациентов выделенные штаммы были:
- чувствительны к стандартной дозировке - к Имипенему, Амикацину,
Левофлоксацину
- чувствительные при повышенной экспозиции - к Ципрофлоксацину,
Тикарцилину
- резистентные - к Ампициллину, Сульбактаму.
Результаты биохимического анализа содержимого из ЗПД показали, что при
ЭД медиана уровня амилазы составила 5754 ед\л (4276-6829), в то время как при
ГД ее уровен был в 1,9 раз выше: 10803 (ед\л) (9601-15245) (p < 0,001) (рисунок 28).
119
Показаны медианы (горизонтальная линия) с межквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 28 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие
уровень амилазы после ТЛД ЖС
4 этап. Стентирование ЖС по сформированному каналу.
Выполняли наполнение полости водорастворимым ренгеноконтрастным 76%
раствором Натрия Амидотризоата (Урографин, Bayer Shering Pharma, Германия)
через канал цистотома в разведении с 0,9% раствором Натрия Хлорида
(Медполимер, Россия) в соотношении 1:1 в объеме 20-50 мл.
При анализе размеров ЖС было выявлено, что у всех 50 пациентов медиана
размеров при ЭД составила - 8,0 (5,0 - 11,5) см, при ГД -16,0 см (10,5 - 20,0) см (H
= 27,1, p < 0,001).
120
Помимо размеров ЖС оценивали наличие или отсутствие «отрогов», которые
непосредственно отходили от него: их наличие было выявлено у 10 (37%)
пациентов при ЭД и у 7 (30,4%) - при ГД, «отроги» отсутствовали - у 17 (63%) - при
ЭД и у 16 (70%) - при ГД (рисунок 29).
Рисунок 29 - Рентгенограмма ЖС перед стентированием у пациента с ОП
Затекание контрастного вещества в протоковую систему ПЖ выявили у 5
пациентов с ОП. При этом, у 3 (60%) пациентов при ЭД зона дефекта
локализовалась в проекции перешейка, у 2 (40%) больных при ГД - в проекции
перехода тела и хвоста ПЖ. Во всех 5 наблюдениях им выполнили дополнительное
стентирование ГПП пластиковым панкреатическим стентом с перекрытием зоны
дефекта на 2,0 см (рисунок 30, 31).
ЗПД
Отроги
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана