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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
225
Depressive Störungen
Inhaltsverzeichnis
17.1 Epidemiologie – 226
17.2 Diagnostische Kriterien – 226
17.2.1 Depressive Episode (F32 bzw. F33) – 226
17.2.2 Persistierende depressive Störung (Dysthymie– F34.1) – 227
17.2.3 Depressive Störung mit Angst (F41.2) – 227
17.3 Anamnese – 228
17.3.1 Dierenzialdiagnose – 230
17.4 Diagnostik – 230
17.5 Therapie – 230
17.5.1 Allgemeine Prinzipien – 230
17.5.2 Digitale Gesundheitsanwendungen – 231
17.5.3 Psychopharmakotherapie – 231
17.5.4 Psychotherapie – 235
17.5.5 Besondere Therapiesituationen – 236
17
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_17
226
Kapitel 17 · Depressive Störungen
17.1 Epidemiologie
Die 12-Monats-Prävalenz der unipolaren Depression beträgt 7,7% (w > m) (Jacobi
etal. 2014), etwa 1/3 aller depressiven Störungen verlaufen chronisch.
Typische Komorbiditäten sind Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen,
Substanzkonsumstörungen.
17.2 Diagnostische Kriterien
Man kann grob drei Verlaufsformen der depressiven Störung unterscheiden: einmalige depressive Episode (F32), wiederkehrende depressive Episoden (F33) und
eine anhaltende depressive Störung (F34.1).
17.2.1 Depressive Episode (F32 bzw. F33)
Kriterien der depressiven Episode (F32 bzw. F33, siehe
. Tab.17.1)
Depressive Verstimmung und Verlust von Freude und Interesse an Aktivitäten
sowie eine Störung des Antriebs sind die Kernsymptome einer Depression. Eine
depressive Episode wird diagnostiziert, wenn mindestens 5 der folgenden Symptome an fast allen Tagen für die meiste Zeit des Tages während derselben 2-WochenPeriode bestehen (Symptom 1 oder 2 muss darunter sein) (American Psychiatric
Association 2013):
17
. Tab. 17.1 Kodierung der Verlaufsformen und des Schweregrades der depressiven Störung
Einzelne
Episode (F32)
Leicht (keine oder wenige Symptome zusätzlich zu denen,
die für die Diagnose erforderlich sind; geringfügige Beeinträchtigung)
Mittelgradig (zwischen leicht und schwer) F32.1 F33.1
Schwer (Anzahl der Symptome geht deutlich über die-
jenigen hinaus, die für die Diagnose erforderlich sind; deutliche Beeinträchtigung)
Mit psychotischen Symptomen (z. B.Schuld, verdiente Bestrafung, Verarmung, Nihilismus)
Teilremittiert (Kriterien nicht mehr vollständig erfüllt) F32.4 F33.4
Vollremittiert (während der letzten 2 Monate keine bedeut-
samen Symptome der Störung)
Nicht näher bezeichnet F32.8 F33.8
F32.0 F33.0
F32.2 F33.2
F32.3 F33.3
F32.5 F33.5
Rezidivierend
(F33)
17. 2 · Diagnostische Kriterien
227
1. Depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages (z. B. niedergestimmt,
traurig, leer, hoffnungslos)
2. Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivi-
täten,
3. Deutlich verminderter oder gesteigerter Appetit
4. Deutliche Schlafstörungen
5. Unruhe oder Verlangsamung
6. Müdigkeit oder Energieverlust
7. Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle
8. Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte
Entscheidungsfähigkeit
9. Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Angst vor dem Sterben),
wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Su i zid-
ver such oder genaue Planung eines Suizids (dieses Kriterium ist auch erfüllt,
wenn die Symptome nicht an fast allen Tagen vorhanden sind)
Das Vorgehen bei der Kodierung der Verlaufsformen und des Schweregrads der depressiven Störung nden Sie in . Tab.17.1.
17.2.2 Persistierende depressive Störung (Dysthymie– F34.1)
17
1. Depressive Stimmung, die über einen Zeitraum von 2 Jahren oder länger min-
des tens für die meiste Zeit (oder im Falle einer persistierenden depressiven Epi-
so de sogar an fast allen Tagen) besteht.
2. In diesem Zeitraum bestehen mindestens 2 (im Falle einer persistierenden de-
pressiven Episode mindestens 5) weitere depressive Symptome.
3. In dem 2-jährigen Zeitraum gibt es keine Phase von 2 Monaten oder län ger
ohne die Symptome aus (1) oder (2).
17.2.3 Depressive Störung mit Angst (F41.2)
Die depressive Störung mit Angst wird kodiert, wenn 2 der folgenden Symptome
während der Mehrzahl der Tage einer depressiven Episode oder einer persistierenden depressiven Störung (Dysthymie) auftreten:
5 Gefühl der Überreiztheit oder Anspannung
5 Gefühl ungewöhnlicher Ruhelosigkeit
5 Konzentrationsschwierigkeiten aufgrund von Sorgen
5 Befürchtung, dass etwas Furchtbares passieren könnte
5 Gefühl, dass die Person die Kontrolle über sich verlieren könnte
Leider steht für die depressive Störung mit Angst kein ICD-Code zur Ver fü gung.
Man kann den ICD-Code F41.2 verwenden, allerdings kann dieser streng genommen nur vergeben werden, wenn keines der Symptome für sich genommen
ausreichend ist, um die Diagnose einer anderen depressiven Störung oder einer
17
228
Kapitel 17 · Depressive Störungen
Angststörung zu rechtfertigen. Hilfsweise könnte man den Code F41.2 zusammen
mit dem Code für die depressive Episode vergeben. Dies sollte man aber nur machen, wenn die Kriterien für die depressive Episode voll erfüllt sind und nicht die
Kriterien einer eigenständigen Angststörung erfüllt sind.
17.3 Anamnese
Das Vorgehen bei der Anamnese depressiver Störungen wird in . Tab. 17.2 dargestellt. Die in der Tabelle genannten abschließenden Fragen zum Verlauf der depressiven Störung sind aus zwei Gründen wichtig:
. Tab. 17.2 Systematisches Vorgehen in der Anamnese eines depressiven Syndroms
Symptom/Kriterium Mögliche Eingangsfragen Mögliche Vertiefungsfragen
Depressive Kernsymptome
(1) Depressive Verstimmung
(2) Interessen- oder
Freudlosigkeit
(3) Übergang zu
den weiteren depressiven Symptomen.
Weitere depressive Symptome
(4) Todeswunsch
oder Suizidgedanken
(5) Schlafstörungen Wie haben Sie geschlafen?
Wie würden Sie in den letzten Wochen Ihre Stimmung
beschreiben?
Haben Sie das Interesse
oder die Freude an nahezu
allen Dingen verloren, die
Ihnen normalerweise
Freude bereiten?
Wie lange bestehen diese
Symptome bereits nahezu
jeden Tag/nahezu durchgehend?
War es so schlimm, dass Sie
den Gedanken hatten, dass
Sie so nicht mehr weiterleben wollen?
Hatten Sie irgendwelche
Schlafprobleme?
Wenn der Patient seine Stimmung als gedrückt, traurig, leer oder hoffnungslos
beschreibt, erheben Sie: War das in den
letzten zwei Wochen nahezu durchgehend, nahezu jeden Tag so?
Wenn Sie es bislang nicht erhoben haben,
fragen Sie jetzt: War das in den letzten 2
Wochen nahezu durchgehend, nahezu
jeden Tag so?
Bereiten Sie den Übergang zu den nächsten Fragen vor: Im Folgenden werde ich
Ihnen einige Fragen stellen zu weiteren
Beschwerden, die möglicherweise in dieser Zeit bestanden haben. Dabei interessiert mich, ob diese Symptome nahezu
täglich bestanden haben.
Gab es auch Gedanken, dass Sie am
liebsten tot wären (passiver Todeswunsch) oder sogar Gedanken, sich das
Leben zu nehmen (Suizidalität)?
Fragen zur Differenzierung von Einschlafstörung und Durchschlafstörung: Wann
sind Sie abends ins Bett gegangen? Wie
lange brauchten Sie zum Einschlafen?
Sind Sie nachts wach geworden? Waren
Sie dann länger als 20min wach? Wann
sind Sie morgens aufgewacht? Mehr als
1 Stunde vor der gewohnten Zeit?
17. 3 · Anamnese
. Tab. 17.2 (Fortsetzung)
Symptom/Kriterium Mögliche Eingangsfragen Mögliche Vertiefungsfragen
229
17
steigerung oder
Appetitverlust
(7) Psycho-
motorische Unruhe
oder Ver-
langsamung
(8) Müdigkeit und
Energieverlust
(9) Niedriges
Selbstwertgefühl
oder Schuldgefühle
(10)
Konzentrations-
störung
Verlauf der depressiven Episode
Dauer der de-
pressiven Episode
Anzahl der de-
pressiven Episoden
Gewicht ausgewirkt?
Waren Sie besonders unruhig? Oder bewegten Sie sich langsamer als
sonst?
Fühlten Sie sich ständig energielos, müde oder abgeschlagen?
Wie sah es mit Ihrem Selbstbewusstsein aus? Haben Sie sich viel mit
Schuldgefühlen beschäftigt? Waren diese der Situation angemessen? Machen Sie sich selbst viele Vorwürfe?
Haben Sie gemerkt, dass es Ihnen schwerer el als sonst, sich auf etwas
zu konzentrieren? Beispielsweise beim Lesen oder Fernsehen?
Die Beschwerden, über die
wir jetzt gesprochen haben:
Haben Sie diese in den letzten 2 Jahren an mehr als der
Hälfte der Tage erlebt?
Wie oft in Ihrem Leben hatten Sie bereits Phasen, in denen Sie für 2 Wochen oder länger nahezu durchgehend diese Beschwerden hatten?
Frage zur Vertiefung: Wann haben Sie
zum letzten Mal einen Zeitraum von 2
Monaten oder länger erlebt, in denen Sie
nicht an diesen Symptomen gelitten
haben? [Remission]
5 Einordnung der Depression als persistierende depressive Störung: Dauer der
depressiven Symptomatik länger als 2 Jahre, ohne dass jemals Remissions-
kriterien erfüllt waren.
5 Einschätzung der Prognose: Je häuger in der Vergangenheit depressive Phasen
aufgetreten sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass auch in Zukunft depressive
Episoden auftreten werden.
Daneben ist es bei einer diagnostizierten depressiven Episode wichtig, nach häugen komorbiden Störungen zu fragen, insbesondere nach folgenden psychischen
Störungen:
5 Angststörungen (siehe 7 Abschn.18.3),
5 Persönlichkeitsstörungen (siehe 7 Tab.26.2),
5 Abhängigkeitserkrankungen (siehe 7 Abschn.14.3).
230 Kapitel 17 · Depressive Störungen
17.3.1 Dierenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch muss die depressive Störung abgegrenzt werden von einer
Anpassungsstörung. Die Diagnose einer Anpassungsstörung (F43.2) wird gestellt,
wenn die depressiven Symptome
1. infolge eines erkennbaren Belastungsfaktors aufgetreten sind,
2. zu einem deutlichen und unverhältnismäßigen Leiden oder einer erkennbaren
Beeinträchtigung führen,
3. nicht die Kriterien einer depressiven Episode oder einer anderen psychischen
Störung erfüllen.
Das heißt, sobald die Kriterien der depressiven Episode erfüllt sind, wird die Diagnose einer depressiven Episode gestellt, auch wenn diese nach einem belastenden
Ereignis aufgetreten ist. Die ausführlichen Kriterien der Anpassungsstörung sind
beschrieben in 7 Tab.20.3.
17.4 Diagnostik
Bei einem Patienten mit einem depressiven Syndrom sollten zum Ausschluss organischer Ursachen folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
5 Blutentnahme:
– obligat:
– TSH,
– Elektrolyte: Natrium, Kalium, Kalzium,
– Leber- und Nierenfunktionsparameter,
– bei klinischem Verdacht:
– Vitamin B12,
– Syphilis-Serologie,
5 bei klinischem Verdacht: kranielle Bildgebung (MRT oder CCT) bzw. EEG.
17
17.5 Therapie
17.5.1 Allgemeine Prinzipien
Die wichtigsten Behandlungsoptionen in der Therapie depressiver Störungen sind:
5 Psychopharmakotherapie,
5 Psychotherapie,
5 Digitale Gesundheitsanwendungen.
Daneben steht eine Reihe an weiteren Behandlungsoptionen zur Verfügung:
5 Elektrostimulationsverfahren (v. a. Elektrokunsvulsionstherpie (EKT) und re-
petitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) 7 Kap.9),
5 Schlafentzugstherapie,
5 Lichttherapie.
17. 5 · Therapie
231
In der deutschen Leitlinie zur Depressionsbehandlung wird empfohlen, bei leichtoder mittelgradigen depressiven Episoden entweder psychopharmakologisch oder
psychotherapeutisch zu behandeln (bei einer leichtgradigen Störung wird vom ge-
nerellen Verschreiben von Psychopharmaka abgeraten, vielmehr kann initial auch
abwartendes Beobachten ausreichend sein). Bei der schweren depressiven Epi so de
sollte eine Kombination aus Psychopharmakotherapie und Psychotherapie zum
Einsatz kommen (Bundesärztekammer etal. 2022).
In der Akutbehandlung sind die psychopharmakologische und die psychotherapeutische Behandlung gleich wirksam. Nach Abschluss einer erfolgreichen
Behandlung wird bei zuvor mit Psychotherapie behandelten Patienten seltener ein
Wiederauftreten der Depression beobachtet als bei zuvor mit Antidepressiva behandelten Patienten. Das könnte dafür sprechen, bei leicht bis mittelgradig depressiven Patienten eine Psychotherapie vorzuziehen. Allerdings müssen Patienten
oft lange auf eine psychotherapeutische Behandlung warten. Eine Me di ka ti on ist
hingegen unmittelbar verfügbar.
17.5.2 Digitale Gesundheitsanwendungen
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sollten bei leichten depressiven Episoden
als Behandlung der 1. Wahl eingesetzt werden, bei mittelgradigen depressiven Episoden werden sie eingesetzt, wenn der Patient lieber mit einer DiGA behandelt werden
möchte als mit Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Bei einer schweren
depressiven Episode sollten DiGA nur in Ergänzung zu Psy cho the ra pie oder Psychopharmakotherapie eingesetzt werden. Zur Auswahl einer DiGA siehe 7 Tab.8.1.
17
17.5.3 Psychopharmakotherapie
Akutbehandlung
z
Zunächst kommen in der Psychopharmakotherapie der Depression vor allem Antidepressiva zum Einsatz. Die Auswahl des Antidepressivums richtet sich nach folgenden Eigenschaften der einzelnen Substanzen:
5 Wirkstärke,
5 Nebenwirkungen,
5 Wirkprol (sedierend/nicht sedierend).
5 Interaktionspotenzial, insbesondere bei somatisch kranken Patienten.
Allgemein kann man sagen, dass Antidepressiva sich vor allem in ihren Nebenwirkungen und weniger in ihrer Wirksamkeit unterscheiden. . Tab. 17.3 bietet
einen Überblick über Antidepressiva, welche für die Akut- bzw. Erhaltungstherapie
in aktuellen Metaanalysen ein besonders gutes Verhältnis von Wirksamkeit und
Verträglichkeit gezeigt haben. Da in der Erhaltungsphase meist die Be hand lung
mit dem Medikament aus der Akuttherapie fortgesetzt wird, sollte bereits bei der
Auswahl des Medikamentes in der Akutbehandlungsphase auch auf die Wirk samkeit in der Erhaltungsphase geachtet werden.
232 Kapitel 17 · Depressive Störungen
. Tab. 17.3 Antidepressiva in der Akut- und Erhaltungsphase der Depressionsbehandlung
(Cipriani etal. 2018; Kishi etal. 2023). +: Empfehlung wegen guter Balance aus Wirksamkeit und Verträglichkeit, (+): gute Wirksamkeit, aber weniger gute Verträglichkeit, –: nicht
wirksamer als Placebo
Akutphase Erhaltungsphase
Agomelatin + -
Escitalopram + -
Milnacipran (+) -
Mirtazapin + (+)
Paroxetin + +
Sertralin + (+)
Venlafaxin (+) +
Vortioxetin (+) +
Unter Berücksichtigung dieser Studienergebnisse ergibt sich folgende
Medikationsempfehlung, die die oben genannten Faktoren berücksichtigt:
5 Primär stimmungsaufhellende Antidepressiva (besser verträglich, aber auch we-
ni ger wirksam als Duloxetin und Venlafaxin)– diese Substanzen werden häug
als Behandlung der 1. Wahl eingesetzt:
– Escitalopram (insbesondere in der Behandlung einer 1. depressiven Epi so de),
– Paroxetin (allerdings größeres Interaktionspotenzial),
– Sertralin (besonders gute Verträglichkeit in Schwangerschaft und Stillzeit
und bei kardialen Vorerkrankungen).
5 Aktivierende Antidepressiva
– Milnacipran (deutlich besser verträglich als Venlafaxin und etwas besser
wirksam als Escitalopram und Sertralin),
– Venlafaxin (Alternative: Duloxetin).
5 Einschlaffördernde Antidepressiva
– Agomelatin (kaum Gewichtszunahme im Gegensatz zu Mirtazapin),
– Mirtazapin (sehr gute einschlaffördernde und antidepressive Wirkung).
17
Wenn Sie sich zusammen mit dem Patienten für eine antidepressive Medikation
entscheiden, sollten Sie den Patienten darüber aufklären, dass mit einer Wirklatenz
von 2–3 Wochen bis zum Eintritt der antidepressiven Wirkung zu rechnen ist. In
diesen ersten Wochen treten meist auch die stärksten Nebenwirkungen auf, bis
zum Eintritt der Wirkung haben diese sich meist bereits wieder gebessert. Au ßerdem müssen Sie mit dem Patienten besprechen, wie er sich verhält, wenn unter der
Behandlung Suizidgedanken auftreten.
Die Dosierung der Antidepressiva in der Akutbehandlung nden Sie im
Abschn.4.2. Bei SSRI und Mirtazapin wird die beste Wirksamkeit meist bereits
7
bei der Anfangsdosis erreicht (die Anfangsdosis für SSRI nden Sie in 7 Tab.4.3).
17. 5 · Therapie
233
17
Bei Venlafaxin ist die Wirksamkeit bei einer exiblen Aufdosierung bis auf 150mg
größer als bei einer festen Minimaldosierung (75 mg/Tag) (Furukawa etal. 2020).
Bei den trizyklischen Antidepressiva nimmt die Wirksamkeit ebenfalls mit steigender Dosierung zu.
Depressive Episode mit psychotischen Symptomen
z
Hier besteht eine besonders große Gefahr durch Suizidalität, daher engmaschige
Überwachung. Eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika (z.
B. Sertralin und Olanzapin) ist wirksamer als eine Monotherapie (Rothschild
2013), die Kombinationstherapie sollte bei guter Verträglichkeit für mindestens ein
halbes Jahr fort ge setzt werden (Flint etal. 2019). Eine Elektrokonvulsionstherapie
(EKT) sollte früh zei tig erwogen werden (siehe 7 Abschn.9.1).
Nichtansprechen
z
Wenn der Patient nach 3–4 Wochen nicht auf die medikamentöse Behandlung mit
Antidepressiva angesprochen hat, stehen mehrere Optionen zur Verfügung
(. Tab.17.4). Von einer therapieresistenten Depression wird im Allgemeinen ge-
. Tab. 17.4 Optionen bei Nichtansprechen auf Antidepressiva
Option Vorgehen
Soll Empfehlung
Serumspiegelkontrolle und
Dosisanpassung
Kombination mit Psycho-
therapie
Sollte-Empfehlung
Augmentation - Gabe von Medikamenten, die allein keine antidepressive
- Bei Antidepressiva, für die das Monitoring gut etabliert ist
- Talspiegelkonzentration vor Medikamenteneinnahme (ng/
ml)
- TZA: Amitriptylin 80–200, Doxepin 50–150, Trimipramin
150–300
- SSRI: Citalopram 50–110, Escitalopram 15–80
- SSNRI: Duloxetin 30–120, Venlafaxin 100–400, Milnacipran 100–150
- Andere: Mirtazapin 30–80, Bupropion 10–100
- Konkretes Vorgehen: 7
Wirkung haben, zur Wirkungsverstärkung von Antidepressiva
- Lithium
- Dosierung: 7 Abschn.4.4.3
- Wenn nach 2–4 Wochen keine Wirkung: wieder ab-
setzen
- Bei ausreichender Wirkung: mindestens 6 Monate bei-
behalten
- Niedrig dosierte Antipsychotika
- Quetiapin (zugelassen)
- Aripiprazol (Off-Label) (Luan etal. 2018)
Abschn.17.5.4
(Fortsetzung)
234 Kapitel 17 · Depressive Störungen
. Tab. 17.4 (Fortsetzung)
Option Vorgehen
Kombination - Gabe von 2 Antidepressiva (am ehesten Kombination von
SSRI oder SSNRI mit Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon; Dosierung: 7
Sollte-Empfehlung, wenn Kombination mit einem weiteren Antidepressivum bzw. Psychotherapie oder Augmentationstherapie nicht erfolgreich waren
Elektrokonvulsionstherapie
rTMS
Unterbrechen oder Beenden
der Medikation
Kann-Empfehlung
Wechsel des Antidepressivums - Vorgehen: schrittweise Aufdosierung des neuen, und aus-
Esketamin intranasal - Bei therapieresistenter Depression
- Konkretes Vorgehen: 7
- Details: 7
- Unwirksame medikamentöse Behandlungen sollten auf
Dauer nicht fortgeführt werden
- Konkretes Vorgehen: 7
schleichendes Absetzen des alten Antidepressivums
- Bei bislang unbehandelten Patienten kann ein Wechsel von
einem SSRI auf Mirtazapin wirksamer sein als die Fortsetzung des SSRI (Kato etal. 2018)
- Bei zuvor mit 2 oder mehr verschiedenen Antidepressiva
vorbehandelten Patienten führt ein weiterer Wechsel eher zu
einem schlechteren Verlauf als die Beibehaltung des Antidepressivums (Souery etal. 2011)
- Achtung: nicht wirksamer als Augmentation mit Antipsychotika; Warnung vor Missbrauchspotenzial und evtl. auch
Suizidalität (Fountoulakis etal. 2025)
- Konkretes Vorgehen: 7
Abschn.4.2.5)
Abschn.9.1
Abschn.9.2
Abschn.3.1.14
Abschn.4.2.5
17
spro chen, wenn bei der Behandlung einer depressiven Episode nach Gabe von mindes tens 2 Antidepressiva in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer
kein ausreichendes Ansprechen eingetreten ist.
Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe
z
Nach Empfehlungen der oben bereits genannten Leitlinie (Bundesärztekammer
etal. 2022) sollte nach Abschluss der Akutbehandlung die gleiche Dosierung beibe hal ten werden. Die Dauer richtet sich nach folgenden Kriterien:
5 Bei einer erstmaligen depressiven Episode soll die Erhaltungstherapie 6–12 Mo-
nate dauern, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich ver mindern lässt (gleiche Dosierung wie in der Akuttherapie).
5 Nach Abschluss der Erhaltungstherapie sollte das Antidepressivum aus-
geschlichen werden, es sei denn, es besteht eine Indikation zur Rezidivprophylaxe.