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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
XII Inhaltsverzeichnis
18 Angststörungen ......................................................................................................................... 237
18.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 238
18.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 238
18.2.1 Kriterien der Agoraphobie (F40.0) ................................................................................................... 239
18.2.2 Kriterien der sozialen Phobie (F40.1) .............................................................................................. 240
18.2.3 Kriterien der Panikstörung (F41.0) und der Agoraphobie
mit Panikstörung (F40.01)
................................................................................................................... 240
18.2.4 Kriterien der generalisierten Angststörung (F41.1) ................................................................... 241
18.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 241
18.4 Diagnostik .......................................................................................................................................... 241
18.5 Therapie .............................................................................................................................................. 242
18.5.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 242
18.5.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 243
18.5.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 244
19 Zwangsstörungen ..................................................................................................................... 245
19.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 246
19.2 Kriterien der Zwangsstörung (ICD-10: F42)............................................................................ 246
19.2.1 Dierenzialdiagnose ............................................................................................................................. 247
19.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 247
19.4 Diagnostik .......................................................................................................................................... 248
19.5 Therapie .............................................................................................................................................. 248
19.5.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 248
19.5.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 248
19.5.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 249
20 Traumafolgestörungen ......................................................................................................... 251
20.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 252
20.2 Diagnostische Kriterien (F43) ...................................................................................................... 252
20.2.1 Kriterien der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (F62.0) .......................... 254
20.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 254
20.3.1 Dierenzialdiagnose ............................................................................................................................. 254
20.4 Therapie .............................................................................................................................................. 255
20.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 255
20.4.2 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 256
20.4.3 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 257
21 Dissoziative Störung ............................................................................................................... 259
21.1 Diagnostische Kriterien (F44) ...................................................................................................... 260
21.2 Therapie .............................................................................................................................................. 261
21.2.1 Pharmakotherapie ................................................................................................................................. 261
21.2.2 Allgemeine Prinzipien der Behandlung von Menschen
mit dissoziativer Identitätsstörung
.................................................................................................. 262
Inhaltsverzeichnis
22 Belastung durch körperliche Symptome und Krankheitsangst ................ 265
22.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 267
22.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 267
22.2.1 Psychische Störung ............................................................................................................................... 268
22.2.2 Funktionelle Störung ............................................................................................................................ 269
22.2.3 Dierenzialdiagnose ............................................................................................................................. 272
22.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 273
22.4 Diagnostik .......................................................................................................................................... 273
22.5 Therapie .............................................................................................................................................. 273
22.5.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 273
22.5.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 274
22.5.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 275
22.5.4 Spezielle Aspekte in der Behandlung ausgewählter Störungen .......................................... 276
23 Essstörung und Adipositas ................................................................................................. 281
23.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 282
23.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 282
23.2.1 Kriterien der Anorexia nervosa (F50.0) ........................................................................................... 282
23.2.2 Bulimia nervosa (F50.2) und Binge-Eating-Störung (F50.8).................................................... 284
23.2.3 Ruminationsstörung (F98.21) ............................................................................................................ 285
23.3 Diagnostik .......................................................................................................................................... 285
23.3.1 Medizinische Komplikationen ........................................................................................................... 287
23.4 Therapie .............................................................................................................................................. 287
23.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 287
23.4.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 288
23.4.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 288
23.4.4 Spezielle Aspekte in der Behandlung der Anorexie .................................................................. 289
23.4.5 Adipositaschirurgie ............................................................................................................................... 290
XIII
24 Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem
sexuellen Verhalten
24.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 294
24.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 294
24.2.1 Sexuelle Funktionsstörung ................................................................................................................. 294
24.2.2 Zwanghaftes sexuelles Verhalten (F52.7) ...................................................................................... 296
24.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 296
24.4 Diagnostik .......................................................................................................................................... 297
24.5 Therapie .............................................................................................................................................. 298
24.5.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 298
24.5.2 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 298
24.5.3 Pharmakotherapie ................................................................................................................................. 300
25 Psychische Störungen bei körperlichen Krankheiten ...................................... 301
25.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 302
................................................................................................................. 293
XIV Inhaltsverzeichnis
25.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 302
25.2.1 Psychologische oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassizierten
Krankheiten (F54)
................................................................................................................................... 304
25.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 304
25.4 Therapie .............................................................................................................................................. 305
25.4.1 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 305
25.4.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 306
25.5 Besondere Probleme im Rahmen bestimmter körperlicher Erkrankungen ............... 307
25.5.1 Fatigue im Rahmen einer Krebserkrankung (G93.8) ................................................................. 307
26 Persönlichkeitsstörungen ................................................................................................... 309
26.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 310
26.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 310
26.2.1 Intermittierende explosible Störung (F63.81) ............................................................................. 313
26.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 313
26.4 Therapie .............................................................................................................................................. 315
26.4.1 Motivorientierte Beziehungsgestaltung ....................................................................................... 315
27 Borderline-Persönlich keitsstörung ............................................................................. 319
27.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 320
27.2 Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.31) ................................................ 320
27.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 320
27.4 Therapie .............................................................................................................................................. 321
27.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 321
27.4.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 321
27.4.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 322
28 Geschlechtsidentität und Geschlechtsdysphorie ................................................ 323
28.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 324
28.2 Kriterien der Geschlechtsdysphorie (F64.2) ........................................................................... 324
28.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 325
28.4 Therapie .............................................................................................................................................. 325
28.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 325
28.4.2 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 325
28.4.3 Körpermodizierende Behandlung ................................................................................................. 326
29 Paraphilie und paraphile Störungen ........................................................................... 329
29.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 330
29.2 Diagnostische Kriterien ................................................................................................................. 330
29.2.1 Kriterien der paraphilen Störungen (F65) ..................................................................................... 330
29.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 332
29.4 Therapie .............................................................................................................................................. 332
30 Aufmerksamkeitsdezits- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ............. 335
Inhaltsverzeichnis
30.1 Kriterien des Aufmerksamkeitsdezits- und Hyperaktivitätssyndrom
(ADHS) (F90)
30.2 Anamnese .......................................................................................................................................... 337
30.3 Therapie .............................................................................................................................................. 338
30.3.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................................................................... 338
30.3.2 Psychopharmakotherapie ................................................................................................................... 338
30.3.3 Psychotherapie ....................................................................................................................................... 339
31 Autismus-Spektrum-Störung ............................................................................................ 341
31.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 342
31.2 Kriterien der Autismus-Spektrum-Störung (F84.0) ............................................................. 342
31.3 Anamnese .......................................................................................................................................... 343
31.4 Therapie .............................................................................................................................................. 344
32 Postpartale psychische Störungen ............................................................................... 345
32.1 Epidemiologie .................................................................................................................................. 346
32.2 Anamnese .......................................................................................................................................... 346
32.3 Diagnostik .......................................................................................................................................... 347
32.4 Therapie .............................................................................................................................................. 347
...................................................................................................................................... 336
XV
Serviceteil
Anhang ............................................................................................................................................... 350
Stichwortverzeichnis ..................................................................................................................... 371
Über die Autoren
JanPhilippKlein
ist Oberarzt an den Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie der Universität zu Lübeck. Dort hat er zunächst die
Akutstation geleitet und dann ein Behandlungsprogramm für chronische Depressionen entwickelt. Seit 2020 leitet er den Bereich Psychosomatik. Sein klinischer und wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt in
der Psychotherapie, insbesondere in der Behandlung von depressiven
Störungen, Essstörungen und Störungen im Zusammenhang mit lang
anhaltenden körperlichen Symptomen. Er interessiert sich für moderne Psychotherapiemethoden der Dritten Welle, beispielsweise die
Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) und das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) und auch für digitale Therapien.
EvaMargarethaKlein
ist Fachärztin an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Bonn. Dort absolvierte sie ihre
Facharztausbildung und arbeitet seither in der stationären und ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen. Aktuell ist sie in der
psychiatrischen Ambulanz der Klinik tätig und leitet klinisch den Bereich Hirnstimulation. Die Behandlung affektiver Störungen mithilfe
von Hirnstimulationsverfahren wie Elektrokonvulsionsbehandlung
(EKT), repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) oder
Vagusnervstimulation (VNS) stellt ihren klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkt dar.
1
Prinzipien der Therapie
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 1 Evidenzbasierte Medizin – 3
Kapitel 2 Psychopharmakotherapie: Grundwissen – 7
Kapitel 3 Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten – 21
Kapitel 4 Psychopharmakotherapie: Wirkstoe – 47
Kapitel 5 Psychotherapie: Grundwissen – 81
Kapitel 6 Psychotherapie: Grundfertigkeiten – 95
I
Kapitel 7 Psychotherapie: zentrale Techniken – 117
Kapitel 8 Digitale Interventionen (DiGA) – 147
Kapitel 9 Elektrostimulationstherapie – 151
Kapitel 10 Leistungen zur Teilhabe – 167
Kapitel 11 Behandlungsziele – 171
3
Evidenzbasierte Medizin
1
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_1
4 Kapitel 1 · Evidenzbasierte Medizin
An dieser Stelle sollen die wissenschaftlichen Hintergründe für die in diesem Buch
1
gegebenen Therapieempfehlungen kurz zusammengefasst werden. Denn während
es früher üblich war, einfach darauf zu hören, „was der Arzt sagt“ („eminence
based medicine“), spielen heute Studienergebnisse für Therapieentscheidungen
eine größere Rolle („evidence based medicine“). Das bedeutet jedoch nicht, dass
Patienten einfach das machen sollen, „was die Studien sagen“. Vielmehr sind die
Ergebnisse der Studien zusammen mit den Erfahrungen des behandelnden Arztes
eine wichtige Grundlage, um mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden, welche
Behandlung gewählt wird. Dabei sollen neben dem medizinischen Wissen auch die
Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden („shared decision making“).
Diese 3 Prinzipien („eminence based medicine“, „evidence based medicine“ und
„shared decision making“) sind in . Tab.1.1 übersichtlich dargestellt.
Um die Studienergebnisse in die Entscheidung einießen lassen zu können, genügt es jedoch nicht zu wissen, dass eine Behandlung statistisch gesehen wirksamer
ist als eine andere. Es ist auch wichtig zu wissen, wie groß der Unterschied zwischen beiden Gruppen ist, das ist die sogenannte Effektstärke. Es gibt verschiedene
Maße der Effektstärke, und diese können (in gewissen Grenzen) ineinander umgerechnet werden (. Tab. 1.2). Am besten klinisch nachvollziehbar ist die sogenannte „number needed to treat“ (NNT). Diese gibt an, wie viele Patienten eine
bestimmte Behandlung bekommen müssen, damit im Vergleich zur Kontrollgruppe
ein Patient mehr von der Behandlung protiert. Bei Nebenwirkungen wird analog
dazu die „number needed to harm“ (NNH) angegeben. In den störungsorientierten
Kapiteln haben wir daher an vielen Stellen Angaben zu Effektstärken integriert,
um Ihnen auf diese Weise wichtige Informationen für die Beratung Ihrer Patienten
zu geben.
. Tab. 1.1 Denition von „eminence-based medicine“, „evidence based medicine“ und
„shared decision making“
„eminence
based medi-
cine“
„evidence
based medi-
cine“
„shared deci-
sion making“
Entscheidend für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens ist die klinische Erfahrung von als Experten anerkannten Ärzten
Entscheidend für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens ist das Wissen über die Wirksamkeit einer Behandlung aus klinischen Studien
Das therapeutische Vorgehen wird in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess zwischen Patient und Behandler festgelegt; dabei werden u.a. folgende Aspekte berücksichtigt:
- klinische Erfahrung des Behandlers und von Experten
- Wissen aus klinischen Studien, in Leitlinien zusammengefasst
- Werte und Präferenzen von Patient und evtl. auch Angehörigen
Evidenzbasierte Medizin
5
. Tab. 1.2 Umrechnung von Effektstärke Cohen’s d in „number needed to treat“ (NNT).
Cohen’s d ist eine Form von standardisierter Mittelwertsdifferenz („standardized mean diffe-
rence“, SMD) und näherungsweise vergleichbar mit Hedges’ g (Kraemer and Kupfer 2006;
Leucht etal. 2012)
1
Cohen’s d Number Needed
to Treat (NNT)
0,2 Klein 8,9 Akutbehandlung der
0,5 Mittel 3,6 Rückfallprophylaxe der
0,8 Groß 2,3 Rückfallprophylaxe der
Beispiel aus der
Psychiatrie
Depression mit Paroxetin
d = 0,24
Depression mit neueren
AD d= 0,53
Depression mit Lithium
d= 0,91
Beispiel aus der Inneren
Medizin
Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse mit
ACE-Hemmern (ACE: Angiotensin-Converting Enzyme) d= 0,16
Blutdrucksenkung mit
ACE-Hemmern (ACE:
Angiotensin-Converting
Enzyme) d= 0,50
Behandlung einer
Migräneattacke mit
Aspirin d= 0,83
Ein weiteres, in diesem Buch wiederholt angegebenes Maß der Effektstärke ist
die„odds ratio“ (OR). Bei der Berechnung der OR werden 2 Quoten miteinander
verglichen. Die OR kann man nicht direkt in eine „number needed to treat“ umrech nen. Die OR ist ähnlich, aber nicht genau dasselbe wie das relative Risiko
(RR) (Davies etal. 1998). Ein RR von < 1 gibt an, dass die Eintretenswahrscheinlichkeit (einer Wirkung oder Nebenwirkung) in der Interventionsgruppe niedriger
ist als in der Kontrollgruppe (bei einem RR> 1 ist die Eintretenswahrscheinlichkeit in der Interventionsgruppe größer). So bedeutet ein RR= 0,5 eine halbierte
Eintretenswahrscheinlichkeit und ein RR= 1,5 eine um 50% erhöhte Eintretenswahrscheinlichkeit.
Die Studienergebnisse ießen auch in Leitlinien ein. Wenn möglich, haben wir
uns bei den Therapieempfehlungen in diesem Buch an den verfügbaren deutschen
Leitlinien orientiert. Beim Lesen der Leitlinien muss man allerdings be rück sich tigen, dass nicht alle Empfehlungen auf gleich gut gemachten Studien basieren.
Daher werden die Leitlinienempfehlungen auch abgestuft (DGPPN etal. 2015).
Diese Abstufungen werden im Folgenden stark vereinfacht dargestellt, denn es
geht hier eher um die allgemeinen Prinzipien:
5 A: Soll-Empfehlung. Diese basiert auf mindestens einer randomisiert- klinischen
Studie. Der Vorteil von randomisierten Studien ist, dass der Einuss von Stör-
variablen gering gehalten wird.
5 B: Sollte-Empfehlung. Diese geht zurück auf gut durchgeführte klinische Stu-
di en, bei denen nicht randomisiert wurde.
5 0: Kann-Empfehlung. Diese basiert auf Meinungen von anerkannten Experten
oder indirekten Schlussfolgerungen aus klinischen Studien.
5 KKP: Klinischer Konsensuspunkt. Diese Empfehlung basiert nicht auf Stu-
di en, sondern auf klinischer Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe.
6 Kapitel 1 · Evidenzbasierte Medizin
Diese Übersicht macht deutlich: Auch Leitlinien kommen nicht ohne Experten-
1
urteile aus. Denn nicht alle klinisch wichtigen Fragen lassen sich durch experimentelle Studien untersuchen. Der Vorteil der Leitlinien ist jedoch, dass die darin geäußerten Expertenmeinungen in einem strukturierten Konsensprozess zustande
gekommen sind.