Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
211
тонкого кишечника. Это, в свою очередь, через цепь иммунологических реакций
приводит к избыточному бактериальному росту, транслокации микробных
субстратов и экскалации системного воспаления, сепсису, септическому шоку и
полиорганной недостаточности. С появлением методов высокопроизводительного
секвенирования образцов микробиома возможности исследования структуры
микробных сообществ значительно расширились. ДНК-анализ микробиома
предоставляет новые возможности по ранней коррекции нарушений микробиоты
кишечника и профилактики развития не только синдрома кишечной
недостаточности, в том числе у лиц в критических состояниях, но и гнойных
осложнений, связанных с транслокацией микробов и инфицированием изначально
стерильных зон панкреонекроза [42, 128].
Эти научные открытия поставили перед нами задачу разработки способа
забора биологической жидкости из тонкой кишки через канал эндоскопа, при
котором не будет происходить загрязнения проводимого катетера попутной
микрофлорой, а значит и нарушения истинной картины биопейзажа. Для этого
нами был разработан многофункциональный интестинальный катетер
(Приложение Б) и предложен способ забора биологической жидкости из тонкой
кишки через канал эндоскопа (Приложение А). Их преимуществом является
возможность в последствии использовать его для обеспечениия энтерального
питания. Таким образом, у 30 (38,5%) больных был выполнен забор необходимого
объема материала микробиологической флоры слизистой тонкой кишки для
определения микробиологического состава специально разработанным способом,
при котором минимизируется контаминация катетера при заведении его через
инструментальный канал эндоскопа. Во всех (100%) образцах были выявлены
представители нормальной и условно-патогенной флоры, что позволило
скоррегировать антибактериальную терапию у этой группы больных.
Таким образом, наши результаты позволяют рассматривать
назоинтестинальную интубацию не только как лечебную (доставка питательных
смесей в тонкую кишку, минуя желудок и ДПК), но и важную диагностичсекую
212
манипуляцию (адекватная оценка кишечной микрофлоры у пациентов с тяжелой
степенью ОП).
В случаях принятия решения об эндоскопических внутрипросветных методах
лечения пациентов с ОП и ХП (n=207) все манипуляции проводили в
специализированной эндоскопической рентгеноперационной, оснащенной
необходимым современным эндоскопическим оборудованием как для
диагностики, так и для хирургических вмешательств (видеоэндоскопические
стойки, процессоры, эндоскопы, расходные материалы) с участием
анестезиологической бригады. Такой подход позволяет в ряде случаев совместить
диагностический и хирургический этапы лечения и значительно сократить
предоперационный подготовительный этап, что особенно важно у пациентов с ОП.
При необходимости санации гнойно-некротических полостей, ЭУС
позволяет отдифференцировать пациентов, которым показано ТЛД ЖС и начать
лечение этой группы больных разработанным и запатентованым способом лечения
(Приложение В), который основан на эндоскопическом ТЛД ЗПД под контролем
ЭУС с установкой СРС нитинолового стента. Это создаёт возможность для
проведения внутрипросветных этапных некрсеквестрэктомий и санаций полости
деструкции под визуальным эндоскопическим контролем, при необходимости - с
введением растворов антибиотиков и композиции на основе раствора аллогенных
тромбоцитов и коллагена 1 типа. Кроме того, возможность проведения гибкого
эндоскопа в гнойно-некротическую полость позволяет выполнять объективный
непосредственный визуальный контроль санации полостей, который не может быть
заменен ни одним другим типом контроля. Таким образом, оценивается динамика
процессов регенерации и созревания грануляционной ткани, степень ее очистки от
инфицированных некротических тканей, уменьшение объёма полости
панкреатогенной деструкции.
Основными этапами ТЛД являются:
- выбор оптимального места для создания соустья, к которым мы предлагаем
относить: максимально близкое прилегание ЖС к стенке полого органа,
бессосудистая зона по данным ЭУС, размеры образования более 5 см.
213
Для более адекватного дренирования полости желательно выбирать
максимально низкую точку, однако она должна локализоваться не дистальнее
нисходящего отдела ДПК. Это исключает возможность сдавления ампулы БС ДПК
краями СРС, а в случае дополнительного чрескожного дренирования - развития
наружного дуоденального свища. Наиболее часто точка для пункции и установки
стента локализовалась в луковице ДПК (31,4%), в теле (22,9%) или кардиальном
отделе желудка (20%) (p = 0,379).
Обращает на себя внимание, что у пациентов с ОП изолированные формы ЖС
встречались чаще при ЭД (поражение головки - 22,2%, тела – 14,8%, хвоста -18,5%),
в то время как при ГД преобладали более обширные поражения (субтотальный
(52,2%) и тотальные формы панкреонекроза (21,7%) (p = 0,248). Этот факт
подчеркивает особую роль внутрипросветного доступа в дренировании
прилежащих к желудку или ДПК ЖС с изолированным поражением одной
анатомической области ПЖ и еще раз подтверждает необходимость минимизации
операционного травматизма.
- пункция ЖС проводится под ЭУС-контролем с последующей
аспирационной пробой. Полученное жидкостное содержимое при этом
отправляется в лабораторию для биохимического анализа уровня амилазы в
содержимом, микробного состава и чувствительности к антибиотикам.
В ходе нашего исследования было установлено, что высокий уровень
амилазы в ЖС (более 9600 ед\л) сопутствует тяжелому течению ОП, что
подтверждается необходимостью дополнить ТЛД чрескожным дренированием.
В случаях хорошо развитой сети венозных коллатералей (2,9%) мы прибегали
к следующему приему: пункцию ЖС осуществляли не игольчатой частью
цистотома, а пункционной иглой, что позволяло минимизировать риски
кровотечения во время процедуры:
- создание соустья между ЗПД и полым органом осуществлялось по струне-
проводнику под рентгенологическим и ЭУС-контролем. В тех случаях, когда
происходило самостоятельное дренирование гнойной полости в просвет полого
органа (n=12) необходимости в этом этапе не было.
214
- стентирование ЖС по сформированному каналу. Предварительное
контрастирование полости позволяло не только оценить истинные размеры зоны
деструкции, но оценить расположение «отрогов», выявить связь с ГПП (10%),
плевральной полостью (1,4%), просветом тонкого кишечника (1,4%).
При интерстициальных отечных формах (острое перипанкреатическое или
инкапсулированное перипанкреатическое ЖС) дренирование производилось
только в случаях клинически значимого скопления, которое сдавливало просвет
ДПК и вызывало нарушения эвакуации (4% наблюдений). При некротических
формах (острое некротическое скопление, отграниченный некроз) ТЛД
выполнялось во всех случаях, при наличии адекватной точки для дренирования.
Выбор эндопротеза для стентирования напрямую зависел от варианта ЖС в
соответствии с описанными ранее критериями. При выявлении гомогенной гипо- и
анэхогенной полости с четкими ровными контурами и аспирации серозной или
серозно-геморрагической жидкости производили установку пластикового стента с
закругленными концами («double pig tail»). Показанием к установке полностью
покрытого саморасширяющегося эндопротеза являлось выявление негомогенного
анэхогенного ЖС с гиперэхогенными включениями (секвестры) и мутным гнойным
содержимым.
Техническим результатом манипуляции являлось поступление по просвету
стента прозрачного секрета (при асептическом воспалении) или мутного, гнойно-
некротического содержимого (при инфицировании) самостоятельно или при
аспирации через канал эндоскопа:
- цистоназальное дренирование выполнялось в случаях поступления гнойно-
некротического содержимого или сливкообразного гноя по стенту (64,3%). Его
установка позволяла производить ежедневные промывания и санации растворами
антисептиков в промежутках между этапными транслюминальными
санационными некрсеквестрэктомиями.
-этапные транслюминальные секвестрэктомии и санации ЗПД: проводились
каждые 24-48 часов с помощью эндоскопа и эндоскопических инструментов
(щипцы, полипэктомические петли), которые проводились в просвет полости через
215
стент. Их кратность зависела от степени очищения гнойно-некротической полости
от фибрина, некротических масс, секвестров, динамики уменьшения ее размеров и
степени разрастания грануляционной ткани.
В 7,1% наблюдений после установки СРС при неинфицированных
гомогенных ЖС большого диаметра (более 20 см) отмечалось их вторичное
инфицирование, что потребовало дополнительных санаций полости или
чрескожного дренирования. Для профилактики этих осложнений нами был
разработан специальный стент, снабженный клапаном, который препятствует
забросу желудочного содержимого в полость (Приложение Г).
Таким образом, в нашей работе было доказано, что применение
транслюминальной внутрипросветной хирургии возможно не только при
гомогенных отграниченных ЖС (инкапсулированные перипанкреатические ЖС),
но и при распространенных типах поражения, в том числе и инфицированных
(острое некротическое скопление, отграниченный некроз). При этом установка
СРС делает возможным выполнение полноценных эндоскопических санаций и
секвестрэктомий ЗПД.
Такой подход позволяет рассматривать эндоскопическое внутрипросветное
дренирование как окончательный минимально инвазивный метод хирургического
лечения ЖС, эффективность которого достоверно достигает 54 % (p<0,001),
особенно при изолированной локализации в головке, теле и хвосте ПЖ. При этом в
случаях, когда ЖС распространяются за пределы паренхимы ПЖ и их отроги не
прилежат к просвету полого органа (46%) (p<0,001) внутрипросветный
транслюминальный доступ существенно дополняют минимально инвазивные
чрескожные методы дренирования ЗПД, позволяя значительно снизить
операционную травму и исключить риск развития наружных панкреатических
свищей.
Транспапиллярные вмешательства на ГПП были выполнены как пациентам с
ОП, так и с ХП. Показанием к эндопротезированию являлись несостоятельность
или стриктура ГПП, вирсунголитаз, ЖС, имеющие связь с ГПП. Стентирование
ГПП позволило в 95,7% случаев добиться перекрытия зоны дефекта в протоковой
216
системе, восстановления физиологического оттока панкреатического сока в
просвет кишки и, как следствие, закрытия наружных и внутренних
панкреатических свищей. В случаях кистозных образований до 2,0 см в диаметре
(4,7%) при наличии их связи с ГПП выполняется их транспапиллярное
стентирование, что позволяет добиться полного регресса полостей.
В ходе нашего научного исследования было выявлено, что нарушение
целостности ГПП является индикатором необходимости (в 85,7% наблюдений)
применения ГД для дренирования и санации очагов панкреатогенной деструкции.
Стентирование ГПП с перекрытием зоны несостоятельности ГПП
обеспечивает адекватный физиологический отток панкреатического сока в просвет
ДПК, что позволяет нам рассматривать эту процедуру как важный этап в
комплексном лечении ОП и его осложнений (наружные и внутренние
панкреатические свищи, ЖС диаметром не более 2 см).
При ХП в случаях вирсунголитиаза применение транспапиллярной
панкреатикоскопии позволило не только произвести визуальный осмотр слизистой
облочки ГПП, но и осуществить удаление небольших конкрементов под
эндоскопическим контролем. В случаях вирсунголита большого диаметра (более 8
мм) предварительная фрагментация с помощью лазерной контактной литотрипсии
с последующей литоэкстракцией фрагментов оказалась эффективным в 75%
случаев.
В тех случаях, когда доступ к БС ДПК затруднен по тем или иным причинам
(послеоперационные нарушения нормальной анатомии ЖКТ и
панкреатобилиарной зоны) в нашей работе было продемонстрировано, что
перспективным направлением в создании условий для адекватного оттока
панкреатического сока является эндоскопическая панкреатогастростомия под
ЭУС-наведением. Было показано, что данный метод позволяет добиться
ликвидации наружного панкреатического свища у пациента с ХП, не прибегая к
традиционным хирургическим способам лечения.
Таким образом, в нашей работе было доказано, что транспапиллярные
методики могут рассматриваться как самостоятельный или допонительный этап в
217
комплексном лечении ОП и его осложнений. У пациентов с ХП в большинстве
случаев (59,1%) внутрипросветный доступ (в том числе и под ЭУС-контролем)
позволяет ликвидировать имеющиеся осложнения (ПК до 2 см в диаметре,
наружные панкреатические свищи, вирсунголиты) с высокой результативностью
(75%) и малой травматичностью. Это позволяет рассматривать возможность их
применения в качестве окончательного метода лечения у пациентов с ХП.
Таким образом, проведенное исследование, показало, что эндоскопические
методы диагностики и лечения на сегодняшний день занимают одну из ведущих
ролей в комплексном лечении заболеваний ПЖ.
Их бесспорными преимуществами являются высокая информативность и
малая травматичность, низкий процент послеоперационных осложнений (6,5%) и
низкая летальность.
При этом внедрение современных внутрипросветных методик под ЭУС-
контролем позволяет рассматривать их применение не только как дополнение к
чрескожным вмешательствам, но и как самостоятельные методы лечения. Их
обоснованное применение может служить альтернативой традиционным
хирургическим методам лечения.
218
ВЫВОДЫ
1. Выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии и
дуоденоскопии у пациентов с местными осложнениями при остром и хроническом
панкреатитах позволяет уже при первичном осмотре выявить деформацию желудка
или двенадцатиперстной кишки за счет оттеснения ее прилежащим жидкостным
скоплением (26,5%), эрозивно-язвенные изменения слизистой верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (22,9%), наличие внутренних свищей между
полостью панкреатогенной деструкции и полым органом (8,4%), вклинение в
ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки конкремента (7,7%).
2. Диагностическая эндоскопическая ультрасонография у пациентов с
острым панкреатитом позволяет на всем протяжении оценить паренхиму и главный
панкреатический проток поджелудочной железы (50%), во всех случаях наличия
жидкостных скоплений - и их связь с протоковой системой (11,7%), выявить
вклиненный конкремент (1,7%).
3. Диагностическая эндоскопическая ультрасонография у пациентов с
хроническим панкреатитом позволяет на всем протяжении оценить паренхиму и
главный панкреатический проток поджелудочной железы (53,6%), выявить
вирсунголитиаз (17,9%), во всех случаях наличия псевдокисты- и их связь с
протоковой системой поджелудочной железы (7,1%).
4. Способ эндоскопического забора кишечного смыва объемом 30 мл и
более без примеси попутного секрета позволил во всех случаях провести его
микробиологическое исследование с помощью 16S рРНК секвенирования, что
позволило определить чувствительность к антибиотикам и осуществить подбор
антибактериального препарата.
5. Возможность транслюминального эндоскопического доступа к
жидкостным скоплениям при остром и хроническом панкреатите определяется на
основании результатов эндоскопической ультрасонографии. Критериями служат:
219
максимально плотное прилегание жидкостного скопления к стенке полого органа,
бессосудистая зона и размеры образования более 5 см на пути траектории пункции.
6. У больных с острым панкреатитом при прилежащих зонах
панкреатогенной деструкции размерами 5 см и более эндоскопическое
транслюминальное дренирование эффективно как самостоятельный метод лечения
в 54% наблюдений.
7. При прилежащих к желудку или двенадцатиперстной кишке зонах
панкреатогенной деструкции у больных с субтотальным или тотальным
панкреонекрозом с наличием «отрогов» полости требуется гибдридная тактика с
комбинацией транслюминальных и чрескожных доступов.
8. Стентирование главного панкреатического протока показано при
наружных и внутренних панкреатических свищах. Его эффективность составляет
95,3% в комплексном лечении осложненных форм острого и хронического
панкреатита.
9. Транспапиллярное стентирование жидкостных скоплений,
располагающихся в головке поджелудочной железы показано при размерах до 2,0
см в диаметре и их связи с главным панкреатическим протоком.
10. Пероральная транспапиллярная панкреатикоскопия с контактной
литотрипсией тулиевым лазером эффективна при вирсунголитах более 0,8 см в 75%
наблюдений.
220
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения эффективности минимально инвазивной
хирургической помощи рекомендуется организация специализированной рентген-
операционной с собственной анестезиологической службой, которая позволяет
совмещать диагностический и хирургический этапы комплексного лечения
пациентов с острым и хроническим панкреатитом.
2. При лечении пациентов с ЖС при ОП необходимо ЭУС-сканирование
панкреатобилиарной зоны для определения типа ЖС, наличия связи с протоковой
системой поджелудочной железы и решения вопроса о дальнейшей тактике
лечения и выборе оптимального доступа для дренирования.
3. Возможность транслюминального дренирования ЖС зависит от ряда
условий, выявленных при ЭУС-сканировании: максимально близкое прилегание
ЖС к стенке полого органа, бессосудистая зона и размеры образования более 5 см
на пути траектории пункции.
4. При выявлении хорошо развитой сосудистой сети в месте пункции
необходимо предварительно выполнять пункцию жидкостного скопления
пункционной иглой 19 G.
5. Наличие признаков инфицирования жидкостных скоплений является
показанием к стентированию соустья полностью покрытым саморасширяющимся
стентом, что позволит выполнять последующие этапные секвестрэктомии и
санации выявленной гнойно-некротической полости.
6. После установки самораширяющего стента для адекватной санации
гнойно-некротической полости показана установка трансназального дренажа через
просвет эндопротеза диаметром 8,5 Fr для ежедневного промывания растворами
антисептиков между этапными транслюминальными секвестроэктомиями.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана