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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
38 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3.1.13 Thrombozytenaggregationshemmung
Einleitung
z
Die Symptomatik äußert sich in verlängerter Blutungszeit und punktförmigen
Einblutungen (Petechien) oder (klein-)ächigen Blutungen (Ekchymosen).
3
Auftretenswahrscheinlichkeit:
z
5 Vor allem bedingt durch SSRIs, daher evtl. auch dem Serotonin zuordnen.
– Insbesondere bei Kombination von SSRI und nichtsteroidalen Anti-
rheumatika (NSAR): erhöhtes Risiko von
– intrakranieller Blutung (odds ratio, OR 6,33)(Shin etal. 2015),
– einer gastrointestinaler Blutung (OR 4,01) (Wang etal. 2014),
– insgesamt jedoch sehr seltene Ereignisse,
– auch unter alleiniger Behandlung mit SSRI erhöhtes Risiko (Laporte etal.
2017).
5 Alternativen: Mirtazapin, Bupropion, Agomelatin.
3.1.14 Zentrales serotonerges Syndrom
Einleitung
z
Bei der Kombination von serotonergen Medikamenten kann in seltenen Fällen ein
zentrales serotonerges Syndrom auftreten (Trias aus Fieber, neuromuskulären
Symptomen wie Hyperreexie und Myoklonie sowie psychopathologischen Auffälligkeiten wie delirante Syndrome).
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Besonders relevant sind SSRI, Trizyklika, MAO-Hemmer und auch Lithium.
5 Eine sichere Alternative scheint Mirtazapin zu sein (Isbister und Whyte 2003).
Vorgehen
z
Wahrscheinlich können Triptane und SSRI bzw. SSNRI dennoch sicher miteinander kombiniert werden, denn es gibt keine sicheren Hinweise dafür, dass unter
dieser Kombination tatsächlich gehäuft mit einem zentralen serotonergen Syndrom gerechnet werden muss (Orlova etal. 2018).
3.2 Routineuntersuchungen bei Gabe von Psychopharmaka
(Auswahl)
Bei den meisten Psychopharmaka müssen routinemäßig bestimmte Kontrollen
durchgeführt werden, um die Sicherheit der Medikamentengabe zu gewährleisten.
Diese sind in . Tab. 3.5 und 3.6 übersichtlich zusammengefasst. Bitte beachten
Sie auch:
5 Empfehlungen zu EKG-Kontrollen in 7 Abschn.3.1.5,
5 Vorgehen bei Auffälligkeiten in den Routineuntersuchungen in 7 Abschn.2.3
3.2 · Routineuntersuchungen bei Gabe von Psychopharmaka…
x (nach zwei
Jahren)
39
3
(Fortsetzung)
a
x (nach einem
Jahr)
Jahr)
vor Beginn 1. Monat 2. Monat 3. Monat 4. Monat 5. Monat 6. Monat vierteljährlich jährlich
. Tab. 3.5 Routineuntersuchungen bei Behandlung mit ausgewählten Psychopharmaka (Benkert und Hippius 2023). KG: Körpergewicht, xx: Kont-
rollen alle 2 Wochen, xxxx: wöchentliche Kontrollen
Carbamazepin
Blutbild x xxxx x x x x x x1Kreatinin x x x x
Spiegel xx x x x x x x
Elektrolyte x x x x x
Leberenzyme x xxxx x x x x x x1Pankreasenzyme x x x x
Clozapin
Blutbild x xxxx xxxx xxxx xxxx x x (für ein
Blutzucker x x x x x
Kreatinin x x x x x
Leberenzyme x x x x x x
Körpergewicht x x x x x x x x
Lithium
x xxxx x x x x x x
c
Spiegel xxxx x x x x x xbKreatinin
40 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3
vor Beginn 1. Monat 2. Monat 3. Monat 4. Monat 5. Monat 6. Monat vierteljährlich jährlich
. Tab. 3.5 (Fortsetzung)
x x x x x
Natrium und
Kalium
x x x x
TSH x x x
Kalzium x x x
Körpergewicht,
Halsumfang
Valproat
Spiegel xx x x x x x x
Blutbild x x xx x x x x x
x x xx x x x x x
In bestimmten Situationen, z. B. bei Durchfällen, häugere Spiegelkontrollen.
Bei langfristig stabilen Patienten sind halbjährliche Kontrollen ausreichend.
Idealerweise auch Bestimmung der GFR durch Sammelurin vor Beginn der Behandlung und danach jährlich.
a
b
Kreatinin x x xx x x x x x
GGT, Amylase,
Lipase, Quick,
INR
c
3.2 · Routineuntersuchungen bei Gabe von Psychopharmaka…
jährlich
jährlich
41
3
vor Beginn 1. Monat 2. Monat 3. Monat 4. Monat 5. Monat 6. Monat viertel-
. Tab. 3.6 Routineuntersuchungen bei Behandlung mit Psychopharmaka (adaptiert nach DGPPN etal. 2015; Benkert und Hippius 2017). KG:
Körpergewicht, xx: Kontrollen alle 2 Wochen, xxxx: wöchentliche Kontrollen
Antipsychotika
Blutbild x x x x x x x x
Blutzucker x x x x x
Kreatinin x x x x x
GGT x x x x x x
x x x x x x x x
EKG x x x x x
Körper-
gewicht
Antidepressiva
Blutbild x xx xx xx xx x x x
x x x x x x
x x x x x x
b
a
Hyponatriämie tritt vor allem bei älteren Patienten auf. Bei jüngeren Patienten kann auf die häuge Kontrolle des Na-Spiegels verzichtet werden.
GGT
Natrium
Kreatinin x x x x x
Bei Agomelatin wird darüber hinaus auch eine Kontrolle von GOT und GPT empfohlen.
EKG x x x x
a
b
42 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3.3 Psychopharmakotherapie bei Nieren- und
Leberfunktionsstörung
3.3.1 Antipsychotika
3
Nierenerkrankung: Als sicher gelten Aripiprazol, Haloperidol und Olanzapin.
Amisulprid ist wegen der ausschließlich renalen Elimination kontraindiziert (Dalal
etal. 2022).
Lebererkrankung: Als besonders sicher gelten die atypischen Antipsychotika
Amisulprid und Paliperidon wegen der ausschließlich renalen Elimination. Ebenfalls vergleichsweise sicher ist Aripiprazol.
3.3.2 Antidepressiva
Nierenerkrankung: SSRI, Milnacipran und Trizyklika sollten vorsichtig eingesetzt
wer den. Kontraindikationen gibt es nicht (Dalal etal. 2022).
Lebererkrankung: Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion gelten wieder um SSRI (insbesondere Citalopram und Escitalopram) und Milnacipran (ausschließlich renale Elimination) und in geringerem Maß auch Bupropion und Venlafaxin als vergleichsweise sicher.
3.3.3 Anxioloytika/Sedativa
Nierenerkrankung: Als sicher gelten Zopiclon und Zolpidem, Benzodiazepine sollten nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Kontraindikationen gibt es nicht (Dalal
etal. 2022).
Lebererkrankung: Als sicher gilt Pregabalin.
3.3.4 Stimmungsstabilisierer
Nierenerkrankung: Als sicher gilt Lamotrigin, kontraindiziert ist Lithium bei terminaler Niereninsufzienz (Dalal etal. 2022).
3.3.5 Antidementiva
Nierenerkrankung: Als sicher gilt Donepezil, kontraindiziert ist Galantamin bei
terminaler Niereninsufzienz (Dalal etal. 2022).
Psychopharmaka inSchwangerschaft und Stillzeit
3.4 ·
3.3.6 Weitere
Nierenerkrankung: Als sicher gelten Buprenorphin und Methylphenidat.
3.4 Psychopharmaka inSchwangerschaft und Stillzeit
Grundsätzlich müssen die Risiken der unbehandelten psychischen Erkrankungen
abgewogen werden mit den Risiken der Gabe der Medikation. Unbehandelte
schwere psychische Erkrankungen können während der Schwangerschaft und
Stillzeit mit beachtlichen Risiken für Mutter und Kind einhergehen. Informationen zur Verträglichkeit von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit und
ggf. besser geeignete/untersuchte Alternativen nden Sie auch im Internet unter
7 https://www. embryotox. de.
3.4.1 Antipsychotika
Wenn in der Schwangerschaft ein Antipsychotikum verordnet werden muss, er-
schei nen Haloperidol, Olanzapin, Risperidon und Quetiapin am wenigsten ri si koreich. Insbesondere Olanzapin passiert die Plazenta nur im geringen Maße. Im 1.
Trimenon sollte wegen möglicher Fehlbildungen (z. B. unter Chlorpromazin oder
Aripiprazol beobachtet) wenn möglich auf die Gabe verzichtet werden.
In der Stillzeit gelten Olanzapin und Quetiapin als akzeptabel, da sie nur in geringem Maß in die Muttermilch übergehen. Haloperidol, Risperidon und Zuclopenthixol können unter entsprechender Überwachung ebenfalls eingesetzt werden.
43
3
3.4.2 Antidepressiva
Wenn in der Schwangerschaft ein Antidepressivum verordnet werden muss, er schei-
nen Sertralin und Citalopram am wenigsten risikoreich. Insgesamt ist die Datenlage jedoch nicht eindeutig.
In der Stillzeit gelten Sertralin und Paroxetin als akzeptabel. Beide gehen nur in
geringem Maße in die Muttermilch über.
3.4.3 Benzodiazepine
Es gibt keine eindeutigen Hinweise auf eine teratogene Wirkung von Benzodiazepinen. Dennoch sollte der Einsatz von Benzodiazepinen sicherheitshalber
insbesondere im 1. Trimenon der Schwangerschaft zurückhaltend erfolgen.
Um die Geburt ist bei Kindern von mit Benzodiazepinen behandelten Müttern
mit muskulärer Hypotonie, Ateminsufzienz und Ernährungsstörungen (FloppyInfant- Syndrom) bzw. Entzugssymptomen zu rechnen.
Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
44
Vom Stillen unter Benzodiazepinen wird nicht vollständig abgeraten, es muss
jedoch beachtet werden, dass Benzodiazepine in geringem Maße in die Mut termilch übergehen können.
3.4.4 Stimmungsstabilisierer
3
Schwangerschaft
z
5 Eine Behandlung mit Lithium sollte insbesondere wegen der hohen Plazenta-
gängigkeit und des Risikos von kardialen Fehlbildungen nicht während des 1.
Trimenon der Schwangerschaft begonnen werden. Eine bestehende Be-
handlung sollte bei hohem Rückfallrisiko fortgesetzt werden. Vom Stillen
unter Lithium wird wegen des Übergangs des Lithiums in die Muttermilch
abgeraten.
5 Valproat muss als eindeutig teratogen betrachtet werden (Fehlbildungsrate über
10%). Eine Behandlung während der Schwangerschaft und Stillzeit ist daher
kontraindiziert. Bei der Verordnung von Valproat sollte schriftlich dokumen-
tiert werden, dass Frauen im gebärfähigen Alter dieses Risiko zur Kenntnis ge-
nommen haben und über die Notwendigkeit der Anwendung einer sicheren
Verhütung informiert sind. Eine Schwangerschaft muss vor Behandlungs-
beginn ausgeschlossen werden. Darüber hinaus sollen die Frauen jährlich ein
Bestätigungsformular über die Risikoaufklärung unterzeichnen.
5 Carbamazepin ist ebenfalls mit einem Fehlbildungsrisiko verbunden (z. B.Neu-
ralrohrverschlussstörungen), insbesondere bei höheren Dosierungen. Diese
sind mit einem erniedrigten Folsäurespiegel verbunden, daher sollte Folsäure
ab 4 Wochen vor der Empfängnis bis zum Ende des 1. Trimenon in hoher Do-
sie rung gegeben werden (4–5 mg/d).
5 Lamotrigin ist vergleichsweise sicher, insbesondere in Dosierungen <300 mg/d.
2
Stillzeit
z
5 Eindeutige Empfehlungen können nicht ausgesprochen werden.
5 Möglicherweise ist Lamotrigin am sichersten.
3.5 Absetzen von Psychopharmaka
Nach raschem Absetzen von Psychopharmaka können vorübergehende Symptome auftreten, die meist von selbst wieder aufhören, manchmal aber auch die Patienten so stark belasten, dass sie sich deswegen klinisch vorstellen. Dabei müssen
diese vorübergehenden Absetzsymptome unterschieden werden von einem Wiederauftreten der Symptome der psychiatrischen Erkrankung, wegen der die Psycho-
2 Informationsmaterial und Vordrucke diesbezüglich nden Sie unter: 7 https://www.bfarm.de/
DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/Wirkstoff/_node_
Wirkstoff.html.
3.5 · Absetzen von Psychopharmaka
pharmaka verordnet wurden. Am Beispiel der Antidepressiva werden im Folgenden die Auftretenswahrscheinlichkeit, die Symptomatik und das Vorgehen bei Absetzsyndromen beschrieben (Henssler etal. 2019).
3.5.1 Antidepressiva
Auftretenswahrscheinlichkeit von Absetzsymptomen
z
5 Sehr hohes Risiko: Tranylcypromin, Phenelzin.
5 Hohes Risiko: Paroxetin, trizyklische Antidepressiva (insbesondere Imipra-
min), Venlafaxin.
5 Mittleres Risiko: Citalopram, Escitalopram, Duloxetin, Vortioxetin.
5 Niedriges Risiko: Fluoxetin, Milnacipran, Sertralin.
5 Kein Risiko: Agomelatin.
5 Unklares Risiko (unzureichende Datenlage): Mirtazapin, Bupropion.
Charakteristika
z
5 Zeitliche Charakteristika:
– Ein Risiko für das Auftreten eines Absetzsyndroms besteht nach ca. 8 Wo-
chen Behandlung.
– Rasches Auftreten meist innerhalb der 1. Woche nach Absetzen, nach ca. 3–5
Halbwertszeiten.
– Spontane Rückbildung innerhalb von 2 (–6) Wochen (je nach Halbwertszeit)
und rasche Besserung nach Wiederaufnahme der Medikation.
5 Symptomatik:
– Die Symptomatik kann der Grundkrankheit (Depression) ähneln oder sich
hiervon unterscheiden.
– Typischerweise unspezische Symptomatik (gegebenenfalls spezisch serot-
onerge/cholinerge Syndrome), FINISH-Akronym:
– „u-like symptoms“ (grippeähnliche Symptome)
– „insomnia“ (Schlafstörungen, intensive [Alb-]Träume)
– „nausea“ (Übelkeit, Erbrechen)
– „imbalance“ (Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)
– „sensory disturbances“ (Stromschläge, Dysästhesien)
– „hyperarousal“ (Ängstlichkeit, Agitation, Reizbarkeit etc.)
45
3
Vorgehen
z
5 Zur Verhinderung eines Absetzsyndroms sollten Antidepressiva über 4 Wochen
und länger ausgeschlichen werden.
5 Die Symptomatik ist in den meisten Fällen milde und selbstlimitierend.
5 In schweren Fällen kann das Antidepressivum wieder angesetzt werden, was
innerhalb von 24 h zu einem vollständigen Abklingen der Symptome führt.
5 Wegen der besonders langen Halbwertszeit kann Fluoxetin als „Rescue“-Sub-
stanz angesetzt werden (das gilt auch für Beschwerden beim Absetzen von Venlafaxin). Fluoxetin wird dann nach einigen Wochen wieder abgesetzt, meist
ohne dass es zu erneuten Absetzsymptomen kommt.
46 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3.5.2 Antipsychotika
Charakteristika von Absetzsyndromen
z
5 Auftreten innerhalb von Tagen bis Wochen.
5 Psychische Symptome (z. B.Unruhe, Reizbarkeit, Angst).
3
5 Vegetative Symptome (z. B. Übelkeit, Schwindel, Schwitzen).
5 Absetzdyskinesien (z. B. orofaziale Muskulatur), persistieren zum Teil über
Monate.
Vorgehen
z
5 Antipsychotika langsam ausschleichen und niemals abrupt absetzen.
5 Dosisreduktion in Schritten von 20% alle 6–12 Wochen.
5 Wenn möglich, minimal effektive Dosis beibehalten (7 Tab.4.1).
3.5.3 Lithium
Absetzfolgen
z
Erhöhtes Risiko erneuter affektiver Episoden und von Suiziden (unabhängig vom
stimmungsstabilisierenden Effekt).
Vorgehen
z
Langsames Ausschleichen über Monate hinweg.es Ausschleichen über Monate
hinweg.
47
Psychopharmakotherapie:
Wirkstoe
Inhaltsverzeichnis
4.1 Antipsychotika – 50
4.1.1 Antipsychotika der 1. Generation
(typische Antipsychotika) – 50
4.1.2 Antipsychotika der 2. Generation
(atypische Antipsychotika, .
4.1.3 Liste der intramuskulär verfügbaren Antipsychotika
inder Akutbehandlung – 61
4.1.4 Liste der als Tropfen verfügbaren Antipsychotika – 61
4.1.5 Depotantipsychotika (. Tab.4.2) – 62
Tab.4.1) – 54
4
4.2 Antidepressiva – 63
4.2.1 Trizyklische Antidepressiva (TZA) – 64
4.2.2 Inhibitoren der Monoaminoxidase (MAO-I) – 64
4.2.3 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
(selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) – 65
4.2.4 Selektive Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahmehemmer (selective Serotonin and
Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SSNRI) – 67
4.2.5 Weitere Antidepressiva – 68
4.3 Anxiolytika – 70
4.3.1 Benzodiazepine – 70
4.3.2 Andere Anxiolytika – 71
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_4