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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
28
Urtikaria
z
5 Zweithäugste Unverträglichkeitsreaktion durch Medikamente an der Haut.
5 Aussehen: erhabene, stark juckende, erythematöse Hautveränderungen, die auf
Druck erblassen (. Abb.3.2).
5 Auslösende Medikamente (wichtige Beispiele): Clozapin, Olanzapin, Risperi-
3
don, Ziprasidon und Phenothiazine.
5 Therapie: Sofort Absetzen des auslösenden Medikamentes und Gabe von An-
tihistaminika.
Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom,
z
toxische epidermale Nekrolyse
5 CAVE: Dies ist eine Gruppe von potenziell lebensbedrohlichen Arzneimittel-
reaktionen!
5 Aussehen des Erythema exsudativum multiforme: symmetrische, schieß-
scheibenartige livide Läsionen (. Abb. 3.3) einhergehend mit Fieber und
Flush- Symptomatik.
5 Verteilung: überwiegend an den Streckseiten der Extremitäten.
5 Komplikationen:
– Stevens-Johnson Syndrom: Befall der Schleimhäute (z. B. Konjunktiven,
bukkale Mukosa; . Abb.3.4),
– toxische epidermale Nekrolyse: starke Ausprägung mit Befall von 30–40%
der Hautoberäche, diese Verlaufsform hat eine hohe Mortalität!
5 Auslösende Medikamente (wichtige Beispiele): Vor allem Carbamazepin und
Valproat, auch Oxcarbazepin, Lamotrigin, Gabapentin, Clozapin, Fluvoxamin, Bupropion, Mianserin, Trazodon, Sertralin und Chlorpromazin.
5 Therapie: Sofort Absetzen des auslösenden Medikamentes und dermato-
logische Vorstellung zur Festlegung des weiteren Prozedere.
. Abb. 3.2 Urtikaria. (Abbildung: Lissner und Dobmeier 2006, Abdruck mit freundlicher Ge-
nehmigung)
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
29
. Abb. 3.3 Erythema exsudativum multiforme. (Abbildung: Lissner und Dobmeier 2006, Abdruck
mit freundlicher Genehmigung)
3
. Abb. 3.4 Stevens-Johnson-Syndrom. (Abbildung: Lissner und Dobmeier 2006, Abdruck mit
freundlicher Genehmigung)
Vasculitis allergica
z
5 Seltene Form der medikamenteninduzierten Hypersensitivität, charakterisiert
durch Entzündung und Nekrosen der Blutgefäße.
5 Aussehen: Livide Purpura sowie hämorrhagische Blasen mit Ulzerationen
(. Abb.3.5).
5 Verteilung: an den unteren Extremitäten.
5 Komplikationen: Beteiligung innerer Organe.
5 Auslösende Medikamente (wichtige Beispiele): Valproat, Maprotilin, Trazo-
don, seltener auch Clozapin.
5 Therapie: Absetzen des auslösenden Medikamentes, dermatologische Vor stel-
lung und ggf. internistische Untersuchung zum Ausschluss der Beteiligung in-
nerer Organe.
30 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3
. Abb. 3.5 Vasculitis allergica. (Abbildung: Lissner und Dobmeier 2006, Abdruck mit freundlicher
Genehmigung)
3.1.5 Herzrhythmusstörungen (HRST)
Einleitung
z
5 Eine Vielzahl an Medikamenten kann am Herzen die Repolarisation in den
Herzkammern verlängern. Das kann zu gefährlichen Tachykardien führen. Ein
häug gebrauchtes Maß für die Abschätzung des Risikos von gefährlichen
Tachykardien ist die Verlängerung der QTc-Zeit.
5 Beispiele für derartige gefährliche Tachykardien sind „Torsade de Pointes“-Ta-
chykardien (TdP). Diese sind meist selbstlimitierend und gehen mit Schwindel,
Krampfanfällen und Synkopen einher. Sie können aber auch in Kam mer immern übergehen und zum plötzlichen Herztod führen.
Psychopharmaka unterscheiden sich in ihrem Einuss auf die frequenzkorrigierte
QT-Zeit (QTc-Zeit) und das TdP-Risiko. Einen Überblick über die Risikoeinordnung bietet . Tab. 3.3. Weitere Risikofaktoren mit den dazu gehörigen Risikoscores sind in . Tab. 3.2 zu sammengefasst.
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
31
. Tab. 3.2 Risikofaktoren für QT-Verlängerungen und die zugehörigen Risikoscores
Allgemein
Alter > 65 Jahre 1
Weibliches Geschlecht 1
Hypokaliämie 1
Mangelernährung 1
Hypomagnesiämie 2
Kardial
Bradykardie (Herzfrequenz < 60/min) 2
Bekannte Herzerkrankung (z. B.Herzinsufzienz oder Herzrhythmusstörungen) 2
Positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod (Verwandte 1. Grades) 3
Angeborene oder erworbene QT-Verlängerung (Long-QT-Syndrom, LQTS) 2
Co-Medikation
Zwei oder mehr QTc-verlängernde Medikamente (eine vollständige und
kontinuierlich aktualisierte Liste nden Sie hier: 7 https://crediblemeds. org/)
- Antiarrhythmika (z. B.Amiodaron, Chinidin, Dronedaron, Flecainid, Sotalol)
- Antibiotika (Makrolide, Fluorchinolone, Cotrimoxazol)
- Andere (Chloroquin, Domperidon, Fluconazol, Propofol)
3
Risikoscore
2
Monitoringmaßnahmen
z
(Siehe auch . Tab. 3.2 und Tab. 3.3 zur Berechnung des Risikoscores und zur Einordnung der Wirkstoffe.)
5 EKG vor Therapiebeginn: bei allen Patienten. Allerdings: bei einem Risikoscore
von < 2 ist ein EKG nicht zwingend notwendig.
5 EKG nach Therapiebeginn (1 Woche nach Beginn der Behandlung und danach
alle 12 Monate): nur bei ausgewählten Patienten:
– Wirkstoff mit hohem Risiko („known risk“ [KR] oder „possible risk“ [PR])
– Bei einem Risikoscore von > 1 und Wirkstoff mit Risiko (KR, PR oder „con-
ditional risk“ [CR])
Vorgehen beim Auftreten einer QTc-Verlängerung (Xiong etal. 2020)
z
5 QTc-Werte von > 450 ms (Männer) oder > 460 ms (Frauen) sind prinzipiell mit
einem höheren Arrhythmierisiko verbunden:
– Kontrolle nach 2 Wochen.
– Danach halbjährliche Kontrolle bei stabiler QTc-Zeit.
– Weitere Kontrollen bei Dosisänderung, Elektrolytstörungen und Neu-
ansetzen eines weiteren QTc-verlängernden Medikamentes.
32 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
. Tab. 3.3 Wirkung von Psychopharmaka auf das Auftreten von QTc-Verlängerungen und
Torsades de Pointes (TdP)-Tachykardien (adaptiert nach 7 https://crediblemeds. org/). KR:
„known risk“– bekanntes Risiko für TdP, PR: „possible risk“– können QT verlängern, keine
klare Evidenz für TdP, CR: „conditional risk“– nur unter bestimmten Umständen mit TdP
assoziiert (z. B.Intoxikationen)
3
Risikogruppe 1 „KR“ Risikogruppe 2
„PR“
Risikogruppe 3
„CR“
Alternativen
Antidepressiva
Citalopram
Escitalopram
Desipramin
Imipramin
Mirtazapin
Nortriptylin
Trimipramin
Venlafaxin
Amytriptylin
Clomipramin
Doxepin
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin
Agomelatin
Bupropion
Duloxetin
b
Milnacipran
Moclobemid
c
Sertralin
a
Tranylcypromin
Antipsychotika
Chlorpromazin
Chlorprothixen
Droperidol
Haloperidol
d
Levomepromazin
Sertindol
Sulpirid
Aripiprazol
Clozapin
e
Flupenthixol
Melperon
Pipamperon
Promethazin
Prothipendyl
Amisulprid
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Benperidol
Tiaprid
Zuclopentixol
Andere
Acetylcholinesterase-Inhibitoren
z.B.Donepezil
f
Atomoxetin Methylpheni-
dat
g
Methadon Levomethadon
Lithium
a
Möglicherweise sogar Verkürzung der QT-Zeit unter Bupropion (Castro etal. 2013).
b
Duloxetin und Milnacipran sind vergleichsweise sichere Alternativen zu Venlafaxin (Jasiak
und Bostwick 2014).
c
Sertralin hat im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit keine
Verlängerung der QT-Zeit gezeigt (Glassman 2002).
d
Allerdings in neuerer Metaanalyse unter Haloperidol nur geringe Verlängerung der QT-Zeit
(Huhn etal. 2019).
e
Clozapin sollte auch wegen des Risikos einer Myokarditis bei kardial vorerkrankten Patien-
ten zurückhaltend eingesetzt werden.
f
Rote-Hand-Brief vom 13.12.2021: Vorsicht ist geboten, u. a. bei bestehender QTc-
Verlängerung.
g
Bei Long-QT-Syndrom (LQTS) QTc-Verlängerung beschrieben.
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
5 Ab einer QTc-Zeit von 500 ms (bzw. Erhöhung um 60 ms von Baseline) steigt
das Risiko für den plötzlichen Herztod deutlich an:
– Dosisreduktion und ggf. Absetzen der Medikation.
– Erhöhung von Kalium und Magnesium in den oberen Referenzbereich (z.
B.Gabe von Kalium 40–80 mmol/Tag bzw. Magnesium 240–480 mg/Tag).
– EKG-Kontrolle innerhalb von 48 h, bis die QTc-Zeit wieder unter 500 ms
(bzw. unter einer Erhöhung um 60 ms gegenüber der Baseline) liegt.
3.1.6 Hyperprolaktinämie
Auftretenswahrscheinlichkeit (Rahman etal. 2022)
z
5 Hoch:
– viele Antipsychotika der ersten Generation (z. B.Chlorpromazin, Fluphena-
zin, Haloperidol),
– bestimmte Antipsychotika der zweiten Generation (v. a. Amisulprid, Palipe-
ridon, Risperidon und Sertindol).
5 Mittelgradig
– Olanzapin.
5 Gering
– Cariprazin, Quetiapin,
– leichtes Absinken von Prolaktin: Aripiprazol und Clozapin.
33
3
Vorgehen bei Prolaktinerhöhung > 40 g/ml (Riecher-Rössler etal. 2009;
z
Rahman etal. 2022)
5 Basismaßnahmen
– Wiederholung der Blutentnahme, wenn der Patient gestresst oder nicht nüch-
tern war.
– Ausschluss von Schwangerschaft, Hypothyreose und Nierenfunktions-
störung.
– Gegebenenfalls Ausschluss eines Prolaktinoms, wenn eine medikamentöse
Ursache unwahrscheinlich ist.
5 Weitere Maßnahmen in . Tab.3.4 sind abhängig vom Vorliegen von klinisch
relevanten Symptomen bzw. weiteren Risikofaktoren
34 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
. Tab. 3.4 Vorgehen bei Prolaktinerhöhung. AP: Antipsychotikum
Vorliegen von klinisch relevanten Symptomen
3
Beispiel - Galaktorrhö
- Amenorrhö
- sexuelle Funktionsstörungen
Vorgehen
- Bei Frauen vor der Menopause ggf. Östrogensubstitution
- Reduktion des AP und Kontrolle des Prolaktin nach
2–3 Wochen
- Wechsel des AP, wenn weiter Prolaktin > 40 g/ml, weil
Osteoporose mit entsprechendem Frakturrisiko und
Mammakarzinom als Langzeitfolge droht
- Bei Dosisreduktion und Wechsel des AP sollten das Rückfallrisiko und evtl. frühere erfolglose Umstellungsversuche berücksichtigt werden
Vorliegen von
Risikofaktoren
- Osteoporose
- vaskuläres Risiko
- Mammakarzinom
in der Eigen- oder
Familienanamnese
Keine Symptome und
keine Risikofaktoren
vorhanden
- Niedrigste wirksame
Dosis des AP verwenden
- Kontrolle des Prolaktins im Serum alle 3
Monate
- Wechsel des AP, wenn
innerhalb eines Jahres
weiter Prolaktin > 40 g/ml
3.1.7 Hyponatriämie/Syndrom der inadäquaten
ADH-Sekretion (SIADH)
Einleitung
z
Ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) kann in seltenen Fällen
unter Behandlung mit Antidepressiva auftreten und äußert sich in konzentrierter
Harnausscheidung und laborchemisch neben der Hyponatriämie durch verminderte Osmolalität des Serums.
Auftretenswahrscheinlichkeit (besonders in den ersten 2–3 Wochen, aber auch
z
unter Langzeittherapie)(Seifert etal. 2021)
5 Antidepressiva
– besonders hoch: SSRI, SSNRI,
– seltener: Trizyklika TZA, Mirtazapin,
– sichere Alternativen: Agomelatin, Bupropion, Doxepin, Mianserin.
5 Antipsychotika
– seltener verschiedene typische und atypische Antipsychotika,
– sichere Alternativen: Amisulprid, Chlorprothixen, Flupentixol, Fluphena-
zin, Levomepromazin, Pipamperon, Promethazin.
5 Phasenprophylaktika
– besonders hoch: Carbamazepin,
– seltener: Valproat.
5 Bei anderen Wirkstoffgruppen (z. B.Benzodiazepine) wurde bislang keine Hy-
ponatriämie beobachtet
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
Risikogruppen
z
5 Höheres Alter,
5 weibliches Geschlecht,
5 niedriger BMI,
5 Substanzkonsumstörungen.
Vorgehen
z
5 Pausieren des Medikamentes,
5 Prüfung des Kausalzusammenhangs,
5 Prüfung der Indikation für das Medikament,
5 ggf. Wechsel auf alternatives Medikament unter engmaschiger Kontrolle der
Elektrolyte.
3.1.8 Hypothyreose
Auftretenswahrscheinlichkeit erhöht unter
z
5 Lithium,
5 Valproat (Han etal. 2022).
35
3
Vorgehen
z
5 Vor Beginn einer Therapie mit Lithium sollte sichergestellt werden, dass eine
euthyreote Stoffwechsellage vorliegt durch Bestimmung von TSH, fT3 und fT4,
ggf. kann eine Schilddrüsensonograe ergänzt werden.
5 Unter Behandlung mit Lithiumsalzen sollte die Bestimmung von TSH, fT3 und
fT4 jährlich erfolgen.
5 Gegebenenfalls ist die Mitbehandlung durch einen Endokrinologen oder die
Substitution von Schilddrüsenhormonen erforderlich.
3.1.9 Leberfunktionsstörung
Einleitung
z
Veränderungen der Leberfunktionsparameter infolge von Behandlung mit Psychopharmaka treten meist innerhalb der ersten Tage und Wochen, manchmal aber
auch erst nach Monaten auf. Ein Anstieg der Transaminasen (GOT und GPT) ist
oft vorübergehender Natur, selbst wenn das auslösende Pharmakon weiter gegeben
wird (Navarro etal. 2010; Telles-Correia etal. 2017).
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Bei folgenden Medikamenten wurde eine schwere oder gar tödlich verlaufende
medikamenteninduzierte Leberfunktionsstörung beschrieben. Bei diesen
Medikamenten sollte 3, 6, 12 und 24 Wochen nach Behandlungsbeginn eine
Kontrolle der Leberfunktionsparameter erfolgen:
36 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
– Antidepressiva: Agomelatin, Amitriptylin, Bupropion, Duloxetin, Fluoxe-
tin, Fluvoxamin, Imipramin, Mirtazapin, Moclobemid, Paroxetin, Sertralin,
Trazodon, Venlafaxin,
– Antipsychotika: Chlorpromazin, Clozapin, Haloperidol, Olanzapin, Rispe-
ridon, Quetiapin, Ziprasidon,
– Andere: Carbamazepin, Disulram, Valproat.
3
5 In 7 Abschn.3.3 werden Empfehlungen für die Auswahl von Psychopharmaka
bei vorbestehenden Lebererkrankungen und Leberfunktionsstörungen gegeben.
Vorgehen
z
5 Absetzen des Psychopharmakons ist in folgenden Fällen notwendig:
– Transaminasen steigen auf über das 3-Fache des Normbereichs an (GPT
stärker als GOT), oder Anstieg von Prothrombinzeit oder totalem Bilirubin
(über das 2-Fache des Normbereiches).
– Bei Anzeichen einer möglichen Leberschädigung: dunkler Urin, hellgefärbter
Stuhl, gelbe Haut/Augen (Ikterus), Schmerzen im rechten Oberbauch, anhaltende, neu aufgetretene und unerklärliche Müdigkeit.
5 Es sollten allerdings immer auch Differenzialdiagnosen für einen Anstieg der
Leberfunktionsparameter ausgeschlossen werden, ein De- Ritis- Quotient
(GOT/GPT) von >2 spricht beispielsweise eher für eine alkoholtoxische Gene se.
3.1.10 Restless-Legs-Syndrom (RLS)/Muskelzuckungen
Einleitung
z
5 RLS ist charakterisiert durch imperativen Bewegungsdrang, quälende Miss-
empndungen der Beine, vor allem in Ruhe, und Besserung bei Bewegung.
5 RLS kann viele Ursachen haben, u. a. Eisenmangel und Niereninsufzienz,
daher bei Auftreten ggf. somatische Differenzialdiagnostik.
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Restless-Legs-Syndrom (RLS):
– Antidepressiva:
– verursacht u. a. durch Duloxetin, Mirtazapin und Paroxetin,
– Bupropion reduziert u. U.RLS-Beschwerden. Günstig scheint hier auch
Trazodon.
– Antipsychotika:
– verursacht u. a. durch Quetiapin
5 Muskelzuckungen:
– Antidepressiva:
– verursacht u. a. durch Fluoxetin und Mirtazapin.
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
3.1.11 Senkung der Krampfschwelle
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Einige Psychopharmaka senken die Krampfschwelle; dazu zählen bei spiels-
wei se folgende Substanzen:
– Antipsychotika, insbesondere Clozapin, aber auch Olanzapin und Quetia-
pin.
– Antidepressiva, insbesondere Bupropion und trizyklische Antidepressiva (in
dieser Gruppe vor allem Imipramin und Clomipramin).
– Stimulanzien
Vorgehen
z
5 Bei diesen Wirkstoffen sollte vor Beginn der Behandlung immer nach dem Auf-
tre ten einer Epilepsie in der Anamnese gefragt werden.
5 Bei Vorliegen einer Epilepsie muss die Gabe eines alternativen Präparates er-
wogen werden. Bei Unsicherheit kann die Durchführung eines EEG hilfreich
sein.
3.1.12 Sexuelle Dysfunktion
37
3
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Antidepressiva:
– Männer und Frauen reagieren unterschiedlich (7 Abschn.24.2):
– Männern zeigen v. a. Abnahme von sexuellem Interesse und Orgasmus.
– Frauen zeigen v. a. Abnahme von sexueller Erregung.
– Häugkeit (vor allem bedingt durch serotonerge Wirkung) (Serretti und
Chiesa 2009):
– SSRI 70–80%: v. a. Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin; we ni-
ger unter Escitalopram (30–40%).
– SSNRI: höhere Wahrscheinlichkeit unter Venlafaxin (70–80%) als unter
Duloxetin (25–45%) und Milnacipran (5–6%).
– Seltener: Agomelatin, Amitriptylin, Bupropion, Moclobemid (auf
Placeboniveau, ca. 10%) und Mirtazapin (ca. 25%).
5 Antipsychotika:
– Sexuelle Dysfunktionen werden bei zahlreichen Antipsychotika beschrieben,
möglicherweise ist die Wahrscheinlichkeit geringer unter Antipsychotika, die
weniger stark das Prolaktin erhöhen (7 Abschn.3.1.6).
Vorgehen
z
Bereits vor Beginn der Behandlung mit Psychopharmaka nach sexueller Funktion
fragen, um ggf. beurteilen zu können, ob diese sich im Verlauf der Behandlung ändert (7 Abschn.24.3).