Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
В подавляющем большинстве случаев (88,9%) дополнительное
стентирование ГПП по поводу затекания контрастного вещества за пределы
протоковой системы ПЖ требовалось пациентам с ГД. Таким образом, нарушение
целостности ГПП являлось маркером целесообразности использования гибридного
доступа для дренирования и санации очагов панкреатогенной деструкции.
У 4 (54,3%) пациентов контрастное вещество затекало в просвет ранее
установленного чрескожного дренажа, располагавшегося в перипанкреатическом
пространстве, что подтвердило наличие у них наружных панкреатических свищей
(рисунок 58).
Рисунок 58 - Рентгенограмма. Наружный панкреатический свищ
У 2 (9,1%) пациентов в ходе контрастирования были выявлены внутренние
свищи с правой плевральной полостью (панкреатоплевральный свищ) и тощей
кишкой (панкреатоеюнальный свищ) (рисунок 59, 60).
Затек контраста
в просвет
дренажа
Чрескожный
дренаж
Дистальный
конец катетера
152
Рисунок 59 - Рентгенограмма. Панкреатикоплевральный свищ
Рисунок 60 - Рентгенограмма. Панкреатикоеюнальный свищ
У 3 (13,6%) больных контрастное вещество поступало в отграниченные
отроги, располагавшиеся в перипанкреатическом пространстве (рисунок 61).
Зона
несостоятельности
ГПП
Контраст в правой
плевральной
полости
Чрескожный дренаж
в правой
плевральной
полости
Зона
несостоятельности
ГПП
Просвет
контрастируемой
тощей кишки
ГПП
153
Рисунок 61 - Рентгенограмма. Затекание контрастого вещества за пределы
ГПП в перипанкреатическое пространство
Всем пациентам с выявленными несостоятельностями было выполнено
панкреатикодуоденальное стентирование с перекрытием зоны дефекта (рисунок
62).
Рисунок 62 - Рентгенограмма после стентирования ГПП у пациента
с ОП и панкреатикоплевральным свищом
Проводник в
желчном
протоке
ГПП
Затек за
контуры ГПП
Стент в просвете
ГПП
Контраст в правой
плевральной
полости
Чрескожный дренаж
в правой
плевральной
154
Во всех случаях полное прекращение поступления панкреатического сока в
чрескожную дренажную трубку было достигнуто на 5-14 сутки.
Сужения ГПП были выявлены у 7 (31,8%) пациентов: у 5 (71,5%) при ЭД и у
2 (28,6%) - при ГД. У всех этих больных с инфицированными деструктивными
формами панкреатита сдавление извне в области головки ПЖ (вероятнее всего за
счет отека паренхимы ПЖ) явилось причиной нарушения эвакуации
панкреатического секрета (рисунок 63).
Рисунок 63 - Рентгенограмма. Стриктура в области головки
и перешейка ПЖ у пациента с ОП
Адекватный сброс контрастного вещества и панкреатического сока отметили
во всех 7 случаях сразу после установки пластикового эндопротеза.
Кистозная полость, располагавшаяся в перипанкреатическом пространстве и
имеющая связь с ГПП была выявлена у 2 (9,1%) пациентов (у 1 - при ЭД и еще у 1
- при ГД) с некротическими формами панкреатита. Кистозные полости
локализовались в области головки ПЖ и имели размеры около 1,5 см. По ЭУС-
критериям они соответствовали острому некротическому скоплению. Им было
выполнено транспапиллярное цистодуоденальное стентирование (рисунок 64).
Стриктура ГПП
Проводник в
просвете ГПП
155
а) Рентгенограмма до стентирования ГПП у пациента с ОП и ЖС в проекции
головки ПЖ
б) Рентгенограмма после стентирования ГПП у пациента с ОП и ЖС в проекции
головки ПЖ
Рисунок 64 - Стентирование кистозной полости
Во всех случаях на 3 сутки после вмешательства по данным УЗИ ОБП
отмечалось отсутствие ранее выявляемых полостей и наличие стента в области
головки ПЖ.
Проводник,
проведенный
через ГПП в
просвет полости
Чрескожные
дренажи
Пластиковый
панкреатический
стент
Чрескожные
дренажи
156
Двум (9,1%) пациентам после литоэкстракции из холедоха, учитывая
попадание во время канюляции струны-проводника в ГПП, выполнили
панкреатикодуоленальное стентирование.
Послеоперационные осложнения и летальность подробно рассмотрены в
главе 6.
4.2.2 Транспапиллярные вмешательства на желчных протоках
Пациентам с ОП выполнили 19 внутрипросветных манипуляций на желчных
протоках: 11 (57,9%) - при ЭД, у 8 (42,1%) - при ГД (таблица 22).
Таблица 22 - Результаты транспапиллярных вмешательств на желчных протоках
У 4 (21%) больных ретроградные вмешательства на желчных протоках
совмещались с другими внутрипросветными вмешательствами (см. таблицу 17).
У 2 (10,5%) пациентов при ЭД на этапе дуоденоскопии был выявлен
перипапиллярный дивертикул, что не помешало выполнить канюляцию общего
желчного протока.
Дефекты наполнения были выявлены у 15 (78,9%) пациентов. В 6 (40%)
наблюдениях - одиночные конкременты небольших размеров (от 0,3 до 0,8 см в
диаметре) располагались в проекции средней и нижней трети общего желчного
протока, в 9 (60%) - множественные дефекты наполнения (размерами от 0,2 до 1,5
Транспапиллярные вмешательства
ЭД
(n=11)
ГД
(n=8)
Всего
(n= 19)
Литоэкстракция
9 (81,8%)
6 (75%)
15 (79%)
Билиодуоденальное стентирование
0 (0%)
2 (25%)
2 (10,5%)
Назобилиарное дренирование
1 (9,1%)
0 (0%)
1 (5,3%)
Механическая литотрипсия у пациента с
крупным холедохолитиазом
1 (9,1%)
0 (0%)
1 (5,3%)
157
см) определялись в проекции общего печеночного и общего желчного протоков. Из
них у 1 пациента с крупным желчным камнем около 1,5 см в диаметре.
14 (93,3%) больным папиллотомия была выполнена типичным способом по
струне-проводнику (рисунок 65).
Рисунок 65 - Эндофото при дуоденоскопии папиллотомии, выполненной по
струне-проводнику
Всем им была выполнена литоэкстракция: в 5 (33,3%) случаях - с помощью
литоэкстракционной корзины, в 6 (40%) случаях - с помощью литоэктракционного
баллона и в 4 (26,7%) случаях литоэкстрация была выполнена литоэкстракционной
корзиной и баллоном (рисунок 66).
БС ДПК
Папиллотом с
проводником
158
а) Рентгенограмма. Дефект наполнения в нижней трети общего желчного протока
б) Эндофото при дуоденоскопии во время ЭРХГ. Извлечение конкремента
корзиной Дормиа
Рисунок 66 - Литоэкстракция из общего желчного протока
У пациента с крупным холедохолитиазом конкремент был фрагментирован
путем механической литотрипсии.
В 1(6,7%) случае выявили вклиненный в ампулу БС ДПК конкремент. После
выполнения атипичной папиллотомии игольчатым папиллотомом конкремент
Общий желчный
проток
Дефект
наполнения
Конкремент
Литоэкстракционная
корзина Дормиа
159
мигрировал в просвет кишки (рисунок 67).
а) Эндофото при дуоденоскопии. Вклиненный в ампулу БС ДПК конкремент
б) Эндофото при дуоденоскопии. Атипичная папиллотомия
Рисунок 67 - Эндофото. Атипичная папиллотомия при вклиненном в ампулу
БС ДПК конкременте
У одного (5,3%) пациента при ЭД после литоэкстракции в ходе ретроградной
холангиографии были выявлены признаки гнойного холангита, что явилось
показанием к назобилиарному дренированию (рисунок 68).
БС ДПК
Вклиненный
конекремент
Игольчатый
папиллотом
160
Рисунок 68 - Рентгенограмма. Состояние после назобилиарного
дренирования
Сужение интрапанкреатической части холедоха протяженностью 1,0 см
выявили у 2 (10,6%) пациентов при ГД (рисунок 69).
Рисунок 69- Рентгенограмма. Стриктура интрапанкреатической части
холедоха
Им был установлен пластиковый билиарный стент. Адекватный отток желчи
в просвет кишки восстановился сразу же после оперативного вмешательства.
Назобилиарный
дренаж
Стриктура
интрапанкреатической
части холедоха
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана