Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
У всех пациентов стенты из полости деструкции удаляли в амбулаторном
порядке через 3- 3,5 месяца после окончания лечения. Эндопротезы из ГПП также
удалялись планово через 6 месяцев.
Послеоперационные осложнения и летальность подробно рассмотрены в
главе 6.
162
ГЛАВА 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
В ходе нашей исследовательской работы у пациентов с местными
осложнениями ХП всего выполнили 71 внутрипросветное вмешательство (таблица
23).
Таблица 23 - Выполненные оперативные эндоскопические вмешательства при ХП
Наиболее часто пациентам с ХП выполнялось ТЛД ПК ПЖ (54,9%) и
стентирование ГПП (26,8%). При этом при ЭД преобладали внутрипросветные
дренирования ПК (58,3%), в то время как при ГД - чрескожное дренирование
дополняли стентированием ГПП (34,8%).
Оперативные вмешательства
ЭД
(n=48)
ГД
(n=23)
Всего
(n=71)
ТЛД
28 (58,3%)
11(47,9%)
39 (54,9%)
Стентирование ГПП
11 (22,9%)
8 (34,8%)
19 (26,8%)
Контактная литотрипсия и литоэкстракция вирсунголитов:
Контактная литотрипсия
2 (4,2%)
2 (8,7%)
4 (5,6%)
Литоэкстракция вирсунголитов
2 (4,2%)
1 (4,3%)
3 (4,3%)
Билиодуоденальное стентирование
3 (6,2%)
1 (4,3%)
4 (5,6%)
Сочетанные вмешательства
ТЛД
+ стентирование ГПП
1(2,1%)
0 (0%)
1(1,4%)
1(2,1%)
0 (0%)
1(1,4%)
163
5.1 Эндоскопическое транслюминальное дренирование псевдокист
поджелудочной железы
40 пациентам удалось выполнить ТЛД ПК ПЖ. Однако 11 (27,5%)
потребовалось дополнительное чрескожное дренирование, показанием к которому
явилось наличие свободной жидкости в брюшной полости, что расценивали как
разрыв ПК.
У пациентов с ЭД медиана размера ПК составляла 8,1 (5,1-9,0) см, при
неэффективности внутрипростветного доступа, когда потребовалось
дополнительное чрескожное дренирование (ГД), ее значения были в 1,8 раз больше:
14,3 (6,4-17,7) см (U = 13,0, p = 0,076) (рисунок 70).
Показаны медианы (горизонтальная линия) с межквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения -усы
Рисунок 70 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие размеры
ЖС при ХП в группах ЭД и ГД
Таблица 24 - Варианты локализации точки для пункции ПК при ХП (n=40).
ЭД (n=32)
всег
о
ГД (n=8)
все
го
Крит
ерий
Хи-
квад
рат,
p-
знач
ение
Желудок
(n=24)
ДПК
(n=8)
Желудок
(n=2)
ДПК
(n=6)
Локализация ПК
Кардиа
льный
отдел
Тело
Антрал
ьный
отдел
Луковиц
а
Вертикаль
ная порция
Антральн
ый отдел
Лукови
ца
Вертика
льная
порция
χ
2
=
16,9
p =
0,05
1
Головка ПЖ
0,
0%
[0-4,25]
0,
0%
[0-
24,25
]
0,
0%
[0-
24,25]
6,
75%
[30,06-
98,72]
2,
25%
[1,28-
69,94]
8
0,
0%
[0-94,87]
0,
0%
[0-
56,15]
0,
0%
[0-56,15]
0
Тело ПЖ
0,
0%
[0-
24,25]
4,
16,7
%
[2,96
-
44,80
]
2,
8,3%
[0,43-
35,39]
0,
0%
[0-48,99]
0,
0%
[0-48,99]
6
0,
0%
[0-94,87]
0,
0%
[0-
56,15]
0,
0%
[0-56,15]
0
165
Продолжение таблицы 24
хвост ПЖ
2,
8,3%
[0,43-
35,39]
0,
0%
[0-
24,25
]
0,
0%
[0-
24,25]
0,
0%
[0-48,99]
0,
0%
[0-48,99]
2
0,
0%
[0-94,87]
0,
0%
[0-
56,15]
0,
0%
[0-56,15]
0
Тело+хвост
10,
41,7%
[19,33-
68,05]
0,
0%
[0-
24,25
]
2,
8,3%
[0,43-
35,39]
0,
0%
[0-48,99]
0,
0%
[0-48,99]
12
2,
100%
[5,13-100]
0,
0%
[0-
56,15]
0,
0%
[0-6,15]
2
Головка+тело+х
вост
2,
8,33%
[0,43-
35,39]
2,
8,33
%
[0,43
-
35,39
]
0,
0%
[0-4,25]
0,
0%
[0-48,99]
0,
0%
[0-48,99]
4
0,
0%
[0-94,87]
6,
100%
[43,85-
100]
0,
0%
[0-56,15]
6
Всего
14
6
4
6
2
32
2
6
0
8
Указаны абсолютные и относительные частоты с 95% Д
ЭД наиболее часто использовали (41,7%) при больших ПК, локализовавшихся
в теле и хвосте ПЖ, дренированных через кардиальный отдел желудка и ПК,
локализованных в головке ПЖ, дренированных через заднюю стенку луковицы
ДПК.
Дополнительное чрескожное дренирование использовали при ПК,
локализованных в 2-3 отделах ПЖ и занимающих более 75% ее паренхимы (p =
0,009).
У всех пациентов с ХП дренирование ПК производили по описанной ранее
методике (страница 108) (рисунок 71).
Рисунок 71 - Эндосонограмма. Этап цистотомии под ЭУС-контролем
При аспирационной пробе также производился забор жидкого содержимого,
которое имело цвет от темно-бурого до соломенно-желтого.
По результатам бактериологического посева содержимого ЗПД у всех 40
(100%) больных с ХП рост микроорганизмов не отмечался, однако важным для
определения тактики лечения являлось определение уровня показателей амилазы в
содержимом. У пациентов с ПК концентрация амилазы при ГД превышала этот
уровень по сравнению с пациентами при ЭД на 44%: медиана составила 2761 (2728-
Цистотом
Псевдокиста
167
2781 Ед /л) и, соответственно, 1911 (1359-1990 Ед /л) (U = 0, p < 0,001) (рисунок 72).
Показаны медианы (горизонтальная линия) с межквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 72 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие
уровень амилазы после пункции ПК
При контрастировании у 1 (3,2%) больного выявили затекание контрастного
вещества в протоковую систему ПЖ в проекции перешейка ПЖ, уровень амилазы
в ЖС при этом был наиболее высоким (2781 ЕД\л). Ему было выполнено
дополнительное (после ТЛД) стентирование ГПП пластиковым панкреатическим
стентом с целью перекрытия зоны дефекта.
168
После контрастирования ЖС у 30 (75%) пациентов в полость ПК установили
пластиковый стент с закругленными по типу «pig tail» концами и у 10 (25%) - СРС.
У 5 (12,5%) больных после установки полиуретанового эндопротеза на 3 - 4
сутки после вмешательства выявили признаки инфицирования ПК (поступление
сливкообразного гноя по стенту), что потребовало его замены на СРС и установки
цистоназального дренажа для промывания гнойной полости растворами
антисептиков в промежутках между эндоскопическим санациями. Каждые 48 часов
производили эндоскопический контроль и дополнительную санацию ПК 0,05%
водным раствором хлоргексидина. Им выполнили 20 этапных санаций: 13 (65%) -
при ЭД, и 7 (35%) - при ГД. Медианное значение составило 1 (1-3) (U = 31,5, p =
0,121). Обращает на себя внимание, что размер ПК у этих больных составлял более
20 см, что подтверждает высокий риск их инфицирования при создании
недостаточного по диаметру соустья для ее адекватного дренирования.
С целью предотвращения заброса желудочного содержимого в полость ЖС,
разработали специальный эндопротез для эндоскопического лечения ПК ПЖ
снабженный клапаном, для предотвращения рефлюкса и обеспечения оттока
содержимого из нее в процессе санации через дренаж (Патент на изобретение
«Стент для эндоскопического лечения ПК ПЖ» № 195383 (Приложение Г)).
Эффективность эндоскопического лечения оценивали по данным УЗИ,
выполненного на 2 сутки: у 24 (60%) больных отмечалось уменьшение полости ПК
более чем в 2 раза, у 16 (40%) - полное отсутствие жидкостного компонента в
проекции спавшейся ПК .
При чрескожном дренировании сроки удаления дренажей из брюшной
полости зависели от динамики уменьшения свободной жидкости и составили от 3
до 6 суток. Установленные стенты удаляли через 3 месяца в плановом порядке.
Послеоперационные осложнения и летальность рассмотрены в главе 6.
Таким образом, наше исследование подтверждает, что ТЛД является
вариантом выбора при лечении ПК ПЖ. Во всех наблюдениях эффективность его
составила 100%, при этом дополнительное чрескожное дренирование
потребовалось лишь в 27,5% наблюдений на довольно короткий срок только, как
169
вспомогательный этап для дренирования свободной жидкости в брюшной полости.
Применение СРС оправдало себя при ПК размерами более 20 см, которые наиболее
склонны к инфицированию. В остальных случаях установки пластикового стента
было достаточно.
5.2 Результаты транспапиллярных эндоскопических вмешательств
5.2.1 Транспапиллярные вмешательства на главном панкреатическом
протоке
При ХП транспапиллярные вмешательства на ГПП были выполнены 20
пациентам: 10 (50%) - при ЭД и 10 (50%) - при ГД. Спектр манипуляций
представлен в таблице 25.
Таблица 25 - Результаты транспапиллярных вмешательств на ГПП при ХП
Вмешательство
ЭД
(n=10)
ГД
(n=10)
Всего (n=20)
Стентирование ГПП по поводу:
Наружные свищи
0 (0%)
5 (50%)
5 (25%)
Затекание за пределы ГПП в ЖС
1 (10%)
0 (0%)
1 (5%)
Стриктуры ГПП
4 (40%)
2 (20%)
6 (30%)
Удаление вирсунголитов путем:
Контактной литотрипсии
2 (20%)
2 (20%)
4 (20%)
Литоэкстракции
2 (20%)
1 (10%)
3 (15%)
Транспапиллярное дренирование ПК
1 (10%)
0 (0%)
1 (5%)
170
У 1 (5%) больного стентирование ГПП сочеталось с ТЛД ПК (см. таблицу
25).
У 1 (5%) пациента на этапе дуоденоскопии был выявлен перипапиллярный
дивертикул, что не помешало выполнить канюляцию ГПП.
У 7 (35%) пациентов канюляция протоковых систем была осуществлена по
методике «двух струн» (рисунок 73).
а) Эндофото при дуоденоскопии.
б) Рентгенограмма. Два проводника в просвете холедоха и ГПП.
Рисунок 73 - Канюляция ГПП по методике «двух струн»
БС ДПК
Проводник,
заведенный в ГПП
Проводник,
заведенный в
желчный проток
Проводник в
просвете
желчного
протока
Проводник в
просвете ГПП
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана