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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Digitale Interventionen (DiGA)
. Tab. 8.1 (Fortsetzung)
Durch Therapeuten angeleitet Selbst angeleitet
149
8
Abhängigkeits-
erkrankung
Angststörung HelloBetter Panik (PZN
18094846)
Selfapy Generalisierte Angststörung* (PZN 16954730)
Novego: Ängste überwinden
(PZN 18726714)
Borderline-Störung priovi (PZN 18704486)
Depression Selfapy Depression (PZN
16954730)
Depression (inkl.
schwere Episode)
Essstörung
Kognitive Störung NeuroNation MED (PZN 18787822)
Lebensbewältigung HelloBetter Stress und Burn-
Psychosomatik HelloBetter chronischer
Schlafstörung HelloBetter Schlafen (PZN
a
elona sollte in eine Psychotherapie im persönlichen Kontakt eingebunden werden.
elona therapy Depression
(PZN 18458314)
Novego (PZN 17865862)
Selfapy Binge-Eating-Störung* (PZN 18468382)
Selfapy Bulimie* (PZN
18468376)
Zanadio (Adipositas, PZN
16898701)
out (PZN 17871905)
Schmerz (PZN 17946626)
HelloBetter Diabetes und
Depression (PZN 17937797)
HelloBetter Vaginismus Plus
(PZN 18016941)
Zanadio (Adipositas) (PZN
17937797)
18453937)
Alkohol: vorvida (PZN 17506382)
Nikotin: NichtraucherHelden (PZN
17575561)
Smoke Free: Rauchen aufhören (PZN
18500476)*
Invirto* (PZN 17148043 Agoraphobie,
17148072 Panikstörung, 17148066 soziale Phobie)
velibra (PZN 16879359)
Mindable (PZN 17454202)
edupression* (PZN 18458283)
MindDoc (PZN 19234031)
a
deprexis (PZN 17265872)
elevida (Fatigue im Rahmen einer
Multiplen Sklerose) (PZN 17161032)
Kalmeda (chronischer Tinnitus) (PZN
16876740)
Meine Tinnitus App (PZN 18053770)
Kranus Edera (Impotenz) (PZN
17946632)
levidex (Multiple Sklerose) (PZN
18467678)
optimune (Brustkrebs) (nicht verschreibungsfähig)
PINK! Coach (Brustkrebs; PZN
18206191)
Untire (Fatigue bei Brustkrebs, PZN
19191758)
somnio (PZN 16898724)
somnovia (PZN 16898724)
151
Elektrostimulationstherapie
Inhaltsverzeichnis
9.1 Elektrokonvulsionstherapie (EKT) – 152
9.1.1 Wirkweise der EKT – 152
9.1.2 Indikation zur EKT – 152
9.1.3 Konkretes Vorgehen – 153
9.1.4 Nebenwirkungen der EKT – 159
9.1.5 Kontraindikationen der EKT – 160
9.2 Repetitive transkranielle
Magnetstimulation (rTMS) – 160
9.2.1 Wirkweise der rTMS – 160
9.2.2 Indikation zur rTMS – 161
9.2.3 Konkretes Vorgehen – 161
9.2.4 Nebenwirkungen der rTMS – 165
9.2.5 Kontraindikationen der rTMS – 165
9
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_9
152 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
Zur Behandlung psychischer Störungen steht eine Reihe von Elektrostimulationsverfahren zur Verfügung. Darunter ist die Elektrokonvulsionstherapie (früher
Elektrokrampftherapie) die bekannteste, aber bei Weitem nicht die einzige Metho de. Die verschiedenen Elektrostimulationsverfahren kann man einteilen nach
der Lokalisation der Stimulation:
5 Nichtinvasive Stimulation
– Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
– repetetive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
5 Invasive Stimulation
– Vagusnervstimulation (VNS)
– Tiefe Hirnstimulation (deep brain stimulation – DBS)
Die Wirksamkeit und die Nebenwirkungen der Elektrostimulation sind ab hän gig
von der Lokalisation und der Intensität der Stimulation. Während die EKT vor
allem bei schweren Depressionen (z. B. bei psychotischen Symptomen) eingesetzt
wird, eignet sich die rTMS möglicherweise eher bei leichten bis mittelgradigen depressiven Episoden. Die DBS wird meist bei schweren, therapierefraktären Fällen
eingesetzt (hier besteht in Europa eine Zulassung für Zwangsstörungen, sie wird in
Rahmen von Studien aber auch bei depressiven Störungen eingesetzt). Die Wirksam keit der VNS ist möglicherweise in der Rückfallprophylaxe bei depressiven Stö-
9
rungen am größten.
Im Folgenden wird nur die EKT und die rTMS beschrieben, weil sie für den kli-
nischen Alltag mit Abstand die größte Bedeutung haben.
9.1 Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
9.1.1 Wirkweise der EKT
Bei der EKT wird durch elektrische Stimulation ein generalisierter zerebraler
Krampfanfall ausgelöst. Dieser erfolgt üblicherweise ohne motorische Entäußerungen, weil der Patient vor der elektrischen Stimulation im Rahmen einer
Kurznarkose ein Muskelrelaxans erhält. Zum Wirkmechanismus der EKT gibt es
verschiedene Hypothesen, die noch nicht abschließend aufgeklärt sind. Eine für die
klinische Anwendung wichtige Hypothese ist die sogenannte antikonvulsive Hy po-
the se (Wirkung der EKT wird vermittelt durch verschiedene molekulare Prozesse
die dadurch ausgelöst werden, dass das Gehirn den Krampfanfall wieder beendet.
Diese basiert auf der Beobachtung, dass die Stärke der Wirksamkeit der EKT einhergeht mit der Zunahme der Krampfschwelle im Verlauf der Behandlung.
9.1.2 Indikation zur EKT
Die EKT gilt als eine besonders wirksame Methode in der Behandlung von verschie de nen psychischen Störungen. Bei folgenden Erkrankungen ist sie laut einer
9.1 · Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Stellungnahme der Bundesärztekammer die Behandlung der 1. Wahl (Folkerts
etal. 2003):
5 depressive Episode mit psychotischen Symptomen, depressiver Stupor,
5 depressive Episode mit hoher Suizidalität oder Nahrungsverweigerung,
5 akute, lebensbedrohliche (perniziöse) Katatonie.
Als Therapie der 2. Wahl ist die EKT bei therapieresistenter (pharmakoresistenter)
Depression, Katatonie, Schizophrenie und Manie geeignet (zur Denition der
Therapieresistenz siehe 7 Abschn.17.5.3). Die Ansprechrate auf die EKT kann
abhängig vom Patientenkollektiv 50–90% betragen, sie nimmt beispielsweise mit
zunehmender Dauer der depressiven Episode und Anzahl der Vorbehandlungen
ab. Weitere Indikationen für die Anwendung einer EKT sind beispielsweise schi zophre ne Störungen, insbesondere bei Vorliegen von katatonen Symptomen oder
einer febrilen Katatonie.
9.1.3 Konkretes Vorgehen
Planung der EKT-Behandlung
z
5 Schriftlich dokumentierte Aufklärung und Einwilligung für die EKT-
Behandlung (durch einen Psychiater) mit folgenden Bestandteilen
– Indikation und Ablauf der Behandlung
– Mögliche Nebenwirkungen
5 Voruntersuchungen
– Aktuelles Labor
– EKG
– EEG
– Kranielle Bildgebung (idealerweise kranielles MRT)
5 Prämedikationsvisite sowie Aufklärung und Einwilligung für die Narkose
(durch einen Anästhesisten)
5 Erheben des aktuellen kognitive Status, z. B. mit dem Mini Mental Status Test
(MMST– siehe Tab. A1)
5 Überprüfen und ggf. Anpassen der Begleitmedikation (v. a. Lithium) (siehe
. Tab.9.1)
153
9
Anzahl der EKT-Sitzungen
z
Die 1.Serie an EKT-Sitzungen zu Beginn einer Behandlung wird oft als „Indexserie“ bezeichnet. Diese hat folgende Eigenschaften:
5 Sie umfasst häug 12 Sitzungen oder dauert an bis zum Erreichen einer Re mis-
si on bzw. ausreichenden Besserung der Symptomatik.
5 Die Sitzungen nden bis zu 3× in der Woche statt.
5 Wenn nach 4–6 EKT-Sitzungen kein Behandlungserfolg eingetreten ist, sollte
die Stimulationsintensität erhöht oder eine bilaterale Stimulation erwogen
wer den.
Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
154
. Tab. 9.1 Umgang mit Komedikation bei EKT-Behandlung. SSNRI: Selektive Serotonin-
und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, SSRI: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Substanz
Antidepressiva
Trizyklika
SSNRI Bei Gabe von Venla-
SSRI
und Mirtazapin
Bupro-
9
pion
Andere Substanzklassen
Antikonvulsiva
(z. B.Lamotrigin)
Antipsychotika
Benzodiazepine
Lithium Am besten untersucht
Auswirkung auf EKT
Positiv
Weniger kognitive
Nebenwirkungen bei
Kombination von
EKT + Nortriptylin
Überwiegend gute Verträglichkeit in Kombination mit EKT
Kombination von
EKT + Antipsychotika bei Schizophrenie
wirksamer als jede der
beiden Behandlungen
in Monotherapie
in der Verhinderung
von Rückfällen nach
einer EKT
Negativ
Additives Risiko von
Herzrhythmusstörungen bei Kombination von TZA
und Stimulation
faxin Gefahr von
Asystolien bei Dosierungen 300–375 mg/d
Senkung der
Krampfschwelle
Erhöhung der
Krampfschwelle
Senkung der
Krampfschwelle
unter Quetiapin und
Clozapin
Erhöhung der
Krampfschwelle
Delirien und prolongierte Anfälle nach
EKT möglich
Notwendige Maßnahmen
Gegebenenfalls bei vorbelasteten Patienten Rücksprache mit den Kollegen der
Kardiologie halten
Niedrige Dosierung von Venlafaxin während einer EKTBehandlung
Meist keine weiteren Maßnahmen erforderlich
EEG vor und während der
EKT-Serie
Kombination von EKT und
Antikonvulsiva im Sinne einer
Augmentation möglich, bei insufzienten Krampfanfällen
Spiegelkontrolle und Reduktion der Dosis
Wenn indiziert (z. B. bei akuter Suizidalität), Umstellung
auf Substanzen mit kurzer
Halbwertzeit, die möglichst
am Abend vor der EKT zuletzt gegeben werden; ggf.
Antagonisierung des Benzodiazepin mit Flumazenil während der Kurznarkose möglich
Absenkung der Serumkonzentration von Lithium auf
0,4 mmol/l während der EKTSerie; am Vorabend sowie am
Morgen der geplanten Stimulation kein Lithium
9.1 · Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
155
. Tab. 9.2 Behandlungsfrequenz einer EKT-Behandlung
Abstand zwischen den Sitzungen Dauer dieser Form der Behandlung
Indexserie
Bis zu 3× in der Woche etwa 4 Wochen
Fortführungs-EKT (FEKT) bzw. Erhaltungs-EKT (EEKT, nach sechs Monaten)
1× wöchentlich 2–6 Wochen (manchmal sogar zwölf)
Alle 2 Wochen 2–4 Wochen
Alle 3 Wochen Für 2–4 Wochen
Alle 4–6 Wochen Überprüfung der Indikation alle 6 Monate
9
Nach dem Abschluss einer erfolgreichen Indexserie ist ähnlich wie bei der Pharmakotherapie bei Depressionen eine Erhaltungstherapie erforderlich, da ansonsten
mit einer hohen Rückfallrate zu rechnen ist. Hier scheint eine Kombination aus
medikamentöser Behandlung und EKT-Behandlung in niedrigerer Fre quenz besonders erfolgversprechend zu sein. Für die Behandlungsfrequenz gibt es Empfehlungen (siehe . Tab.9.2).
Bis zu 6 Monate nach der Indexserie spricht man von Fortführungs-EKT
(FEKT) und danach von Erhaltungs-EKT (EEKT). Die Indikation für die Fort-
füh rung der EKT sollte dann ungefähr alle 6 Monate überprüft werden. Dabei gibt
es keine klaren Kriterien für eine Beendigung. Für eine Fortführung sprechen:
5 Schwere der Erkrankung vor Beginn der EKT-Behandlung,
5 schlechtes Ansprechen auf andere Behandlungsoptionen,
5 Wiederauftreten der Erkrankung zwischen den EKT-Sitzungen,
5 gutes Ansprechen auf die EKT-Behandlung, auch in der Erhaltungsphase.
Das bedeutet, dass insbesondere bei erreichter Stabilität der Erkrankung und Verfüg bar keit von anderen Behandlungsoptionen eine Beendigung der EKT erwogen
werden sollte. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass jederzeit erneut
mit einer EKT begonnen werden kann.
EKT-Sitzung
Vorbereitung auf die Stimulation
z
Bevor der Anästhesist die Narkose einleitet, muss der Psychiater den Patienten für
die Durchführung der Stimulation vorbereiten. Dazu gehören folgende Schritte
(siehe . Tab.9.3):
5 Platzierung der Stimulationselektroden: siehe . Tab.9.4
5 Wahl der Stimulationsenergie: siehe . Tab.9.5
5 Prüfung der Ableitqualität und der Impedanz
156 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
. Tab. 9.3 Checkliste zum Ablauf der EKT
Vorbereitung der Stimulation
Platzierung der Stimulationselektroden
Wahl der Stimulationsenergie
Prüfung der Ableitqualität und der Impedanz (Ziel: < 3000 Ohm)
Durchführung der Stimulation
Beginn erst nach Freigabe durch den Anästhesisten und Dorsalexion des großen Zehs als Ausdruck der ausreichenden Muskelrelaxation
Beißschutz einführen
Erneute Prüfung der Impedanz (Ziel: < 3000 Ohm)
Sicherstellen, dass alle Anwesenden vom Bett zurückgetreten sind
Auslösung der Stimulation
Überprüfen der Güte des Krampfanfalls (u.a. Dauer mindestens 20-30s im EEG)
Gegebenenfalls Wiederholung der Stimulation (ebenfalls erst nach Rücksprache mit Anästhesisten)
9
. Tab. 9.4 Platzierung der Stimulationselektroden
Art der Stimulation
Lokalisierung der
Elektroden
unilaterale Stimulation bitemporale Stimulation
- Nichtdominante Hemisphäre (z. B.
rechts bei Rechtshändern)
- temporale Elektrode: ca. 1,5cm
über dem Mittelpunkt einer gedachten Linie zwischen dem äußeren
Augenwinkel und dem äußeren Gehörgang
- Vertex-Elektrode: auf dem höchsten
Punkt des Schädels in der Mittellinie,
am Zusammentreffen der Schädelnähte, oder etwas seitlich davon
- Die Elektroden benden sich beidseits temporal (s. Beschreibung der
Platzierung der temporalen Elektrode
bei der unilateralen Stimulation)
9.1 · Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
. Tab. 9.4 (Fortsetzung)
157
9
Art der Sti-
mulation
Indikation Übliche Platzierung der Elektrode bei
. Tab. 9.5 Wahl der Stimulationsenergie. Die Stimulationsenergie wird angegeben in Pro-
zent von 504 Millicoulomb (mC)– das ist die Gerätenennleistung der meisten EKT- Geräte.
Das beschriebene Vorgehen ist orientiert an dem in Deutschland weit verbreiteten EKT-Ge-
rät der Marke Thymatron®. Abweichungen nach oben oder unten können sich bei einer Be-
gleitmedikation mit Effekt auf die Krampfschwelle ergeben (siehe Tab. 9.1)
Titrations-
methode
Alters-
methode
unilaterale Stimulation bitemporale Stimulation
- Akute Suizidalität
den meisten EKT-Behandlungen, weil
weniger Nebenwirkungen
In der 1. Sitzung (Titrationssitzung) wird die Stimulationsenergie für die darauffolgenden Sitzungen bestimmt, indem diese langsam so lange gesteigert wird, bis
ein sufzienter Krampfanfall ausgelöst wurde.
Titrationssitzung
- Titrierung der Krampfschwelle mit Beginn bei einer Stimulationsdosis von
5%, falls erforderlich folgen 2 Stimulationswiederholungen mit der jeweils doppelten Dosis von 10 und 20%, bis ein sufzienter Krampfanfall ausgelöst wurde
(Dauer mindestens 30 s im EEG (. Abb.9.1).
- Erfolgt bei 10% kein Anfall und bei 20% ein sufzienter Anfall, liegt die
Krampfschwelle im arithmetischen Mittel bei 15%.
Darauffolgende Sitzungen
- Die weiteren Stimulationen sollten bei unilateraler Stimulation mindestens mit
dem 4-Fachen (im Beispiel 60%) bei bitemporaler Stimulation mit dem
1,5–2-Fachen (im Beispiel 30%) der ermittelten Krampfschwelle erfolgen.
Es wird von Anfang an mit einer an das Alter des Patienten angepassten
Stimulationsenergie behandelt, weil davon ausgegangen werden kann, dass bei
dieser Dosis üblicherweise ein sufzienter Krampfanfall ausgelöst wird.
- Unilaterale Stimulation: Alter des Patienten= Stimulationsdosis in Prozent.
Beispiel: Patient, 60 Jahre alt, wird mit einer Dosis von 60% stimuliert.
- Bitemporale Stimulation: Alter des Patienten geteilt durch 2 = Stimulations-
dosis in Prozent. Beispiel: Patient, 60 Jahre alt, wird mit einer Dosis von 30%
stimuliert.
- Bei insufzientem Krampfanfall kann die Stimulation mit höherer
Stimulationsenergie wiederholt werden (10–20% bei unilateraler Stimulation,
10% bei bilateraler Stimulation).
- depressiver Stupor
- krankheitsbedingte Nahrungsmittel-
verweigerung
- perniziöse Katatonie
- ausbleibender Erfolg einer uni-
lateralen EKT nach 4–6 Sitzungen
158 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
. Abb. 9.1 Epilepsietypische Potenziale (links im Bild) und rascher Abfall nach Ende des Anfalls
(rechts im Bild)
– Es wird ein EEG aufgezeichnet, um sicherzustellen, dass das EEG richtig ab-
geleitet wird. Dazu wird der Patient gebeten, die Augen zu schließen. Es
sollte ein α-Rhythmus erkennbar sein.
– Es wird die Impedanz (Stromwiderstand) gemessen, diese sollte bei < 3000
Ohm liegen, ein zu hoher Wert weist darauf hin, dass die Haut vor der Platzie rung der Stimulationselektroden nicht ausreichend entfettet wurde.
Durchführung der Stimulation
z
9
Nach Abschluss der oben beschrieben vorbereitenden Schritte leitet der An äs thesist die Narkose ein, und das Muskelrelaxans wird verabreicht. Dann geht es mit
folgenden Schritten weiter:
5 Nach der Verabreichung des Muskelrelaxans muss man ca. 30–60 s abwarten,
bis die Muskelfaszikulationen die großen Zehen erreicht haben (dort meist als
Dorsalexion des großen Zehs zu erkennen) und vollständig sistiert sind.
5 Dann muss der Beißschutz eingeführt werden, denn die elektrische Stimulation
bewirkt eine Kontraktion der Kiefermuskulatur, durch die es ohne Beißschutz
zu Verletzungen der Zähne und der Schleimhäute kommen kann. Die Kiefermuskulatur kontrahiert trotz der Muskelrelaxation, weil sie direkt durch den
applizierten elektrischen Strom stimuliert wird.
5 Vor Auslösen der Stimulation wird ein weiteres Mal die Impedanz geprüft
(siehe oben), und alle Anwesenden werden vor der Auslösung der Stimulation
gewarnt und gebeten, vom Bett zurückzutreten.
5 Dann wird die Stimulation eingeleitet und dadurch der Krampfanfall aus-
gelöst. Der Patient sollte nicht berührt werden, bis die Anfallsaktivität im EEG
erloschen ist (. Abb.9.1).
5 Danach wird die Güte des Krampfanfalls nach den unten genannten Kriterien
überprüft und ggf. die Stimulation wiederholt. Dabei sollte ein Zeitabstand von
mindestens 1min, besser 1,5–2 min eingehalten und die Stimulationsenergie erhöht werden. Zwischen den beiden Stimulationen sollte der Patient ggf. erneut
mit Sauerstoff beatmet werden. In einer Sitzung sollte maximal 3× stimuliert
werden.
9.1 · Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Kriterien einer ausreichenden Stimulation
z
Durch die elektrische Stimulation sollte bei der EKT-Behandlung ein sufzienter
Krampfanfall ausgelöst werden. Dieser wird ist verschiedene Eigenschaften charakterisiert:
5 Der Krampfanfall sollte mindestens 20 s im EEG anhalten (andere Quellen
geben auch mindestens 30 s an).
5 Ein weiterer wichtiger Parameter bei der Durchführung der EKT ist der postik-
tale Suppressionsindex. Dieser Wert gibt an, wie schnell und vollständig die
EEG-Amplitude nach dem Ende des Anfalls wieder abacht.
– Der postiktale Suppressionsindex wird wie folgt berechnet:
– Zähler: Mittelwert der Amplitude während eines Zeitraums von 3 s, die 0,5
s nach dem Ende des Anfalls beginnt,
– Nenner: Mittelwert der Amplituden in einem Zeitraum von 3 s während
des Anfalls, in welchem die höchsten Amplituden erreicht werden.
– Als Ideal gilt ein postiktaler Suppressionsindex von >80%.
5 Darüber hinaus ießen der Anstieg der Herzfrequenz (> 120/min), die
Amplitudenhöhe (> 180 μV) und die Synchronizität über beiden Hemisphären
(> 90%) in die Bewertung eines Krampfanfalls ein.
Vorgehen bei nicht ausreichender Krampfaktivität
z
5 Stimulationsparameter anpassen
– Stimulationsenergie erhöhen
– ggf. auf bilaterale Stimulation wechseln
5 Rücksprache mit Anästhesisten halten bezüglich folgender Punkte:
– Medikation zur Senkung der Krampfschwelle: Flumazenil (ggf. auch bei Pa-
tienten ohne Behandlung mit Benzodiazpinen erwägen), Koffeincitrat, Theophyllin
– Anästhetikum: Propofol erhöht die Krampfschwelle (➞ Dosisreduktion
mög lich? Umstellung des Anästhetikums möglich, z. B. auf Ethomidat?)
– Vor der Stimulation: Hyperventilation zur Induktion einer Hypokapnie
(pCO2< 30 mmHg)
159
9
Vorgehen bei prolongiertem Anfall
z
Prolongierte Anfälle haben eine Dauer von mindestens mehreren Minuten (Un tergren ze 2 min). Diese treten selten auf und sollten nach 90–120 Sekunden durch erneute Gabe des Narkotikums oder Gabe von Benzodiazepinen unterbrochen werden. Bei darauffolgenden EKT-Sitzungen kann Propofol als Narkotikum eingesetzt
werden; man sollte auf eine Hyperventilation und eine Gabe von Theophyllin verzichten und ggf. die Stimulationsenergie erhöhen (Grözinger etal. 2013).
9.1.4 Nebenwirkungen der EKT
Die wichtigste Nebenwirkung der EKT sind Gedächtnisstörungen, diese sind meist
vorübergehend, können in seltenen Fällen aber auch länger anhaltend sein. Daher
wird empfohlen, im Verlauf einer EKT-Behandlung nicht nur den Be hand lungs er-