Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1428_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
При контрастировании ГПП затекание контрастного вещества за пределы
протоковой системы было выявлено у 6 (30%) пациентов: у 1 (16,7%) при ЭД и у 5
(83,3%) при ГД.
В 5 (83,3%) случаях при панкреатикографии определялась связь ГПП с
наружным чрескожным дренажом (наружный панкреатический свищ) (рисунок
74).
Рисунок 74 - Рентгенограмма. Затекание контрастого вещества за пределы
ГПП
Еще у 1 (16,7%) пациента несостоятельность ГПП выявили при
контрастировании ЖС во время его дренирования.
Всем 6 пациентам выполнили панкреатикодуоденальное стентирование с
перекрытием зоны дефекта (рисунок 75).
Затек за
контуры ГПП
ГПП
Наружный
дренаж
172
Рисунок 75 - Рентгенограмма. Состояние после стентирования ГПП
Стриктуры ГПП были выявлены у 6 (30%) пациентов: у 2 (40%) при ЭД и у 4
(60%) - при ГД. У 2 (33,4%) пациентов стриктура ГПП располагалась в проекции
головки, у 2 (33,4%) - в проекции перешейка, у 1 (16,6%) - в проекции тела, у 1
(16,6%) - в проекции хвоста ПЖ.
У 4 (66,7%) из 6 пациентов с выявленными стриктурами ГПП перед
установкой стентов сужение ГПП не позволило завести струну-проводник, что
потребовало выполнить у 3 (75%) - бужирование, а у 1 (25%) - баллонную
дилатацию области сужения. Панкреатикодуоденальное стентирование было
выполнено всем 6 (100%) пациентам.
При контрастировании дефекты наполнения ГПП были выявлены у 7 (33,3%)
пациентов. В 2 (28,6%) случаях одиночный вирсунголит имел небольшие размеры
(0,4 и 0,7 см в диаметре) и локализовался в проекции головки ПЖ и перешейка. В
1 (14,3%) случае множественные (7) дефектов наполнения (размерами от 0,2 до 0,8
см) располагались в проекции тела и хвоста ПЖ (рисунок 76).
Стент в
просвете ГПП
173
Рисунок 76 - Рентгенограмма. ГПП с множественными дефектами
наполнения
У 4 (57,1%) пациентов визуализировали дефекты диаметром более 1,0 см: у
3 - множественные размерами до 1,2 см, у 1 - единичный конкремент диаметром
1,7 см.
При этом во всех случаях просвет ГПП был расширен до 8-9 мм, извитой,
рубцово деформированный, негомогенный за счет ранее описанных дефектов
наполнения.
Всем 7 (100%) пациентам была выполнена транспапиллярная
панкреатикоскопия до уровня расположения конкрементов. У 1 (14,3%) больного,
в связи с непроходимостью устья ГПП для эндоскопа Spy Scope, перед
манипуляцией было выполнено последовательное бужирование и дилатация устья
ГПП (рисунок 77).
Множественные
вирсунголиты
ГПП
174
Рисунок 77 - Эндофото при дуоденоскопии. Дилатация устья ГПП
баллонным катетером
При визуальном осмотре во всех случаях слизистая оболочка протоков была
бледно-розового цвета с полуциркулярными рубцами белесоватого цвета, что
подтверждает хронический характер воспаления (рисунок 78).
Рисунок 78 - Эндофото при панкреатикоскопии. Просвет ГПП у пациента с
ХП
Дилатационный
баллон
Устье ГПП
Полуциркулярные
рубцы ГПП
175
Литоэкстракцию из ГПП выполнили 3 (42,9%) больным. Из них в 2 случаях
с помошью литоэкстракционной корзины Retrieval Basket, в 1 - с помощью
литоэкстракционной корзины Дормиа, которая заводилась в проток под
рентгенологическим контролем (рисунок 79).
а) Эндофото при дуоденоскопии. Литоэкстракция из ГПП с помощью корзины
Дормиа
б) Эндофото при дуоденоскопии. Литоэкстракция из ГПП с помощью корзины
Retrieval Basket
Рисунок 79 - Эндофото. Литоэкстракция из ГПП
Корзина Дормиа
Вирсунголит
Вирсунголит
Катетер Spy
Scope
Retrieval Basket
176
В 4 (57,2%) случаях производилось предварительное разрушение
вирсунголитов тулиевым волоконным лазером и последующая экстракция
отломков с помощью литоэктракционной корзины Retrieval Basket (рисунок 80).
а) Эндофото при панкреатикоскопии. Вирсунголит в просвете ГПП
б) Эндофото при панкреатикоскопии. Контактная литотрипсия вирсунголита
Вирсунголит
Просвет ГПП
Вирсунголит
Тулиевый зонд
177
в) Эндофото при дуоденоскопии. Фрагменты вирсунголитов в просвете ДПК
Рисунок 80 - Эндофото. Контактная литотрипсия вирсунголита
В 3 (75%) случаях удалось полностью разрушить и удалить фрагменты
конкрементов, в 1 (25%) случае вирсунголит фрагментирован частично. Во всех
случаях после удаления конкрементов в просвет ГПП был установлен пластиковый
панкреатический эндопротез (рисунок 81).
Рисунок 81 - Эндофото при дуоденоскопии. Состояние после стентирования
ГПП
Фрагменты
вирсунголитов
Проводник,
заведенный в ГПП
Область
вирсунготомии
Панкреатический
стент
Просвет ДПК
Область
папиллотомии
Вирсунголит
178
У 1 (5%) пациента с ХП была выявлена кистозная полость около 1,5 см в
диаметре, которая локализовалась в области головки ПЖ. После
транспапиллярного цистодуоденального стентирования добились регресса
полости, что было подтверждено данными УЗИ ОБП, выполненным на 3 сутки.
У всех пациентов стенты из ПК удаляли в амбулаторном порядке через 3- 3,5
месяца после окончания лечения. Эндопротезы из ГПП также удалялись планово
через 6 месяцев.
Послеоперационные осложнения и летальность подробно рассмотрены в
главе 6.
Таким образом транспапиллярные вмешательства на ГПП при ХП
обеспечивают высокую эффективность (во всех случаях удалось перекрыть зону
дефекта в протоке и обеспечить адекватный отток панкреатического сока при
сужениях). В случаях вирсунголитов более 0,8 см в диаметре контактная
литотрипсия обладает высокой эффективностью (75%).
5.2.2 Эндоскопическое трансгастральное дренирование главного
панкреатического протока под контролем эндосонографии
Одному пациенту с ХП, осложнившимся наружным панкреатическим
свищем, было впервые в РФ выполнено дренирование культи ГПП в просвет
желудка под ЭУС-наведением. Данный случай заслуживает более подробного
описания.
Клиническое наблюдение 2
Пациент С., 57 лет был госпитализирован в хирургическое отделение через
10 часов от начала заболевания.
При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом подреберье,
однократную рвоту, жидкий стул дегтеобразного черного цвета.
Из анамнеза заболевания было выяснено, что за 3 месяца до поступления
больной по поводу рака головки ПЖ T1N0M0, осложненного стенозом ДПК,
179
гемобилией и мелкоочаговым панкреонекрозом выполнили
панкреатодуоденальную резекцию и сформировали гастроэнтеро-,
холедохоэнтероанастомозы и наружное дренирование панкреатического протока.
После выписки из стационара проходил лечение и наблюдался онкологом по
месту жительства, прошел 3 курса химиотерапии.
Поводом для обращения в стационар явилась дислокация дренажной трубки
из ГПП.
По данным КТ ОБП были выявлены признаки отграниченного
инкапсулированного кистозного образования в гипогастральной области справа
(вероятнее всего, ПК в проекции резецированной головки ПЖ, размерами
2,5х3,3см), вирсунгэктазии до 8 мм, билиарной гипертензии до 13 мм, аэробилии
(рисунок 82).
а) Компьютерная томограмма ОБП. Расширенная культя ГПП
Культя ГПП
180
б) Компьютерная томограмма ОБП. Псевдокиста в проекции
резецированной головки ПЖ
Рисунок 82 - Компьютерные томограммы ОБП у пациента с ХП и ПК ПЖ
Показатели лабораторного обследования: альфа-амилаза - 110,90 Ед/л,
общий билирубин - 8,84 мкмоль/л, С-реактивный белок - 32,4 мг/л, Гемоглобин -
124 г/л, количество лейкоцитов - 14, x10 Ед/л.
Установлен диагноз: дислокация дренажной трубки из ГПП, наружный
панкреатический свищ с формированием ПК.
Было принято решение об эндоскопическом формировании
панкреатикогастроанастомоза под ЭУС контролем (рисунок 83).
Псевдокиста
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана