Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Среди пациентов с некротическими формами ОП преобладали острые
некротические скопления - 19 (36,5%) (рисунок 17).
Рисунок 17 - Эндосонограмма. ЭУС- картина острого некротического ЖС у
пациента с ОП, сканирование из просвета желудка на уровне тела ПЖ
Отграниченные формы некротического панкреатита были выявлены у 21
(26,4%) пациента (рисунок 18).
Рисунок 18 - Эндосонограмма. ЭУС- картина отграниченного некроза у
пациента с ОП, сканирование из просвета желудка на уровне тела ПЖ,
с использованием режима ЦДК
Острое
некротическое
ЖС
Гиперэхогенные
включения в
просвете
(секвестры)
Зона
отграниченного
некроза
Гиперэхогенные
флотирующие
«перегородки» за
счет тяжей
фибрина в
просвете ЖС
102
У 3 пациентов с ОП при сканировании гепатобилиарной зоны дополнительно
были выявлены ЭУС признаки холедохолитиаза. В 2 (66,7%) случаях конкремент
визуализировался в интрапанкреатической части холедоха, в 1 - в ампуле БС ДПК
(вклиненный конкремент), что явилось этиологическим фактором развития у них
билиарного панкреатита (рисунок 19).
Рисунок 19 - Эндосонограмма. ЭУС- картина вклиненного конкремента
(указан стрелкой) на уровне ампулы БС ДПК,
сканирование из просвета нисходящей части ДПК
Таким образом, дианостическая ЭГДС выявила изменения со стороны
слизистой ЖКТ в виде оттеснения ЖС задней стенки желудка или ДПК (26,5%),
свищевых ходов (8,4%), эрозивно-геморрагический гастрит или дуоденит (23,9%).
Диагностическая дуоденоскопия позволила обнаружить признаки вклиненного в
ампулу БС ДПК конкремента (7,7%) или перипапиллярного дивертикула (7,7%).
Диагностическая ЭУС при ОП имеет такую же важную диагностическую роль, как
и при ХП, поскольку позволяет детально осмотреть ткань ПЖ и ГПП (в 50% - на
всем протяжении, в 40% - фрагментарно), а при наличии ЖС оценить все его
основные характеристики (локализацию, наличие или отсутствие капсулы, ее
толщину, расположение, прилегание к полому органу, связь с ГПП). Кроме того,
Вклиненный в БС
ДПК конкремент,
дающий
акустическую тень
БС ДПК
Интрапанкреатическая
часть холедоха
103
разработаны ЭУС-критерии, которые необходимы для определения дальнейшей
тактики внутрипрсветного доступа в лечении ЖС при ОП.
3.4 Результаты назоинтестинальной интубации тонкого кишечника и
оценки его микробиоты
Назоинтестинальная интубация была выполнена 78 пациентам (таблица 16).
Таблица 16 - Распределение назоинтестинальных интубаций по группам пациентов
Группа
ОП
(n = 72)
ХП
(n = 6)
Всего
(n=78)
ЭД
40 (55,6%)
4 (66,7%)
44
ГД
32 (44,4%)
2 (33,3%)
34
Указаны абсолютные и относительные частоты
Наиболее часто (91%) зондирование тонкой кишки выполнялось пациентам с
ОП.
Следует отметить, что у 30 (38,5%) пациентов с некротизирующими формами
ОП зондирование тонкой кишки преследовало не только цель обеспечения
энтерального питания, но и необходимость забора микробиоты из начальных
отделов тонкой кишки.
Для этого нами был разработан многофункциональный интестинальный
катетер - патент № 199398 (Приложение Б), который представлял из себя полую
трубку, выполненную из рентген-контрастного полиуретана с герметично
закрытым просветом со стороны дистального конца рентген-контрастной пробкой,
и снабженную съемным коннектором, закрепленным на проксимальном конце
полой трубки. При этом пробка выполнена с возможностью свободного выхода из
трубки под давлением жидкости, подаваемой через катетер, с одной стороны, и с
обеспечением «стопорного» эффекта при воздействии на нее обратным давлением
104
брюшной полости при перемещении катетера в просвете кишечника, с другой
стороны.
Дополнительно был разработан и внедрен способ забора биологической
жидкости из тонкой кишки через канал эндоскопа - патент № 2738007 (Приложение
А): в положении пациента лежа на левом боку под внутривенной седацией
интестиноскоп SIF-Q180 (Olympus, Япония) последовательно проводился в
пищевод, желудок, затем через ДПК в средние отделы тощей кишки на 15-20 см
дистальнее связки Трейца, избегая аспирации содержимого желудка или кишки
при его наличии. Далее по каналу эндоскопа заводился разработанный нами
полиуретановый катетер диаметром 0,27см, с герметичным обтуратором на
дистальном конце. Используя стерильные герметичные одноразовые расходные
материалы, под контролем зрения в просвет кишки через канал катетера под
давлением руки на поршень шприца, вводили 60 - 100 мл стерильного
физиологического 0,9% раствора Натрия Хлорида. Эта манипуляция обеспечивала
перемещение пробки из катетера в просвет тощей кишки. Далее производили
аспирацию содержимого кишечника (не менее 30 - 40 мл) из просвета кишки через
канал катетера шприцем и его переливание в контейнер объемом 40 мл.
Маркированный контейнер с полученным материалом через 10 минут помещали в
морозильную камеру (-20°С), а еще через 30 минут доставляли в криохранилище (-
20°С), где хранили до транспортировки для проведения 16S рРНК секвенирования.
Результаты рРНК секвенирования продемонстрировали таксономический
состав смыва кишечного содержимого тощей кишки без посторонних примесей
попутной флоры. У этих пациентов при оценке состава микробиоты начальных
отделов тонкой кишки во всех образцах (100%) присутствовали представители
нормальной микрофлоры тонкого кишечника (Стрептококки (в том числе
Streptococcus oralis, cristatus, mitis, infantis, gordonii, rubneri, parasanguinis,
australis, anginosus, mutans, thermophilus, salivarius, vestibularis),
неклассифицированные представители семейства Gemellaceae (Gemella
taiwanensis, parahaemolysans, sanguinis, morbillorum, haemolysans),
Peptostreptococcus stomatis и Solobacterium moorei, Rothia (в т.ч. mucilaginosa и
105
dentocariosa), Granulicatella, Parvimonas, Veilonella и Actinomyces dontolyticus. В
36,9% образцов были выявлены возбудители инфекции верхний дыхательных
путей (Haemophilus haemolyticus и parainfluenzae, род Corynebacterium). Также у 2
пациентов наблюдались неклассифицированные представители семейства
Enterobacteriaceae; хотя соответствующий им участок гена не позволял однозначно
идентифицировать таксон до уровня рода, известно, что это семейство включает
среди прочих такие условные патогены, как Escherichia/Shigella и Klebsiella.
Полученные результаты кишечной микрофлоры позволили скорректировать
антибактериальную терапию (выявленная флора продемонстрировала
резистентность к Метронидазолу, Гентамицину и Норфлоксацину), проводимую в
виде селективной деконтаминации кишечника и предотвратить бактериальную
транслокацию из просвета кишки
При необходимости проведения энтерального питания у 7 (9%) пациентов с
ОП данный катетер дополнительно использовали для введения в него питательных
и других смесей. Контроль его положения осуществляли рентгенографией ОБП
один раз в три дня. На 3 сутки обтуратор в просвете кишки не определялся, что
свидетельствовало о его естественной эвакуации.
Таким образом, обеспечивали адекватную доставку питательных или других
смесей в тонкую кишку, минуя желудок и ДПК при выраженно ослабленной
перистальтике, что особенно важно у пациентов с ОП. Контролировать скорость
пассажа содержимого по кишке позволял рентгенконтрастный полиуретановый
обтуратор (пробка), оставленный в просвете кишки в процессе забора пробы
биологической жидкости.
106
ГЛАВА 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Пациентам с ОП было выполнено 401 внутрипросветное эндоскопическое
вмешательство. Из них наибольшее количество (77,8%) - с целью санации и
некрсеквестрэктомии из ЗПД, через ранее сформированное соустье, созданное при
ТЛД. Обобщенные данные по виду вмешательств представлены в таблице 17.
Таблица 17 - Характер и объём выполненных оперативных эндоскопических
вмешательств при ОП
Группы
Всего (n=401)
Критерий
Хи-квадрат,
p-значение
Оперативные
вмешательства
ЭД
(n=245)
ГД
(n=156)
Некрсеквестрэктомия
312 (77,8%)
χ
2
= 6,54,
p = 0,219
199 (63,8%)
113 (36,2%).
ТЛД
47 (11, 7%)
25*(53,2%)
22 (46,8%)
Стентирование ГПП
14 (3,5%)
5 (35,7%)
9 (64,3%)
Литоэкстракция из холедоха
11 (2,8%)
7 (63,6%)
4 (36,4%)
107
Продолжение таблицы 17
Билиодуоденальное
стентирование пластиковым
стентом
0
2 (0,5%)
Назобилиарное
дренирование
1 (0,3%)
0
Механическая литотрипсия
1 (0,3%)
0
Сочетанные вмешательства
ТЛД
+ Стентирование ГПП
1 (0,3%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
χ
2
= 12,83,
p = 0,990
ТЛД
+ Стентирование ГПП
+ Литоэкстракция из
холедоха
1 (0,3%)
1 (0,3%)
1 (0,3%)
0
0
0
Стентирование ГПП
+ Литоэкстракция из
холедоха
1 (0,3%)
1 (0,3%)
2 (0,5%)
2 (0,5%)
* 1 больному при ЭД выполнили ТЛД с установкой 2 СРС (не вошло в таблицу)
У 6 больных имело место сочетанное выполнение сразу нескольких (от 1 до
3) манипуляций - 13 (3,3%).
4.1 Эндоскопическое внутрипросветное транслюминальное
дренирование
Эндоскопическое ТЛД было выполнено 50 больным с ОП. У 27 (54,0%)
пациентов оно было эффективно. У 1 пациента с ЭД последовательно выполнили
ТЛД с установкой 2 СРС. Однако у 23 (47,1%) больных ТЛД было недостаточно и
потребовалось дополнительное чрескожное дренирование (ГД).
В большинстве случаев (у 43 из 50 пациентов (86%)) дренирование ЗПД
выполняли при наличии клинико-инструментальных признаков инфицированного
панкреонекроза. У 7 (14%) пациентов при ЭД ТЛД выполнили при сдавлении ЖС
108
стенки ДПК, что вызвало нарушение эвакуации желудочного содержимого и
потребовало их дренирования.
В ходе диссертационного исследования разработали следующую методику
эндоскопического транслюминального лечения ЗПГ:
1 этап. Выбор оптимального места для создания соустья.
Оптимальная точка для создания соустья между стенкой полого органа
(желудок или ДПК) и ЖС определялась с помощью ЭУС-критериев ЖС и должна
была соответствовать следующим условиям:
- максимально близкое прилегание ЖС к стенке полого органа;
- бессосудистая зона по данным ЭУС;
- размеры образования более 5 см в длину по траектории пункции (средняя
медиана размеров ЖС составила 8,0 (5,0-11,5) см при ЭД и 16,0 (10,5-20,0) см – при
ГД (U = 108,5, p < 0,001)) (рисунок 20).
Показаны медианы (горизонтальная линия) с межквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 20 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие размеры ЖС
при ОП в группах ЭД и ГД
109
Для адекватного дренирования полости в просвет ДПК точку доступа
выбирали проксимальнее БС ДПК на расстоянии не менее 3,0 см, что, по нашему
мнению, исключает возможность сдавления ампулы БС ДПК краями СРС, а в
случае чрескожного дренирования - предупреждает развитие дуоденального свища
(рисунок 21).
Рисунок 21 - Эндосонограмма. Оптимальный доступ для
транслюминального дренирования, сканирование из просвета желудка на уровне
тела ПЖ с использованием режима ЦДК
Варианты локализации оптимальной точки для дренирования у пациентов с
ОП представлены в таблице 18.
Точка доступа для
дренирования
Острое
некротическое
скопление
Таблица 18 - Варианты локализации точки для пункции ЖС при ОП (n=50)
ОП
ЭД (n=27)
Всего
ГД (n=23)
Всего
Крите
рий
Хи-
квадра
т, p-
значен
ие
Желудок (n=15)
ДПК (n=12)
Желудок (n=15)
ДПК (n=8)
Локализация
точки для
дренировани
я
Кардиаль
ный
отдел
Тел
о
Антраль
ный
отдел
Луко
вица
Вертик
альная
порция
Кардиа
льный
отдел
Тело
Антра
льный
отдел
Лук
овиц
а
Верти
кальна
я
порци
я
Изолированн
ое поражение
головки ПЖ
0,
0%
[0-12,8]
0,
0%
[0-
12,8]
2,
7,4%
[0,9-24,3]
3,
11,1%
[2,4-
29,2]
1,
3,7%
[0,9-
19,0]
6
0,
0%
[0-14,8]
0,
0%
[0-
14,8]
1,
4,4%
[0,1-
22,0]
0,
0%
[0-
14,8]
0,
0% [0-
14,8]
2
χ
2
=
62,6,
p =
0,002
Изолированн
ое поражение
тела ПЖ
0,
0%
[0-12,8]
2,
7,4%
[0,9-
24,3]
2,
7,4%
[0,9-24,3]
0,
0%
[0-
12,8]
0,
0% [0-
12,8]
4
2,
8,7%
[1,1-28,0]
0,
0%
[0-
14,8]
0,
0% [0-
14,8]
0,
0%
[0-
14,8]
0,
0% [0-
14,8]
2
Изолированн
ое поражение
хвоста ПЖ
3,
11,1%
[2,4-29,2]
2,
7,4%
[0,9-
24,3]
0,
0%
[0-12,8]
0,
0%
[0-
12,8]
0,
0% [0-
12,8]
5
2,
8,7%
[1,1-28,0]
0,
0%
[0-
14,8]
0,
0%
[0-14,8]
0,
0%
[0-
14,8]
0,
0% [0-
14,8]
2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана