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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
172 Kapitel 11 · Behandlungsziele
In den meisten Fällen zielt Behandlung darauf ab, in einem sequenziellen Vorgehen
das Leid der Betroffenen zu mindern und so die Lebensqualität zu verbessern
(Westermair etal. 2022):
5 Abnahme der Symptome,
5 Verbesserung der Alltagsfunktion,
5 Reduktion des Leides,
5 Verbesserung der Lebensqualität.
Üblicherweise ist dieses Vorgehen auch erfolgreich. Bei besonders lang anhaltenden
und schweren psychischen Störungen kann dieses Vorgehen jedoch an zwei Stellen
schwierig werden:
5 Symptome nehmen trotz wiederholter Versuche einer adäquaten Behandlung
nicht ab.
5 Nebenwirkung der Behandlung führen zu erheblichem Leid, welche den Nut-
zen der Behandlung überwiegen.
In diesen Fällen kann es notwendig werden, bei den Behandlungszielen die Ver besse rung der Lebensqualität höher zu priorisieren als die Abnahme der Symptome
der Erkrankung. Das kann auf zwei Wegen erreicht werden:
5 Verzicht auf Behandlungen, deren Nebenwirkungen stärker ausgeprägt sind als
ihr Nutzen.
5 Direkte Reduktion des Leides oder direkte Verbesserung der Alltagsfunktion
(Rehabilitation).
11
Diese Überlegungen können beispielsweise dazu führen, dass man sich gegen eine
Zwangsbehandlung entscheidet, wenn diese bei einem Patienten mit einer chronischen Schizophrenie oder einer Patientin mit einer schweren Anorexie wiederholt
nicht zu einem Erfolg geführt hat und mit erheblichem Leid einhergegangen ist.
173
II
Psychische Störungen
Jedes Störungskapitel gliedert sich in die Unterkapitel Epidemiologie, Diagnostik, Pharmakotherapie und Psychotherapie. Bei der Therapie wird jeweils
das konkrete Vorgehen in Kombination mit der dafür verfügbaren Evidenz
vorgestellt.
Die Beschreibung und Diagnostik der psychischen Störungen in diesem
Buch richtet sich nach dem DSM-5 (5. Au. des Diagnostic and Statistical Manual der American Psychiatric Association) (American Psychiatric Association
2013). In Deutschland sehr weit verbreitet ist auch die von der Weltgesundheitsorganisation entwickelte International Classication of Diseases (ICD-
10). Diese ist für die Kodierung und Abrechnung von großer Bedeutung.
Beide Klassikationen sind sich sehr ähnlich. Im vorliegenden Buch wird
weitestgehend auf die im DSM-5 be schrie be nen diagnostischen Kriterien
zurückgegrien. Die Codes, die in Klam mern hinter den Diagnosen stehen,
richten sich nach der für die Abrechnung relevanten ICD-10.
Seit 2022 wird die ICD-10 schrittweise von derICD-11 abgelöst. Dieser
Über gang wird noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Dennoch nden
Sie im An hang bereits jetzt eine Tabelle mit den ICD-11-Codes (Tab. A2).
Auch wichtige Unterschiede zwischen ICD-10 und ICD-11 werden im Buch
erwähnt. Auf diese Art und Weise können die Lesenden sich schon in dem
neuen System orientieren, das in Zukunft die Kodierung in Deutschland
prägen wird.
Bitte beachten Sie bei der Beschreibung der Pharmakotherapie, dass
nicht alle hier empfohlenen Indikationen für Medikamente innerhalb des
Rahmen der Zu las sung sind. Welche Medikamente für welche Indikationen
zugelassen sind, haben wir für Sie systematisch im 7Kap.4 zusammengestellt. Dort sind auch die jeweils zugelassenen Dosierungen mit mg/d
gekennzeichnet.
z
Literatur
5 American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual
of mental disorders: DSM-5, 5. Au. American Psychiatric Association, Ar-
lington
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 12 Demenz – 177
Kapitel 13 Organische psychische Störung – 187
Kapitel 14 Substanzkonsumstörungen – 191
Kapitel 15 Psychotische Störungen – 201
Kapitel 16 Bipolar aektive Störung – 215
Kapitel 17 Depressive Störungen – 225
Kapitel 18 Angststörungen – 237
Kapitel 19 Zwangsstörungen – 245
Kapitel 20 Traumafolgestörungen – 251
Kapitel 21 Dissoziative Störung – 259
Kapitel 22 Belastung durch körperliche Symptome
und Krankheitsangst – 265
Kapitel 23 Essstörung und Adipositas – 281
Kapitel 24 Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem
sexuellen Verhalten– 293
Kapitel 25 Psychische Störungen bei körperlichen
Krankheiten– 301
Kapitel 26 Persönlichkeitsstörungen – 309
Kapitel 27 Borderline-Persönlichkeitsstörung – 319
Kapitel 28 Geschlechtsidentität
und Geschlechtsdysphorie – 323
Kapitel 29 Paraphilie und paraphile Störungen – 329
Kapitel 30 Aufmerksamkeitsdezits- und
Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) – 335
Kapitel 31 Autismus-Spektrum-Störung – 341
Kapitel 32 Postpartale psychische Störungen– 345
177
Demenz
Inhaltsverzeichnis
12.1 Epidemiologie – 178
12.2 Diagnostische Kriterien – 178
12.2.1 Kriterien der Demenz (ICD-Codes: u.a. F00-F03) – 178
12.3 Anamnese – 181
12.3.1 Kognitive Testung – 182
12.4 Diagnostik – 182
12.5 Therapie – 183
12.5.1 Allgemeine Prinzipien – 183
12.5.2 Psychopharmakotherapie der Demenz – 184
12.5.3 Psychopharmakotherapie von psychischen
und Verhaltenssymptomen im Rahmen
einer Demenz – 185
12
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_12
178 Kapitel 12 · Demenz
12.1 Epidemiologie
Es besteht eine stark altersabhängige Prävalenz (Deuschle und Maier 2016):
5 60–75 Jahre: <5%,
5 75–90 Jahre: 5–25%,
5 >90 Jahre: 25–50%.
Verteilung auf die Demenzformen (Deuschle und Maier 2016; Jessen und Dodel
2023):
5 Demenz bei Alzheimer-Krankheit: 60–80%,
5 vaskuläre Demenz: 5–10%.
5 seltenere Demenzformen:
– Lewy-Körper-Demenz,
– frontotemporale Demenz: Es ist möglicherweise davon auszugehen, dass
20% der Personen mit einer Demenz vor dem 65. Lebensjahr eine frontotemporale Demenz haben.
Erkrankungsbeginn: Bei der frontotemporalen Demenz deutlich früher als bei anderen Demenzen. Demenzen sind progressive Erkrankungen. Der Verlauf geht
über mehrere Jahre und ist sehr variabel.
12
12.2 Diagnostische Kriterien
Im Folgenden beschreiben wir die allgemeinen Kriterien der Demenz und von ausgewählten Formen der Demenz.
12.2.1 Kriterien der Demenz (ICD-Codes: u.a. F00-F03)
Im DSM-5 wird die Demenz als „schwere neurokognitive Störung“ bezeichnet.
Diese ist abzugrenzen von einer „leichten neurokognitiven Störung“, diese wird
auch als Mild Cognitive Impairment bezeichnet (MCI). Beide neurokognitiven
Störungen sind wie folgt deniert:
5 Nachweis einer Abnahme kognitiver Leistung, relativ zum vorherigen
Leistungsniveau in einem oder mehreren Bereichen:
– Gedächtnisfunktionen,
– Veränderungen im Verhalten („Persönlichkeitsveränderungen“),
– Beeinträchtigung einer der folgenden höheren Hirnfunktionen:
– Verstehen und Durchführung komplexer Aufgaben, Urteilsfähigkeit,
– räumlich-visuelle Funktionen,
– Sprachfunktionen.
12. 2 · Diagnostische Kriterien
179
12
5 Diese Abnahme wird festgestellt auf Basis von:
– Besorgtheit des Patienten oder eines sachkundigen Informanten oder des
Klinikers, dass eine erhebliche Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeiten stattgefunden hat, und
– eine erhebliche Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit vor zugs-
wei se durch eine standardisierte neuropsychologische Testung bzw. bei deren
Fehlen durch eine sonstige quantizierte klinische Bewertung dokumentiert.
5 Die kognitiven Einschränkungen treten nicht ausschließlich im Zu sam men-
hang mit einem Delir auf und können nicht besser durch eine andere psychische
Störung erklärt werden (z. B.Major Depression, Schizophrenie).
Die Unterscheidung zwischen Demenz (bzw. schwerer neurokognitiver Stö rung)
und Mild Cognitive Impairment (MCI) orientiert sich am Ausmaß der Ab nah me
der kognitiven Leistung und der Einschränkung der Alltagsfunktionen:
5 Demenz (F00-F03): Erhebliche Abnahme der kognitiven Leistung mit Ein-
schrän kung der selbstständigen Fähigkeit zur Verrichtung alltäglicher Fertig-
keiten (z. B.Bezahlen von Rechnungen oder Einnahme von Medikamenten).
5 Mild Cognitive Impairment (F06.7): Mäßige Abnahme der kognitiven Leistung
ohne Einschränkung der selbstständigen Fähigkeit zur Verrichtung alltäglicher
Fertigkeiten (evtl. sind größere Anstrengungen, Anpassungen oder
Kompensationsstrategien erforderlich).
Bei der Diagnose einer neurokognitiven Störung sollte auch die Form festgelegt
werden (. Tab.12.1).
. Tab. 12.1 Demenzformen, adaptiert nach Deuschle und Maier 2016. Die allgemeinen
Kriterien der Demenz müssen jeweils erfüllt sein
Demenzform ICD- 10 Kriterien
Alzheimer F00 - Kognitive Störung mit schleichendem Beginn und stetigem
Fortschreiten über mehrere Jahre
- Biomarker-Nachweis (ATN-Klassikation) (Jack etal. 2018):
- A: Aβ detektiert als Plaques im PET-Scan oder als ver-
mindertes Aβ42 bzw. vermindertes Aβ42/Aβ40-Verhältnis
im Liquor
- T: Tau-Pathologie als erhöhtes p-Tau (phosphoryliertes
Tau) im Liquor oder als parenchymale Neurobrillen im
PET-Scan
- (N): Zeichen für Neurodegeneration im strukturellen
MRT oder im FDG-PET oder als erhöhtes T-Tau (totales
Tau) im Liquor
- Kriterien der Alzheimer-Erkrankung erfüllt: A+T+(N)-
oder A+T+(N)+
(Fortsetzung)
12
180 Kapitel 12 · Demenz
. Tab. 12.1 (Fortsetzung)
Demenzform ICD- 10 Kriterien
F00.0 - Früher Beginn (vor dem 65. Lebensjahr, rasches Fort-
schreiten, vielfältige Störungen der höheren kognitiven
Funktionen)
F00.1 - Später Beginn (ab dem 65. Lebensjahr, langsameres Fort-
schreiten, vor allem Gedächtnisstörungen)
Vaskulär F01 - Zentrale fokal-neurologische Zeichen mit und ohne anam-
nestischen Schlaganfall und Zeichen einer relevanten
zerebrovaskulären Erkrankung im CT/MR
- Verknüpfung von Demenz und zerebrovaskulärer Erkrankung häug deniert durch mindestens eine der folgenden Bedingungen:
- Beginn der Demenz innerhalb von 3 Monaten nach
einem Schlaganfall
- Abrupte Verschlechterung kognitiver Funktionen
- Fluktuierende oder stufenweise Progression der kogniti-
ven Dezite
Frontotemporale Demenz
F02.0 - 3 der folgenden Symptome müssen persistierend oder häu-
a
g wiederkehrend auftreten und signikant fortschreiten:
- Frühe Verhaltensenthemmung (z. B. sozial unan-
gemessenes Verhalten)
- Frühe Apathie oder Passivität
- Früher Verlust von Sympathie oder Empathie (z. B.Inte-
resse an oder Eingehen auf Personen)
- Frühes perseveratives, stereotypes oder zwanghaftes/ritu-
alisiertes Verhalten
- Hyperoralität (z. B. nicht Essbares in den Mund nehmen)
und Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten
(z.B.Essattacken)
- Neuropsychologisch im Vordergrund stehende exekutive
Dysfunktion bei erhaltenem episodischem Gedächtnis
- Frontale und/oder anteriotemporale Auffälligkeiten in
der Bildgebung, z. B.Atrophie im MRT oder CT
Primär Progressive Aphasie
F02.0 - Das prominenteste klinische Merkmal sind Schwierigkeiten
b
mit der Sprache
- Diese Dezite sind die Hauptursache für eine Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen Lebens
- Die Aphasie sollte bei Symptomerstmanifestation und in
der initialen Phase der Erkrankung das Hauptdezit darstellen
12. 3 · Anamnese
. Tab. 12.1 (Fortsetzung)
Demenzform ICD- 10 Kriterien
181
12
Lewy-
Körperchen-
Demenz
LATE-Demenz
(Görß etal.
2021)
a
Die frontotemporale Demenz wird in klinisch denierte Prägnanztypen unterteilt, die sich
vor allem im Frühstadium unterscheiden. Sie können im Verlauf ineinander übergehen. Die
hier als „frontotemporale Demenz“ bezeichnete Erkrankung wird auch als „behaviorale Variante“ der frontotemporalen Demenz bezeichnet. Diese wird abgegrenzt von der primär progressiven Aphasie.
b
Streng genommen ist die primär progressive Aphasie eine Verlaufsform der frontotemporalen Demenz (siehe oben).
c
Limbisch prädominante altersassoziierte TDP-43-Enzephalopathie (LATE).
G31.82 - Gedächtnisfunktion bei Erkrankungsbeginn relativ gut er-
halten; Bestehen von 2 der folgenden Kriterien (darunter
mindestens 1 Kernmerkmal)
- Kernmerkmale:
- Fluktuation der Kognition, insbesondere der Aufmerk-
samkeit und Wachheit
- Wiederkehrende ausgestaltete visuelle Halluzinationen
(szenische Halluzinationen)
- Parkinson-Symptome
- Stark hinweisende Merkmale:
- Verhaltensstörungen im REM-Schlaf (Schreien, Spre-
chen, motorisches Ausagieren von Träumen)
- Ausgeprägte Neuroleptikaüberempndlichkeit
- Verminderte dopaminerge Aktivität in den Basal-
ganglien, dargestellt mit SPECT oder PET
c
F02.8 - Im Vordergrund stehen Dezite des episodischen Gedächt-
nisses (ähnlich wie bei Alzheimer-Demenz), allerdings langsamerer kognitiver Abbau und evtl. späterer Beginn
- Unauffällige Werte für Amyloid- und Tau-Marker, in der
Bildgebung Neurodegeneration im medialen Temporallappen
- Häug auch Komorbidität von TDP-43-Pathologie und
Alzheimer-Pathologie, dann eher Verhaltensauffälligkeiten
wie Aggression oder Agitation als bei reiner AlzheimerPathologie
12.3 Anamnese
Bei einem Verdacht auf eine Demenz sollten sowohl der Patient selbst als auch die Angehörigen befragt werden nach den oben genannten Zeichen der Demenz und den daraus folgenden Einschränkungen im Alltag (Aktivitäten des täglichen Lebens: z.
B. Anziehen, Zubereitung von Mahlzeiten, einkaufen gehen, verlaufen wg.
Orientierungsstörungen etc.). Anschließend sollte der Verdacht auf eine Demenz weiter abgeklärt werden. Zu diesem Zweck können zunächst orientierende Kurztests eingesetzt werden (z. B.MoCA oder MMST, siehe unten). Insbesondere bei leichter oder
fraglicher Demenz ist jedoch eine neuropsychologische Testung ergänzend notwendig,
182 Kapitel 12 · Demenz
um das Vorliegen einer Demenz zuverlässiger beurteilen zu können. Die Auswahl der
neuropsychologischen Testverfahren orientiert sich auch daran, welche Demenzform
bei dem Patienten vermutet wird. Daher sollte die Verdachtsdiagnose bei der Anforderung der neuropsychologischen Untersuchung immer mit angegeben werden.
12.3.1 Kognitive Testung
Es gibt eine Reihe von Testverfahren zur orientierenden Einschätzung der Schwere
der kognitiven Einschränkung. Dazu zählen beispielsweise das Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) und der Mini Mental Status Test (MMST). Das MoCA hat
im Vergleich zum MMST den Vorteil, dass über die Testung der Aufmerksamkeit,
Merkfähigkeit und Orientierung hinaus auch eine differenziertere Untersuchung
der höheren kognitiven Funktionen erfolgt (z. B. exekutive Funktionen, visuell
räumliche Funktionen, Sprachfunktionen, Abstraktionsvermögen). Ferner exis tieren für das MoCA 3 Parallelversionen, sodass sich dieser Test besser für die Verlaufsbeurteilung eignet. Das MoCA ist erhältlich unter 7 www. mocatest. org. Der
MMST ist im Anhang dieses Buches abgedruckt (Tab A1).
Genau wie der MMST hat das MoCA einen Gesamtscore von 30 Punkten. Folgende Schweregradeinteilung kann bei der Auswertung des MoCA als grobe Orien tie rung dienen:
5 18–25 Punkte: leichte kognitive Beeinträchtigung
5 10–17 Punkte: mittelgradige kognitive Beeinträchtigung
5 < 10 Punkte: schwere kognitive Beeinträchtigung
12
Für den MMST gelten folgende Grenzwerte:
5 20–26 Punkte: leichte kognitive Beeinträchtigung
5 10–19 Punkte: mittelgradige kognitive Beeinträchtigung
5 < 10 Punkte: schwere kognitive Beeinträchtigung
12.4 Diagnostik
Bei etwa 9% der demenziellen Syndrome ndet sich eine behandelbare Ursache.
Daher sollte im Rahmen der Diagnostik der Demenz eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt werden. Die folgenden diesbezüglichen Empfehlungen
orientieren sich an der S3-Leitlinie (Deuschle und Maier 2016) und gliedern sich in
eine obligatorische Basisdiagnostik und eine indizierte gezielte Diagnostik. Allerdings führt auch die Therapie dieser „behandelbaren Ursachen“ nur zu einem
Rückgang der demenziellen Symptomatik, wenn dies früh und gezielt durchgeführt
wird (Wiltfang etal. 2017).
Folgende Untersuchungen sollten im Sinne einer Basisdiagnostik immer durchge führt werden:
5 Labor: Blutbild, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium), Nüchternblutzucker,
TSH, Blutsenkungsgeschwindigkeit oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin,
Harnstoff, Vitamin B12.