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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
68 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Zulassung Depressive Episode (inkl. Rezidivprophylaxe), Panikstörung, generali-
sierte Angststörung, soziale Angststörung.
4.2.5 Weitere Antidepressiva
5 Agomelatin (Valdoxan®)
Pharmakodynamik Melatoninrezeptoragonist, selektiver 5-HT2C- Antagonist.
4
Pharmakokinetik HWZ 1–2 h.
Nebenwirkungen im Allgemeinen recht gut verträglich. Es müssen jedoch die vLe-
berwerte (v. a. Transaminasen) regelmäßig kontrolliert werden (7 Abschn.3.1.9).
Kontraindikation Unter anderem eingeschränkte Leberfunktion.
Dosierung Beginn mit 25 mg, bei ausbleibender Wirkung Aufdosierung auf 50
mg/dz (abendliche Einzeldosis).
Zulassung Depressive Episode.
Beurteilung Möglicherweise eines der Antidepressiva mit dem besten Ver hält nis
von Wirkung zu Nebenwirkungen in der Akutbehandlung.
5 Bupropion (z. B.Elontril®)
Pharmakodynamik Kombinierter selektiver Noradrenalin- und
Dopaminwiederaufnahmehemmer.
Pharmakokinetik HWZ 16–26 h.
Nebenwirkungen Vor allem noradrenerg/dopaminerge Nebenwirkungen, dosisab-
hängiges Risiko für Krampfanfälle.
Kontraindikationen Unter anderem Epilepsie in der Vorgeschichte.
Dosierung Beginn mit 150 mg/d (Standardtagesdosis), Aufdosierung bis 300 mg/
dz als morgendliche Einmalgabe.
Zulassung Depressive Episode.
Beurteilung Wirksamkeit vergleichbar mit anderen Antidepressiva, unter Um-
ständen sogar Verbesserung von sexueller Dysfunktion.
5 Esketamin (z. B.Spravato®)
Pharmakodynamik Nichtselektiver, nichtkompetetiver NMDA-Antagonist.
Pharmakokinetik Rasche Resorption des Nasensprays über die Schleimhaut,
t
= 20–40 min, HWZ= 7–12 h.
max
4.2 · Antidepressiva
69
Nebenwirkungen Akut v. a. Übelkeit und Erbrechen (vorher Nahrungskarenz ca.
4
2 h), Blutdruckanstieg, Dissoziation und Sedierung, aber auch Wahrnehmungsstörungen möglich; bei Langzeitbehandlung Abhängigkeitspotenzial.
Kontraindikationen Unter anderem Erkrankungen, bei denen ein erhöhter Blut-
druck ein schwerwiegendes Risiko darstellt (z. B.Aneurysma).
Dosierung Beginn mit 56 mg, danach über 4 Wochen 56 oder 84mg 2× wöchent-
lich, bei Response 3-wöchige Erhaltungstherapie mit gleichbleibender Dosis
2×wöchentlich, ab Woche 9 Gabe alle 1–2 Wochen.
Zulassung Therapieresistente, mittel- bis schwergradige depressive Episode;
schnelle Reduktion von depressiven Symptomen bei psychiatrischem Notfall.
Bemerkung Anwendung nur unter direkter Aufsicht von medizinischem Fach per-
so nal und anschließender mindestens 40min dauernder Überwachung, u. a. des
Blutdruckes.
5 Mianserin
Pharmakodynamik Vergleichbar mit Mirtazapin (allerdings mehr Neben-
wirkungen, siehe unten).
Pharmakokinetik HWZ 5–8 h.
Nebenwirkungen Gewichtszunahme, Granulozytopenie, QT-Verlängerung.
Dosierung Beginn mit 3× 10 mg oder 30 mg in einer abendlichen Dosis, Er-
haltungsdosis 30–90 mg in 3 Einzeldosen oder als Einmaldosis am Abend (bis
max. 60 mg). Hauptdosis am Abend.
Zulassung Depressive Episode
5 Mirtazapin (u. a. Remergil®)
Pharmakodynamik Zentral wirksamer präsynaptischer A2-Antagonist, da durch
indirekte Verstärkung der noradrenergen und serotonergen Trans mis si on, postsynaptischer 5HT2- und 5HT3-Antagonismus, potente antihistaminerge Wirkung.
Pharmakokinetik HWZ 20–40 h.
Nebenwirkungen Gewichtszunahme, Müdigkeit (abends geben), Albträume,
Restless-Legs-Syndrom (RLS) und prätibiale Ödeme.
Dosierung Beginn mit 15 mg/d, Erhaltungsdosis 30–45 mg/d
z
. Zur Schlanduktion
reichen unter Umständen bereits 7,5 mg/d.
Zulassung Depressive Episode.
Bewertung Vorteile bei depressiven Syndromen mit begleitenden Schlafstörungen
und guter Partner für Kombinationsbehandlungen.
5 Trazodon
70 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Pharmakodynamik Schwacher Serotoninwiederaufnahmehemmer und 5-HT2A-
Antagonist. Auch H1- und Α1-Antagonismus.
Pharmakokinetik HWZ 5–8 h.
Nebenwirkungen Priapismus, ansonsten im Wesentlichen die im Rahmen des
Rezeptorprol (siehe oben) zu erwartenden Nebenwirkungen. Weniger Ge wichtszu nah me als andere schlafanstoßende Medikamente.
4
Dosierung Beginn mit 100 mg, vorzugsweise abends, Erhaltungsdosis nach 1
Woche 200–400 mg/dz, bei Dosen über 200mg in 2 Einzeldosen. Bei Schlafstörungen
sind auch bereits 25–150 mg/d ausreichend (wegen sehr kurzer t
und HWZ gut
max
als einschlaffördernde Medikation mit vergleichsweise wenig Überhang geeignet).
Zulassung Depressive Episode.
4.3 Anxiolytika
4.3.1 Benzodiazepine
Eine übersichtliche Tabelle zur Umrechnung der Dosierung von verschiedenen
Benzodiazepinen auf Diazepam haben wir an anderer Stelle veröffentlicht (Klein
etal. 2024b).
Wirkstoname: Diazepam (z. B.Valium®)
Pharmakodynamik Verstärkung der GABAergen Hemmung.
Pharmakokinetik t
Dosierung
5 Dosis in der Akutbehandlung: 5–10 mg, oral oder i. m.
5 1- bis 2-malige Wiederholung im Abstand von jeweils 30min möglich, aller-
dings sollten 40mg in den ersten 24 h nur in Ausnahmefällen überschritten werden (60 mg/dz).
5 Nebenwirkungen: Bei schneller i. v.-Injektion von Diazepam kann es zu Atem-
depression kommen; die i. v.-Gabe muss daher langsam erfolgen.
Zulassung Akute und chronisch von Angst oder Erregung.
Kontraindikationen Akute Alkoholintoxikation (> 1 Promille) oder Atem-
insufzienz.
Bewertung Sehr gute sedierende Eigenschaften, schneller Wirkeintritt, jedoch
Kumulationsgefahr wegen der langen Halbwertszeit.
= 30–90 min; HWZ 24–48 h.
max
Anxiolytika
4.3 ·
Wirkstoname: Lorazepam (z. B.Tavor®)
Pharmakodynamik Verstärkung der GABAergen Hemmung.
71
4
Pharmakokinetik t
Dosierung
= 1–2 h; HWZ= 12–16 h.
max
5 Dosis in der Akutbehandlung: 1–2,5 mg, oral (z. B.Tavor expidet®).
5 Aufdosierung bis 5 mg/dz, stationär auch 7,5 mg/dz.
5 Umrechnung Diazepam in Lorazepam ist 1:4 bis 1:5.
Zulassung Kurzzeitbehandlung von Angst, Erregung und Schlafstörungen.
Nebenwirkungen Wegen möglicher Atemdepression langsame i. v.-Ap pli ka ti on,
die Injektionsgeschwindigkeit für die i. v.-Verabreichung soll 2mg Lorazepam/min
nicht überschreiten.
Kontraindikationen Akute Alkoholintoxikation (> 1 Promille) oder Ateminsufzienz.
Besonderes Verfügbar als lyophilisierte Plättchen (Tavor expidet
®
). Diese lösen
sich im Mund auf, sodass der Wirkstoff über die Mundschleimhaut aufge nommen
wird, auch wenn der Patient das Medikament nicht herunterschluckt.
Bewertung Sehr potente anxiolytische Wirkung.
4.3.2 Andere Anxiolytika
Wirkstoname: Buspiron
Pharmakodynamik Partieller Agonist am postsynaptischen 5-HT1A-Rezeptor (se-
rotonerge Wirkung) und am präsynaptischen A2-Rezeptor (noradrenerge Wirkung); keine GABAerge Wirkung.
Pharmakokinetik t
Dosierung
= 1–1,5 h; HWZ= 2–3 h.
max
5 Beginn 3×5 mg/d.
5 Zieldosis 20–30 mg/d (verteilt auf 2–3 Einzeldosen).
5 Höchstdosis 60 mg/d.
Nebenwirkungen Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit.
Besonderheit Wirklatenz 10–14 d.
Wirkstoname: Opipramol
Pharmakodynamik Antagonistische Wirkung an H1-, A1- und 5-HT2A-
Rezeptoren; keine Hemmwirkung auf Wiederaufnahme von Monoaminen.
Pharmakokinetik t
= 3–3,3 h; HWZ= 7–18 h.
max
72 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Dosierung 50–300 mg/d, verteilt auf bis zu 3 Einzeldosen, Hauptdosis abends.
Zulassung Generalisierte Angststörung, somatoforme Störung.
Nebenwirkungen Müdigkeit, Mundtrockenheit, orthostatische Dysregulation.
Wirkstoname: Pregabalin
Pharmakodynamik GABA-Analogon ohne aktive Wirkung am GABA- Rezeptor,
sondern vielmehr Reduktion des Kalziumeinstroms in die Zelle und infolgedessen
4
der Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern (z.B.Glutamat und Noradrenalin).
Pharmakokinetik t
= 1 h; HWZ= 5–6,5 h; nahezu ausschließlich renale Eli mi-
max
na ti on.
Dosierung
5 Beginn 150 mg/d.
5 Steigerung 150 mg/d wöchentlich.
5 Zieldosis 150–600 mg/dz, verteilt auf bis zu 2–3 Einzeldosen:
– neuropathische Schmerzen: 600 mg/d,
– generalisierte Angststörung: 200–450 mg/d.
Zulassung Generalisierte Angststörung, neuropathische Schmerzen.
Nebenwirkung Benommenheit, Schläfrigkeit (insbesondere bei zu rascher Auf-
dosierung); Gewichtszunahme.
Kontraindikation Polytoxikomanie (Gefahr der Atemdepression).
Besonderheiten Missbrauchspotenzial und Berichte über erhöhte Suizidrate.
4.4 Stimmungsstabilisierer
Ein idealer Stimmungsstabilisierer ist wirksam in der Akutbehandlung und
Rezidivprophylaxe, sowohl von depressiven als auch von manischen Episoden (sie
werden daher auch als Phasenprophylaktika bezeichnet). Folgende Substanzen
bzw. Substanzklassen gelten als Stimmungsstabilisierer:
5 Antiepileptika, z. B.Lamotrigin und Valproat,
5 Antipsychotika (7 Abschn.4.1.2),
5 Lithium.
4.4.1 Wirkstoname: Carbamazepin
Pharmakokinetik
5 t
= Tablette 8 h, Retardtablette 16 h.
max
5 HWZ nach Einmalgabe 36 h, bei Dauertherapie 10–20 h (Enzyminduktion).
5 Metabolisierung vor allem durch CYP3A4/5.
4.4 · Stimmungsstabilisierer
73
Dosierung
5 Einnahme
– retardiert: 1–2 Gaben,
– unretardiert: 3–4 Gaben.
5 Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen
– Startdosis 200–400 mg/d, Dosissteigerung um 200 mg/d, Höchstdosis 800 mg/d.
Zulassung Rezidivprophylaxe bei bipolar affektiver Störung.
Charakteristische Nebenwirkungen
5 häug: Schwindel, Müdigkeit, Ataxie, Veränderung der Leberfunktion,
5 weitere wichtige Nebenwirkungen:
– allergische Hautreaktion bzw. Stevens-Johnson-Syndrom (7 Abschn.3.1.4),
– Blutbildveränderungen bis zur Agranulozytose (7 Abschn.3.1.1),
– Hyponatriämie (7 Abschn.3.1.7),
– Leberfunktionsstörung (7 Abschn.3.1.9).
Interaktion starker Induktor aller CYP-Enzyme (7 Abschn.2.1).
4.4.2 Lamotrigin
4
Pharmakokinetik
5 t
: 2,5 h.
max
5 HWZ: bei Einmalgabe 33 h, bei Dauertherapie 25% weniger (Enzyminduktion).
5 Metabolisierung durch Glukuronidierung.
Dosierung
5 Langsame Aufdosierung zur Verhinderung von Hautreaktionen (7 Abschn.3.1.4).
5 Einmaldosis 25 mg/d in den ersten 14 Tagen, Dosissteigerung auf 50 mg/d für
weitere 14 Tage, dann Dosissteigerung von 50 mg/d alle 7–14 Tage möglich; ggf.
auf 2 Gaben aufteilen.
5 Zieldosis 100–200 mg/d (Maximaldosis 400 mg/d).
Zulassung Rezidivprophylaxe bei bipolar affektiver Störung (Bipolar I) und über-
wiegenden depressiven Episoden.
Charakteristische Nebenwirkungen Kopfschmerzen, Müdigkeit, Hautreaktionen,
Übelkeit, Verschwommensehen/Doppeltsehen.
Interaktion (v. a. durch Induktion des Hauptabbauwegs von Lamotrigin, der Glukuronidierung)
5 Valproat Valproat hemmt den Abbau von Lamotrigin, daher Spiegelkontrolle
und ggf. Lamotrigindosis um 50% senken.
5 Quetiapin Lamotrigin führt zu im Mittel ~50% niedrigeren Quetiapinspiegeln.
5 Kontrazeptiva Bei Beginn der Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva ist
ggf. eine Dosisanpassung von Lamotrigin notwendig; es sollten Kontrazeptiva
gewählt werden, die kontinuierlich eingenommen werden (ohne pillenfreie Wochen), um einen stabilen Lamotriginspiegel zu erreichen.
74 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
4.4.3 Lithium
(z. B.Quilonum retard® oder Hypnorex retard®)
Pharmakodynamik
5 Lithium ist ein einwertiges Metallion und wirkt über die Hemmung bestimmter
Enzyme, welche in der Signaltransduktion von Bedeutung sind (z. B.Inositolmonophosphatase).
4
Pharmakokinetik
5 t
= 4–4,5 h, HWZ 14–30 h (bei älteren Menschen länger wegen der ver-
max
minderten Nierenfunktion).
5 Ausschließlich renale Ausscheidung. Gesteigerte Rückresorption von Lithium
bei Hyponatriämie (die Niere versucht bei Hyponatriämie, Natrium zurückzugewinnen, dabei wird auch Lithium rückresorbiert, weil beides einwertige Ionen
sind).
Dosierung
5 Beginn: Abhängig vom Präparat, z. B.Lithiumcarbonat (Quilonum retard®)
Beginn mit 2×1 Tablette/Tag, bei älteren Patienten Beginn mit 2×½ Tablette,
bei ausgeprägt manischen Patienten ist ggf. auch schnellere Aufdosierung notwen dig. Die höhere Dosis sollte wegen der sedierenden Wirkung von Lithium
auf den Abend gelegt werden.
5 Dosisanpassung in Abhängigkeit von der Spiegelkontrolle 1 Woche nach Be-
ginn der Behandlung (der Spiegel sollte ca. 12 h nach Einnahme bestimmt werden). Zur Häugkeit der Spiegelkontrollen 7 Abschn.3.2
– Bei Spiegel über dem Zielbereich: Reduktion um ½–1 Tbl.
– Bei Spiegel unter dem Zielbereich: Erhöhung ½–1 Tbl (Verdopplung der
Lithiumdosis führt zur Verdoppelung des Lithiumspiegels).
5 Zielspiegel
– Manische Episode: 0,9–1,2 mmol/l (auch im höheren Lebensalter).
– Rezidivprophylaktische Wirkung: 0,5–0,8 mmol/l.
– Unipolare Depression (Augmentation von Antidepressiva): 0,4–0,8 mm/l
(im höheren Lebensalter sind evtl. 0,3–0,4 mm/l ausreichend).
– Achtung: Bereits bei Lithiumspiegeln > 1,2 mmol/l kann es zu Intoxikations-
zeichen kommen (insbesondere bei älteren Patienten), Spiegel über 2,0
mmol/l können letal sein. Zu den Intoxikationszeichen zählen: verstärkter
Tremor, verwaschene Sprache, unsicherer Gang und Sedierung.
5 Nach Abschluss der Einstellung auf Lithium empehlt sich die Umstellung auf
eine abendliche Einmaldosis, um die Nebenwirkungen zu „verschlafen“ und die
Niere vor den Langzeitfolgen der Lithiumeinnahme zu schützen.
5 Schwankungen des Lithiumspiegels bis hin zur Intoxikation können auch bei
stabil eingestellten Patienten auftreten bedingt durch eine der folgenden Ursachen:
4.4 · Stimmungsstabilisierer
75
4
– Hyponatriämie (z. B. starkes Schwitzen, Durchfall oder Einnahme von Di-
uretika),
– Überdosierung (akzidentiell oder suizidal),
– Nierenfunktionsstörungen bedingt z. B. durch ACE-Hemmer oder NSAID.
Zulassung
5 Akutbehandlung manische Episode bzw. depressive Episode (z. B. bei bipolarer
Depression oder als Augmentation bei unipolarer Depression).
5 Rezidivpropyhlaxe bei unipolarer Depression, bipolarer affektiver bzw. schizo-
affektiver Störung.
Charakteristische Nebenwirkungen
5 Nach Organsystemen sortiert (siehe Metaanalyse bei McKnight etal. 2012):
5 Neurologisch/Psychiatrisch: feinschlägiger Tremor und kognitive Störungen.
Renal Polyurie und Polydipsie (etwa 20% der mit Lithium behandelten Patien-
ten), Nierenfunktionsstörungen (langfristig, Nierenersatztherapie bei etwa 0,5%
der mit Lithium behandelten Patienten im Vergleich zu 0,2% in der Allgemeinbevölkerung).
Elektrolyt-/Wasserhaushalt Gewichtszunahme, Gesichts- und Knöchelödeme.
Haut Exazerbation einer Psoriasis.
Gastrointestinal Übelkeit und Durchfall.
Endokrin Hypothyreose (6-fach erhöhtes Risiko), Hyperparathyreoidismus (er-
höhter Kalziumspiegel).
Kontraindikation
5 Schwere Nierenfunktionsstörungen (GFR < 30 ml/min).
Interaktion
5 Bestimmte Medikamentenkombinationen können zu einer Erhöhung des
Lithiumspiegels führen, v. a. Kombination mit ACE-Hemmern, Sartanen, Diuretika und nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID). Dieser Effekt kann
auch mit Verzögerung von mehreren Wochen auftreten.
4.4.4 Valproat
Markennamen: z.B: Ergenyl® oder Orril
Pharmakodynamik Antimanischer und rezidivprophylaktischer Wirk me cha nis-
®
mus bisher nicht sicher deniert.
76 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Pharmakokinetik Schnelle, fast vollständige Resorption.
Dosierung
5 Initial empfohlene Dosis: 750 mg/d.
5 In der Behandlung der gereizten Manie ist jedoch oft eine noch schnellere Auf-
dosierung notwendig.
– Klinische Studien zeigen bei einer Anfangsdosis von 20 mg/kg/Tag bzw.
einem Plasmaspiegel von 120 mg/l ein akzeptables Sicherheitsprol.
4
– Im klinischen Alltag bewährt hat sich die Gabe von bis zu 4×300mg oral
(Saft) als Festmedikation sowie weitere 2×300mg bei Bedarf, im Verlauf
Umstellung auf retardierte Tabletten.
5 Maximaldosis: 2000–2500 mg/d.
Zulassung
5 Akutbehandlung: manische Episoden, wenn Lithium nicht gegeben werden
kann.
5 Rezidivprophylaxe: bei Ansprechen in der Akutbehandlung.
Nebenwirkungen Leberfunktionsstörungen, Thrombozytopenie, Leu ko zy to pe-
nie. Achtung: bei Aufdosierung auf Nystagmus und Tremor achten, kann Zeichen
einer Überdosierung sein (und Asterixis das Zeichen einer Leberschädigung).
Kontraindikationen Mittel- bis schwergradige Leberinsufzienz
4.5 Antidementiva
Neben den in . Tab. 4.4 genannten Acetylcholinesterasehemmern und NMDAAntagonisten werden in Zukunft möglicherweise Amyloid-Antikörper in der Behand lung von Demenzen zur Verfügung stehen (z. B.Lecanemab und Donanemab).
Diese werden als Infusionen verabreicht und reduzieren in der Frühphase der Alzheimer-Demenz die Amyloid-Plaques und verlangsamen den Abbau der kognitiven
Funktion. Zu den Nebenwirkungen der Amyloid-Antikörper zählen bei bis zu
jedem 4. Patienten auftretende Infusionsreaktionen und potenziell tödliche Auffälligkeiten in der kraniellen Bildgebung (Amyloid-related Imaging Abnormalities–
ARIA).
Antidementiva
4.5 ·
. Tab. 4.4 Übersicht Antidementiva. TDS: transdermales System (Paster). Zulassung:
*leichte bis mittelschwere Demenz bei Alzheimer, **leichte bis mittelschwere Demenz bei
Alzheimer oder Parkinson, +mittelschwere bis schwere Demenz
77
4
Präparat Neben-
wirkungen
Acetylcholinesterasehemmer
Donepezil* Übelkeit,
Schwindel,
Galantamin*
Rivastig-
**a
min
NMDA-Antagonist
Memantin
Appetitlosigkeit, Durchfall,
Kopfschmerz,
Bradykardien,
Synkopen
+
Schwindel,
Kopfschmerz,
Obstipation,
erhöhter
Blutdruck,
Schläfrigkeit
Einnahmeintervall
1 x tgl.
(Tbl)
1 x tgl.
(Kps)
2 x tgl.
(Lsg)
2 x tgl.
(Kps)
2 x tgl.
(Lsg)
1 x tgl.
(TDS)
1– 2× tgl. 5mg 20 mg/d
Startdosis
(tgl.)
5mg
abends
8mg ret.
abends
4mg morgens und
abends
1,5mg
morgens
und abends
4,6 mg/24 h Nach 4
Erhaltungsdosis (tgl.)
5–10 mg/d
16–24 mg/d
6–12 mg/dzAlle 2 Wochen
z
z
z,b
Dosissteigerung
Nach 4–6
Wochen
Alle 4 Wochen
um 8mg
um 3mg
Wochen
steigern auf
9,5 mg/24 h,
ggf. nach
weiteren 6
Wochen steigern auf
13,3 mg/24 h
5 mg/Woche
a
Einnahme der Kps. und der Lsg. mit den Mahlzeiten, auch als transdermales Paster
verfügbar.
b
Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduktion auf 10mg.
4.6 Medikamente bei Substanzkonsumstörungen (. Tab.4.5)