Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАКРЕАТИТЕ
Спектр выполненных эндоскопических методов диагностики и контроля за
динамикой результатов лечения представлен в таблице 10.
Таблица 10 - Эндоскопические методы обследования (n=473)
Указаны абсолютные и относительные частоты
Как видно из таблицы среди всех исследований преобладали ЭГДС (77,3%),
реже - ЭУС (18,6%) и дуоденоскопия (4%), которые выполняли при первичном
осмотре.
Методы исследования
Первичный
осмотр
(n=294)
Оценка
динамики
результатов
лечения
(n=179)
Всего
(n=473)
Эзофагогастродуоденоскопия
187 (63,6%)
179 (100%)
366
Эндоскопическая
ультрасонография
88 (30%)
0
88
Дуоденоскопия
19 (6,4%)
0
19
82
3.1 Результаты эзофагогастродуоденоскопии
ЭГДС выполнили 366 (77,3%) пациентам. Больным, поступившим в
стационар по экстренным показаниям с ОП осмотр верхних отделов ЖКТ
проводили в 2,7 раза чаще, чем при ХП (таблица 11).
Таблица 11 - Распределение ЭГДС у пациентов с ОП и ХП
ОП
(n=267)
ХП
(n=99)
Первичная
ЭГДС (n=18)
120 (45%)
49 (67,7%)
Контрольная
ЭГДС (n=179)
147 (55%)
32 (32,3%)
Всего (n=366)
267 (100%)
99 (100%)
Указаны абсолютные и относительные частоты
В 51,1 % случаев она была выполнена первично как диагностическая
манипуляция с целью подтверждения или исключения патологии пищевода,
желудка или ДПК. У 48,9% больных ЭГДС выполняли с целью контроля за
динамикой состояния слизистой верхних отделов ЖКТ и контролем за
эффективностью эндоскопического лечения (оценка динамики уменьшения
гнойной полости, уменьшение свищевых ходов, заживление эрозивно-язвенных
поражений).
Результаты первичной диагностической ЭГДС, выполненной пациентам с
ОП и ХП, характеризовались выраженным полиморфизмом и представлены в
таблице 12.
83
Таблица 12 - Результаты диагностической ЭГДС
Заключение
ОП
(n=120)
ХП
(n=67)
Всего
(n=187)
Критерий
Хи-
квадрат, p-
значение
Поверхностный гастрит
35,
29,2%
[22,4-38,7]
30,
44,8%
[47,2-73,6]
65
χ2 = 4,62
p < 0,001
Деформация ДПК за счет
оттеснения извне
15,
12,5%
[7,9-20,1]
11,
16,4%
[13,0-35,9]
26
χ2 = 0,55
p = 0,458
Эрозивные изменения верхних
отделов ЖКТ
20
16,7%
[7,9-20,1]
9,
13,4%
[10,0-31,4]
29
χ2 = 0,34
p = 0,558
Деформация желудка за счет
оттеснения извне
11,
9,2%
[5,3-16,1]
7,
10,4%
[7,1-26,7]
18
χ2 = 0,08
p = 0,776
Внутренние свищевые ходы
стенки желудка или ДПК
12,
10%
[6,0-17,1]
2,
3%
[0,7-13,7]
14
χ2 = 3,05
p = 0,081
Язвенные поражения верхних
отделов ЖКТ без признаков
кровотечения
5,
4,2%
[1,8-9,6]
5,
7,5%
[4,4-21,8]
10
χ2 = 0,92
p = 0,337
Очаговая воспалительная
инфильтрация слизистой
оболочки желудка/ДПК
7,
5,8%
[1,3-8,5]
2,
3%
[4,4-21,8]
9
χ2 = 0,76
p = 0,383
84
Указаны абсолютные и относительные частоты с 95% ДИ
По результатам диагностической ЭГДС группы статистически значимо
различались по одному параметру -поверхностному гастриту – преобладающему у
пациентов с ХП (p < 0,001). Остальные патологические изменения, выявленные со
стороны верхних отделов ЖКТ статистически не различались между больными с
ОП и ХП.
Уже на этапе первичной диагностики у 23,5% пациентов с ОП и ХП были
выявлены косвенные признаки ЖС, в виде деформации просвета желудка или ДПК
за счет оттеснения извне. Однако следует отметить, что у пациентов с ОП в области
деформации в 1,9 раз чаще чем при ХП отмечали очаговую гиперемию, отек и
инфильтрацию слизистой до багрово-синюшного цвета с геморрагиями (рисунок
2).
Продолжение таблицы 12
Полипы желудка/ДПК
7,
5,8%
[2,9-11,8]
0
0%
[0-7,3]
7
χ2 = 4,06
p = 0,044
Язвенные поражения верхних
отделов ЖКТ с признаками
состоявшегося кровотечения
(Forrest 2с)
4,
3,3%
[1,3-8,5]
0
0%
[0-7,3]
4
χ2 = 2,28
p = 0,131
Варикозно расширенные вены
пищевода и\или желудка
3,
2,5%
[0,7-7,3]
1,
1,5%
[0,1-10,7]
4
χ2 = 0,21
p = 0,648
Рубцовая послеязвенная
деформация луковицы
1,
0,8%
[0-4,7]
0,
0%
[0-7,3]
1
χ2 = 0,56
p = 0,456
85
Рисунок 2 - Эндофото при ЭГДС. Деформация просвета желудка за счет
оттеснения извне у пациента с ОП
При этом у пациентов с ХП слизистая оболочка в этой области
соответствовала другим отделам желудка или ДПК и чаще не имела
патогномоничных признаков (рисунок 3).
Рисунок 3 - Эндофото при ЭГДС. Деформация задней стенки желудка за
счет оттеснения извне у пациента с ХП
Зона инфильтрации
слизистой оболочки в
области оттеснения задней
стенки кардиального
отдела желудка
Зона оттеснения задней
стенки тела желудка извне
86
Вторичные эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки встречались в
23% наблюдений и, хотя они не имели специфического характера, тем не менее у 4
из 43 (9,3%) пациентов они сопровождались стигматами состоявшегося
кровотечения (по модифицированной классификации Forrest 2c), что потребовало
дополнительного назначения противоязвенных и гемостатических препаратов
(рисунок 4).
Рисунок 4 - Эндофото при ЭГДС. Язва луковицы ДПК с признаками
состоявшегося кровотечения Forrest 2c
Внутренние свищевые ходы между ЗПД и полым органом (желудком или
ДПК) были обнаружены у 14 (8,4%) больных. При этом у пациентов с ОП их
наличие сопровождалось поступлением гнойного содержимого из них, что
свидетельствовало о самостоятельном дренировании ЖС в просвет полого органа
(рисунок 5).
Язва луковицы
ДПК (Forrest 2c)
Просвет ДПК
87
а) Внутренний свищевой ход в желудке
б) Внутренний свищевой ход в ДПК
Рисунок 5 - Эндофото при ЭГДС. Внутренние свищевые ходы
(а- желудка; б-ДПК)
Наличие варикозно-расширенных вен пищевода и\или желудка встречалось у
4 пациентов (2,1%). При этом у 2 пациентов оно имело характер изолированного
расширения венозных коллатералей дна желудка, что косвенно свидетельствовало
о наличии гипертензии в селезеночной вене, что подтвердилось данными ЭУС
(сдавление ЖС селезеночной вены) (рисунок 6).
Область угла
желудка
Секвестр в устье
свищевого хода
Задняя стенка
бульбодуоденальног
о перехода
Устье свищевого
хода
88
а) Эндофото при ЭГДС. Изолированное расширение вен желудка у пациента с ОП
б) Эндосонограмма. Расширенная сосудистая сеть коллетераллей за счет сдаления
ЖС, сканирование из желудка, с использованием режима ЦДК
Рисунок 6 - Варикозное расширение вен желудка у пациента с ОП
(а - эндофото, б - эндосонограмма)
Таким образом, для пациентов с ОП выявили наиболее характерные
вторичные воспалительные и эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ
(53,3%), а патогномоничным симптомом дренированной в просвет полого органа
ЗПД являлось наличие свищевых ходов (10%). У пациентов с ХП наиболее часто
Стволы варикозно
расширенных вен тела
желудка (большая
кривизна)
Расширенная сосудистая
сеть коллатералей в
стенке желудка
Участок острого
некротического
скопления в проекции
хвоста ПЖ
89
встречались изменения по типу поверхностного гастрита (44,8%), который не
является специфическим заболеванием. Деформация просвета желудка или ДПК за
счет оттеснения извне встречалась как при ОП, так и при ХП (23,5%). При этом в
случаях с ОП слизистая оболочка в месте прилегания ЖС имела выраженный
воспалительный характер.
3.2 Результаты диагностической дуоденоскопии
Диагностическую дуоденоскопию выполнили 19 пациентам: 13 (68,4%) -
больным с ОП. Из них у 12 (92,3%) - с целью контроля за состоянием положения
стента, у 1 (7,7%) - при детальном осмотре БС ДПК боковой оптикой обнаружили
перипапиллярный дивертикул и выявили признаки вклиненного в ампулу желчного
конкремента (гиперемия, отек и часть конкремента, обтурирующего его устье)
(рисунок 7).
Рисунок 7 - Эндофото при дуоденоскопии. Вклиненный в ампулу БС ДПК
конкремент на фоне перипапиллярного дивертикула
Вклиненный в ампулу
БДС ДПК конкремент
Перипапиллярный
дивертикул ДПК
Продольная складка БС
ДПК
90
При ХП дуоденоскопия была выполнена 6 пациентам (31,6%) с целью оценки
адекватности оттока желчи и анатомических изменений ДПК и области БСДПК,
затрудняющих выполнение транспапиллярных вмешательств. При этом во всех
наблюдениях патологии не выявили.
3.3 Результаты диагностической эндоскопической ультрасонографии
панкреатобилиарной зоны
Диагностическая ЭУС была выполнена 88 пациентам: 60 (68,2%) - при ОП,
28 (31,8%) - при ХП.
Оценить паренхиму ПЖ (структуру, четкость контуров и эхогенность), в том
числе фрагментарно удалось у всех 88 пациентов (100%), полнота осмотра
контуров и структуры зависела от обьема и распространенности
парапанкреатического ЖС.
Результаты осмотра ГПП при ЭУС представлены в таблице 13.
Таблица 13 - Результаты ЭУС-сканирования ГПП
Результат ЭУС-
сканирования
ОП
(n = 60)
ХП
(n = 28)
Всего (n=88)
Осмотрен на всем
протяжении
30 (50,0%)
15 (53,6%)
45
Осмотрен
фрагментарно
24 (40,0%)
11 (39,3%)
35
Не визуализирован
6 (10,0%)
2 (7,1%)
8
Указаны абсолютные и относительные частоты
Диаметр ГПП в среднем составлял 0,3-0,4 см - у пациентов с ОП и 0,4-0,7 см
- с ХП.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана