Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
хлоргексидина с последующим местным орошением стенок полости раствором
Цефтриаксона (0,5мг на 100 см
3
полости, не превышая максимально разрешенную
дозировку).
В общей сложности за исследуемый период 43 (86%) пациентам с ОП было
выполнено 312 этапных некрсеквестрэктомий и санаций ЗПД: 199 (63,8%) – при ЭГ,
113 (36,2%) - при ГД. Медианное значение некрсеквестрэктомий составило 3 (1-7)
(U = 31,5 p = 0,121) (рисунок 44).
Показаны медианы (горизонтальная линия) с межквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 44 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие количество
выполненных некрсеквестрэктомий
Их кратность напрямую зависела от эффективности лечения: полного
отсутствия гнойно-некротического секрета и секвестров в полости деструкции и
132
уменьшения ее размеров за счет разрастания грануляционной ткани (рисунок 45).
а) Эндофото полости деструкции, сделанное при ЭГДС на 3 сутки
б) Эндофото полости деструкции, сделанное при ЭГДС на 14 сутки
Гнойно-
некротический
детрит
Пристеночные
некротические
наложения
Единичные
грануляции
133
в) Эндофото полости деструкции, сделанное при ЭГДС на 19 сутки
Рисунок 45 - Эндофото. Динамика очищения зоны панкреатогенной деструкции от
гнойно-некротического детрита
У 2 (4%) пациентов с ОП дренирование неинфицированного гомогенного ЖС
осложнилось его инфицированнем. Одному из них выполнили 5 этапных санаций
полости, а во втором случае эндоскопическое лечение оказалось неэффективным,
что потребовало дополнительного чрескожного дренирования с последующими
антеградными санациями.
В своей научной работе мы использовали свойства аутологичной богатой
тромбоцитами плазмы и коллагена 1 типа связывать аллогенные тромбоциты, что
приводило к освобождению большого количества тромбоцитарных факторов
роста, способствующих свертыванию крови, активному росту грануляционной
ткани и, соответственно, уменьшению полости панкреатогенной деструкции. У 5
(10%) пациентов с повышенной контактной кровоточивостью стенок гнойной
полости после проведения санации и аспирации раствора антисептика через
рабочий канал гастроскопа заводили эндоскопический катетер, через который в
просвете полости производили распыление на стенки полости препарата
аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в объеме 3 мл на каждые 100 см
3
объема полости распада. После этого по каналу стандартного катетера выполнили
Полностью
очищенные
стенки ЗПД
Множественные
пристеночные
грануляции
134
инстилляцию раствора аллогенного коллагена в объеме 10 мл на каждые 100 см
3
объема полости распада (рисунок 46).
Рисунок 46 - Эндофото при ЭГДС. Аппликация раствора аллогенного
коллагена 1 типа на очищенную полость ЖС у пациента с ОП
Таким образом, нами был разработан новый метод эндоскопического
транслюминального дренирования ЗПД под ЭУС-контролем с установкой СРС,
который создаёт возможность для проведения програмных ежедневных
эндоскопических санаций и неквестрэктомий в полости деструкции под
визуальным эндоскопическим контролем.
Кроме того, проведение непосредственной видеовизуализации стенок ЗПД
позволило оценить динамику эндоскопической картины процессов репарации и
формирования грануляционной ткани и контролировать уменьшение объёма
полости панкреатогенной деструкции. Нами был получен патент на изобретение
РФ «Способ эндоскопического транслюминального лечения инфицированного
панкреонекроза» (патент на изобретение №2739666 (Приложение В)).
Помимо эндоскопического контроля за динамикой уменьшения и очищения
гнойно-некротической полости эффективность лечения оценивали по клиническим
(длительность лихорадки) и лабораторным данным (динамика изменения уровня
Раствор
аллогенного
коллагена 1 типа
Катетер
Стенки полости
135
лейкоцитов в общем анализе крови, динамика СРБ) (таблица 20, рисунок 47, 48).
Таблица 20 - Динамика изменения уровня лабораторных показателей (лейкоциты и
СРБ) и температуры тела
ОП ЭД,
Me (Q
1
-Q
2
)
ОП ГД,
Me (Q
1
-Q
2
)
ОП ЭД,
Mean ± SE
ОП ГД,
Mean ± SE
Лейкоциты
При
поступлении
11,20
(7,53-15,45)
13,70 (
8,10-18,53)
11,602 ±
0,671
14,098 ±
0,909
3 сутки после
ТЛД
11,14
(8,05-15,90)
11,33
(9,41-16,98)
11,443 ±
0,807
13,536 ±
1,027
При выписке
7,97
(6,20-9,53)
8,65
(5,99-11,62)
8,004 ±
0,522
11,027 ±
1,654
С-реактивный белок
При
поступлении
64,0
(36,0-153,0)
102,9
(37,3-240,8)
96,98 ±
15,698
137,03 ±
21,247
3 сутки
61,0
(22,0-148,0)
145,0
(90,9-197,0)
89,04 ±
16,965
138,97 ±
14,598
При выписке
19,1
(5,0-55,0)
40,5
(13,2-96,3)
57,47 ±
20,666
74,79 ±
15,036
Температура тела (°C)
При
поступлении
36,7
(36,6-37,7)
36,6
(36,6-37,3)
37,10 ± 0,160
36,96 ± 0,139
1 сутки
36,7
(36,6-37,2)
36,6
(36,6-37,2)
36,94 ± 0,055
36,98 ± 0,084
9 сутки
37,0
(36,6-37,7)
36,9
(36,6-38,0)
37,24 ± 0,084
37,26 ± 0,098
14 сутки
36,6
(36,6-37,0)
36,7
(36,6-37,2)
36,90 ± 0,074
36,97 ± 0,073
Концентрация лейкоцитов указана – 10
9
\Л, СРБ - мг/л, температура тела - в °C. Указаны
медианы с межквартильным размахом и средние значения со стандартной ошибкой
136
На рисунке продемонстрированы медианы с интерквартильным размахом
показателей лейкоцитов и СРБ в трех временных точках у пациентов ОП
подгрупп ОГ и ГС
Рисунок 47 - Динамика изменения уровня лейкоцитов и СРБ у пациентов с ОП
137
На рисунке продемонстрированы медианы с интерквартильным размахом
температуры тела в четырех временных точках у пациентов ОП подгрупп ОГ и ГС
Рисунок 48 - Динамика изменения температуры тела (в °C) у пациентов с ОП
Среди инструментальных методов исследования для оценки степени регресса
гнойно-некротической полости применялись КТ и УЗИ ОБП (рисунок 49, 50).
138
а) Компьютерная томограмма ОБП, выполненная до начала лечения у пациента с
ЖС при тяжелом ОП
б) Компьютерная томограмма ОБП, выполненная на 3 сутки после
транслюминального дренирования у пациента с ЖС при тяжелом ОП
ЖС в головке ПЖ
СРС, расположенный
между луковицей ДПК и
ЖС, локализующимся в
головке ПЖ
139
в) Компьютерная томограмма ОБП, выполненная после удаления стента.
Рисунок 49 - Динамика эндоскопических секвестрэктомий
по результатам КТ
а) Эхограмма брюшной полости пациента с тяжелым ОП
Паренхима головки
ПЖ после удаления
СРС
ЖС,
прилежащее к
стенке желудка
140
б) Эхограмма брюшной полости, выполненная на 1 сутки после стентирования
СРС
в) Эхограмма брюшной полости, выполненная на 4 сутки после
транслюминального дренирования.
Рисунок 50 - Динамика эффективности эндоскопического лечения
по результатам УЗИ
У 66 (45,9%) пациентов наличие недренируемой полости или ее «отрогов» по
результатам УЗИ и КТ было показанием для дополнительного чрескожного
дренирования под ультразвуковым контролем с последующей заменой дренажных
СРС
Остаточная
полость
СРС
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана