Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Связь ГПП с ЖС удалось выявить у 9 пациентов (10,2%): 7 (77,8%)- с ОП, 2
(22,2%) - с ХП.
Таким образом, ЭУС-диагностика более чем в половине наблюдений (51,1%)
позволила произвести осмотр ГПП на всем протяжении, а в 39,8% наблюдений –
осмотреть фрагментарно (рисунок 8). При ХП обнаружили признаки дилатации
ГПП в большинстве случаев, а выявленная связь ЖС с протоковой системой ПЖ
являлась показанием к панкреатодуоденальному стентированию.
Рисунок 8 - Эндосонограмма. Паренхима в области тела и хвоста ПЖ с
извитым четко визуализируемым ГПП у пациента с ХП, сканирование из желудка
При ЭУС-сканировании парапанкреатической клетчатки у 10 (16,7%)
пациентов с ОП выявили ее воспалительную инфильтрацию (рисунок 9).
Извитой, расширенный
четко визуализируемый
ГПП
Паренхима тела и хвоста
ПЖ
92
Рисунок 9 - Эндосонограмма. ЭУС-картина воспалительной инфильтрации
парапанкреатической клетчатки, сканирование из просвета желудка на уровне
тела и хвоста ПЖ
В 19 случаях (31,6%) у пациентов с ОП были визуализированы
лимфатические узлы, размерами от 0,7-1,5 см. При этом их кортикомедулярная
дифференцировка была сохранена во всех случаях (рисунок 10).
Рисунок 10- Эндосонограмма. ЭУС-картина увеличенного лимфатического
узла, сканирование из желудка
Воспалительная
инфильтрациия
парапанкреатической
клетчатки
Увеличенный
лимфатический узел
ворот печени
Паренхима ПЖ
ГПП
Селезоночные
сосуды
93
ЭУС - признаки ХП выявили у 28 (100%) пациентов.
Местные осложнения ОП и ХП обнаружили у 77 (87,5%) больных. Из них у
16 (57,1%) выявили кальцинаты в паренхиме ПЖ (рисунок 11).
а) Эндосонограмма. ЭУС-признаки кальцинатов в проекции головки ПЖ,
сканирование из луковицы ДПК
б) Эндосонограмма. ЭУС-признаки кальцинатов в проекции тела ПЖ,
сканирование из желудка
Рисунок 11 - ЭУС-признаки хронического кальцифицирующего панкреатита
у пациентов с ХП
Кальцинаты в
головке ПЖ, дающие
акустическую тень
Паренхима головки
Кальцинаты в теле
ПЖ, дающие
акустическую тень
Верхняя брыжеечная
вена
Паренхима головки
ПЖ
94
У 72 (93,5%) пациентов обнаружили ЖС, в том числе 52 (72,2%) - при ОП, 20
(27,8%) - при ХП. Вирсунголитиаз был выявлен у 5 (17,9%) больных с ХП (рисунок
12).
Рисунок 12 - Эндосонограмма. ЭУС -картина конкремента в просвете ГПП у
пациента с кальцифицирующим панкреатитом и гипертензией ГПП
Результаты ЭУС-сканирования ЖС представлены в таблице 14.
Таблица 14 - Результаты ЭУС-сканирования ЖС (n=72)
ЭУС-признак
ОП
(n=52)
ХП
(n=20)
Критерий
Хи-квадрат,
p-значение
Максимальный размер ЖС
по траектории ЭУС
сканирования (см)
10,4
(7,8-17,1)
8,4
(5,8-10,3)
U = 298,5,
p = 0,035
Локализация:
головка ПЖ
33
63,4%
[49,9-75,2]
8
40,0%
[21,9-61,3]
χ
2
= 10,8,
p = 0,004
Конкремент в
просвете ГПП,
дающий
акустическую тень
Паренхима ПЖ
Извитой,
расширенный
ГПП
95
Продолжение таблицы 14
тело ПЖ
12,
23,1%
[13,7-36,1]
2,
10,0%
[1,8-30,1]
хвост ПЖ
7,
13,5%
[6,7-25,3]
10,
50,0%
[29,9-70,1]
Наличие капсулы
есть
35,
67,3%
[53,8-78,5]
20,
100%
[83,9-100]
χ
2
= 8,6,
p = 0,004
отсутствует
17,
32,7%
[21,5-46,2]
0,
0%
[0-16,1]
Толщина капсулы
0,1-0,2 см
32,
91,4%
[81,8-97,0]
15,
75,0%
[53,1-88,8]
χ
2
= 4,0,
p = 0,103
0,3-0,4 см
3,
8,6%
[3,0-18,2]
5,
25,0%
[11,2-46,9]
Расположение
интрапанкреатическое
41,
78,8%
[66,0-87,8]
17,
85,0%
[64,0-94,8]
χ
2
= 0,3,
p = 0,743
перипанкреатическое
11,
21,2%
[12,2-34,0]
3,
15,0%
[5,2-36,0]
Прилегание к полому органу
к задней стенке желудка
21,
40,4%
[28,2-53,9]
11,
54,5%
[34,2-74,2]
χ
2
= 1,2,
p = 0,299
96
Продолжение таблицы 14
к задней стенке ДПК
31,
59,6%
[46,1-71,8]
9,
45,5%
[28,8-65,8]
Связь ЖС с ГПП
есть
2,
3,8%
[0,7-13,0]
7,
34,8%
[18,1-56,7]
χ
2
= 12,8,
p = 0,001
нет
50,
96,2%
[87,0-99,3]
13,
65,0%
[43,3-81,9]
Компримирование
сосудистых структур
с воротной веной
4,
7,6%
[3,0-18,2]
0,
0%
[0-16,1]
χ
2
= 18,0,
p < 0,001
с селезеночными сосудами
0,
0%
[0-6,9]
5,
25,0% [
11,2-46,9]
расширенные венозные
коллатерали коротких ветвей
селезеночной вены
0,
0%
[0-6,9]
1,
0,5%
[0,3-23,6]
связь ЖС с сосудистыми
структурами отсутствует
48,
92,3%
[81,8-7,0]
14,
74,5%
[48,1-85,5]
Показаны медианы с межквартильным размахом для количественных признаков;
абсолютные и относительные частоты с 95% ДИ - для качественных признаков
Обращает на себя внимание, что подгруппы статистически значимо
различались по размерам ЖС (H = 27,1, p < 0,001): у пациентов с ОП медиана
размеров ЖС была статистически значимо больше, чем у пациентов с ХП (10,4
против 8,4 см) (р=0,035) (рисунок 13).
97
Показаны медианы (горизонтальная линия) с интерквартильным размахом
(границы коробчатой диаграммы), а также минимальные и максимальные
значения - усы
Рисунок 13 - Коробчатые диаграммы, демонстрирующие
размер ЖС при ОП и ХП
При ОП ЖС наиболее часто (63,4%) локализовалось в головке ПЖ, в то время
как у пациентов с ХП в половине наблюдений (50%) ПК располагались в хвосте (p
= 0,004).
Как при ОП, так и при ХП толщина капсулы в большинстве случаев (92,3% -
ОП ,75% - ХП) не превышала 0,2 см (p = 0,103). Обращает на себя внимание, что
по данным ЭУС капсула вокруг ЖС определялась не только при ХП, но и при ОП,
сроком более 4 недель, что предусматривает возможность их дренирования
транслюминальным доступом при признаках его инфицирования.
98
Наиболее часто ЖС локализовались в паренхиме ПЖ (78,8%- ОП, 85%- ХП)
(p = 0,743). При этом если у пациентов с ОП ЖС в 59,6% наблюдений прилежало к
задней стенке ДПК, то у пациентов с ХП - чаще к задней стенке желудка (54,5%) (p
= 0,299).
Отсутствие связи ЖС с сосудистыми структурами достоверно преобладало
при ОП (p = 0,014), а компримитация с селезеночными сосудами достоверно
преобладала при ХП (p < 0,001).
У 9 пациентов (12,5%) уже на этапе ЭУС диагностики удалось выявить связь
ЖС с протоковой системой ПЖ, что явилось показанием для стентирования ГПП
(рисунок 14).
Рисунок 14 - Эндосонограмма. ЭУС-признаки связи ЖС с ГПП, сканирование из
просвета желудка на уровне тела ПЖ с использованием режима ЦДК
Связь между ЖС и ГПП достоверно преобладала у пациентов с ХП (p =
0,001).
Проанализировав результаты эндосонографии у пациентов с ОП (n=52),
разработали ЭУС-признаки ЖС, которые основываются на пересмотренной
Атлантской классификации (2012) и отражают основные ЭУС-критерии ЖС,
ЖС
Соустье между ЖС и
ГПП на уровне тела
ПЖ
99
необходимые для определения дальнейшей тактики эндоскопического лечения
пациентов с ОП зависимости от формы ЖС (таблица 15).
Таблица 15 - Основные ЭУС-критерии для определения типа ЖС у пациентов с ОП
ЭУС-
критерии ЖС
ЖС, при интерстициальном
отечном панкреатите
ЖС, при некротическом
панкреатите
Острое
перипанкреат
ическое
Инкапсулиров
анное
перипанкреат
ическое
Острое
некротическое
Отграниченны
й некроз
Гомогенность
Гомогенное
Гомогенное
Негомогенное
Негомогенное
Наличие
капсулы
Нет
Есть
Нет
Есть
Форма ЖС и
его контуры
Неправильной
формы с
нечеткими
контурами
Чаще округлая
с четкими
контурами
Неправильной
формы с
нечеткими
контурами
Чаще округлая
с четкими
контурами
Характер
содержимого
Гомогенное
гипо- или
анэхогенное
жидкостное
содержимое
Гомогенное
гипо- или
анэхогенное
жидкостное
содержимое
Негомогенное
гипо- или
анэхогенное
содержимое с
гиперэхогенн
ыми
включениями
(секвестры),
дающими
акустическую
тень, и
гиперэхогенно
й взвесью.
Негомогенное
гипо- или
анэхогенное
содержимое с
гиперэхогенн
ыми
включениями
(секвестры),
дающими
акустическую
тень, и
гиперэхогенно
й взвесью.
100
Основываясь на разработанных ЭУС-критериях, острые
перипанкреатические ЖС были выявлены у 5 (9,6%) пациентов (рисунок 15).
Рисунок 15 - Эндосонограмма. ЭУС- картина перипанкреатического ЖС
у пациента с ОП, сканирование из просвета желудка на уровне тела/хвоста
ПЖ с использованием режима ЦДК
Инкапсулированные перипанкреатические ЖС были выявлены у 7 (13,4%)
больных (рисунок 16).
Рисунок 16 - Эндосонограмма. ЭУС- картина инкапсулированного
перипанкреатического ЖС у пациента с ОП, сканирование из просвета желудка
на уровне тела ПЖ с использованием режима ЦДК
Парапанкреатическая
воспалительная
Острое
перипанкреатичес
кое ЖС
Инкапсулированное
перипанкреатическое
ЖС
Гиперэхогенная
капсула
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана